Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci. Andrzej Piotrowski

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci. Andrzej Piotrowski"

Juliusz Kuczyński
8 lat temu
Przeglądów:

1 Leczenie bólu pooperacyjnego u dzieci Andrzej Piotrowski

2 Ból - co to takiego? Nieprzyjemne doznania pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki, lub zagrażających ich uszkodzeniem Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu PAIN ,

3 DEFINICJA c.d. Jeżeli osoba która ból doświadcza, twierdzi że jest on obecny to jakikolwiek by nie był, jest McCaffery, Home Healthcare Nurse 2004; 22(12):

4 Mity na temat bólu u dzieci Noworodki są niedojrzałe i nie ma u nich przewodzenia bodźców bólowych; Noworodki i niemowlęta nie pamiętają bólu (niedojrzałość kory mózgowej; Dzieci skarżą się na ból podczas zabawy czy snu, a więc ból jest zbyt słaby, aby go leczyć.

pamiętają bólu (niedojrzałość kory mózgowej; Dzieci skarżą się na

5 Od kiedy odczuwamy ból? Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach śluzowych - już ~20 tyg ciąży Całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu w tygodniu

6 Reakcja fizjologiczna Szerokie źrenice Tachykardia Tachypnoe Hipertensja Spadek saturacji Hb

7 Ból- odpowiedź metaboliczna i skutki Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów Opóźnienie gojenia ran Ograniczona mobilność Zmniejszona podaż per os Zaburzenia snu Drażliwość

8 Eva Cignacco Pediatric Critical Care Medicine 2007 Najbardziej stresującym dla rodzica jest widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc mu pomóc...

9 Ból - waga problemu - skutki Ból bez znieczulenia obniża próg bólowy w latach następnych Zwiększa liczbę komplikacji w okresie okołooperacyjnym Sprzyja powikłaniom związanymi z zakażeniem, wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.

komplikacji w okresie okołooperacyjnym Sprzyja powikłaniom

11 Historyczne podejście do bólu W 1988r 80 % anestezjologów uważało, że noworodki odczuwają ból, ale tylko 2 % (!) rutynowo zlecało opioidy po operacjach.

12 BÓL JAKO 5-ty PARAMETR ŻYCIOWY Gdyby ból oceniać tak jak inne parametry życiowe, byłoby większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki tak, aby traktowali ból jako parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i leczyć. Dr James Campbell Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu, 1995 Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society ;

Jakość opieki polega na tym by ból mierzyć i leczyć.

13 Skale oceny bólu Skala CRIES Skala Faces (każdy wiek) Skala VAS Inne

14 Skala CRIES ( płacze ) Crying = płacz Requirement for O 2 = zapotrzebowanie na tlen Increased heart rate = częstości akcji serca Expression = wyraz twarzy Sleeplessness = brak snu

15 Skala CRIES Płacz Brak Uspokajalny Nie daje się uspokoić FiO 2 0,21 < 30% > 30% Wzrost akcji serca i ciśnienia Brak 11-20% > 20% Wyraz twarzy Spokojny Grymas Grymas + stękanie Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa non-stop

ciśnienia Brak 11-20% > 20% Wyraz twarzy Spokojny Grymas

16 Skala FACES (Twarze)

17 Fotograficzno/ numeryczna skala Oucher a

20 VAS: Skala wizualna analogowa (Ref: McGrath, PA, et al: Pain, 1996.)

21 Przygotowanie dziecka/matki Przewidywanie bólu Plan leczenia jeszcze przed zabiegiem Spokojne, ciche otoczenie Opanowana, spokojna pielęgniarka Jasne wytyczne o o o Anestetyki lokalne Analgetyki systemowe Środki sedacyjne

22 Ból poopreracyjny podaż leków Leki doustne w bólu o natężeniu lekkim do średniego Podaż i.v. celem natychmiastowego usunięcia bólu Ból o średnim lub znacznym nasileniu leki podawane przez całą dobę w równych odstępach PCA patient-controlled analgesia wtedy gdy dziecko potrafi skorzystać z pompy

23 Pompa do PCA

24 Leki Opioidy: Morfina, Fentanyl, Sufentanil, Petydyna (Dolargan) Nieopioidowe leki p-bólowe: Paracetamol (Perfalgan) Pyralgin (metamizol) Niesterydowe leki przeciwzapalne: Ibuprofen, ketorolac

25 Inne leki p-bólowe Opioidopodobne: tramadol Ketamina Miejscowo znieczulające: Lidokaina + prilokaina = EMLA Bupiwakaina

26 Problemy z terapią bólu Jak długo od zabiegu zacząć? Jakie wybrać leki? Jaką drogą i w jakich odstępach czasu?

27 Monitorowanie EKG/oddech/SpO2u niemowląt, dzieci niestabilnych oddechowo, obciążonych neurologicznie, z zaburzeniami drożności dróg oddechowych Tylko pulsoksymetr u starszych podczas leczenia z użyciem opioidów

28 Czas działania opioidów podanych dożylnie LEK Morfina Meperydyna (dolantyna) Fentanyl Szczyt działania (min.) Czas działania (godz.) (i.m ) ,5-1

29 Morfina - półokres eliminacji. Dorośli/dzieci 1,7-3,3 godziny Niemowlęta 3-5 godzin Noworodki 77-8 godzin

30 Leczenie bólu zabiegi laryngologiczne Adenotomia paracetamol 20 mg/kg p.o. Tonsillectomia - paracetamol (korzystnie przed zabiegiem), znieczulenie miejscowe, tramadol

31 Ból zabiegi okulistyczne Znieczulenie okołogałkowe lub inne miejscowe Paracetamol 20 mg/kg p.o. NSAID (NLPZ)

32 Ból zabiegi urologiczne Znieczulenie kaudalne lub inne miejscowe (blok biodrowo-pachwinowy-tzw. hernia blok blokada prącia, ostrzyknięcie rany) Opioidy Paracetamol 20 mg/kg p.o. (ew. + tramadol) NSAID (NLPZ)

33 Ból zabiegi chirurgii ogólnej Opioidy Opioidy plus paracetamol ew. plus NLPZ Paracetamol + tramadol Znieczulenie zewnątrzoponowe (o ile możliwe)

34 Ból zabiegi ortopedyczne Znieczulenie zewnątrzoponowe Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy systemowo (PCA) Opioidy plus NLPZ Paracetamol

35 Ból zabiegi kardiochirurgiczne Opioidy systemowo standard Opioidy podpajęczynówkowo (MF 0,005mg/kg) Opioidy plus NLPZ Paracetamol

36 Ból zabiegi torakochirurgiczne Znieczulenie zewnątrzoponowe Opioidy zewnątrzoponowo (MF 0,03mg/kg) Opioidy podpajęczo (MF 0,005mg/kg)

37 Ból zabiegi neurochirurgiczne Opioidy systemowo (PCA) Znieczulenie miejscowe Opioidy podpajęczo (MF do 0,02mg/kg) Opioidy plus NLPZ Paracetamol

38 Ból w OIT Eva Cignacco; Pediatric Critical Care Medicine 2007 Średnio 17 procedur dziennie Największe natężenie 2 doba życia Im bardziej niedojrzały noworodek tym więcej jest u niego czynności, ale tym rzadziej otrzymuje analgezję

39 Częstość zabiegów 488 zabiegów u noworodka ur. w 23 tyg. ciąży (55 % to nakłucia pięty!) W ciągu doby 2 do 14 bolesnych zabiegów; Tylko 30 % w analgezji! W Anglii (2003) 53% pielęgniarek nie podawało nic mimo że wiedziały, że boli

40 Intubacja

41 Układanie do punkcji lędźwiowej

42 Krem EMLA

43 Natężenie bólu (pkt) Badanie USG, ECHO serca: 0-2 pkt Odsysanie z j. ustnej, CPAP, badanie oczu: 2-4 Odsysanie z rurki int., cewnikowanie pęcherza:4-6 Injekcja i.m., usunięcie drenu opłucnowego: 6-8 Intubacja, nakłucie lędźwiowe, kaniulacja centralna, drenaż opłucnej : 9-10 pkt.

44 Unikanie bólu Koordynacja i redukcja badań Odsysanie w razie potrzeby Pobieranie krwi z żył Specjalne lancety dla noworodka

45 20% glukoza na przednią część języka

46 Efekt przytulenia

47 Jak stosować analgetyki? Ból pooperacyjny (opioidy, paracetamol, pyralgin) Ból zabiegowy (zadawany) ketamina, ciągły wlew morfiny, EMLA.

48 Ketamina (mg/kg)

50 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny

Hanna Misiołek. Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny PCEA-czy wpływa na czas pobytu chorego w szpitalu? Hanna Misiołek Katedra Anestezjologii Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląski Uniwersytet Medyczny ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z BÓLEM POOPERACYJYM