Znieczulenie porodu WISŁA Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Transkrypt

1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie Kierownik Kliniki dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska Znieczulenie porodu WISŁA 2016 Radosław Chutkowski rchutkowski@o2.pl

2 Analgezja porodu siłami natury Porody w SPSK im. prof. W. Orłowskiego w W 2015 roku było ponad 1900 porodów, z czego 74,5% (1440) stanowiły porody z ciąż powikłanych. A około 20% ciąż (388) zakończyło się porodem przedwczesnym (23-37 hbd).

3 Analgezja porodu siłami natury Porody w SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie Rok Liczba Porody siłami natury Znieczulenia porodów Cięcia cesarskie (PP, % znieczuleń porodów siłami natury (ZO) ZO, CSE, ogólne) porodów razem ogółem (SN + CC) (52,83%) 236 (70,44%) 299 (47,16%) 84,38% (51,34%) 746 (86,94%) 813 (48,65%) 93,29% (52,61%) 835 (92,16%) 816 (47,38%) 95,87% (56,50%) 807 (83,71%) 760 (44,54%) 91,85% (53,83%) 894 (85,87%) 893 (46,17%) 92,39% Dane nie zawierają informacji o porodach siłami natury, które były znieczulane innymi metodami niż ZO. W 2015 roku 5 znieczuleń CSE (opioid do pp i ropiwakaina do zo), oraz 9 znieczuleń podpajęczynówkowych (tylko opioid lub opioid + ropiwakaina izobaryczna).

4 Analgezja porodu siłami natury - Metody farmakologiczne Remifentanyl iv Entonox Blokady centralne: o ZO, o PP, o CSE, o CSA

5 Analgezja porodu siłami natury - Remifentanyl Analiza 135 publikacji, łącznie 1741 pacjentek.

6 Analgezja porodu siłami natury Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. M. Van de Velde, B. Carvalho. Wnioski: Remifentanyl wypada korzystnie w porównaniu z innymi opioidami stosowanymi ogólnoustrojowo i dlatego jest uważany za opioid z wyboru do analgezji porodu metodą PCIA. Jednak remifentanylu w PCIA zapewnia słabsze i krócej trwające znieczulenie porodu, w porównaniu ze znieczuleniem przewodowym. Początkowe działanie przeciwbólowe remifentanylu w PCIA zmniejsza się w miarę postępu porodu, dlatego remifentanyl nie powinien być postrzegany jako alternatywa dla znieczuleń przewodowych porodu. M. Van de Velde, B. Carvalho. Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. International Journal of Obstetric Anesthesia (2016) 25,

7 Analgezja porodu siłami natury Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. M. Van de Velde, B. Carvalho. Wnioski: W kilku badaniach wykazano depresyjny wpływ remifentanylu na układ oddechowy u rodzących kobiet (epizody desaturacji, hipowentylacji a nawet bezdech). Istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach zatrzymania oddechu. Ponieważ blokady centralne zapewniają doskonałą analgezję porodu, w porównaniu z dowolnym sposobem podawania opioidów PCIA, ze względów bezpieczeństwa stosowanie remifentanylu nie powinno być traktowane jako rutynowa technika analgezji porodu. Remifentanyl powinien być stosowany jedynie w odosobnionych przypadkach gdy istnieją przeciwwskazania do analgezji przewodowej, lub gdy matka nie wyraża zgody na wykonanie blokady centralnej. M. Van de Velde, B. Carvalho. Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. International Journal of Obstetric Anesthesia (2016) 25,

8 Analgezja porodu siłami natury Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. M. Van de Velde, B. Carvalho. Wnioski: Sugerujemy, że powszechne stosowanie remifentanylu PCIA nie może być zalecane, do czasu ustalenia jego bezpieczeństwa w dobrze zaprojektowanych badaniach z randomizacją. Dla zapewnienia bezpieczeństwa rodzącej i jej nienarodzonego dziecka, w przypadkach stosowania remifentanylu PCIA, konieczne jest zapewnienie ciągłego, nieprzerywanego monitorowania oddechu i SaO 2. M. Van de Velde, B. Carvalho. Remifentanil for labor analgesia: an evidence-based narrative review. International Journal of Obstetric Anesthesia (2016) 25,

9 Analgezja porodu siłami natury Entonox (50% N 2 O + 50% O 2 ) Szybki (po 1 min.), ale słaby efekt analgetyczny Głównie działanie sedatywne Bezpieczny (brak wpływu na czynność skurczową macicy, nie znosi odruchów obronnych z gardła i krtani nie zagraża hipoksemią) Możliwe nudności, wymioty, zawroty głowy Analgezja porodu ENTONOX-em, może być prowadzona przez przeszkolony personel położniczy. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S110 S126. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jonem L. Massage, reflexology and Rother manual methods for pain management in labor. Cohrane Database Syst. Rev. 2012; 15(2): 1-43 Schrock SD, Harraway-Smith C.: Labour analgesia. Am Fam Physician 2012; 1, 85(5): Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazet J, Di Nisio M, Lagro-Janssen AL.: Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev Sep 12; 9: CD doi: / CD pub2.

10 Analgezja porodu siłami natury Blokady centralne (ZO, CSE, CSA) what works: epidural, CSE, inhaled analgesia Leanne Jones, Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews; Issue Journal of Evidence Based Medicine, Journal of Evidence-Based Medicine, Volume 5, Issue 2, pages , May 2012 znieczulenie ZO pozostaje złotym standardem do łagodzenia bólu porodowego H.Misiołek, M.Cettler, J.Woroń, J.Wordliczek, J.Dobrogowski, E.Mayzner-Zawadzka; Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014, Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, t 46, n 4, ZO i PP to złoty standard WHO Reproductive Health Library 2013 Należy uznać blokady centralne za złoty standard w łagodzeniu bólu porodowego Gizzo S, Noventa M, Fagherazzi S, Lamparelli L, Ancona E, Di Gangi S, Saccardi C, D'Antona D, Nardelli GB. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review.arch Gynecol Obstet Jul;290(1): [tłumaczenie B. Wódarski]

11 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe czas rozpoczęcia Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie prowadzenie analgezji, aby jej jakość była akceptowana przez rodząca przy jak najmniejszej blokadzie motorycznej. Znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu (3-5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy); w uzasadnionych przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji (np. niektóre choroby serca, ASA I/II, NYHA 1/2). Afolabi BB, Lesi FEA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012, 10, CD Analgezja zewnątrzoponowa porodu wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia, 2009,XLI,2;

12 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe czas rozpoczęcia W 2014 przeprowadzono analizę efektywności i bezpieczeństwa stosowania wczesnego (rozwarcie < 4-5 cm) i późnego (rozwarcie > 4-5 cm) znieczulenia zewnątrzoponowego. Łącznie kobiet rodzących po raz pierwszy. Nie stwierdzono różnic w częstości cięć cesarskich w badanych grupach. Nie zaobserwowano również, by czas rozpoczęcia znieczulenia wpływał na: poród zabiegowy, czas trwania drugiego okresu porodu, punktacja w skali Apgar w 1 minucie <7, ph krwi w tętnicy pępowinowej, ph krwi w żyle pępowinowej. Autorzy konkludują, że czas rozpoczęcia znieczulania zewnątrzoponowego u rodzących po raz pierwszy kobiet powinien zależeć od ich decyzji. Sng B.L. Leong W.L., Zeng Y., at all. Early versus late initiation of epidural for labour. Cochrane Database Syst Rev Oct 9;10:CD doi: / CD pub2.

13 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe wpływ na czas trwania porodu W oparciu o dostępne metaanalizy wiadomo, że analgezja zewnątrzoponowa, może wydłużyć poród: pierwszy okres o 42 min. drugi okres o około min. Elizabeth McGrady, Kerry Litchfield, Epidural analgesia in Latour Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (4): Liu Eh, Sia At. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ Jun 12;328(7453):1410. Epub 2004 May 28. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD

14 Analgezja porodu siłami natury Induction of labour. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice Guideline No. 296, September 2013 Indukcja porodu, niezależnie od metody, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem: niepowodzenia porodu, cięcia cesarskiego, instrumentalnego porodu drogą pochwową, wystąpienia tachysystole z zaburzeniami częstotliwości rytmu serca płodu lub bez nich, zapalenia łożyska i błon płodowych, wypadnięcia sznura pępowinowego w przypadku instrumentalnego przebicia błon płodowych, niezamierzonego porodu przedwczesnego w przypadku nieprawidłowego określenia wieku płodu, pęknięcia macicy, niezależnie od ewentualnej obecności blizny. D. Leduc, A. Biringer, L. Lee, J. Dy, at all. Induction of labour. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice Guideline No. 296, September 2013 (replaces No. 107, August 2001). Journal of Obstetrics and Gynaecology Cananda, 2013; 35: S1 S18

15 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe Technika ustąpienia oporu: - na powietrzu - na płynie (0,9% NaCl) Technika wiszącej kropli Identyfikacja USG

16 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe - leki Dobierając odpowiednie stężenie i dawkę LZM można sterować siłą i zakresem znieczulenia. Środki znieczulenia miejscowego: Bupiwakaina z adrenaliną 6-12 ml 0,065 0,125% (0,1-0,125%) Ropiwakaina 6-12 ml 0,075 0,2% (0,15-0,175%) Opioidy: Fentanyl 1-2 μg/ml ( μg) Sufentanyl 0,2-0,3 μg/ml (10-20 μg) Analgazja zewnątrzoponowa porodu wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Anestezjologia Intensywna Terapia, 2009,XLI,2;

17 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe - Ropiwakaina Toksyczność ogólnoustrojowa dwa razy mniejsza niż bupiwakainy. Kardiotoksyczność jest dwu krotnie mniejsza od bupiwakainy. Lidokaina (1) < Ropiwakaina (4,5) < Bupiwakaina (9) Neurotoksyczność jest ponad dwukrotnie (2-4 x) mniejsza. Reiz S, Haggmark G, Johannson G, Nath S. Cardiotoxicity of ropivacaine-a new amide local anaesthetic agent. Acta Anaesthesiol Scand Hal S. Feldman, BSC, G. Richard Arthur, rhd, and Benjamin G. Covino. Comparative Systemic Toxicity of Convulsant and Supraconvulsant Doses of Intravenous Ropivacaine, Bupivacaine, and Lidocaine in the Conscious Dog. Anesth Analg 1989.

18 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe - Ropiwakaina Czas wystąpienia blokady motorycznej jest wolniejszy niż blokady czuciowej; Blokada włókien nocyceptywnych jest silniejsza i dłuższa niż motorycznych; Blokada motoryczna słaba, a w małych dawkach 0,075-0,2% prawie niezauważalna (Walking spinal/epidural anesthesia) W dużych dawkach blok czuciowy i ruchowy jest podobny jak dla bupiwakainy; Camorcia, Michela MD; Capogna, Giorgio MD; Berritta, Cristiana MD; Columb, Malachy O. FRCA. The Relative Potencies for Motor Block After Intrathecal Ropivacaine, Levobupivacaine, and Bupivacaine. Anesthesia & Analgesia: April Volume Issue 4 - pp

19 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe - wczesne Czas Pierwszy okres porodu, nawet jeśli nie ma jeszcze 3 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy. Wskazania Bardzo niski próg bólowy, lub wysoki poziom lęku przed bólem. Kwalifikacja Decyzję podejmuje lekarz położnik na prośbę pacjentki. Lekarz anestezjolog po zakwalifikowaniu do znieczulenia zakłada rodzącej cewnik zewnątrzoponowy. Leki i dawkowanie Dawka próbna, a następnie tylko sam opioid: μg FNT, lub μg (do 30) SFNT, Dawka właściwa, gdy rozwarcie wynosi powyżej 3 cm 6-12 ml LZM (0,1-0,2% Ropiwakaina, lub 0,0625-0,125% Bupiwakaina z Adr.).

20 Pacjentka lat 30, wzrost 168 cm, waga 83 kg. Rozpoznanie: CI, PI, 38 Hbd, ciąża bliźniacza. Ryzyko ASA 1N. Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie zewnątrzoponowe Zgoda na znieczulenie - ZO. Znieczulenie ZO: Identyfikacja przestrzeni na poziomie L4/L5, Cewnik ZO.: - Dawka próbna (godz. 9.20) 3 ml 1% Lidokainy - Dawka I (godz. 9.20) 0,1 mg FNT + 7,0 ml 0,15% (10,5 mg) Ropiwakainy - Dawka II (godz ) 8,0 ml 0,15% Ropiwakainy (12 mg) - Dawka III (godz ) 0,1 FNT + 7 ml 0,15% Ropiwakainy (10,5 mg) Poród: I dziecko godz SŻD Apgar 10 p II dziecko godz CŻD Apgar 10p.

21 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie podpajęczynówkowe Wskazania: - Szybki przebieg porodu (np. wieloródka), - Utrudniona współpraca z rodzącą, możliwa tylko między skurczami. Zalety: Natychmiastowy efekt, ale ograniczony w czasie do min. Redukcja bólu do akceptowalnego poziomu (VAS 4-3). Wady: o brak możliwości podania kolejnej dawki, o ryzyko hipotensji z zaburzeniami przepływu maciczno-łożyskowego w przypadku podania dużej dawki środka znieczulenia miejscowego. Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D'Angelo R. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 2002, 96(5):

22 Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie podpajęczynówkowe - leki Zwykle sam opioid: FNT µg SFNT 5-10 µg Czasem Ropiwakaina izobaryczna 0,5% 2-5 mg + opioid jw. + 0,9% NaCl do 5ml Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D'Angelo R. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 2002, 96(5):

23 Pacjentka lat 27, wzrost 174 cm, waga 89 kg. Rozpoznanie: CII, PI, 40 Hbd, padaczka (napady utraty świadomości bez drgawek), rozwarcie 5 cm. Ryzyko ASA 2N. Analgezja porodu siłami natury Znieczulenie podpajęczynówkowe Zgoda na znieczulenie ZO, następnie pp. Znieczulenie ZO: Nie możliwe do wykonania pacjentka niewspółpracująca. Znieczulenie pp.: - Identyfikacja przestrzeni z dostępu bocznego na wysokości L4/L5. - Dawka 0,025 mg FNT + 1 ml 0,5% (5 mg) Ropiwakainy izobarycznej + 0,9% NaCl do 5 ml. - Po 6 minutach zniesienie dolegliwości bólowych (poziom Th9). - Po 1,5 godz. poród - SŻD Apgar 10 p.

24 DZIĘKUJĘ

25 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie Kierownik Kliniki dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska Znieczulenie do cięcia cesarskiego, terapia bólu pooperacyjnego. WISŁA 2016 Radosław Chutkowski

26 Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie ogólne dotchawicze Blokady centralne (ZO, PP, CSE, CSA) Znieczulenie kombinowane (ogólne/sedacja + blokady centralne)

27 Porody w SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Łącznie ok porodów, z tego 893 przez c.c. Lp Rodzaj znieczulenia do c.c. Ilość % 1. Podpajęczynówkowe* ,5 2. Zewnątrzoponowe CSE** 35 3,9 4. Ogólne 77 8,6 * W tym, co trzecie znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywane było 0,5% roztworem izobarycznej Ropiwakainy (207 pacjentek). ** W tym 26 (74,3%) pacjentek otrzymało podpajęczynówkowo 0,5% roztwór izobarycznej Ropiwakainy.

28 Znieczulenie ogólne dotchawicze do c.c. Znieczulenie ogólne dotchawicze mimo wielu wad (np. 10 x częściej nieudane intubacje) praktycznie nie posiada przeciwwskazań. Z wyboru w stanach nagłych krwotok (łożysko centralnie przodujące, wrastające), wypadnięcie pępowiny Sękowska A.i wsp. Specyfika postępowania przeciwbólowego w okresie okołooperacyjnym w ginekologii i położnictwie. Chirurgia po dyplomie Tom 1

29 Znieczulenie zewnątrzoponowe do c.c. Zwykle jako kontynuacja znieczulenia porodu. Lidokaina 2%, Bupiwakaina 0,25-0,5%, Ropiwakaina 0,75% Objętość: 1 ml/segment u pacjentek o wzroście 152 cm, plus 0,1 ml/segment na każde 5 cm > 152 cm. Zakres blokady czuciowej S5-Th6 (Th4), czyli 16 (18) segmentów = 16 ml LZM.

30 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Leki Hiperbaryczna 0,5% Bupiwakaina /Heavy Spinal - dooponowa/ (8-15 mg) Hiperbaryczna 5% Lidokaina Izobaryczna 0,5% Ropiwakaina /dooponowa/, (15-25 mg)

31 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina izobaryczna właściwości Czas do wystąpienia blokady czuciowej jest podobny dla obu LZM, Blokada czuciowa trwa krócej niż po bupiwakainie (160 vs 182 min), Blokada ruchowa jest nieco słabsza i szybciej ustępuje (112 vs 165 min), Zapotrzebowanie na opioidowe leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym i czas zgłoszenia potrzeby podania pierwszej dawki są podobne jak po bupiwakainie. G Capogna, D Celleno, P Fusco, G Lyons and M Columb. Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour. Br. J. Anaesth. (1999) 82 (3): Khaw, Kim S., Ngan Kee, Warwick D., Wong, Mabel, Floria, Lee, Anna. Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison of hyperbaric and plain solutions. Anesthesia & Analgesia: March Volume 94 - Issue 3 - pp

32 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina izobaryczna właściwości Większa stabilność hemodynamiczna (niskie stężenie - 0,5% zamiast 0,75%). Istotne spadki RR wymagające podania efedryny czy fenylefryny obserwowane są rzadziej, zwykle u pacjentek z podwyższonym ryzykiem zespołu aorto-kawalnego. Ohmura S, Kawada M, Ohta T et al.: Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaineinfused rats. Anesthesia & Analgesia 2001; 93: Markham A, Faulds D: Ropivacaine. A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia. Drugs 1996; 52(3):

33 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. 0,5% Ropiwakaina izobaryczna 1. Siła działania 2. Baryczność 3. Technika podania (igła) 4. Dawkowanie 5. Sterowanie zakresem blokady

34 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - siła działania W badaniach minimalnego stężenia środka znieczulającego miejscowo (MILAC minimum local anesthetic concentration) określono siłę działania ropiwakainy na 0,6 (0,47-0,75) wartości siły bupiwakainy. Ropiwakaina/Bupiwakaina = 0,6 [0,47-0,75] 1 ml 0,5% ropiwakainy (5mg) = 0,6 ml 0,5% bupiwakainy (3mg) czyli Bupiwakaina/Ropiwkaina = 1,67 [1,33-2,13] 1 ml 0,5% bupiwakainy (5mg) = 1,67 ml 0,5% ropiwakainy (8,35mg) G Capogna, D Celleno, P Fusco, G Lyons and M Columb. Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour. Br. J. Anaesth. (1999) 82 (3):

35 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - siła działania Ekwiwaletność 0,5% roztworów Bupiwakaina Objętość w ml mg Objętość w ml x 1,67 ( x 1,33-2,13) 1 ml 5 mg 2 ml 10 mg 3 ml 15 mg 4 ml 20 mg 1,67 ml (1,33-2,13 ml) 3,34 ml (2,66-4,26 ml) 5,01 ml (3,99-6,39 ml) 6,68 ml (5,32-8,52 ml) Ropiwakaina mg 8,35 mg (6,65-10,65 mg) 16,7 mg (13,3-21,3 mg) 25,05 mg (19,95-31,95 mg) 33,4 mg (26,6-42,6 mg) R. Chutkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

36 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - baryczność LZM Hiperbaryczny LZM izobaryczny R. Chutkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

37 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina izobaryczna technika podania Igła wprowadzona na wysokości L4/L5 lub L3/L4, lub L2/L3 Otwór igły atraumatycznej (ścięcie igły typu standard) skierowany doogonowo, niezależnie od ułożenia pacjentki. Alternatywnie - igła wprowadzona na wysokości L4/L5, otworem (ścięciem) skierowanym do boku pacjentki. Urmey, William F. MD; Stanton, Jennifer BS; Bassin, Pamela MD; Sharrock, Nigel E. MB, ChB. The Direction of the Whitacre Needle Aperture Affects the Extent and Duration of Isobaric Spinal Anesthesia. Anesthesia & Analgesia: Volume 84 - Issue 2 - pp

38 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Dawkowanie 0,5% izobarycznej ropiwakainy

39 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Dawkowanie 0,5% izobarycznej ropiwakainy Wzrost w cm Dawka w ml (mg) do 150 3,5-4,0 (17,5-20) ,0-4,5 (20-22,5) powyżej 170 4,5-5,0 (22,5-25) R. Chutkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

40 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Dawkowanie 0,5% izobarycznej ropiwakainy + opioid Wzrost w cm Dawka w ml (mg) do 150 3,0-3,5 (15-17,5) ,5-4,0 (17,5-20) powyżej 170 4,0-4,5 (20-22,5) Ropiwakaina (w ml) + 25µg FNT, lub 5µg SFNT, lub 0,1mg MF. R. Chutkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

41 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - sterowanie zakresem blokady Roztwór izobaryczny nie przemieszcza się po podaniu. R. Chutkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

42 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - sterowanie zakresem blokady Zimny roztwór ropiwakainy izobarycznej (+8 0 C C) podany do ciepłego płynu mózgowordzeniowego (37 0 C) zachowuje się w momencie podawania jak roztwór hiperbaryczny.

43 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Ropiwakaina - sterowanie zakresem blokady Co zrobić, jeśli po 3-5 min. od zdeponowania do pp. 0,5% izobarycznej Ropiwakainy jest zbyt niski poziom blokady czuciowej? Należy posadzić pacjentkę na stole, na 1 minutę, a następnie ponownie ocenić poziom blokady czuciowej.

44 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 1 Pacjentka lat 32, wzrost 170 cm, waga 69 kg. Rozpoznanie: CI, PI, 38 Hbd, wskazania okulistyczne. Ryzyko ASA 1. Zgoda na znieczulenie - CSE. Znieczulenie CSE: identyfikacja przestrzeni na poziomie L3/L4, pp. 4,0 ml (20,0 mg) 0,5% Ropiwakainy izobarycznej (0,5% Ropimol dooponowy) + 0,025 mg FNT. cewnik zo. - 3 ml 1% Lidokainy. Po 4 minutach uzyskano blokadę czuciową do poziomu Th6.

45 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 1 W czasie zabiegu przetoczono 1000 ml krystaloidów i 500 ml koloidów. Łączna utrata krwi 300 ml. Nie obserwowano spadków RR, jedynie po iv. podaniu 5j Oxytocyny odnotowano nieznaczne przyspieszenie HR z ok. 75 do ok. 90/min.

46 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 1 W okresie pooperacyjnym, pacjentka przeciwbólowo otrzymywała do przestrzeni zewnątrzoponowej wlew ciągły 0,2% Ropiwakainy z FNT.

47 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 2 Pacjentka lat 34, wzrost 160 cm, waga 56 kg. Rozpoznanie: CII, PII, 36 Hbd, Łożysko centralnie przodujące, wrastające. Ryzyko ASA 3. Zgoda na znieczulenie: CSE i/lub ogólne + świadoma zgoda na leczenie w OIT.

48 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 2 Znieczulenie CSE: identyfikacja przestrzeni na poziomie L3/L4, pp. 3,5 ml (17,5 mg) 0,5% Ropiwakainy izobarycznej (0,5% Ropimol dooponowy) + 0,025 mg FNT. cewnik zo. - 3 ml 1% Lidokainy. Po 5 minutach uzyskano blokadę czuciową do poziomu Th4.

49 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 2 W czasie zabiegu przetoczono: 3000 ml krystaloidów i 500 ml koloidów. Podano profilaktycznie 2g Exacylu. Łączna utrata krwi 1500 ml. RR początkowe 120/80 mmhg, a najniższa wartość RR wynosiła 95/50 mmhg. Diureza 1150 ml. Zdjęcia materiał własny

50 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 2 W okresie pooperacyjnym, pacjentka przeciwbólowo otrzymywała do cewnika zewnątrzoponowego wlew ciągły 0,2% Ropiwakainy z FNT.

51 Znieczulenie przewodowe do c.c. Chorobliwa otyłość (BMI > 35) Preferowane znieczulenie pp, zo lub CSE Często brak możliwości pewnego ustalenia poziomu i wyczucia kręgosłupa (nad wyrostkami kolczystymi może być nawet 4-9 cm tkanki tłuszczowej). Potrzebne są długie igły (13 cm). Cewnik należy wprowadzać głęboko 7-9 cm w przestrzeni zewnątrzoponowej.

52 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 3 Pacjentka lat 25, wzrost 171 cm, waga 190 kg, BMI = 64,97. Rozpoznanie: CI, PI, 41 Hbd, nieskuteczna indukcja porodu. Ryzyko ASA 2. Zgoda na znieczulenie - CSE.

53 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 3 W orientacyjnym badaniu USG: grubość tkanki podskórnej (odległość od skóry do wyrostków kolczystych) na około 5-5,5 cm. odległość skóra - więzadło żółte na około 9-9,5 cm nd-for-neuraxial-anaesthesia/

54 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 3 Znieczulenie CSE: na poziomie L3/L4, identyfikacja przestrzeń zo. na głębokości 9 cm. pp. 5,0 ml (25 mg) 0,5% Ropiwakainy izobarycznej (0,5% Ropimol dooponowy). cewnik zo. 8 cm w przestrzeni (17 cm na skórze), podano 3 ml 1% Lidokainy. Profilaktycznie po podaniu Ropiwakainy do pp. pacjentka otrzymała 15 mg Ephedryny iv. Po 7 minutach uzyskano blokadę czuciową do poziomu Th6.

55 Znieczulenie podpajęczynówkowe do c.c. Pacjentka 3 W czasie zabiegu przetoczono 1500 ml krystaloidów i 500 ml koloidów. Łączna utrata krwi 600 ml. Podano 100 µg Karbetocyny iv. RR początkowe 138/85 mmhg, a najniższa wartość RR wynosiła 105/70 mmhg. W okresie pooperacyjnym, pacjentka przeciwbólowo otrzymywała do cewnika zewnątrzoponowego wlew ciągły 0,2% Ropiwakainy z FNT.

56 Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim Rodzaj znieczulenia 1. Podpajęczynówkowe 2. Zewnątrzoponowe, lub CSE 3. Podpajęczynówkowe + TAP Block (po cc) 4. Podpajęczynówkowe + QLB I (po cc) Analgezja pooperacyjna MF mg s.c. co 3 godz. (dawka wymiareczkowana) + Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz. lub Nalbufina 10 mg s.c. co 3 godz. (dawka wymiareczkowana) + Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz. Do cewnika z.o.: 10 ml 1% Ropiwakainy (1 amp. = 100 mg) + 2 ml FNT (1 amp. = 0,1 mg) + 0,9% NaCl do 50 ml. Przepływ ustalany indywidualnie. MF 5-10 mg s.c. co 3 godz. (dawka wymiareczkowana) + Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz. MF 5-10 mg s.c. co 3 godz. (dawka wymiareczkowana) + Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz.

57 Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim TAP block (obustronna poprzeczna blokada ściany brzucha) Dostęp tylny - po 20 ml LZM na każdą stronę: 0,5% Ropiwakaina (2 x 100 mg) lub 0,25% Bupiwakaina z Adrenaliną (2 X 50 mg) Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br. J. Anaesth Nov;103(5): Epub 2009 Aug 22..

58 Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim TAP block LZM Zdjęcia materiał własny Rosiński T, Chutkowski R, Krzęczko P, at all. Wpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na morfinę podawaną podskórnie w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własne. Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2014, s

59 Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim QLB1 Quadratus Lumborum Block I (blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi) Zdjęcia materiał własny

60 DZIĘKUJĘ