Wykład I Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)

Transkrypt

1 A N E S T E Z J O L O G I A Wykład I Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne) 1. Ryzyko znieczulenia. Pacjentowi, który przystępuje do zabiegu w dobrym ogólnym stanie zdrowia, niesłychanie rzadko grożą niebezpieczne powikłania dzięki: stałej obecności w czasie zabiegu lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej właściwemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających oraz stosowaniu leków oraz urządzeń wspomagających i monitorujących funkcje życiowe 2. Zgoda na znieczulenie. przed każdym znieczuleniem pacjent powinien wyrazić i podpisać świadomą, dobrowolną zgodę na wykonanie znieczulenia w przypadku dzieci poniżej 16 r.ż. zgodę taką podpisuje 1 z rodziców (opiekun prawny); pacjent, który ukończył 16 r.ż. może podjąć samodzielną decyzję, jednak najlepiej gdy uczyni to wspólnie z rodzicami wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest jednoznaczne i tożsame z wyrażeniem zgody na wykonanie znieczulenia; pacjent musi zawsze wyrazić osobną, świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia pacjent zawsze ma prawo zapytać lekarza anestezjologa o wszelkie korzystne i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz ryzyko towarzyszące konkretnemu rodzajowi znieczulenia 3. Wybór rodzaju znieczulenia. Anestezjolog wybiera rodzaj znieczulenia najbardziej odpowiedni do zabiegu przy wyborze kieruje się: bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań obecny stan zdrowia i współistniejące aktualne schorzenia pacjenta wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośrednio wiąże, możliwością zwalczania i opanowania bólu po zabiegu życzenia lekarza wykonującego zabieg, własne umiejętności i poziom wykształcenia 4. Dlaczego znieczulenie miejscowe jest lepsze od ogólnego? średnia śmiertelność okołoporodowa jest 30% mniejsza w grupie anestezji regionalnej (RA) powikłania zatorowo zakrzepowe 44% mniejsze w grupie RA zator tętnicy płucnej w RA mniejszy o 55% zapotrzebowanie na krew mniejsze o 55% przy RA zapalenie płuc 39% rzadsze przy RA depresja oddychania 59% rzadziej w grupie RA mniej toksyczne, prostsze, łatwiej kontrolowane i tańsze bardziej ekologiczne 1

2 5. Znieczulenie przewodowe polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa impulsów nerwowych w: zakończeniach nerwowych (znieczulenie nasiękowe) włóknach nerwowych lub korzeniach rdzeniowych wywołanej za pomocą środków chemicznych nazywanych środkami znieczulenia przewodowego. 6. Historia znieczuleń Carl Koller I znieczulenie miejscowe (znieczulił kokainą rogówkę oka operowanego) 1884 Halstedt i Hall I blokada nerwu (kokaina do znieczulenia nerwu żuchwowego) 1898 August Bier I planowe znieczulenie podpajęczynówkowe u człowieka 7. Ryzyko znieczulenia przewodowego: uczulenia toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego miejscowe uszkodzenie nerwów 8. Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego: bezwględne brak zgody chorego zaburzenia krzepnięcia (stwierdzenie kliniczne) zakażenie lub krwiak w miejscu planowanego wkłucia 9. Sposób i miejsce działania leków znieczulających. Związek wartości ph i pk a (mocy kwasu) ilustruje równanie Hendersona Hasselbalcha: względne deficyty neurologiczne zespoły bólowe, np. kręgosłupa jeżeli ph i pk a leku znieczulaącego są równe, wówczas liczby cząsteczek kationu i zasady są też równe alkalizacja roztworu sprzyja penetracji substancji, zakwaszenie zmniejsza stężenie zasady, wskutek czego mniej leku dociera do tkanek nerwowych 10. Kolejność blokowania włókien nerwowych przez leki: blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i RR) blokada cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie i temp. blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku oraz czynności ruchowej 2

3 11. Podział środków znieczulających miejscowo: ze względu na budowę chemiczną: aminoestry = pochodne estrów (kokaina, prokaina, nowokaina / polokaida) zaobserwowano odczyny alergiczne u pacjentów do wstrząsów anafilaktycznych włącznie (odchodzi się od tego rodzaju leków) aminoamidy = pochodne amidów (np. lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina) występują rzadkie odczyny alergiczne; leki te ulegają metabolizmowi w wątrobie (stąd potrzebna jest bardzo ważna informacja o wydolności wątroby) ze względu na siłę działania: środki o małej sile i krótkim czasie działania prokaina i chloroprokaina środki o średniej sile i średnim czasie działania lidokaina (lignokaina), mepiwakaina, prilokaina środki o dużej sile i długim czasie działania bupiwakaina, etydokaina, tetrakaina 12. Toksyczność leków znieczulenia przewodowego. Stopień toksyczności leków zależy od: miejsca wstrzyknięcia właściwości fizykochemicznych dawki liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć dodatku leku obkurczającego naczynia (przedłużenie działania i opóźnienie wchłaniania leku, zmniejszenie krwawienia), np. adrenaliny 13. Najważniejsze przyczyny wysokiego stężenia analgetyków w osoczu podczas znieczulenia miejscowego: przedawkowanie leku wstrzyknięcie leku do żyły lub tętnicy zbyt szybkie wchłonięcie z miejsca wstrzyknięcia 14. Najczęściej stosowane analgetyki: Lidokaina (Lignocainum) podstawowy środek znieczulenia nasiękowego szybki początek działania czas trwania znieczulenia ok. 1 h dodanie adrenaliny 1:200 tys. przedłuża działanie do 2 h niewielka toksyczność bardzo dobra penetracja tkanek w znieczuleniu zewnątrzoponowym używana w stężeniu 1,5 2% z adrenaliną (60 90 minut) w znieczuleniu podpajęczynówkowym roztwór 5% w 7,5% glukozie bez adrenaliny dawki bezpieczne: bez adrenaliny: 4 mg / kg m.c. z adrenaliną: 7 mg / kg m.c. 3

4 Bupiwakaina (Marcaine) działa 4 krotnie silniej i 4 krotnie dłużej od lidokainy roztwór 0,5% = 2% roztworu lidokainy stężenie w znieczuleniach nasiękowych: 0,125 0,25% Ropivacaine (Naropin) środek silny jak bupiwakaina małotoksyczny jak lidokaina ½ kardiotoskyczności bupiwakainy i ⅔ jej toksyczności oddziaływującej na OUN 15. PODZIAŁ ZNIECZULEŃ PRZEWODOWYCH: Powierzchniowe błony śluzowe, spojówka oka, skóra preparaty: lidokaina 2% w żelu lidokaina 10% i 2% w areozolu 4% roztwór wody lidokaidowej 5% krem Emla na skórę Nasiękowe (infiltracyjne) podanie dużej objętości leku o małym stężeniu (0,25 0,5% lidokainy) podawane śródskórnie, podskórnie lub domięśniowo blokada czuciowych zakończeń nerwowych Odcinkowe znieczulenie dożylne szczególna odmiana znieczulenia nasiękowego wstrzyknięcie leku do żyły kończyny, z której wcześniej przemieszczono krew poza obszar działania znieczulenia Doopłucnowe Blokada nerwów obwodowych blokada pojedynczych nerwów podanie leków o średnim stężeniu (1% lidokaina) do bezpośredniego otoczenia nerwu blokada pni nerwowych lub splotów wstrzyknięcie leku o dość dużym stężeniu (1,5 2% lidokainy) do anatomicznych punktów orientacyjnych, w których przebiegają nerwy Blokady centralne znieczulenie podpajęczynówkowe znieczulenie zewnątrzoponowe znieczulenie CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) 4

5 16. BLOKADY CENTRALNE Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe = podoponowe = podtwardówkowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej leku o działaniu miejscowo znieczulającym lek znieczula rdzeń kręgowy od razu u 3% populacji rdzeń kręgowy kończy się na L 1 lub powyżej u 94% populacji rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L 1 L 2 u 3% populacji rdzeń kręgowy kończy się na L 3 lub niżej (na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego) przemieszczanie się roztworów leków w płynie mózgowo rdzeniowym: roztwory hiperbaryczne (SG > 1,009) cięższe od płynu m - r przemieszczają się zgodnie z siłą ciężkości ku dołowi roztwory hipobaryczne (SG < 1,003) lżejsze od płynu m - r unoszą się ku górze zalety znieczulenia podpajęczynówkowego: szybki początek działania, dobre zwiotczenie mięśniowe bezbolesność po zabiegu do 4 h ma korzystny wpływ na krzepnięcie krwi zapobiega ono zmianom zakrzepowym w okresie pooperacyjnym zachowany kontakt słowny z pacjentem podczas zabiegu pacjent oddycha w trakcie wykonywania zabiegu pacjent ma zachowane odruchy w górnych drogach oddechowych nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową wskazania: operacje w obrębie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza (zwłaszcza u osób mocno zbudowanych i otyłych) można stosować u osób z chorobami wątroby, nerek i z cukrzycą (minimalny wpływ znieczulenia na metabolizm) przeciwwskazania: brak zgody pacjenta stany zapalne / zakrzepowe w miejscu znieczulenia poważne zaburzenia krzepnięcia krwi (morfologia z płytkami krwi zrobiona max dzień przed znieczuleniem!) ostry krwotok leczenie środkami przeciwzakrzepowymi znacznego stopnia niedokrwistość uczulenia na leki stosowane w znieczuleniach podpajęczynówkowych schorzenie połączone ze znacznym RR pacjenta (WSTRZĄS) schorzenia OUN stany po udarze mózgu częste bóle głowy, kręgosłupa znaczne odwodnienie 5

6 powikłania: RR zwolnienie akcji serca (należy wcześniej wypełnić łożysko naczyniowe ml roztworu elektrolitów lub 500 ml koloidów) nudności i wymioty (powód: gwałtowny RR lub Dolargan) całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe (przedawkowanie, nieodpowiednie ułożenie pacjenta, przypadkowe podanie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, zamiast zewnątrzoponowo) zatrzymanie moczu blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S 2 S 4 ; następuje atonia pęcherza moczowego, a ponieważ funkcja tych włókien wraca jako ostatnia to po znieczuleniu występują zaburzenia moczu we wczesnym okresie okołooperacyjnym popunkcyjne bóle głowy występują w kolejnej dobie po znieczuleniu im młodszy pacjent i im grubsza igła tym częściej występują bóle popunkcyjne głowy przyczyna: utrata płynu m r w wyniku nakłucia opony twardej spadek ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej pociąganie (napięcie) opon mózgu oraz poszerzenie żył ból głowy leczenie: - najbardziej boli gdy pacjent usiądzie, a jeszcze gorzej gdy wstanie dlatego należy się położyć i podkurczyć nogi (ból mija) - jeśli ból nie mija leczenie przez dobę farmakoterapią (nawodnienie, kofeina lub teofilina, niesteroidowe leki p/zapalne, paracetamol) - jeśli farmakoterapia nie pomaga podanie tzw. łaty, czyli krwi żylnej pacjenta lub dekstranu do przestrzeni zewnątrzopnowej powikłania neurologiczne najbardziej niebezpieczne, bardzo rzadkie zapalenie pajęczynówki zapalenie rdzenia ropień przestrzeni podpajęczynówkowej zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, utrata czucia) anestetyczne zapalenie opon m r Znieczulenie zewnątrzoponowe = epiduralne = nadtwardówkowe = nadoponowe podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leku miejscowo znieczulającego opóźniony początek wystąpienia blokady głębokość cewnika: 2 3 cm przestrzeń zewnątrzoponowa to: tkanka łączna i tłuszczowa naczynia krwionośne i limfatyczne korzenie nerwów rdzeniowych 6

7 wskazania: poród cięcie cesarskie leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego chorzy z pełnym żołądkiem, operowani ze wskazań nagłych pacjenci z uszkodzeniem nerek, wątroby, niewydolnością krążenia i chorobami płuc leczenie skąpomoczu i bezmoczu (spowodowanym niedokrwieniem nerek) oraz pooperacyjnej niedrożności jelit przeciwwskazania: takie same jak w przypadku do znieczulenia podpajęczynówkowego powikłania: znieczulenie w łaty obszary skóry mogą być znieczulone i nie jest to zależne od anestezjologa; znieczulenie nie złapało popunkcyjne bóle głowy ból pleców wymioty i nudności zatrzymanie moczu trudności z oddawaniem moczu niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej powikłania neurologiczne: przebicie opony twardej z następującymi bólami głowy powstanie krwiaku w przestrzeni zewnątrzopnowej z porażeniem neurologicznym niezamierzone, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie łączone CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe) zalety znieczulenia CSE szybkie wystąpienie znieczulenia dobra dystrybucja blokady (unika się znieczulenia w łaty ) synergizm analgetyku przewodowego i opioidu w odniesieniu do bólu trzewnego i somatycznego (jednokierunkowe działanie leków, sumowane lub potęgowane) niezauważalna blokada motoryczna (80% rodzących może chodzić podczas I okresu porodu tzw. walking anesthesia) bardzo małe dawki leków minimalizujące objawy niepożądane 7