- PDF Darmowe pobieranie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Urszula Zawadzka
8 lat temu
Przeglądów:

1 LAST TSAL Local Anesthetic Systemic Toxicity Prof. Ewa Mayzner-Zawadzka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski

2 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

(ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST

3 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

4 Era kokainy Entuzjazm 1880 Zatrucia 1887r przypadków Mattison JB. Cocaine poisoning. Med. Surg. Rep. 1891, 115,

5 Era kokainy: opis przypadków zatruć + etiologia Zapaść sercowo-naczyniowa Gwałtowne zaburzenia rytmu tachyarytmia Nieskuteczna stymulacja serca Dawka leku Miejsce iniekcji

6 Einhorn 1904r. Era prokainy przypadki zgonów Mayer E: The toxic effects following the use of local anesthetics. J. Am. Assoc. 1924, 82: Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics Ustalenia dotyczące chirurgów Obowiązek raportowania przypadków

7 Era współczesna Bupiwakaina i inne l.m.z Pierwsze przypadki powikłań toksycznych i zgonów bezpośrednio po wprowadzeniu do kliniki: blokada okołoszyjkowa macicy

1957-19631963 - Pierwsze przypadki powikłań

8 Bupiwakaina 1969r.: 23 zgony/19907 blokad z 0,5% - 20ml 1983r.: 12 c. a 10 zgonów po podaniu 0,75% b. w położnictwie + dalsze FDA decyzja o wycofaniu 0,75% b. Beck L, Martin K. Hazards of paracervical block in obstetrics. A survey of 107 hospitals for women with a total of 32,652 cases (article in German). Geburtshilfe Frauenheilkd. 1969;29: ;29: Adverse reactions with bupivacaine. FDA Drug Bull. 1983; 13:23

Hazards of paracervical block in obstetrics.

9 Lewobupiwakaina, Ropiwakaina Kardiotoksyczność Neurotoksyczność Ropiwakaina < Lewobupiwakaina mniejsza siła działania Bupiwakaina

10 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności

11 Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych TSAL TSAL wątpliwości diagnostyczne + metodyczne Objawy pierwotne i wtórne Różnicowanie patomechanizmu rozpoznania depresja sercowo sercowo--naczyniowa depresja oun niedotlenienie

i wtórne Różnicowanie patomechanizmu rozpoznania

12 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

13 Występowanie LAST LAST w latach przypadki publikowane w różnych czasopismach 74 artykuły 65% publikacji w ostatnich 10 latach Dotyczą: bupiwakainy, lewobupiwakainy, ropiwakainy

14 LAST - wyniki Czas wystąpienia od 60 sek. 60 min. Objawy: spektrum CNS & CV 44% CNS 45% CV 11% CNS = drgawki 68% CV + bradykardia, asystolia 27% Guido Di Gregorio i wsp., Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity, A Review of Published Cases 1979 to 2009, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2,

15 Występowanie - częstość 1951r.: 1979r.: 1981r.: 2002r.: Francja 1,8: 10tys. 79: 10 tys. rekomendacje + lmz nowe 0-25: 10tys.

16 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

17 Objawy kliniczne CNS Subiektywne; postępujące pobudzenie Dezorientacja, niepokój Zaburzenia słuchu Metaliczny smak lub drgawki depresja śpiączka c.a Objawy kardiotoksyczności hipertensja tachykardia depresja, asystolia arytmia komorowa

18 Nietypowy obraz kliniczny Równoczesne występowanie CNS i kardiotoksyczności Kardiotoksyczność bez objawów CNS

19 Zróżnicowany czas występowania objawów Średni < 60 sek.: iniekcja donaczyniowa 1-5 min. częściowa lub stopniowa iniekcja dożylna, zwolniony przepływ i dystrybucja 15 min. - monitorowanie konieczne 30 min. -

20 Pacjenci wysokiego ryzyka Kardiologiczni Neurologiczni Obciążeni chorobą płuc, nerek, wątroby, zab. metabolicznymi Wiekowi - 40% publikowanych przypadków: nietypowy przebieg

21 ! Uwaga! Każdy pacjent otrzymujący lmz, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka, jest podejrzany o wystąpienie reakcji toksycznej -C-

22 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

23 Patomechanizmy kardiotoksyczności 20 hipotez 17 autorów (1971( r.) 10 dotyczy bupiwakainy 3 badania in vitro u ludzi 17 badań doświadczalnych u zwierząt

24 Siła działania kardiotoksycznego LA Bupiwakaina, Etidokaina Tetrakaina Lewobupiwakaina, Ropiwakaina Lidokaina, Prokaina Mepiwakaina

25 Potencjalne czynniki etiologiczne Budowa chemiczna (R+ S S--) Kanały jonowe w sercu Na (aktywacja, inaktywacja?) Ca K Mitochondria: depresja mechanizmów energetycznych Weinberg wymiana acylkarnityny w mitochondriach

26 Podsumowanie kanały jonowe Na, Ca, K mitochondria specyficzny czynnik deficyt compound wiązanie wiązanie--hamowanie kw.tłuszczowe R+ SSenancjomery napięcie bramkowe acylkarnityna (hamowanie translokacji)

27 Podsumowanie c.d. Hipotezy +/ +/-bezpośrednie działanie LA na komórki m. sercowego + hipoksemia + kwasica Butterworth JF, Models and Mechanisms of Local Anesthetic Cardiac Toxicity, A Review, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2,

28 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

29 Zapobieganie LAST - brak pojedynczej procedury Randomizowane, kontrolowane metaanalizy 1997 Mulroy M.F Guay I Bell D.N. & Leslie K ASRA consensus statement - Mulroy M.F

30 Dawkowanie lmz + stosowanie Zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki lmz dawka = objętość leku x stężenie (I, C) Iniekcje podzielone: po 33--5ml z przerwami sek. (I, C) 15 Aspiracja przed iniekcją (I, C)

31 Dawkowanie lmz + stosowanie c.d. Adrenalina i.v marker toksyczności niedoskonały (IIa, B) μg /ml: tętno 10 wzrost SRR 15 wzrost Objawy kliniczne subkliniczne zapowiadające toksyczność Fentanyl μ μg i.v niedoskonały USG redukcja występowania LAST (IIa, C)

32 Vigilance are essential

33 Czynniki predysponujące wystąpienie LAST nietypowe objawy kliniczne Choroba wieńcowa Kardiomiopatia Zaburzenia rytmu serca Choroby zastawkowe Niedobór karnityny Porażenie mózgowe Dzieci < 4 miesiące

34 Kontekst historyczny tematu Toksyczność systemowa Anestetyków Lokalnych Kardiotoksyczność (sercowo(sercowo-naczyniowa) Neurotoksyczność (ośrodkowa, obwodowa) Inne rodzaje toksyczności Występowanie LAST Objawy kliniczne Patomechanizmy kardiotoksyczności Zapobieganie LAST Leczenie LAST

35 Leczenie LAST Nowa era leczenia 2001r.: Symposium ASRA w Miami na temat LAST: obowiązujące stare + nowe zasady terapii A. Resuscytacja oddechowa Zapobieganie hipoksji i kwasicy B. Zapobieganie i leczenie natychmiastowe (15 (15--30sek.) drgawek Benzodiazepiny, propofol, sukcynylocholina +/+/C. Stymulacja krążenia Adrenalina krążenie pozaustrojowe D. Emulsje tłuszczowe

36 Emulsje tłuszczowe Pierwsze zastosowanie u człowieka Rosenblatt i wsp. 2006r. 12 opisanych przypadków do 2010r. resuscytacji z uwzględnieniem emulsji zakończonych sukcesem terapeutycznym

37 Wątpliwości - kontrowersje Bezpieczeństwo terapii? (500 ( ml 20% roztw.) (800 ( ml/30min.) Rozpoczęcie terapii Zasady postępowania obserw godzinna Dzieci LAST Wybór emulsji MCT - LCT Intralipid Medialipid Pobudzenie CNS (wtórne, terapeutyczne) Weinberg GL, Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST), Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 35, Nr 2,

Podobne dokumenty

Leki Miejscowo Znieczulające

Leki Miejscowo Znieczulające V w n.e. Peruwiańscy Indianie odkrywają właściwości psychotropowe liści koki 1860 wyodrębnienie kokainy 1884 Zygmunt Freud odkrywa działanie miejscowo - znieczulające kokainy