Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu okołoporodowego

Transkrypt

1 GinPolMedProject 4 (50) 2018: ARTYKUŁ ORYGINALNY Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu okołoporodowego Dominika Hudziak 1 (ABEFG), Krzysztof Nowosielski 2,3 (ABCDE) 1 Oddział Ginekologii i Położnictwa, Centrum Zdrowia w Mikołowie 2 Oddział Ginekologii i Położnictwa, Śląski Instytut Matki i Noworodka w Chorzowie 3 Wydział Fizjoterapii, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D) Interpretacja Danych (E) Przygotowanie Rękopisu (F) Gromadzenie Piśmiennictwa (G) Gromadzenie Funduszy Wstęp. Zwiększona dostępność oraz efektywność znieczulenia zewnątrzoponowego zmienia oczekiwania wielu kobiet wobec kontroli bólu porodowego. Lekarz prowadzący ciążę powinien przed porodem udzielić ciężarnej wyczerpującej i obiektywnej informacji na temat korzyści oraz ryzyka związanego z tą formą znieczulenia. Niezależnie od stanowiska ginekologa, w każdym przypadku należy wziąć pod uwagę preferencje kobiety rodzącej. Celem podjętych badań była ocena satysfakcji kobiet rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym w porównaniu z pacjentkami niekorzystającymi z tej formy analgezji. Materiał i metody. Dobrowolnym i anonimowym badaniem ankietowym objęto grupę 219 kobiet rodzących drogami natury pojedynczy płód żywy w okresie od stycznia 2016 do grudnia 2017 roku. Grupę badaną (n=103) stanowiły pacjentki, które zdecydowały się na znieczulenie zewnątrzoponowe, grupę kontrolną (n=116) - pacjentki, które nie skorzystały z tego sposobu znieczulenia bólu. Kryteria włączenia obejmowały: ciąża pojedyncza, położenie płodu podłużne główkowe, wiek ciążowy > 37 tygodnia. Natężenie bólu przed- i po podaniu znieczulenia mierzono w 10-stopniowej skali wizualno-analogowej (VAS). Wyniki. W grupie badanej odnotowano istotnie więcej pacjentek niepracujących w porównaniu z grupa kontrolną, rzadziej na znieczulenie decydowały się kobiety wykonujące pracę umysłową (p=0,0001). Kobiety, których partner był przy poprzednim porodzie, częściej korzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego (p=0,003). Dla kobiet z grupy badanej głównym źródłem wiedzy był lekarz i położna, dla grupy kontrolnej- media i koleżanki (p=0,00001). Kobiety uczestniczące w zajęciach szkoły rodzenia częściej wybierały znieczulenie zewnątrzoponowe (p=0,002). Pacjentki z grupy badanej miały większą satysfakcję z porodu (p=0,001) i znacząco częściej wyrażały chęć skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego podczas kolejnego porodu (p=0,0001). Wnioski. Znieczulenie zewnątrzoponowe stanowi skuteczną, bezpieczną formę łagodzenia bólu porodowego, nie wpływa w znaczący sposób na częstość powikłań okołoporodowych. Miejsce zamieszkania, rodzaj wykonywanej pracy, sposób uzyskiwania informacji o znieczuleniu zewnątrzoponowym oraz w przypadku wieloródek, obecność partnera przy poprzednim porodzie, a także doświadczenie różnych metod łagodzenia bólu porodowego, stanowią czynniki wpływające na wybór znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu. Słowa kluczowe: poród; znieczulenie zewnątrzoponowe; ból; zadowolenie pacjentek Adres do korespondencji: Krzysztof Nowosielski Oddział Ginekologii i Położnictwa w Czeladzi ul. Szpitalna 40, Czeladź Tel: dr.krzysztof.nowosielski@gmail.com Liczba słów: 4020 Tabele: 2 Ryciny: 1 Piśmiennictwo: 69 Received: Accepted: Published: WSTĘP Poród jako proces fizjologiczny jest nieodłącznie związany z bólem i stresem. Ból porodowy ma charakter ostry receptorowy trzewno-somatyczny o znacznym natężeniu. Przez 70% kobiet rodzących jest określany jako nie do zniesienia. Następstwem bólu mogą być niekorzystne zmiany hemodynamiczne, jako efekt intensywnego wydzielana katecholamin, kortyzolu oraz innych substancji endo- i parakrynnych [1]. Łagodzenie bólu porodowego stanowi jeden z gwarantowanych ustawą Ministra Zdrowia elementów świadczenia zdrowotnego i obejmuje wszystkie metody, których skuteczność została udowodniona naukowo. Rodzącej przyjmowanej do podmiotu leczniczego w celu porodu powinno się przekazać w sposób dla niej zrozumiały informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w podmiocie leczniczym [2]. Wyróżnia się dwie metody łagodzenia bólu okołoporodowego: niefarmakologiczne i farmakologiczne. Do pierwszej grupy należą te o skuteczności potwierdzonej badaniami na dużych grupach pacjentek: wsparcie bliskiej osoby, utrzymanie aktywności fizycznej rodzącej i przyjmowanie pozycji zmniejszających odczucia bólowe, następnie techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne, masaż relaksacyjny, ciepłe lub zimne okłady w okolicach odczuwania bólu, metody fizjoterapeutyczne, immersję wodną, akupunkturę, akupresurę oraz metody o niepewnej skuteczności: przezskórna stymulacja nerwów (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation TENS), hipnoza, biofeedback, iniekcje, aromaterapia [3-6]. Do grupy drugiej należą: analge- 61

2 GinPolMedProject 4 (50) 2018: zja wziewna, dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów, analgezja regionalna: zewnątrzoponowa albo łączona zewnątrzoponowo-podpajęczynówkowa oraz znieczulenie miejscowe nasiękowe, blokada okołoszyjkowa lub nerwu sromowego [1,2,7]. Dobór metody łagodzenia bólu porodowego uzgadniany jest z rodzącą, która powinna świadomie uczestniczyć w procesie analgezji. Wybór metody podyktowany jest przede wszystkim preferencjami matki, ale zależy od jej stanu ogólnego, sytuacji położniczej i możliwości organizacyjnych [6,8]. Regułą jest wdrażanie w pierwszej kolejności metod niefarmakologicznych jako najbezpieczniejszych dla matki i dziecka, a w przypadku braku oczekiwanej skuteczności tych metod lub wystąpienia wskazań medycznych środków farmakologicznych. Warto połączyć metody niefarmakologiczne z technikami inwazyjnymi wraz z nasileniem odczuwania bólu przez pacjentkę. Zastosowanie farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego wymaga poinformowania rodzącej o wpływie danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych powikłań i skutków ubocznych. W czasie stosowania tych metod konieczny jest wzmożony nadzór lekarza położnika i położnej oraz dodatkowe monitorowanie rodzącej i płodu. Rodząca musi wyrazić pisemną zgodę na zastosowanie danej metody [1,2,6]. Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO) jest niewątpliwie najskuteczniejszą metodą zwalczania bólu porodowego, który stanowi dodatkowe źródło stresu zarówno dla matki, jak i dla dziecka [1,9,10]. ZZO wywiera szereg korzystnych efektów somatycznych oraz wpływa dodatnio na psychikę rodzącej. W przeciwieństwie do wielu innych metod farmakologicznych nie powoduje sedacji oraz blokady motorycznej. Ze względu na modulację wydzielania katecholamin i kortyzolu wywiera korzystne zmiany hemodynamiczne w organizmie. Dzięki temu znieczulenie zewnątrzoponowe jest metodą wspomagającą leczenie oraz umożliwia prowadzenie porodu drogą pochwową u rodzących obarczonych chorobami narządu wzroku, układu krążenia i oddechowego, również u pacjentek z nadciśnieniem indukowanym ciążą. Stosować je można w przypadku chorób endokrynologicznych, neurologicznych i hematologicznych matki [1,9]. Pojawiły się również doniesienia na temat korzystnego, ochronnego wpływu ZZO na mięśnie dna miednicy podczas porodu, co może zmniejszać ryzyko wypadania narządów miednicy w późniejszym okresie życia [11]. ZZO pozwala na zacieśnienie więzi pomiędzy matką a dzieckiem poprzez świadome i radosne przeżywanie porodu. Zmniejsza ryzyko zespołu stresu pourazowego oraz depresji poporodowej [12]. Może być uzupełniane przy przedłużającym się porodzie, a także dawkowane przez samą rodzącą. W przypadku zakończenia porodu cięciem cesarskim takie znieczulenie zapewnia poziom analgezji porównywalny ze znieczuleniem podpajęczynówkowym [1]. Jedynymi przeciwskazaniami do zastosowania ZZO są zmiany ropne okolicy nakłucia lędźwiowego oraz zaburzenia krzepnięcia, w tym przyjmowanie heparyn. Należy zachować odpowiedni okres karencji zazwyczaj 4 godziny od zakończenia wlewu heparyny niefrakcjonowanej, 12 godzin od wstrzyknięcia dawki profilaktycznej heparyny drobnocząsteczkowej oraz 24 godzin w przypadku dawki leczniczej [1,13]. Zmniejszenie wysiłku rodzącej kobiety przez zastosowanie ZZO w łagodzeniu bólu porodowego jest trudnym zadaniem dla anestezjologa. Celowe jest osiągnięcie analgezji czyli zmniejszenia bólu porodowego, nie anestezji, która oznacza zniesienie wszelkich doznań czuciowych i w związku z tym jest zjawiskiem niekorzystnym [14]. ZZO może wydłużyć czas trwania II okresu porodu. Doniesienia na temat wpływu ZZO na I okres porodu są sprzeczne. W niektórych badaniach w grupie pacjentek znieczulanych był on krótszy, co można wytłumaczyć relaksacją mięśni gładkich i większą podatnością szyjki macicy na rozwieranie. Według innych autorów jest on wydłużony ze względu na mniej burzliwą akcję skurczową u pacjentek znieczulonych zewnątrzoponowo [1,3,15-23]. Z porodem w ZZO związane jest ryzyko zakończenia porodu z pomocą próżniociągu lub kleszczy położniczych. W większości badań nie zaobserwowano zwiększonego odsetka cięć cesarskich (między 9 a 24%) [3,17,21,23,24]. Wśród wskazań dominują jednak pilne bądź nagłe - zagrożenie asfiksją płodu, albo brak postępu porodu [18-20,25-28]. Jeśli uwzględnić wskazania związane ze spodziewanymi trudnościami w porodzie drogami natury (np. pacjentki podejmujące próbę porodu w przypadku współistniejącego nadciśnienia), to ZZO może nawet obniżać odsetek cięć cesarskich ze wskazań położniczych czy pozapołożniczych, np. w przypadku tokofobii, gdzie w 85% przypadków przyczyną lęku jest obawa przed bólem porodowym [29]. Aby uzyskać zamierzony efekt stosowane są różne formy leków w odpowiednim rozcieńczeniu w połączeniu ze środkami adjuwantowymi oraz szereg 62

3 D. Hudziak et al. Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu różnych technik podawania znieczulenia do przestrzeni zewnątrzoponowej [1,5,20,24,30]. Nie ma przewagi jednego schematu nad innymi. Korzystny przebieg porodu w ZZO oraz sposób jego ukończenia potwierdzono wiarygodnymi badaniami klinicznymi (EBM) [9]. Do rzadkich skutków niepożądanych oraz powikłań u rodzących należy zaliczyć: niedostateczną analgezję, spadek ciśnienia tętniczego oraz ból głowy po przypadkowym nakłuciu opony twardej, gorączkę o niejasnej etiologii, blokadę ruchową, retencję moczu, wysoką blokadę zewnątrzoponową lub podpajeczynówkową, krwiak podtwardówkowy, rzadziej zatrucie lekami przy przypadkowym podaniu dożylnym lub przekroczeniu dawki maksymalnej leku [1]. Ciężkie i trwałe powikłania neurologiczne występują niezwykle rzadko (0,05 ) [10,12]. ZZO nie wywiera niekorzystnego wpływu na dobrostan noworodka oceniany wg skali Apgar w 5. minucie po urodzeniu [14,19,22,23, 31]. Przejściowe zaburzenia rytmu serca płodu może powodować chwilowy spadek ciśnienia tętniczego po podaniu kolejnych dawek leku. ZZO zmniejsza ryzyko wystąpienia kwasicy (ph< 7,2) oraz redukuje konieczność użycia naloksonu, nie ma wpływu na wskaźniki karmienia piersią [19,27,30]. Zwiększona dostępność oraz efektywność ZZO zmienia oczekiwania wielu kobiet wobec kontroli bólu porodowego. Lekarz prowadzący ciążę powinien w odpowiednim czasie przed porodem udzielić ciężarnej wyczerpującej i obiektywnej informacji na temat korzyści oraz ryzyka związanego z tą formą znieczulenia [1,10]. Niezależnie jednak od stanowiska ginekologa, w każdym przypadku należy wziąć pod uwagę preferencje kobiety rodzącej, dla której urodzenie dziecka jest wydarzeniem szczególnie ważnym [1,6,14]. CEL PRACY Celem podjętych badań była ocena satysfakcji pacjentek rodzących w ZZO w porównaniu z pacjentkami niekorzystającymi z tej formy analgezji. Dodatkowo poddano obserwacji preferencje znieczulania bólu porodowego przez ciężarne w zależności od ich stanu cywilnego, wykształcenia, statusu socjoekonomicznego, rodności, miejsca zamieszkania, charakteru wykonywanej pracy i dolegliwości w okresie prenatalnym. Zwrócono uwagę na możliwe działania niepożądane znieczulenia i ich wpływ na rekonwalescencję i zadowolenie po porodzie. MATERIAŁ I METODY Dobrowolnym i anonimowym badaniem ankietowym objęto kobiety rodzące drogami natury pojedynczy płód żywy w okresie od stycznia 2016 do grudnia 2017 roku w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Śląskiego Instytutu Matki i Noworodka w Chorzowie oraz w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Centrum Zdrowia w Mikołowie. Ankieta została podzielona na cztery części: pierwsza obejmowała ogólną charakterystykę rodzącej, druga dotyczyła przeszłości położniczej z wyłączeniem obecnej ciąży i porodu, trzecia zawierała pytania wyłącznie o obecną ciążę, natomiast czwarta o obecny poród. Grupę badaną stanowiły pacjentki, które zdecydowały się na znieczulenie zewnątrzoponowe ZZO porodu drogami natury, grupę kontrolną pacjentki, które nie skorzystały z tego sposobu znieczulenia bólu porodowego. Kryteria włączenia obejmowały: ciąża pojedyncza, położenie płodu podłużne główkowe, wiek ciążowy 37 tygodnia. Występowanie chorób ogólnoukładowych determinujących czas i sposób ukończenia ciąży stanowiły kryterium wyłączenia z badań. Natężenie bólu przed- i po podaniu znieczulenia mierzono w 10. stopniowej skali wizualno-analogowej (VAS). Uzyskano łącznie 219 wypełnionych ankiet. Grupa badana liczyła 103 kobiety rodzące, a kontrolna 116. Metodyka wykonywania ZZO różniła się między oddziałami. W ośrodku mikołowskim do znieczulenia kwalifikowano chętne pacjentki w aktywnej fazie porodu tzn. z regularnym skurczami macicy, przy co najmniej 3. centymetrowym rozwarciu szyjki macicy. Do znieczulenia standardowo używano % roztworu bupiwakainy z adrenaliną oraz dodatkowo fentanylu (0.1 mg). Kolejne ok. 3-6 ml dawki dostrzykiwano w odstępach 2-3 godzinnych w zależności od czasu trwania porodu, stopnia nasilenia bólu oraz preferencji pacjentki. W oddziale chorzowskim stosowano zarówno ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (EA), jak również łączone znieczulenie podpajeczynówkowe z zewnątrzoponowym (CSE). Do EA używano 0,1-0,2% ropiwakainy, a w metodzie CSE 0,5% ropiwakainy, w zależności od wzrostu pacjentki podawano jednorazowo 8-15 ml roztworu z dodatkiem 0,05mg fentanylu, stosowano metodę dostrzykiwania dawek na życzenie rodzącej. Dla potrzeb niniejszej pracy posłużono się ujednoliconą nomenklaturą, nazywając oby dwa rodzaje znieczulenia zewnątrzoponowym (ZZO). 63

4 GinPolMedProject 4 (50) 2018: Analiza statystyczna W analizie statystycznej posłużono się programem Statistica 12.0PL (STAT Soft Kraków). Do analiz normalności rozkładu i jednorodności wariancji wykorzystano odpowiednio: test Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lilleforsa oraz test Levene a. Dla porównania grup zastosowano test Manna-Whitneya (zmienne ilościowe) oraz chi kwadrat (zmienne jakościowe). Istotność statystyczną przyjęto na poziomie p<0,05. WYNIKI Średni wiek pacjentek zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej wynosił 29 lat bez istotnych różnic między grupą badaną i kontrolną. Rodność pacjentek różniła się statystycznie między grupami - w grupie badanej było więcej pierworódek. Kobiety z terenów miejskich częściej korzystały z ZZO podczas porodu (p=0,03). W grupie badanej odnotowano istotnie więcej pacjentek niepracujących w porównaniu z grupą kontrolną, rzadziej na znieczulenie decydowały się kobiety wykonujące pracę umysłową (p=0,0001). Nie odnotowano różnic statystycznych między grupami w takich parametrach jak: stan cywilny, związek partnerski, masa ciała pacjentki, wykształcenie, palenie papierosów (tab. 1. i 2.). Ocena historii reprodukcyjnej wieloródek wykazała, że większość z nich urodziła drogami i siłami natury. Zaobserwowano, że kobiety rodzące uprzednio w ZZO również zdecydowały się na tę formę analgezji podczas kolejnego porodu (p=0,03). Kobiety, u których podczas poprzednich porodów stosowano leki przeciwbólowe dożylne, częściej decydowały się na ZZO podczas kolejnego porodu (p=0,002). Pacjentki, których partner był przy poprzednim porodzie, częściej korzystały z ZZO (p=0,003). Nie wykazano różnic statystycznych między grupą badaną a kontrolną w kwestii zastosowania próżniociągu położniczego oraz konieczności stymulacji porodu (tab. 2.). Analiza przebiegu obecnej ciąży i porodu wykazała, iż grupa badana i kontrolna nie różniły się znamiennie statystycznie w kwestii nacięcia krocza oraz komplikacji okołoporodowych za wyjątkiem retencji moczu (p=0,03) oraz nudności (p=0,03). U 4. ankietowanych (1.83%) ostatnia ciąża była powikłana nadciśnieniem tętniczym, u 7. występowała cukrzyca w ciąży (3.21%). Patologie te determinują postępowanie okołoporodowe, stąd zostały wykluczone z obliczeń statystycznych. Nie wykazano różnic w ilości hospitalizacji i patologii ciąży pomiędzy badanymi grupami. Dla kobiet z grupy badanej głównym źródłem wiedzy o ZZO był lekarz i położna, dla grupy kontrolnej media i koleżanki (p=0,00001) (ryc. 1.). Kobiety uczestniczące w zajęciach szkoły rodzenia częściej wybierały ZZO (p=0,002). Większość pacjentek już przed porodem była zdecydowana na tę formę analgezji (67.96%), pozostałe podjęły decyzje podczas porodu (32.04%). Tylko 1 pacjentka miała wskazania medyczne do ZZO (nadciśnienie indukowane ciążą), pozostałe skorzystały ze znieczulenia na życzenie. Sumarycznie 47.03% ankietowanych skorzystała z ZZO podczas ostatniego porodu. W Mikołowie w ZZO urodziło 16.44% przyjętych do porodu drogami natury, w Chorzowie 82.29%. W 2016 roku % rodzących nie skorzystała z ZZO. Wśród przyczyn ankietowane wymieniły kolejno: bardzo szybki poród (n=30; 25.86%), obawa przed powikłaniami znieczulenia (n=14; 12.07%), wysoki próg bólowy i brak potrzeby analgezji podczas porodu (n=8; 6.90%), brak wiedzy na temat metod znieczulenia bólu porodowego (n=6; 5.17%) oraz w 3. przypadkach (2.59%) brak dostępności ZZO. W 3. przypadkach (1.37%) poród zakończył się trakcją próżniociągiem położniczym, z czego 2 wystąpiły w grupie badanej, a 1 w kontrolnej. Dodatkowo w 19.15% ogółu pacjentek znieczulonych zewnątrzoponowo w Chorzowie i w 14.87% w Mikołowie ze wskazań nagłych wykonano cesarskie cięcie. Dla porównania wśród rodzących bez ZZO wartości te stanowiły 21,54% w Chorzowie oraz 16.56% w Mikołowie (różnica nieistotna statystycznie tab.1.). Występowanie poszczególnych powikłań podczas porodu odpowiednio w grupach A i B przedstawia tabela 1. U pacjentek z grupy badanej zaobserwowano znamiennie częściej występowanie retencji moczu (p=0,03) oraz nudności (0,03), a także nieistotnie częściej sakralgii (p>0,05). (tab. 1.). Ból w I okresie porodu, oceniany w 10. stopniowej skali wizualno-analogowej VAS, był silniejszy w grupie badanej przed zastosowaniem ZZO (śr.7.45 vs 6.58), w II okresie porodu w grupie kontrolnej (śr.7.20 vs śr.8.54) (różnica nieistotna statystycznie tab. 2.). W grupie badanej uzyskano satysfakcjonującą kontrolę bólu (śr. 7,45 przed zastosowaniem znieczulenia vs śr po podaniu znieczulenia). 167 ankietowanych (77,67%, w grupie badanej i kontrolnej odpowiednio: 90% vs 67%) było zadowolonych z kontroli bólu podczas ostatniego porodu, a 151 (70,2%: 97,1% vs 45,5%) zdecydo- 64

5 D. Hudziak et al. Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu wałoby się raz jeszcze skorzystać z ZZO do porodu. Pacjentki z grupy badanej miały większą satysfakcję z porodu (p=0,001) i znacząco częściej wyrażały chęć skorzystania ze ZZO podczas kolejnego porodu (p=0,0001 tab. 2.). Tab. 1. Charakterystyka ogólna badanej grupy parametry jakościowe ZZO Bez ZZO Zmienna n % n % Miejsce zamieszkania Miasto 96 94, ,3 Wieś 6 5, ,7 Stan cywilny Panna 20 19, ,1 Mężatka 83 80, ,9 P* 0,03 NS Wykształcenie Podstawowe 18 17, ,4 Średnie 34 33, ,9 NS Wyższe 51 49, ,7 Praca Nie pracuje 37 35,9 4 3,4 Fizyczna 17 16, ,6 0,0001 Umysłowa ,0 Papierosy - TAK 5 4, NS Stały związek , ,1 NS Rodziła przez PSN 9 25, ,5 NS Poprzedni PSN z nacięciem krocza 29 85, ,7 NS Poprzedni poród z VE 1 1,0 1 1,0 NS ZZO przy poprzednim porodzie 6 17,6 2 2,2 0,002 Indukcja przy poprzednim porodzie 14 40, ,4 NS Partner obecny przy poprzednim porodzie 28 80, ,4 0,002 Leki przeciwbólowe przy poprzednim porodzie 11 31,4 6 7,4 0,002 Czy ciąża była planowana? 81 78, ,4 NS Hospitalizacja w czasie obecnej ciąży 25 24, ,5 NS Szkoła rodzenia 51 49, ,8 0,002 Plan porodu omówiony z lekarzem 88 85, ,6 NS Obecny poród Podtlenek azotu ,2 - Przeciwbólowe iv ,41 - PSN 25 24, ,1 NS PSN z nacięciem krocza 41 39, ,1 NS VE 2 2,0 1 0,8 NS CC 35 33, ,9 NS Komplikacje 13 12,6 11 9,8 NS Problemy z laktacją 26 25, ,6 NS Retencja moczu 19 18,4 9 7,9 0,03 Nudności 18 17,4 9 8,0 0,03 Zadowolenie z kontroli bólu 92 89, ,9 0,0001 Chęć skorzystania z ZZO przy kolejnej ciąży , ,5 0,0001 ZZO znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu; PSN poród siłami natury; VE próżniociąg położniczy; CC cięcie cesarskie; iv- dożylnie, NS nieistotne statystycznie; * test Chi kwadrat 65

6 GinPolMedProject 4 (50) 2018: Tab. 2. Charakterystyka ogólna badanej grupy zmienne ilościowe ZZO Bez ZZO Parametr Średnia Mediana Przedział SD Średnia Mediana Przedział P# SD Wiek 29,2 29,0 18,0-47,0 5,1 29,5 29,0 19,0-44,0 4,8 Status materialny 5-punktowa skala Likerta 3,6 4,0 2,0-5,0 0,6 3,6 4,0 0,0-5,0 0,9 BMI 24,6 23,0 17,3-44,6 5,5 24,7 23,7 15,4-36,5 4,8 Czas trwania związku (lata) 5,4 5,0 1,0-15,0 3,5 6,9 6,0 1,0-20,0 4,3 0,01 Ciąże 0,6 0,0 0,0-4,0 0,9 1,1 1,0 0,0-4,0 1, Poronienia 0,1 0,0 0,0-1,0 0,3 0,2 0,0 0,0-2,0 0,5 Porody 0,5 0,0 0,0-4,0 0,8 0,9 1,0 0,0-4,0 0,9 0,0001 Nasilenie bólu poprzedni poród VAS 7,7 9,0 0,0-10,0 2,7 7,9 8,0 0,0-10,0 2,0 Poziom wiedza o porodzie 3,9 4,0 0,0-5,0 0,9 4,0 4,0 1,0-5,0 0,8 Nasilenie bólu I okres porodu przez ZZO VAS 7,5 8,0 0,0-10,0 2,1 6,6 7,0 0,0-10,0 2,1 0,001 Nasilenie bólu I okres porodu po ZZO* VAS 3,3 2,0 0,0-10,0 2,6 6,6 7,0 0,0-10,0 2,1 0,001 Nasilenie bólu II okres porodu VAS 7,2 8,0 0,0-10,0 3,0 8,5 9,0 3,0-10,0 1,5 0,01 Natężenie bóli kręgosłupa VAS 2,2 2,0 0,0-8,0 2,3 1,8 0,0 0,0-10,0 2,5 Czas trwania sakralgii (godziny) 6,8 2,5 0,0-30,0 8,2 4,9 3,0 0,0-24,0 5,2 Natężenie bóli głowy VAS 0,5 0,0 0,0-10,0 1,5 0,6 0,0 0,0-8,0 1,5 Czas trwania bólu głowy (godziny) 4,4 2,0 1,0-24,0 6,7 8,3 3,0 0,5-72,0 16,3 * w grupie bez ZZO nasilenie w I okresie jest takie samo, w grupie ZZO wartości różnią się ze względu na zastosowanie znieczulenia; # - test U Manna-Whitneya; BMI indeks masy ciała; VAS skala wizualno-analogowa, ZZO - znieczulenie zewnątrzoponowe 66

7 D. Hudziak et al. Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu DYSKUSJA Zmniejszenie bólu porodowego jest jednym z najbardziej spektakularnych przykładów zderzenia się przyzwyczajeń i tradycji z możliwościami współczesnej medycyny. Metody znieczulenia porodu zmieniły się na przestrzeni ostatnich 20. lat. W roku 2000 wśród metod farmakologicznych dominowała pozajelitowa podaż petydyny, znieczulenie zewnątrzoponowe była osiągalne tylko dla niewielkiego odsetka kobiet. Nowoczesne położnictwo opiera się na różnych schematach znieczulenia przewodowego, które ewoluowały przez lata, by stać się maksymalnie bezpieczne dla rodzących. Rutynowo stosowane jest ZZO z użyciem niskich dawek leków w połączeniu z opioidami, łączone znieczulenie podpajeczynówkowe i zewnątrzoponowe, rzadziej znieczulenie zewnątrzoponowe kontrolowane przez pacjentkę. Wdrażane są także najnowsze techniki zaprogramowanych dawek albo ciągłego podawania leków z użyciem pompy infuzyjnej oraz interaktywne komputerowe techniki kontrolowania dawek przez rodzącą [21,32]. W polskich szpitalach w 2000r. przewodowo znieczulanych było jedynie 10-28% porodów, podczas gdy w 2009r. liczba ta podwoiła się osiągając 55% [33]. W 2016 roku dostępność ZZO była różna w zależności od stopnia referencyjności mogły z niego skorzystać kobiety w 83% szpitali, które mają oddział położniczy III stopnia referencyjności i jedynie w 36% z I stopniem referencyjności [34]. Przeprowadzone badania wskazują, że to pierwiastki w związku partnerskim są szczególnie zainteresowane ZZO. Podobne obserwacje poczynili Billert i Gaca. W ich materiale prośbę o wykonanie ZZO zwykle kierowały rodzące silniej odczuwające ból oraz pierwiastki, a także pacjentki z podwyższonym poziomem katastrofizacji. W badanej grupie, podobnie jak w cytowanej pracy, pacjentki oceniały ból przed podaniem analgezji, jako silniejszy w porównaniu z grupą kontrolną.wydaje się, że pierwiastki mogą mieć wyższy poziom leku, stąd chętniej korzystają z analgezji porodu. Poród stanowi dla nich doświadczenie nowe, nie wyuczone, mają bardziej zaznaczoną reakcję sytuacyjną od wieloródek [35]. Ciekawe obserwacje poczynili Rzepka i wsp. porównując subiektywne odczuwanie bólu w grupie znieczulonej zewnątrzoponowo oraz w grupie przyjmującej petydynę. Po podaniu analgezji niższy poziom bólu odnotowano w pierwszej grupie, a szczególnie istotne łagodzenie bólu zaobserwowano w podgrupie pierworódek [36]. Chętniej z ZZO korzystają kobiety odpowiednio wyedukowane w ciąży. W przeszłości często pojęcie o sposobach analgezji porodu kształtowało jedynie grono znajomych, zorganizowana forma edukacji przedporodowej była trudno dostępna. W pracy Borowskiej i wsp. z 2005r. głównym źródłem informacji były książki, rzadziej szkoła rodzenia i lekarz, co niewątpliwie wymagało zmiany [37]. Obecnie udział szkół rodzenia stał się ważnym elementem przygotowania do porodu. Tym niemniej położnik często pozostaje jedynym autorytetem dla pacjentek, a jego osobisty stosunek do możliwości łagodzenia bólu porodowego i poziom świadomości zawodowej mogą wpływać na ostateczną decyzję pacjentki [38]. Potwierdzają to wyniki badań własnych, w których zaobserwowano istotną rolę lekarza prowadzącego ciążę, zajęć w szkole rodzenia, a także personelu szpitala w edukacji ciężarnych (ryc.1.). Te źródła informacji przyczyniają się do rozpowszechnienia rzetelnej wiedzy na temat znieczulenia Ryc. 1. Źródła wiedzy o znieczuleniu zewnątrzoponowym do porodu (* - p<00,5; ZZO znieczulenie zewnątrzoponowe) 67

8 GinPolMedProject 4 (50) 2018: porodu i wzrostu odsetka rodzących znieczulanych zewnątrzoponowo. W badaniach własnych kobiety czerpiące wiedzę z mediów, Internetu i od znajomych rzadziej korzystały z ZZO. W badanej grupie rodzących stwierdzono dodatnią korelację między doświadczeniem analgezji zewnątrzoponowej lub dożylnej podaży petydyny podczas poprzedniego porodu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym kolejnego porodu. Wydaje się, że mogą tę grupę stanowić pacjentki z niższym progiem bólowym lub lepiej wyedukowane na temat metod znieczulenia porodu. Kanadyjska publikacja Liu i Wen sugeruje istnienie zależności między ilością ZZO do porodu i poziomem edukacji oraz statusem ekonomicznym pacjentek [39]. Rzadziej korzystają z niego wieloródki z niskim statusem socjoekonomicznym [36,37,40]. Niebagatelną rolę w podjęciu śródporodowej decyzji o ZZO ma wpływ dostępność anestezjologa. W oddziałach położniczych, w których odbywa się ponad 2000 porodów rocznie, często zatrudniany jest anestezjolog przypisany wyłącznie do bloku porodowego, podczas gdy w mniejszych ośrodkach ten specjalista zabezpiecza kilka oddziałów szpitalnych [36,41]. Kobiety z terenów wiejskich w porównaniu z mieszkankami miast rzadziej korzystają z procedur zabiegowych, w tym ZZO [42]. Również w badaniach własnych odnotowano duże różnice w ilości znieczulanych porodów między oddziałami ginekologiczno-położniczymi zgodnie z opisaną zależnością. Jest to konsekwencja gorszej dostępności procedur, ale też innych i mniejszych oczekiwań, kobiet mieszkających na wsi i w mniejszych miastach. Na podstawie obserwacji własnych i doniesień innych autorów wydaje się, że ZZO porodu jest najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu porodowego, chociaż towarzyszą jej pewne kontrowersje dotyczące wpływu tej formy analgezji na długość i sposób zakończenia porodu oraz pourodzeniowy stan noworodka. W przeglądzie bazy Cochrane z 2012r. wykazano, że ZZO nie zwiększa bezwzględnej ilości cięć cesarskich, jednak wśród wskazań u pacjentek rodzących w znieczuleniu rdzeniowym zwiększony jest odsetek cięć cesarskich i porodów zabiegowych drogą pochwową z powodu zagrożenia asfiksją płodu. W tej grupie pacjentek bardziej prawdopodobne jest wystąpienie spadku ciśnienia tętniczego, blokady ruchowej, gorączki i retencji moczu oraz świądu ciała [3]. Może temu przeciwdziałać podaż niskich dawek i stężeń stosowanych współcześnie leków. Wykonana w 2013r. metaanaliza randomizowanych badań, porównujących wyniki porodów znieczulonych zewnątrzoponowo niskimi dawkami leków (tj. roztworami 0,1% bupiwakainy lub 0,17% ropiwakainy) i wyższymi ich stężeniami, dowodzi, że niskie dawki leków zmniejszają ilość powikłań, takich jak: wydłużenie drugiego okresu porodu, użycie kleszczy położniczych lub próżniociągu położniczego, blokady ruchowej oraz retencji moczu. Dawka leku nie miała wpływu na stopień odczuwania bólu, występowanie nudności i wymiotów, spadek ciśnienia tętniczego i stan noworodka [43]. Brytyjskie rekomendacje sugerują, że podaż pojedynczej dawki 0125% roztworu bupiwakainy jest na tyle bezpieczna, że nie wymaga wzmożonego nadzoru nad rodzącą. Według tych wytycznych, należy informować pacjentkę o braku wpływu tak wykonanego znieczulenia na czas trwania pierwszego i drugiego okresu porodu, a także ilość cięć cesarskich i porodów zabiegowych drogą pochwową [41,44]. Technika znieczulenia rozcieńczonym roztworem anestetyku w połączeniu z opioidem jest skuteczna i większość kobiet jest zadowolonych z tej formy znieczulenia [45]. Okazuje się, że niskie dawki stosowanych leków są równie skuteczne w redukcji bólu, ocenianego w skali VAS, jak wcześniej [46] i nie wpływają w znaczący sposób na częstość opisanych powikłań poporodowych. Niektóre z rekomendacji sugerowały podaż odpowiedniej dawki roztworów koloidowych albo krystaloidowych w celu obniżenia ryzyka hipotonii po podaniu ZZO, obecnie jednak, w związku ze stosowaniem niskich stężeń leków, jest to postępowanie zbędne i nie jest rutynowo zalecane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa naukowe [41,44,47]. W polskiej literaturze wielu autorów prac również nie zauważyło wpływu ZZO na ilość cięć cesarskich oraz porodów zabiegowych [36]. Inne publikacje sugerują jednak, że jest ono niezależnym czynnikiem zabiegowego ukończenia porodu drogą pochwową u wieloródek, ale nie ma wpływu na zwiększenie odsetka cięć cesarskich niezależnie od rodności. Może zwiększać ryzyko wystąpienia deceleracji zmiennych i późnych, niskich wartości w skali Apgar w 1. minucie po urodzeniu, niższych wartości ph krwi pępowinowej, ale nie ma wpływu na stan noworodka w 5. minucie po urodzeniu [48]. Równie kontrowersyjny wydaje się wpływ znieczulenia na czas trwania porodu. Nie tylko metaanaliza z 2013r. nie potwierdza hipotezy o wydłużeniu drugiego okresu porodu w wyniku podania leków ZZO [43]. Również Rzepka i Żukowski donoszą, że zastosowanie w czasie 68

9 D. Hudziak et al. Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu porodu ZZO sterowanej przez pacjentkę nie ma wpływu na czas trwania I i II okresu porodu, co może być związane z częstszym stosowaniem oksytocyny w tej grupie rodzących [36]. Z kolei w innej publikacji nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie w odsetku porodów zabiegowych między grupą rodzących z ZZO ze stymulacją oksytocyną a grupą otrzymującą zamiast oksytocyny placebo [49]. Nie tylko niskie dawki leków, podaż leków naskurczowych, ale także aktywne uczestnictwo rodzącej w porodzie może mieć wpływ na czas jego trwania. W przeglądzie bazy Cochrane z 2017r. przez Kibuka i Thornton, podczas analizy statystycznej 857. porodów wykazano, że pozycje wertykalne mogą przeciwdziałać wydłużeniu drugiego okresu porodu i częstości porodów zabiegowych w kontekście ZZO [50]. Nie ma wpływu zarówno na ilość wymienionych wyżej powikłań fakt, czy ZZO zostanie podane na wczesnym etapie, czy dopiero później po uprzednim zastosowaniu innych, głównie niefarmakologicznych, metod łagodzenia bólu (tzw. opóźniona podaż ZZO) [8]. Polskie rekomendacje z 2000r. zalecają rozpoczęcie analgezji w aktywnej fazie porodu, optymalnie przy 4. centymetrowym rozwarciu szyjki macicy, z kolei angielskie i amerykańskie towarzystwa pozwalają za rozpoczęcie jej już na wcześniejszym etapie porodu na żądanie pacjentki [21, 41,44,47]. Zwłaszcza pacjentkom otyłym warto zaproponować podaż znieczulenia na wczesnym etapie porodu, jak zalecają to międzynarodowe wytyczne, ze względu na większe ryzyko powikłań porodowych i możliwość wykorzystania znieczulenia przewodowego zamiast ogólnego w razie konieczności interwencji chirurgicznej [51]. Wsparcie bliskiej osoby i opieka położnej od wczesnego etapu porodu nie mają jasnego wpływu na częstość cięć cesarskich lub porodów zabiegowych. Przypuszcza się, że takie działania mogą wpływać na redukcję korzystania z ZZO, redukcję stymulacji porodu i większą satysfakcję matki z narodzin dziecka. Dalsze badania na tym polu są konieczne [52]. Nie ma również wystarczających dowodów do potwierdzenia hipotezy o redukcji porodów zabiegowych prowadzonych w ZZO dzięki zaprzestaniu analgezji w 2. okresie porodu. Praktyka taka jest szeroko rozpowszechniona i redukcja odsetka zakończeń zabiegowych porodów w ZZO może być klinicznie istotna, dlatego rekomendowane są szersze badania, by stwierdzić, czy taki efekt istnieje naprawdę, czy został zaobserwowany przypadkowo. Ważne jest także dostarczenie mocniejszych dowodów na aspekty bezpieczeństwa stosowania takiej praktyki. Wiadomo, że jest niewątpliwie związana z niewystarczającą kontrolą bólu w II okresie porodu oraz bólem krocza, co może obniżać ocenę znieczulenia porodu [52]. Sprzeczne są również rezultaty badań szacujące wpływ ZZO na występowanie problemów z laktacją, retencję moczu, bólów kręgosłupa, po punkcyjne bóle głowy, nudności i innych dolegliwości w połogu [16,18,31]. Brytyjskie rekomendacje podkreślają zwłaszcza brak wpływu ZZO na występowania długofalowych bólów głowy [47]. Analizując odpowiedzi ankietowanych kobiet wykazano, że ZZO może skutkować retencją moczu, nudnościami, a także sakralgią. Nie odnotowano również znamiennie zwiększonej ilości bólów głowy po zastosowaniu ZZO. Warto nadmienić, że nowoczesne techniki minimalizują ryzyko wystąpienia tego powikłania. Niebagatelne znaczenie protekcyjne mają: zastosowanie atraumatycznej igły oraz zakładanie cewnika w pozycji na boku z nogami przyciągniętymi do klatki piersiowej [44,47,53-55]. Z kolei konieczność wielokrotnych punkcji i ruchy rodzącej często determinują przypadkowe nakłucie opony twardej i wystąpienie po punkcyjnych bólów głowy [56]. Podobnie do wyników własnych w badaniu na grupie pierworódek rodzących naturalnie nie wykazano związku miedzy ZZO a bólami głowy i kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym [57]. Niewiele jest dostępnych publikacji dotyczących wpływu znieczulenia na karmienie piersią. W przeglądzie bazy Cochrane z 2016r. wyszczególniono 12 prac, w których wykazano negatywny wpływ ZZO na karmienie piersią, 10 prac nie udowodniło takiego wpływu, a w jednej podkreślono korzystne działanie znieczulenia na laktację [58]. Na uwagę zasługuje publikacja Hendersona i Dicksona oparta na grupie 992. pierworódek, z czego 690. otrzymało ZZO do porodu. Wykazano istotny statystycznie wpływ znieczulenia, rodzaju porodu (cc vs psn), wieku, edukacji i palenia tytoniu w ciąży na przebieg karmienia piersią. Pacjentki rodzące w znieczuleniu zewnątrzoponowym krócej karmiły piersią [59]. Pacjentki doceniają efektywną ulgę w bólu, jaką zapewnia ZZO podczas porodu. Wiele kobiet narzeka jednak na oczekiwanie w bólu na podanie znieczulenia (zbyt późne podanie znieczulenia) oraz jego efekty uboczne. Te czynniki wpływają na satysfakcję z porodu [60]. Ważna jest wyczerpująca informacja na temat ZZO podczas edukacji prenatalnej, by oczeki- 69

10 GinPolMedProject 4 (50) 2018: wania pacjentek wobec analgezji porodu były realne. Również istotna wydaje się konieczność poprawy komunikacji między położnymi, lekarzem położnikiem i anestezjologiem, by możliwie szybko zapewnić rodzącej dostęp do znieczulenia na życzenie. Koniecznym tego warunkiem jest współpraca i zaangażowanie samego anestezjologa. Wydaje się zatem, że znieczulenie przy użyciu niskich stężeń analgetyków pozwala na bezpieczne i skuteczne leczenie bólu porodowego i takie są ostatnie trendy w anestezjologii. Bardzo istotne dla satysfakcji z porodu jest sprostanie oczekiwaniom rodzących. Pacjentki, które miały zaplanowany poród w znieczuleniu zewnątrzoponowym i zostały znieczulone, mają mniejsze ryzyko depresji poporodowej [61]. Hiszpańska praca z 2017r., oceniająca poziom lęku przy porodzie naturalnym, pokazuje, że spada istotnie po podaniu ZZO i pozostaje na tym niskim poziomie 24. godziny po porodzie. Kobiety, dla których poród w ZZO zakończył się cesarskim cięciem, wykazują wyższy poziom lęku po urodzeniu dziecka [62]. Należy wybrać opcję kontroli bólu najlepiej odpowiadającą oczekiwaniom pacjentki, aby uzyskać satysfakcję z porodu [3,21,63]. W literaturze przedmiotu znajdujemy liczne doniesienia potwierdzające, iż wobec braku przeciwwskazań ZZO jest w położnictwie złotym standardem. Większość prac podkreśla większą satysfakcję z porodu wśród pacjentek, u których zastosowano ZZO w porównaniu z innymi metodami łagodzenia bólu porodowego. Nie należy zapominać jednak, że na zadowolenie z porodu wpływa także szereg innych aspektów związanych z doświadczeniem urodzenia dziecka, stąd poza analgezją porodu niezwykle ważne jest holistyczne podejście do pacjentki w okresie okołoporodowym, respektowanie jej podmiotowości i prawa do godności. [31,33,34,64-69]. WNIOSKI 1. ZZO stanowi skuteczną, bezpieczną formę łagodzenia bólu porodowego, nie wpływa w znaczący sposób na częstość powikłań okołoporodowych. 2. Miejsce zamieszkania, rodzaj wykonywanej pracy, sposób uzyskiwania informacji o znieczuleniu zewnątrzoponowym oraz w przypadku wieloródek, obecność partnera przy poprzednim porodzie, a także doświadczenie różnych metod łagodzenia bólu porodowego stanowią czynniki wpływające na wybór ZZO do porodu. 1. Vincent RD Jr, Chestnut DH. Epidural analgesia during labor. Am Fam Physician Nov 15;58(8): Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego. Dostęp on-line w dniu Jones L, Otmhman M, Dowswell, Alfirevic Z et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev Mar 14;(3) CD Madden K, Middleton P, Cyna AM et al. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev May 19;(5):CD Jochberger S, Ortner C, Klein KU. Pain therapy during labour. Wien Med Wochenschr Jun 2. doi: / s Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol Apr;129(4):e73-e Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT et al. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;10:CD Sng BL, Leong WL, Zeng Y et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev Oct 9;(10):CD Study Group UK. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET). Lancet Jul 7;358(9275): Lee BB, Chen PP, Ngan Kee WD. Status of obstetric epidural analgesia services in Hong Kong public hospitals: postal questionnaire survey. Hong Kong Med J Dec; 9(6): Lewis M. The long-term effects of epidural analgesia preclude its use in uncomplicated labour. Proposer. Int J Obstet Anesth Jan;4(1): Hoyte L, Wayman A, Hahn L. Poród przez pochwę a dno miednicy: następstwa uszkodzenia mięśnia dźwigacza odbytu. Ginekol po dyplomie 2016 Mar;18(2): Heesen M, Veeser M. Analgesia in Obstetrics. Geburtshilfe Frauenheilkd Jul;72(7): Sioma-Markowska U, Żur A, Skrzypulec-Plinta V et al. Causes and frequency of tocophobia - own experiences. Ginekol Pol. 2017;88(5): Bilić N, Djaković I, Klièan-Jaić K et al. Epidural analgesia in labor - controversies. Acta Clin Croat Sep; 54(3): Beilin Y. Advanced In Labour Analgesia. Mt Sinai Jmed Jan-Mar; 69 (1-2). 17. Leeman L, Fontaine P, King V et al. The nature and management of labor pain: part II. Pharmacologic pain relief. Am Fam Physician Sep 15;68(6): Weigl W, Szymusik I, Borowska-Solonynko A et al. The influence of epidural analgesia on the course of labor Ginekol Pol Jan;81(1): Wang TT, Sun S, Huang SQ. Effects of Epidural Labor Analgesia With Low Concentrations of Local Anesthetics on Obstetric Outcomes: A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg May;124(5): Sieńko J, Czajkowski K, Swiatek-Zdzienicka M, Krawczyńska-Wichrzycka R. Epidural analgesia and the course of delivery in term primiparas Ginekol Pol Oct; 76(10): Światek-Zdzienicka M, Krawczyńska-Wichrzycka R. Epidural analgesia and the course of delivery in term primiparas Ginekol Pol Oct;76(10): Gizzo S, Noventa M et al. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review. Arch Gynecol Obstet Jul; 290(1): Cooper GM, MacArthur C, Wilson MJ et al. COMET Study Group UK. Satisfaction, control and pain relief: short- and long-term assessments in a randomised con- PIŚMIENNICTWO 70

11 D. Hudziak et al. Ocena poziomu satysfakcji rodzących ze stosowania różnych metod łagodzenia bólu trolled trial of low-dose and traditional epidurals and a non-epidural comparison group. Int J Obstet Anesth Jan;19(1): Rimaitis K et al. Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery. Medicina Volume 51, Issue 2, 2015: Capogna G, Camorcia M. Epidural analgesia for childbirth: effects of newer techniques on neonatal outcome. Paediatr Drugs. 2004;6(6): Herrera-Gómez A, De Luna-Bertos E, Ramos-Torrecillas J et al. The Effect of Epidural Analgesia Alone and in Association With Other Variables on the Risk of Cesarean Section. Biol Res Nurs Jul;19(4): Mousa WF, Al-Metwalli R, Mostafa M. Epidural analgesia during labor vs no analgesia: A comparative study Saudi J Anaesth Jan-Mar, 6 (1): French CA, Cong X, Chung KS. Labor Epidural Analgesia and Breastfeeding: A Systematic Review. J Hum Lact Aug;32(3): Sohaib M, Ismail S. Does labour epidural slow the progress of labour and lead to complications? Obstetricians' perception working in private and public sector teaching hospitals in a developing country. Indian J Anaesth Dec;59(12): Fraser WD. Multicenter Randomised Controlled Trial od Delayed Pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol May; 182(5): Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Mar;31(1): Furmanik J. Labour epidural analgesia in Poland in a survey. Anaesthesiol Intensive Ther Jul-Sep; 45(3): Doroszewska A. Raport z monitoringu oddziałów położniczych Fundacji Rodzić po Ludzku. Fundacja Rodzić po Ludzku. Warszawa Billert H, Gaca M, Miluska J, Bręborowicz G. Ocena lęku u rodzących zdecydowanych na analgezję zewnątrzoponową. Ginekol Pol. 2007;78, Rzepka R, Żukowski M, Michalczyk M et al. Wpływ analgezji zewnątrzoponowej sterowanej przez pacjentkę na przebieg porodu oraz stan urodzeniowy noworodków. Ginekol Pol. 2012;83, Borowska A, Szymusik I, Wielgoś M, Krzemień-Wilczyńska S. Retrospective assessment of epidural analgesia during labor according to parturients. Ginekol Pol Apr;76(4); Maciejewski D, Mazij M. Postępy anestezji regionalnej w położnictwie-polskie doświadczenia. Ból 2003;4; Liu N, Wen SW, Munual DG et al. Social disparity and the use of intrapartum epidural analgesia in a publicly funded health care system. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(3):273.e Kpea L, Bonnet MP, Le Ray C et al. Initial preference for labor without neuraxial analgesia and actual use: results from a national survey in France. Anesth Analg Sep; 121(3): Furmanik J. Labour epidural analgesia in Poland in a survey. Anaesthesiol Intensive Ther Jul-Sep; 45(3): Powers JR, Loxton DJ, O'Mara AT et al. Regardless of where they give birth, women living in non-metropolitan areas are less likely to have an epidural than their metropolitan counterparts. Women Birth Jun;26(2):e Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Can J Anaesth Sep;60(9): Task Force on Obstetric Anesthesia: Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124: Clivatti J, Siddiqui N, Gael A et al. Quality of labour neuraxial analgesia and maternal satisfaction at a tertiary care teaching hospital: a prospective observational study. Can J Anaesth Aug; 60 (8): Sikdar I, Singh S, Setlur R et al. A prospective review of the labour analgesia programme in a teaching hospital. Med J Armed Forces India Oct;69(4): NICE guildelines: Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Dostęp on-line w dniu Hincz P, Podciechowski L, Grzesiak M et al. Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na przebieg i rodzaj porodu oraz stan urodzeniowy noworodków- badanie retrospektywne. Ginekol Pol. 2014, 85, Costley PL, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries. Cochrane database Syst Rev Jul 11;(7): CD Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev Feb 24;2: CD Eley VA, van Zundert AA, Lipman J, Callaway LK. Anaesthetic management of obese parturients: what is the evidence supporting practice guidelines? Anaesth Intensive Care Sep;44(5): Kobayashi S, Hanada N, Matsuzaki M et al. Assessment and support during early labour for improving birth outcomes. Cochrane Database Syst Rev Apr 20;4: CD Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD Arevalo-Rodriguez I, Munoz L, Godoy-Casasbuenas N et al. Needle gauge and tip designs for preventing postdural puncture headache (PDPH). Cochrane Database Syst Rev Apr 7;4:CD Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis. Pain Physician May; 20(4): E521-E Michaan N, Lotan M, Galiner M et al. Risk factors for accidental dural puncture during epidural anesthesia for laboring women. J Matern Fetal Neonatal Med Sep; 29(17): Orlikowski CE, Dickson JE, Paech MJ et al. Intrapartum analgesia and its association with post-partum back pain and headache in nulliparous women. Aust N ZJ Obstet Gynaecol. 2006; 46 (5): French CA, Cong X, Chung KS. Labour epidural analgesia and breastfeeding. A systematic review. J Hum Lact Aug;32(3): Henderson JJ, Dickson JE, Evans SF et al. Impact of intrapartum epidural analgesia on breast-feeding duration. Aust N J obstet Gynacol Oct; 43(5): Attanasio L, Kozhimannil KB, Jou J et al. Women's experiences with neuraxial labor analgesia in the listening to mothers II survey: a content analysis of open-ended responses. Anest Analg Oct; 121 (4): Orbach-Zinger S, Landau R, Harousch AB et al. The relationship between women's intention to request a labour epidural analgesia, actually delivering with labour epidural analgesia and postpartum depression at 6 weeks. A prospective observational study. Anest Analg Sep 19.doi:10/1213/ANE. 62. Fernandez-Campos FJ, Escriva D, Palanca JM et al. Women's acute anxiety variations before and after epidural anesthesia for childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol Jun; 38(2):

12 GinPolMedProject 4 (50) 2018: Jochberger S, Ortner C, Klein KU. Pain therapy durig labour. Wien Med Wochenschr Nov;167(15-16): Dickson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol Dec; 43(6): Richardson MG, Lopez BM, Baysinger CL et al. Nitrous oxide during labour: maternal satisfaction does not depend exclusively on analgesic effectiveness. Anest Analg Feb; 124(2): Hildingsson I. Women's birth expectations, are they fulfilled? Findings from a longitudinal Swedish cohort study. Women Birth Jun;28(2):e Ishibashi C, Horiguchi I, Sumikura et al. Satisfaction with delivery and maternal identity with epidural labour analgesia among Japanese women with children younger than 3 years of age: a web-based survey. Masui Dec; 63(12): Bhatt H, Pandya S, Kolar G, Nirmalan PK. The impact of labour epidural analgesia on the childbirth expectation and experience and a tertiary care center in southern India. J Clin Diagn Res Mar;8(3): Marenco-Arellano V, Ferreira L, Ramalle-Gómara E et al. Assessment of maternal satisfaction with epidural analgesia for pain control during labour. Rev Calid Asist May - Jun;32(3):