BLOKADY CENTRALNE. I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

Transkrypt

1 BLOKADY CENTRALNE I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM S

2 Blokady centralne Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych. Znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie zewnątrzoponowe CSE połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

3 Anatomia kręgosłupa a blokady centralne 1) Fizjologiczne krzywizny q Utrudniają dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej. (odpowiednie ułożenie pacjenta powoduje wyrównanie krzywizn). q Wpływają na rozprzestrzenianie się środków miejscowo znieczulających. W ułożeniu na placach najwyższe punkty to L3 i C5 a najniższe Th5 i S2. 2) Przebieg wyrostków kolczystych q W odcinku lędźwiowym wyrostki kolczyste przebiegają prawie poziomo a w odcinku piersiowym dachówkowato.

4 Zawartość kanału kręgowego S Rdzeń kręgowy S Płyn mózgowo-rdzeniowy S Opony rdzenia kręgowego : miękka, pajęczynówkowa i twarda S Korzenie nerwów rdzeniowych S Przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi

5 Przestrzeń zewnątrzoponowa S Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego. S Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowoguzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.

6 Szerokość przestrzeni z.o. S odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm S odcinek piersiowy 3-5 mm S odcinek szyjny ok. 3 mm

7 Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia Skóra Tkanka podskórna Więzadło nadkolcowe Więzadło międzykolcowe Więzadło żółte Przestrzeń zewnątrzoponowa Opona twarda Opona pajęcza podpajęczynówkowe

8 Rdzeń kręgowy S Ma długość ok 45cm S U większości Europejczyków stożek rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje się na granicy L1-L2 punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej nie powinna być wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4

9 Dermatomy rdzeniowe q Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony obszar skóry unerwiony czuciowo poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe. q Znajomość dermatomów jest konieczna do określenia zakresu znieczulenia q Należy pamiętać, że narządy i mięśnie leżące na wysokości dermatomów są często unerwione przez zupełnie inne nerwy

10 Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ krążenia Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do: - rozszerzenia tętnic oraz żył obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego, względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca - zwolnienia rytmu serca (è asystolia) zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego MŁ

11 Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych - zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej (ERV) - zmniejszenie efektywności kaszlu Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha. Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok (C3 C5) z upośledzeniem ruchomości przepony. MŁ

12 Układ pokarmowy Blokada przedzwojowych włókien współczulnych - Przewaga aktywności nerwu błędnego - Wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - Możliwość nudności i wymiotów MŁ

13 Inne: Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 S4 - atonia wypieracza pęcherza moczowego - zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej - zwiotczenie zwieracza odbytu - blokada nn. erigentes (penis wiotki i wypełniony krwią )

14 Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ wewnątrzwydzielniczy: metabolizm u Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym u Stabilizacja poziomu: - Katecholamin - Kortyzolu - ADH - Hormonu wzrostu - Glukozy MŁ

15 Wskazania do wykonania blokady centralnej S znieczulenie do zabiegów operacyjnych S zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury S analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.) S rehabilitacja pooperacyjna S analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber)

16 Wskazania do wykonania blokady centralnej S analgezja u chorych w OIT ( np. OZT ) S S S długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach diagnostyka przewlekłego bólu neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów

17 Przeciwwskazania do blokad centralnych Bezwzględne: - Brak świadomej zgody pacjenta - Hipowolemia, wstrząs - Zaburzenia krzepnięcia - Zakażenie tkanek w miejscu wkłucia, sepsa - Wady serca z zawężeniem drogi odpływu

18 Przeciwwskazania do blokad centralnych Względne - Brak współpracy pacjenta - Schorzenia neurologiczne - Stan po operacji kręgosłupa, znaczne zniekształcenia kręgosłupa

19 Różnica między zo a pp PP ZO Pozycja pacjenta Na siedząco/na boku Na siedząco/na boku Odcinek kręgosłupa Tylko lędźwiowy *wyjątki - kazuistyka Lędźwiowy, piersiowy, szyjny (b. rzadko) cewnik Bardzo rzadko Bardzo często Początek działania Szybki Wolny Możliwość uniknięcia blokady motorycznej Miejsce podania leku nie Przestrzeń podpajęczynówkowa tak Przestrzeń zewnątrzoponowa

20 Wykonanie blokady centralnej w odcinku lędźwiowym S

21 Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego łatwa technika, pewność blokady szybki początek blokady redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających stabilizacja metaboliczna i endokrynna

22 Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych redukcja śródoperacyjnej utraty krwi bezpieczeństwo znieczulenia zachowana świadomość pacjenta możliwość sedacji małe koszty MŁ

23 Wady znieczulenia podpajęczynówkowego możliwość trudności identyfikacyjnych - otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa - urazy - operacje możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady ( nieprzewidywalność ) MŁ

24 Wady znieczulenia podpajęczynówkowego możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych - hipotensja - bradykardia wysoka ostrożność musi być zachowana przy zmianie pozycji znieczulonego pacjenta możliwość popunkcyjnych bólów głowy MŁ

25 LEKKIE : Powikłania S Spadek ciśnienia, bradykardia S Bóle głowy S Bóle pleców wiele przyczyn nie zawsze związane ze znieczuleiem (ciąża, osteoporoza, lordoza, wcześniejsze urazy, zwyrodnienia) S Zatrzymanie moczu S Uszkodzenie n.vi (n. Abducens) S Utrata słuchu (czas trwania przejściowych incydentów około 7 dni) S Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI)

26 Powikłania CIĘŻKIE : S Całkowite znieczulenie rdzeniowe S Zapalenie opon mózgowych i mózgu S Zespół t. rdzeniowej przedniej S Zespół ogona końskiego S Krwiak S Ropień

27 ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE S

28

29

30

31

32 2-3 cm

33

34 Znieczulenie zewnątrzoponowe krzyżowe S lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału kości krzyżowej S gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i ogonowych korzeni

35 Zalety S Brak ryzyka punkcji opony twardej S Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi S Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych S Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze względu na łatwość wykonania

36 Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE) S

37 CSE - zalety S Szybki efekt analgetyczny. S Możliwość podwyższenia poziomu blokady, przedłużenia czasu trwania znieczulenia S Mniejsze zużycie LMZ i opioidów.