Znieczulenie całkowicie dożylne w oparciu o modele farmakokinetyczne (TCI)

Transkrypt

1 Znieczulenie całkowicie dożylne w oparciu o modele farmakokinetyczne (TCI) Total intravenous anesthesia based on pharmacokinetics (TCI) Przemysław Łaniewski-Wołłk Klinika anestezjologii i Intensywnej Terapii I-PCZD Warszawa

2 Analgezja Sevofluran Indukcja Wziewna Dożylna Zwiotczenie TIVA Kontynuacja Znieczulenia Z.Przewodowe

3 Sytuacje kliniczne, w których TIVA wydaje się być wskazana Znieczulenie poza salą operacyjną CT, MRI, ECHO Endoskopie Radioterapia Cewnikowania serca EEG Ryzyko hipertermii złośliwej Dystrofie mięśniowe Operacje na drogach oddechowych u niemowląt Operacje z użyciem potencjałów wywołanych Trudne do opanowania wymioty po wcześniejszych znieczuleniach J.Lehrman Pediatric Anesthesia :

4 Historia TIVA 1970 r propofol/cremophor anafilaksja Major E at all: Disoprofol and fentanyl for total intravenous anaesthesia. Anaesthesia 1982 May;37(5):541 7 Roberts FL at all: Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988 Mar;43(Suppl.):14 7 Tackley RM at all: Computer controlled infusion of propofol Br J Anaesth 1989 Jan;62(1):46 53 Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children Paediatr Anaesth 1998;8(6):491 9 Struys MMRF, Anesth Analg 2015(122):56-69

5 Model farmakokinetyczny Podaż substancji z zewnątrz Przedział Szybka Wymiana V 2 K 12 K 21 Przedział centralny Vc K 13 K 31 Przedział Wolna Wymiana V 3 K 10 Pojemnik zewnętrzny

6 Model farmakokinetyczny -BEM Struys MMRF, Anesth Analg 2015(122):56-69

7 Model farmakokinetyczny Podaż substancji z zewnątrz Przedział Szybka Wymiana V 2 K 12 K 21 Przedział centralny Vc K 13 K 31 Przedział Wolna Wymiana V 3 K 10 Pojemnik zewnętrzny Miejsce działania

8 MODEL PD Wlew leku MODEL PK A 1, A e Wlew leku RZECZYWISTE A 1, A e RZECZYWISTA PD

9 Modele Marsh stężenie w osoczu Schnider stężenie w osoczu efekt w OUN (k eo ) Kataria stężenie w osoczu stężenie w OUN (k eo ) Paedfusor stężenie w osoczu stężenie w OUN (k eo ) Od wieku 3 lat Od końca 1 roku

10 Schnider et al. Anesthesiology 1998, 88: Vc = 4.27 V2 = *(age-53) V3 = 238 cl1 = *(weight-77) *(lbm- 59) *(height-177) cl2 = *(age-53) cl3 = keo for T tpeak = 1.6 min Schnider et all Anesthesiology 90: ,1999

11 Marsh et al., BJA 67:41-48, Vc = * weight [litres * kg] k10 = 0.119/min K12 = 0.112/min k13 = /min k21 = 0.055/min k31 = /min k41 = 0.26/min.

12 Kataria et all Anesthesiology 80: , 1994 Vc = 0.41*weight V2 = 0.78*weight +3.1*age-16 V3 = 6.9*weight cl1 = 0.035*weight cl2 = 0.077*weight cl3 = 0.026*weight No effect-site data available.

13 Paedfusor Amutake D, Lal A, Absalom AR BJA 2001;87:175 Wiek 1-12 lat V1=458.4*masa V2= V1*k12/k21 V3= V1*k13/k31 k10= masa -0.3 k12=0.114 k13= k21=0.055 k31= keo=0.26 Age 13 yr V1=400.0 weight k10= Inne parametry jak powyżej Age 14 yr V1=342.0 weight k10= Inne parametry jak powyżej Age 15 yr V1=284.0 weight k10= Inne parametry jak powyżej Age 16 yr V1= weight k10=0.119 Inne parametry jak powyżej Masa <15 kg=3 mg Masa <30 kg=6 mg Masa >30 kg=12 mg Absalom AR, BJA 2005;95:

14 Absalom AR; Anesth Analg 2016;122:70-76

15 42 dzieci w wieku 3-11 lat 7 grup przydzielonych losowo do różnych docelowych stężeń propofolu w modelu Kataria (od 3 do 6 mcg/ml) Sukces BIS<50, zanik odruchu rzęsowego Pediatric Anesthesia 25 (2015)

16 Parametry PK obliczone dla różnych modeli różnią się Obliczenia nie biorą pod uwagę dodatkowych zmiennych Modele pediatryczne są walidowane na małych grupach pacjentów Im dzieci młodsze tym zmienność parametrów większa Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:

17 11 latki 3 latki Chociaż model Kataria uwzględnia efekt skalowania objętości przedziałów jak i kliransów, to ma tendencję do niedoszacowania Ce

18 Stężenie leku w miejscu docelowym (Ce),zależy od Keo Zaniżone Keo powoduje, że Ce jest zawyżone. Zawyżone Keo może sprowokować znaczne zwiększenie dawki początkowej i Cp Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:

19

20

21 Badano zgodność kilku modeli PK/PD z pomiarami Grupa 41 dzieci Za sukces przyjęto MDPE 20 a MAPE 30

22 Systematyczne zaniżanie przewidywanego stężenia Cp po indukcji może powodować tendencję do podawania zbyt dużej dawki British Journal of Anaesthesia 107 (4): (2011)

23 British Journal of Anaesthesia 107 (4): (2011)

24 Doświadczenia własne TCI MODE 80,4% TIVA MODE 19,6% Rodzaj zastosowanego modelu Suma TCI MODEL Kataria Model 137 TCI MODEL Marsh Model 116 TCI MODEL Minto Model 19 TCI MODEL Paedfusor Model 175 TCI MODEL Schnider Model 57 Suma końcowa 504

25 Doświadczenia własne 300 Rozkład m.c. Pacjentów Znieczulanych TCI (TIVA) Serie do 10 kg kg kg kg kg kg kg powyżej 100 kg

26 Doświadczenia własne 160 Rozkład długości TIVA (TCI) 504 znieczulenia Częstość :15 00:30 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 12:00 23:59 Więcej

27 Doświadczenia własne Rozkład docelowych stężeń propofolu Częstość ,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Więcej Wybierane stężenie docelowe propofolu w mcg/ml

28 Doświadczenia własne Nie mięliśmy żadnego poważnego powikłania metody TCI Nie było też istotnego niepowodzenie i konieczności zaniechania podaży w trybie TCI Regularnie stosujemy ją w sedacji podczas badań elektrofizjologicznych serca i ablacji Nawet hemodynamicznie niestabilni pacjenci tolerują powolną indukcję zwiększanymi stopniowo stężeniami docelowymi.

29 Doświadczenia własne Stroma część krzywej odpowiedzi PD powoduje, że trudno jest bez monitorowania dobrać optymalne stężenie docelowe propofolu Znaczna zmienność parametrów PK powoduje, że efektywne przeciętne stężenia Cp lub Ce u konkretnego pacjenta może znacznie różnić się od książkowej

30 Doświadczenia własne Osobny dostęp do żyły Dobrej jakości strzykawki (im mniejsze przepływy tym ważniejsze) Specjalistyczne dreny (anty-syfon, zastawki bez zwrotne) Monitorowanie głębokości sedacji (BIS)

31 Uwagi końcowe Trzeba pamiętać, że Cp i Ce to są stężenia leku w modelu, a nie pacjencie. Parametry modelu PK nie przystają rzeczywistych przestrzeni lub metabolizmu pacjenta Rozbieżności pomiędzy odpowiedzią pacjenta, Cp lub Ce, są wyrazem nieprzystawania modelu do pacjenta