Przeżywalność chorych w podeszłym wieku cierpiących z powodu cukrzycy i przewlekłej niewydolności nerek leczonych dializami

Transkrypt

1 Mirosław Śnit, Marek Dwornicki, Ewa Żukowska-Szczechowska, Władysław Grzeszczak PRACA ORYGINALNA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Przeżywalność chorych w podeszłym wieku cierpiących z powodu cukrzycy i przewlekłej niewydolności nerek leczonych dializami Survival of elderly patients and suffering from diabetes mellitus and chronic renal failure treated by dialysis Abstract Background. The number of chronic renal failure in diabetic and aged increases in the whole world. The aim of the present study was to analyze survival of diabetic patients aged over 64 years, dialyzed in our centre. Material and methods. We analyzed cases records of 336 patients (156 female and 180 male) dialyzed in our centre from to , both on haemodialysis and peritoneal dialysis. There were 197 patients with diabetes (130 with 2 type and 67 with 1 type of diabetes). There were 58 patients over 64 years old (37 with type 1 of diabetes). Statistical analysis was performed using Mann-Whitney, c², Kaplan-Meier and correlation tests. Results. The risk of death increased with the age of dialyzed patients (p < 0.007), duration time of dialysis (p < 0.002). We showed correlation between risk of death and diabetes (p < ), coronary disease (p < ), modality of therapy haemodialysis deteriorated prognosis (p < ), initial albumin level and blood pressure (p < 0.05). Analysis of Kaplan-Meier survival curves showed statistically significant higher mortality both in elderly and in diabetic patients. There was no correlation between sex, overweight degree, initial level of creatinine, total cholesterol, total proteins and hemoglobin. Conclusions. Diabetes and advanced age of patients with chronic renal failure significantly increased mortality in this group. Worse results of our aged diabetic patient s survival compared to results in Western Europe show necessity of improvement of medical care in pre-dialysis period in this group of patients. key words: renal replacement therapy, diabetes mellitus, survival Wstęp Każdego roku na całym świecie wzrasta liczba chorych leczonych nerkozastępczo. Dotyczy to zarówno krajów wysoko rozwiniętych, jak i aspirujących do tego miana w tym drugim przypadku wiąże się to z poprawą dostępności usług medycznych wraz z dokonaną transformacją polityczno-ekonomiczną. Jednym z takich krajów jest Polska. Jeszcze w latach 80. uważano, że Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii ul. 3 Maja 13/15, Zabrze tel. +48 (0 prefiks 32) , faks +48 (0 prefiks 32) kchwdiab@infomed.slam.katowice.pl Copyright 2002 Via Medica, ISSN przeciwwskazaniem do dializoterapii jest podeszły wiek powyżej 64 roku życia. Także cukrzyca (jako przyczyna niewydolności nerek) wykluczała możliwość zastosowania tego typu leczenia u większości cierpiących na nią chorych. Nawet w krajach Europy Zachodniej takie osoby stanowiły niewielki odsetek dializowanych [1]. W ostatnich latach można wręcz mówić o epidemii przewlekłej niewydolności nerek wśród starszych chorych, a szczególnie z cukrzycą, głównie typu 2 [2]. Odsetek chorych powyżej 64 roku życia sięga w niektórych ośrodkach 43% [3, 4], a liczba rozpoczynających dializoterapię chorych na cukrzycę dochodzi nawet do około 50% [5]. Oddział Dializoterapii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu należy do ośrodków o największym odsetku chorych na cukrzycę, dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Niestety ceną, jaką płaci się za dializowanie cho- 237

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 rych z terminalną niewydolnością nerek w wieku podeszłym i/lub z cukrzycą, jest pogarszanie się statystyki przeżywalności chorych, szczególnie wczesnej [6], bez względu na stosowaną metodę [7]. Celem pracy była analiza przeżywalności chorych na cukrzycę powyżej 64 roku życia, dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica, z zastosowaniem testów: U Manna-Whitneya, c 2, Kaplana-Meiera oraz korelacji Spearmana. Średnie przedstawiono z odchyleniem standardowym (SD, standard deviation). Za poziom znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05. Materiał i metody Przeanalizowano historie choroby pacjentów dializowanych na Oddziale Dializoterapii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu od roku do roku, zarówno hemodializowanych, jak i dializowanych otrzewnowo. Od 1996 roku wszystkich chorych na cukrzycę hemodializowano za pomocą dializatorów z błonami hemozgodnymi oraz z zastosowaniem płynu dializacyjnego buforowanego wodorowęglanem. Obecnie jedynie nosicieli wirusa WZW typu B i C hemodializuje się przy użyciu jednorazowych dializatorów kuprofanowych, natomiast dializa wodorowęglanowa jest standardem. U większości chorych dializowanych otrzewnowo stosowano ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową (CAPD, constant ambulatory peritoneal dialysis), a jedynie w pojedynczych przypadkach automatyczną dializę otrzewnową (APD, automatic peritoneal dialysis). Za koniec obserwacji przyjmowano dzień zgonu bądź dla chorych żyjących roku lub moment zakończenia terapii w Klinice związany z przeniesieniem do innego ośrodka albo przeszczepem nerki. Z analizowanej grupy wykluczono chorych, którzy zmarli w ciągu 90 dni od rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Wyniki W analizowanym okresie dializami objęto 336 chorych w średnim wieku 50,8 ± 14,9 lat, w tym 156 kobiet (średnia wieku 49,2 ± 15,4 lat) i 180 mężczyzn (52,1 ± 14,4 lat). U 99 chorych w momencie zakończenia obserwacji przeprowadzano dializę otrzewnową, a 237 hemodializowano. Spośród całej grupy 197 osób chorowało na cukrzycę (58,6%): 130 typu 2 i 67 typu 1, z tego u 173 pacjentów (51,5%) nefropatia cukrzycowa była przyczyną przewlekłej niewydolności nerek (u 67 z cukrzycą typu 1 i u 106 z cukrzycą typu 2). Niektóre wskaźniki charakteryzujące analizowaną grupę chorych przedstawiono w tabeli 1. Spośród całej grupy 58 chorych (17,3%) miało więcej niż 64 lata, pozostali (278 chorych) nie przekroczyli tej granicy wieku. Wśród osób w wieku powyżej 64 lat, 37 chorowało na cukrzycę (63,8%), wszyscy typu 2, znamiennie częściej niż w grupie chorych młodszych (p < 0,0001). W grupie 278 dializowanych w wieku poniżej 65 lat na cukrzycę typu 2 chorowały 93 osoby (33,5%), a typu 1 67 (24,1%), łącznie 160 chorych (57,6%) (tab. 2). W grupie starszych chorych znamiennie częściej występowała choroba wieńcowa (p < 0,0001) oraz cukrzyca typu 2 (p < 0,05). Tabela 1. Charakterystyka analizowanej grupy chorych (średnie ± odchylenie standardowe, mediana) Table 1. Characteristic of observed group (mean ± standard deviation, median) Wszyscy Kobiety Mężczyźni Chorzy na cukrzycę Chorzy bez cukrzycy Liczebność (n) Wiek (lata) 50,8 ± 14,9 49,2 ± 15,4 52,1 ± 14,4 53,5 ± 12,8* 46,9 ± 16,8* 53,0 52,0 54,0 56,0 46,0 Czas terapii (dni) 963,0 ± 902,9 965,0 ± 814,8 961,3 ± 975,1 854,2 ± 604,0 1117,3 ± 1191,6 749,5 784,0 668,5 785,0* 675,0* Kreatynina [mg%] 7,8 ± 3,4 7,5 ± 3,2 8,0 ± 3,6 7,1 ± 2,9* 8,8 ± 3,9* 7,1 7,1 7,1 6,6 8,0 Białko całkowite [g/l] 63,1 ± 8,2 63,1 ± 7,9 63,1 ± 8,4 61,9 ± 8,0* 64,4 ± 8,2* 63,5 63,2 63,5 62,1 64,9 Albuminy [g/l] 31,0 ± 6,3 30,3 ± 6,4 31,5 ± 6,1 29,7 ± 5,9* 32,4 ± 6,4* 31,4 30,7 31,7 30,1 32,5 Cholesterol całkowity 207,6 ± 58,3 212,6 ± 53,9 203,4 ± 61,6 217,3 ± 63,3* 195,3 ± 50,0* [mg%] 201,0 210,0 195,5 212,0 193,0 Hemoglobina [g/dl] 9,0 ± 1,7 8,7 ± 1,5 9,3 ± 1,8 9,1 ± 1,6 8,9 ± 1,7 9,0 8,8 9,1 9,0 8,8 *różnica znamienna statystycznie 238

3 Mirosław Śnit i wsp. Przeżywalność chorych w podeszłym wieku Tabela 2. Chorzy na cukrzycę w grupach wiekowych poniżej 65 i powyżej 64 roku życia charakterystyka grupy (średnie ± odchylenie standardowe, mediana) Table 2. Diabetic patients aged below 65 and over 64 years clinical characteristics of the group (mean ± standard deviation, median) Wiek < 65 rż. > 64 rż. Grupa Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Liczebność (n) Wiek (lata) 40,3 ± 10,3 56,7 ± 5,1 69,4 ± 3,7 41,0 58,0 69,0 Czas terapii (dni) 1086,6 ± 657,4 752,9 ± 553,3 608,9 ± 472,7 1065,0 592,0 508,0 Kreatynina [mg%] 7,2 ± 3,4 7,2 ± 2,6 6,4 ± 3,1 6,4 7,0 5,1 Białko całkowite [g/l] 58,5 ± 7,5 63,6 ± 7,9 65,2 ± 6,2 58,1 64,0 65,0 Albuminy [g/l] 28,0 ± 6,0 30,7 ± 5,9 31,4 ± 4,3 27,8 31,3 32,1 Cholesterol całkowity [mg%] 226,5 ± 80,1 216,6 ± 50,6 198,0 ± 44,3 216,5 215,0 204,0 Hemoglobina [g/dl] 8,9 ± 1,7 9,2 ± 1,7 9,4 ± 1,5 8,8 9,1 8,8 Analiza korelacji wykazała, że ryzyko zgonu wzrastało wraz z wiekiem dializowanego w momencie rozpoczęcia leczenia (p < 0,007), a szczególnie w chwili jego zakończenia (p < 0,000001), długością okresu dializoterapii (p < 0,002). Ponadto wykazano korelację między ryzykiem zgonu a cukrzycą (p < 0,002), zwłaszcza typu 2 (p < 0,002), chorobą wieńcową (p < 0,00005), trybem włączenia do dializ tryb nagły pogarszał rokowanie (p < 0,0006), rodzajem terapii gorsze rokowanie u chorych hemodializowanych (p < 0,0004), wysokością ciśnienia skurczowego krwi (p < 0,007) oraz wyjściowym stężeniem albumin w surowicy krwi (p < 0,05). Nie wykazano zależności od płci, stopnia nadwagi, wyjściowych stężeń kreatyniny, cholesterolu całkowitego, białka całkowitego oraz hemoglobiny. Kumulowana proporcja prze ywaj¹cych Kaplana-Meiera 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 0,1 0, Czas (dni) Czas (dni) Grupa 1 Grupa 2 p = 0,00153 Grupa 0 Grupa 1 p = 0,00039 Kumulowana proporcja prze ywaj¹cych Kaplana-Meiera Kompletne Obciête Kompletne Obciête Rycina 1. Krzywe przeżywalności chorych leczonych nerkozastępczo chorzy w wieku poniżej 65 roku życia (grupa 1) oraz powyżej 64 roku życia (grupa 2) Figure 1. Survival on renal replacement therapy in elderly patients (group 2) and aged below 65 years patients (group 1) Rycina 2. Krzywe przeżywalności chorych leczonych nerkozastępczo chorzy bez cukrzycy (grupa 0) oraz chorzy na cukrzycę (grupa 1) Figure 2. Survival on renal replacement therapy in non-diabetic (group 0) and diabetic patients (group 1) 239

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 Tabela 3. Przyczyny zgonów w grupach wiekowych poniżej 65 i powyżej 64 roku życia Table 3. Causes of death in patients aged below 65 and over 64 years Przyczyny zgonu Chorzy < 65 rż. Chorzy > 64 rż. (n = 278) (n = 58) Zawał serca 36 (29,3%) 12 (20,7%) Udar mózgu 20 (16,3%) 4 (6,9%) Nagłe zatrzymanie krążenia, zgon w domu 18 (14,6%) 1 (1,7%) Powikłania infekcyjne 23 (18,7%) 3 (5,2%) Krwotoki 10 (8,1%) 1 (1,7%) Nowotwory 8 (6,5%) 6 (10,3%) Inne 6 (4,9%) 2 (3,4%) Różnice nieznamienne statystycznie Tabela 4. Przyczyny zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 Table 4. Causes of death in patients with type 1 and type 2 of diabetes mellitus Przyczyny zgonu Chorzy na cukrzycę Chorzy na cukrzycę typu 1 typu 2 (n = 67) (n = 130) Zawał serca 7 (21,9%) 29 (41,4%) Udar mózgu 7 (21,9%) 10 (14,3%) Nagłe zatrzymanie krążenia, zgon w domu 3 (9,4%) 7 (10,0%) Powikłania infekcyjne 11 (34,4%)* 10 (14,3%)* Krwotoki 1 (3,1%) 5 (7,1%) Nowotwory 2 (6,3%) 7 (10,0%) Inne 1 (3,1%) 2 (2,9%) *różnica znamienna statystycznie Analiza krzywych przeżycia Kaplana-Meiera wykazała znamiennie statystyczną większą umieralność zarówno chorych w wieku powyżej 64 roku życia, jak i chorych na cukrzycę (ryc. 1 i 2). U chorych w grupach wiekowych poniżej 65 lat i powyżej 64 roku życia przeżywalność po 1 roku wynosiła odpowiednio: 70,8 i 71,4%, po 3 latach 39,5 i 36,9%, po 6 latach 21,6 i 5,5%, a po 9 latach 5,8 i 0,0%. Przeżywalność po 1 roku w przypadku chorych bez cukrzycy i z tym schorzeniem wynosiła odpowiednio: 74,5 i 63,7%, po 3 latach 51,4 i 24,6%, a po 4 45,3 i 13,7%. Dziewięcioletni okres dializoterapii przeżyło 8,1% chorych bez cukrzycy i żaden z cukrzycą. Przyczyny zgonów zestawiono w tabelach 3 i 4. Jedynie powikłania infekcyjne były znamiennie częstszą przyczyną zgonów chorych na cukrzycę typu 1, w porównaniu z chorymi na cukrzycę typu 2. Dyskusja Zaawansowany wiek chorych dializowanych oraz współistniejąca cukrzyca stanowią udokumentowane czynniki ryzyka wpływające na umieralność chorych leczonych nerkozastępczo [1, 8 10]. Odsetek dializowanych chorych umierających w ciągu pierwszego roku terapii wynosi, zależnie od kraju, 10 21,7% [5, 10, 11]. W grupie chorych w podeszłym wieku odsetek ten wzrasta do 27,4% wśród osób w wieku lata i do 53,5% wśród osób powyżej 74 lat [4, 12]. Stosunkowo duża umieralność wśród chorych w starszym wieku badanych przez autorów niniejszej pracy, wynosząca 28,6% w pierwszym roku leczenia, mogła świadczyć o gorszym stanie klinicznym w momencie rozpoczęcia terapii. Chorzy ci, podobnie jak pacjenci z cukrzycą, trafiali do ośrodka przeważnie w stadium terminalnym, nie zdając sobie sprawy ze stopnia zaawansowania choroby i konieczności pilnego rozpoczęcia dializoterapii. Odsetek chorych na cukrzycę dializowanych w ośrodku i umierających w pierwszym roku terapii (36,3%) znacznie odbiegał od analogicznych wskaźników w ośrodkach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, gdzie waha się on w granicach 8 22% [13, 14]. Również w tym przypadku decydujące znaczenie miało współwystępowanie innych schorzeń, szczególnie choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego, oraz nagły tryb rozpoczęcia dializoterapii. Fakt ten świadczy o braku efektywnej współpracy między diabetologami i nefrologami, przez co chorzy na przewlekłą niewydolność nerek późno trafiają pod opiekę nefrologa. W populacji Europy Zachodniej 5-letnia przeżywalność 240

5 Mirosław Śnit i wsp. Przeżywalność chorych w podeszłym wieku dializowanych chorych na cukrzycę wynosi 20 50% [2], podczas gdy spośród osób uczestniczących w przedstawianym badaniu po 4 latach przeżyło jedynie 13,7% leczonych. Przyczyną tej różnicy może być odmienność analizowanych danych. Badacze z Europy Zachodniej mają do dyspozycji materiał statystyczny obejmujący około 20 ostatnich lat, natomiast w Polsce dopiero od około 4 lat dostępność dializoterapii umożliwia leczenie także chorych w podeszłym wieku oraz z licznymi schorzeniami towarzyszącymi, w tym z cukrzycą. Przyczyny zgonów głównie powikłania związane z układem krążenia są podobne jak w innych krajach [1, 15]. Brak znamienności statystycznej wynika z jeszcze małej liczby obserwowanych chorych z grup podwyższonego ryzyka zgonu. Uwagę zwraca natomiast istotnie częstsze występowanie powikłań septycznych u chorych na cukrzycę typu 1, co należy wiązać z dominującą mikroangiopatią oraz z zespołem stopy cukrzycowej. Należy wspomnieć, że wśród tak zwanych innych przyczyn zgonów były jedynie 3 przypadki odstąpienia od dializ w wyniku podjęcia takiej decyzji przez chorego. W Wielkiej Brytanii zaprzestanie dializoterapii jest aktualnie jedną z głównych przyczyn zgonu u chorych w wieku podeszłym 38% przypadków [4]. W najbliższych latach można oczekiwać dalszego zwiększania się liczby chorych w wieku podeszłym i/lub chorych na cukrzycę, którzy będą wymagali leczenia nerkozastępczego. Wykorzystując doświadczenie krajów, które przechodziły ten etap około 20 lat temu, można uniknąć pewnych błędów. Przede wszystkim należy rozpowszechnić wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej algorytm postępowania nakazujący szczególne wczesne kierowanie takich chorych do nefrologa [9], co w efekcie spowoduje lepsze przygotowanie chorych do dializoterapii i może wydłużyć okres przeżycia już po rozpoczęciu terapii nerkozastępczej. Wnioski 1. Zarówno współistniejąca cukrzyca, jak i podeszły wiek chorych na przewlekłą niewydolność nerek leczonych nerkozastępczo w sposób znamienny statystycznie zwiększają umieralność w tej grupie chorych. 2. Gorsze wyniki przeżywalności chorych z grupy zwiększonego ryzyka, to znaczy starszych i chorujących na cukrzycę, w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi w Europie Zachodniej, wskazują na konieczność lepszej opieki nad tymi chorymi w okresie przeddializacyjnym. Streszczenie Wstęp. Na całym świecie wzrasta liczba przypadków przewlekłej niewydolności nerek spowodowanych cukrzycą. Celem pracy była analiza przeżywalności chorych na cukrzycę w wieku powyżej 64 roku życia, dializowanych na Oddziale Dializoterapii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Materiał i metody. Przeanalizowano historie choroby 336 pacjentów (156 kobiet i 180 mężczyzn) hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo w ośrodku od roku do roku. W całej grupie 197 osób chorowało na cukrzycę, w tym 130 na cukrzycę typu 2 i 67 na cukrzycę typu 1; 58 osób miało więcej niż 64 lata, 37 z nich chorowało na cukrzycę, wszyscy typu 2. Analizy statystycznej dokonano przy użyciu testów: Manna-Whitneya, c 2, Kaplana-Meiera oraz korelacji Spearmana. Wyniki. Ryzyko zgonu chorych wzrastało wraz z wiekiem dializowanych (p < 0,007) oraz długością okresu dializoterapii (p < 0,002). Wykazano korelację między ryzykiem zgonu a cukrzycą (p < 0,0002), chorobą wieńcową (p < 0,00005), rodzajem terapii hemodializoterapia pogarszała rokowanie (p < 0,0004), stężeniem wyjściowym albumin w surowicy krwi (p < 0,05). Analiza krzywych przeżycia Kaplana-Meiera wykazała znamiennie statystyczną wyższą umieralność zarówno chorych powyżej 64 roku życia, jak i chorych na cukrzycę. Nie wykazano zależności od płci, stopnia nadwagi, wyjściowych stężeń kreatyniny, cholesterolu całkowitego, białka całkowitego oraz hemoglobiny. Wnioski. Zarówno współistniejąca cukrzyca, jak i podeszły wiek chorych na przewlekłą niewydolność nerek znamiennie zwiększają umieralność w tej grupie chorych. Gorsze wyniki przeżywalności starszych chorych z cukrzycą, w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi w Europie Zachodniej, wskazują na konieczność lepszej opieki nad tymi chorymi. słowa kluczowe: leczenie nerkozastępcze, cukrzyca, przeżywalność Piśmiennictwo 1. McMillan M.A., Briggs J.D., Junor B.J.R. Outcome of renal replacement treatment in patients with diabetes mellitus. Br. Med. J. 1990; 301: Schömig M., Ritz E. Cardiovascular problems in diabetic patients on renal replacement therapy. Nephrol. Dial. Transplant. 2000; 15 (supl. 5): Rebollo P., Ortega F., Baltar J.M., Alvarez-Ude F., Alvarez Navascues R., Alvarez-Grande J. Is the loss of health-related quality of life during renal replacement therapy lower in the erderly patients than in younger patients? Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: Munshi S.K., Vijayakumar N., Taub N.A., Bhullar H., Nelson Lo T.C., Warwick G. Outcome of renal replacement therapy in the very erderly. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16:

6 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3 5. Schwab S.J., Leendert C.P. Survival with end-stage renal failure in the 1990s. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 1996; 5: Tsakiris D., Jones E.H.P., Briggs J.D., Elinder C-G., Mehls O., Mendel S. i wsp. Deaths within 90 days from starting renal replacement therapy in the ERA-EDTA Registry between 1990 and Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: Ponikvar R., Buturovic Ponikvar J. Management of diabetic patients with haemodialysis, peritoneal dialysis and renal transplantation. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16 (supl. 6): Mazzuchi N., Carbonell E., Fernandez-Cean J. ESRD patients without co-morbid risk factors at the start of haemodialysis are ideal as survival comparison population. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: Khan I.H., Macleod A.M. Identifying the high-risk dialysis patient: what are the benefits? Nephrol. Dial. Transplant. 1995; Johnson J.G., Gore S.M., Firth J. The effect of age, diabetes and other comorbidity on the survival of patients on dialysis: a systematic quantitative overview of the literature. Nephrol. Dial. Transplant. 1999; 14: Prichard S.S. Comorbidities and their impact on outcome in patients with end-stage renal disease. Kidney International 2000; 57 (supl. 74): S100 S Lamping D.L., Constantinovici N., Roderick P., Normand Ch., Henderson L., Harris S. i wsp. Clinical outcomes, quality of life and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 2000; 356 (4): Passadakis P., Thodis E., Vargemezis V., Oreopoulos D. Abysmal prognosis with type 2 diabetes entering dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2000; 15: Khan I.H. Comorbidity: the major challenge for survival and quality of life in end-stage renal disease. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; (supl. 1): Ritz E., Lippert J., Keller Ch. Hypertension, cardiovascular complications and survival in diabetic patients on maintenance haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10 (supl. 7):