Remifentanyl podstawowy opioid znieczuleń ambulatoryjnych

Transkrypt

1 Waldemar Machała Remifentanyl podstawowy opioid znieczuleń ambulatoryjnych VIII Konferencja Naukowo Szkoleniowa Szczyrk, 5 marca 2008 r. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

2

3 Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia: Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej. Szeroka wiedza na temat działania opioidów. Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie). Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach). Szeroki margines bezpieczeństwa. Niewielki wpływ na czynność narządów. Leki antagonistyczne.

4 Margines bezpieczeństwa wybranych leków używanych do zneiczulenia Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ ED50] Tramadol 3 Pentazocyna 4 Tiopental 8 Petydyna 6 Metoheksital 11 Ketamina 11 Etomidat 32 Morfina 71 Fentanyl 277 Alfentanyl 1080 Sufentanyl Remifentanyl 33000

5 Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

6 Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). [ S k u t e k ] Opioidy NLPZ i paracetamol [Dawka]

7 Remifentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid. Pochodna 6-anilidopiperydyny. Czysty agonista receptora. Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka niezjonizowana. Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu). Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.).

8 Remifentanyl siła działania różnych opioidów w porównaniu z morfiną Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol 8-11 Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07

9 Remifentanyl - charakterystyka: Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona. Przedawkowanie praktycznie niemożliwe

10 Remifentanyl - charakterystyka: Farmakokinetyka RFNT niezmieniona we wszystkich grupach wiekowych. U pacjentów>65 rż klirens RFNT o ½ - zalecane zmniejszenie dawki o ½. U otyłych podawanie RFNT w oparciu o masę należną. Noworodki: Zwiększona objętość dystrybucji (jak wszystkie pochodne piperydyny). Zwiększony klirens (inaczej niż wszystkie pochodne piperydyny). Łatwo przenika przez łożysko (farmakokinetyka płodowa niezmieniona). Czas połowiczej eliminacji niezmieniony

11 Remifentanyl - charakterystyka: Przeciwwskazany w analgezji zewnątrzoponowej i podpajeczynówkowej. Powoduje zmniejszenie MAC, pozwala na mniejszenie dawki propofolu, przedłuża działanie leków zwiotczających mięśnie. Może być podawany w dawce pojedynczej, jak i w ciągłym wlewie dożylnym. Użycie remifentanylu obliguje anestezjologa do obserwacji pola operacyjnego i dostosowywania prędkości wlewu do etapu operacji.

12 Remifentanyl - wskazania: W każdym rodzaju zabiegów z udziałem anestezjologa, w którym istnieje konieczność wywołania silnej analgezji. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. U pacjentów u których wskazane jest unikanie polipragmazji. Do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, w których wykorzystanie centralnych blokad przewodowych byłoby wskazane, ale podanie LZP mogłoby spowodować hipotensję i konieczność przetoczenia dużej objętości płynów.

13 Znieczulenie zbilansowane nowe podejście: Przed znieczuleniem: Wprowadzenie cewnika TEA, LEA, TPVA. Podanie dawki próbnej (4 ml 2% lignokainy z 20 g adrenaliny). Indukcja znieczulenia: Tlenoterapia. Remifentanyl/ VIMA vs TCI. Kondukcja: Remifentanyl/ VIMA vs TCI. Przed wybudzeniem: Remifentanyl (mała dawka) + LEA/ TEA/ TPVA. Po 10 min. zaprzestanie podawania remifentanylu. Wybudzenie.

14 Remifentanyl dawkowanie: Znieczulenie ogólne dotchawicze złożone Dawka wstępna remifentanylu [ g/ kg/ min.] Dawka remifentanylu w czasie podtrzymania znieczulenia [ g/ kg/ min.] Indukcja 1 powoli, w czasie ok. 30 s. - Podtrzymanie Z 66% podtlenku azotu 0,5 1,0 0,1 2,0 Z izofluranem/ sewofluranem (0,5 MAC) 0,5-1,0 0,05 2,0 Z propofolem (100 g/ kg/ min.) 0,5-1,0 0,05 2,0 Analgezja pooperacyjna Leki znieczulenia przewodowego + 1,0 paracetamolu, lub metamizol. Morfina 10 mg, przed zakończeniem znieczulenia.

15 Remifentanyl postać: Fiolki: Fiolki: Fiolki: 1 mg. 2 mg. 5 mg.

16 Remifentanyl przygotowanie wlewu; Rozpuszczenie leku w 50 ml 0,9% NaCl: Fiol. 1 mg Fiol. 2 mg Fiol. 5 mg 1 ml = 20 g. 1 ml = 40 g. 1 ml = 100 g.

17 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl przygotowanie wlewu: Fiol. 1 mg do 20 ml 0,9% NaCl. Fiol. 2 mg do 40 ml 0,9% NaCl. Fiol. 5 mg do 100 ml 0,9% NaCl. W każdym przypadku w 1 ml = 50 g.

18 Remifentanyl - niedogodności: Konieczność posiadania anestezjologicznej pompy strzykawkowej. Przygotowanie roztworu. Miejsce podłączenia wlewu. Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia. Możliwość wystąpienia: Bezdechu. Zaburzeń układu krążenia. Sztywności mięśni. Zabezpieczenie przeciwbólowe po zabiegu operacyjnym.

19 Remifentanyl - niedogodności: Miejsce podłączenia wlewu.

20 Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu klątwa Ondyny. Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na pco2. Objawy: Zwolnienie częstości oddechów. Podwyższenie objętości oddechowej. Zmniejszenie wentylacji minutowej. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse a (1872)

21 Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu. Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach: Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (leki antykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające. Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny, fenylobutazon). Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza podwyższenie stężenie wolnych opioidów we krwi).

22 Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia bezdechu. Czy podawać nalokson, albo zatrzymywać wlew RFNT? Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg odczekaj 1-2 minuty. Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. nalokson 0,04 mg odczekaj 1-2 minuty. Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. Jeżeli istnieje konieczność powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. Po ok minutach podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. Obserwuj pacjenta w OIT.

23 Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia. Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny. Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego). Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego): Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic). Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego). Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego): Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzy zmniejszenie diurezy.

24 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl niedogodności - możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia. Wydłużenie QT. U pacjentów niewydolnych krążeniowo należy unikać jednoczesnego podawania opioidów i podtlenku azotu (działanie silnie inotropowoujemne); maksymalne stężenie N2O 50%.

25 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl niedogodności - sztywność mięśni. Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor. Jądro szwu mostu. Podanie agonistów receptorów i powoduje ustąpienie sztywności mięśni. Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybko wstrzykniętej. Czynniki predysponujące: Wiek > 65 rż. Używanie podtlenku azotu. Choroba Parkinsona.

26 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl niedogodności - sztywność mięśni. Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor. Rodzaj Rozluźnienie Prawidłowe opioidu mięśni napięcie mięśniowe Butorfanol Nalbufina Pentazocyna Nalokson Pirytramid Petydyna Morfina Kodeina Metadon Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Zwiększone napięcie mięśni

27 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl niedogodności - sztywność mięśni. POSTĘPOWANIE i ZALECENIA Natlenienie bierne przez szczelnie przyłożoną maskę twarzową. Obserwowanie mechaniki oddychania. Włączenie małej dawki RFNT (0,05 g/ kg/ min.) po 3-5 minutach natleniania biernego. Ustanie oddechu (nie zwolnienie): Kontynuacja wlewu, a nawet jego zwiększenie. Podanie dożylnego leku znieczulającego. Podanie leku zwiotczającego mięśnie. Intubacja.

28 Remifentanyl podstawowy opioid Leczenie bólu po operacji Podanie leków przeciwbólowych na minut przez zakończeniem znieczulenia: W pojedynczej dawce dożylnej: Silny opioid (morfina/ petydyna). Silny opioid (morfina/ petydyna) + NLPZ/ paracetamol. Tramadol + NLPZ/ paracetamol. Wykorzystanie ciągłych technik znieczulenia przewodowego. W późniejszym terminie (sala wybudzeń/ sala pooperacyjna) PCA. Konieczna ocena bólu w okresie pooperacyjnym: VAS 2/10 w spoczynku. VAS 5/ 10 w czasie kaszlu.

29 Remifentanyl podstawowy opioid Koszty Co jest droższe dusza, czy ciało?

30 Remifentanyl podstawowy opioid Koszty Lek Postać Cena Propofol (Diprivan) Amp. 0,2 a 20 ml 20,00 Propofol (Fresenius-Kabi) Amp. 0,2 a 20 ml 8,39 Midanium (Polfa) Amp. 0,005 1,81 Ultiva (GSK) Fiol. 0,001 19,32 Ultiva (GSK) Fiol. 0,002 37,60 Ultiva (GSK) Fiol ,00 Morfina (Polfa) Amp. 0,01 a 1 ml 1,15 Morfina (Polfa) Amp. 0,02 a 1 ml 1,16 Morfina Spinal (Polfa) Amp. 0,002 a 2 ml 1,64 Petydyna (Polfa) Amp. 0,1 0,98 Fentanyl (Polfa) Amp. 0,1 mg a 2 ml 0,95 Co jest droższe dusza, czy ciało? Narzędzia jednorazowe do laparoskopii Trokar 11 mm; cena 1 szt. 470 PLN; x2 Trokar 5 mm; cena 1 szt. 470 PLN Endo Clinch; cena 1 szt. 738 PLN Endo Shears; cena 1 szt. 938 PLN Endo Grasper; cena 1 szt. 738 PLN Prepariusz; cena 1 szt. 728 PLN Klipsy LT 300; cena 1 op. 50 PLN; x2 Igła Veressa; cena 1 szt. 75 PLN RAZEM: Narzędzia wielorazowe do laparoskopii Klipsownica Nasadka mała cienka - 1 szt. Ssak Farabefa - 1 szt. Haczyki dwuzębne - 2 szt. Kołnierz - 2 szt. Mikulicze - 2 szt. Imadło krótkie - 1 szt. Nożyczki do nitek - 1 szt. Opinaki - 14 szt. Pensety chirurgiczne - 2 szt. Moskit - 1 szt. 940,00 470,00 738,00 938,00 738,00 728,00 100,00 75, ,00

31 Remifentanyl podstawowy opioid Remifentanyl podsumowanie ZALETY: Szybki czas wystąpienia działania (krótka latencja). Krótki czas działania. Sterowność. Duża siła działania. Synergistyczne działanie z lekami używanymi do znieczulenia. Samoistny metabolizm. Brak efektu szczątkowego działania. Możliwość podawania w ciągłym wlewie dożylnym (także w systemie TCI opr. przez Minto. Powodowanie depresji oddechowej zależnej od dawki (możliwość podawania spontanicznie oddychającym przez maskę twarzową).

32 Remifentanyl podstawowy opioid