Przydatność testów stymulacyjnych z GHRH oraz z GHRH i argininą w diagnostyce somatotropinowej niedoczynności przysadki

Transkrypt

1 Streszczenia / Abstracts Przydatność testów stymulacyjnych z GHRH oraz z GHRH i argininą w diagnostyce somatotropinowej niedoczynności przysadki Usefulness of GHRH and GHRH-arginine stimulation tests in diagnostics of growth hormone deficiency Monika Obara-Moszyńska Marek Niedziela Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Adres do korespondencji: Prof. UM dr hab. n. med. Marek Niedziela Streszczenie/Abstracts W pracy przedstawiono najważniejsze aspekty dotyczące przydatności diagnostycznej testów z GHRH oraz GHRH i argininą w diagnostyce somatotropinowej niedoczynności przysadki. Omówiono procedury przeprowadzenia testów, ich zalety oraz wady w odniesieniu do innych konwencjonalnych testów farmakologicznej stymulacji. Przedstawiono sytuacje kliniczne, w których testy te mogą mieć zastosowanie kliniczne. The main aspects concerning diagnostic usefulness of GHRH and GHRH-arginine tests in growth hormone deficiency were presented. The test protocols, advantages and disadvantages comparing to other conventional tests were discussed. The clinical situations were presented, in which the GHRH and GHRH arginine tests could be used. Wstęp W diagnostyce wydzielania hormonu wzrostu (Growth Hormone GH) stosowane są testy stymulacyjne oparte na prowokacji farmakologicznej i fizjologicznej, testy oceniające spontaniczne wydzielanie GH, jak godzinne przerywane lub ciągłe pobieranie krwi na GH oraz oznaczanie biochemicznych wykładników działania GH jak IGF -1, IGFBP-3. Żaden jednak z wymienionych testów nie jest testem doskonałym, tzw. złotym standardem. Każdy z nich jest obarczony ryzykiem uzyskania wyniku fałszywego. Dlatego w praktyce nie poprzestaje się na jednym teście. W procesie diagnostycznym podkreśla się bardzo duże znaczenie obrazu klinicznego i danych auksologicznych dziecka. Stosowane od ponad 30 lat testy stymulacyjne, które służą do oceny rezerwy przysadkowej GH, stanowią podstawę w procesie diagnostycznym somatotropinowej niedoczynności przysadki (SNP). W testach tych stosuje się czynnik, który ma działanie stymulujące na wydzielanie GH przez przysadkę. Najczęściej czynniki stymulujące, które są stosowane w testach, działają pobudzająco na przysadkę poprzez wpływ na wydzielanie neurohormonów podwzgórzowych, takich jak somatoliberyna (GHRH Growth Hormone Releasing Hormone) i somatostatyna (SRIF Somatotropin Release-Inhibitory Factor). Taki mechanizm działania jest wykorzystany w testach z insuliną, klonidyną, argininą, glukagonem czy L-Dopą. Oznacza to, że w testach tych ocena sekrecji GH przez przysadkę zależy od sprawności podwzgórza. Defekt w podwzgórzu i/lub przy- 29

2 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 sadce spowoduje nieprawidłową odpowiedź na czynnik stymulujący bez możliwości zróżnicowania miejsca uszkodzenia. Z punktu widzenia klinicysty, który ma na celu wykluczenie niedoboru GH, fakt ten nie ma zasadniczego znaczenia. Test z zastosowaniem biosyntetycznego GHRH daje możliwość różnicowania pacjentów z dysfunkcją przysadki od pacjentów z nieprawidłowościami w obrębie podwzgórza. W indywidualnych przypadkach klinicznych ustalenie miejsca uszkodzenia może mieć wpływ na postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Test z GHRH GHRH jest peptydowym hormonem produkowanym przez neurony w jądrze łukowatym podwzgórza. U człowieka występują dwie formy GHRH; zbudowane z 40 i 44 aminokwasów. Dotychczas nie wyjaśniono, który rodzaj izoformy ma większe znaczenie fizjologiczne. GHRH działa poprzez receptory umiejscowione w przednim płacie przysadki. Receptor GHRH (GHRH- R) sprzężony jest z białkiem G. Przekazanie sygnału odbywa się poprzez camp. Aktywacja receptora w somatotropach prowadzi do pobudzenia syntezy i sekrecji GH. Somatoliberyna wraz z somatostatyną są odpowiedzialne za pulsacyjne wydzielanie GH. Efekty działania GHRH są częściowo hamowane przez SRIF. Odkryta w ostatnich latach ghrelina analog enkefaliny, działa synergistycznie z GHRH. To działanie stymulujące jest silniejsze od somatoliberyny i zależne od prawidłowej budowy i funkcji receptora dla GHRH. Dowiedziono również, że stymulacja GHSR (GH Secretagogue Receptor) przez ghrelinę warunkuje sekrecję hormonu wzrostu pod wpływem GHRH [1]. Nieprawidłowa synteza, sekrecja i działanie GHRH prowadzą do niedoboru hormonu wzrostu. Patologie zarówno wrodzone, jak i nabyte w obrębie podwzgórza mogą być przyczyną niedoboru somatoliberyny. Do zmian nabytych, które mogą powodować uszkodzenie podwzgórza, należą: 1) urazy czaszkowo-mózgowe w okresie dzieciństwa i okołoporodowe związane z niedotlenieniem, porodem kleszczowym oraz pośladkowym, 2) guzy wewnątrzczaszkowe jak np. craniopharyngioma (najczęstsza postać guza okolicy przysadkowo-podwzgórzowej u dzieci), germinoma, glejak nerwu wzrokowego, histiocytoza X oraz stan po operacji guza, 3) procesy zapalne w obrębie jamy czaszki (o etiologii bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej, pasożytniczej), 4) nacieczenia komórkowe w obrębie OUN (sarkoidoza, gruźlica, hemochromatoza), 5) zaburzenia krążeniowo-naczyniowe, 6) stan po radioterapii lub chemioterapii. Postaci wrodzone niedoboru GHRH głównie uwarunkowane są zmianami organicznymi. Zmiany organiczne występują w postaci bezmózgowia oraz wad linii środkowej mózgowia, jak holoprosencefalia, dysplazja przegrodowo-wzrokowa, rozszczep wargi i podniebienia, nieprawidłowe uzębienie szczęki górnej (single central incisor), przepuklina podstawy mózgu. Nieprawidłowy rozwój narządów linii pośrodkowej może prowadzić do różnego rodzaju wad wrodzonych, w tym obejmujących podwzgórze i przysadkę [2]. Podkreśla się fakt jednoczesnego występowania wad w obrębie części środkowej twarzy jako rezultatu zaburzeń mezenchymalnych z niedoczynnością przysadki jako wyrazem niedorozwoju OUN wskutek zaburzeń zamykania się rynienki nerwowej [3 6]. Przyczyną nieprawidłowego współfunkcjonowania podwzgórza i przysadki może być tzw. klasyczna triada malformacji wrodzonych ektopia tylnego płata przysadki, hipoplazja lub aplazja przedniego płata przysadki i przerwanie lub agenezja szypuły przysadki. Jest to zespół wad wrodzonych, który jest stwierdzany stosunkowo często w NMR głowy w niedoborze hormonu wzrostu [7]. Podano również przypadki chorych z niskorosłością spowodowaną defektem GHRH- R. Opisano dotychczas homozygotyczne mutacje genu GHRH [8]. Nie wykryto dotąd mutacji w obrębie genu kodującego cząsteczkę GHRH, co może sugerować, że taki defekt manifestuje się tylko niedoborem GH, ale być może nie pozwala na prawidłowy rozwój. Odkąd istnieje biosyntetyczny analog GHRH, neurohormon ten jest stosowany w diagnostyce. Na rynku farmaceutycznym obecnie są dostępne trzy analogi GHRH: GHRH (1-40), GHRH (1-44) i GHRH (1-29) NH2. Stosowanie tego ostatniego poleca się w diagnostyce jak i leczeniu [9]. 30

3 Streszczenia / Abstracts W badaniach prowadzonych u zdrowych dzieci i dorosłych wykazano, że po podaniu dożylnym analogu GHRH w bolusie stężenie GH wzrasta po 5 min. i osiąga maksymalne stężenie między 30 a 60 minutami [9]. Ilość wydzielanego z przysadki hormonu wzrostu zależy od podanej dawki GHRH [10]. Najlepsza odpowiedź na GHRH jest prawdopodobnie osiągana przy dawce 1 mcg/kg m.c. [11]. Badania nie wykazały istotnego wpływu stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego na stężenia GH w teście z GHRH [12,13]. Stosowanie primingu z estrogenami nie zmienia wyrzutów hormonu wzrostu w odpowiedzi na somatoliberynę [14]. Fakt ten sugeruje, że sterydy płciowe wpływają na wydzielanie hormonu wzrostu, modyfikując wydzielanie neurohormonów podwzgórza. Jest to niewątpliwy atut GHRH w porównaniu z innymi czynnikami stymulującymi, stosowanymi w testach. Udowodniono bowiem, że wyrzuty GH po podaniu czynników działających poprzez podwzgórze są niższe w okresie przedpokwitaniowym od stężeń GH w czasie pokwitania, co może być przyczyną wyników fałszywie dodatnich. Test z GHRH powinien być przeprowadzony w godzinach rannych, na czczo. Analog GHRH podawany jest w bolusie (w ciągu 1 min), dożylnie w dawce 1 mcg/kg m.c. Próbka krwi w celu oznaczenia stężenia GH powinna być pobrana 30 min i bezpośrednio (0 min) przed podaniem GHRH oraz 15, 30, 45, 60, 90, i 120 minut po podaniu GHRH [15]. Niektórzy autorzy opisują procedurę testu bez konieczności pobrania krwi 30 min przed podaniem GHRH [8]. Inni podają wersję skróconą testu pobrania krwi w czasach 0, 15, 30, 45 i 60 minut [9]. Reasumując, wydaje się zasadne, aby test ograniczyć do przedziału czasowego (5 punktów), zwłaszcza, że pik wydzielania GH występuje zwykle w 15 lub 30 minucie testu. Objawy uboczne w trakcie testu są obserwowane bardzo rzadko. Najczęściej występujące objawy po podaniu GHRH to: przejściowe uczucie ciepła, zaczerwienienie twarzy, metaliczny smak w ustach, rzadziej nudności, wymioty, ból głowy, ból w klatce piersiowej. Dolegliwości te ustępują szybko. Powszechnie stosowana w testach stymulacyjnych wartość progowa GH równa 10 ng/ml, powyżej której stężenia hormonu wzrostu uznawane są za prawidłowe, jest również obowiązująca dla testu GHRH. Istnieje wiele badań na temat optymalnego punktu odcięcia dla GH w teście z somatoliberyną [15]. Ranke oceniał wyrzuty GH po podaniu GHRH u 86 zdrowych dzieci. Zakres normy określony w +/- 2 SD dla maksymalnego wyrzutu GH mieścił się w zakresie od 11,8 do 172,4 ng/ml. Na podstawie otrzymanych wyników Ranke uznał wartość progową GH równą 10 ng/ml jako najbardziej przydatną diagnostycznie [16]. Inne badania wykazały, że dla punktu odcięcia GH wynoszącego 7 10 ng/ml specyficzność testu z GHRH jest wyższa od 95% przy czułości 30% [15]. U dzieci z organiczną przyczyną niedoboru hormonu wzrostu wyrzuty GH są niższe niż u pacjentów z idiopatyczną niedoczynnością przysadki [15]. Niski wyrzut GH po stymulacji GHRH z wysokim prawdopodobieństwem wskazuje na niedobór hormonu wzrostu, natomiast prawidłowe stężenia GH nie wykluczają niedoboru GH. Z tego powodu test ten nie jest chętnie stosowany jak rutynowy test diagnostyczny. Ma jednakże dzięki temu zastosowanie bardziej jako test pozwalający zdiagnozować przyczynę niedoboru GH i zróżnicować miejsce uszkodzenia (przysadka vs podwzgórze). Ze względu na fakt, iż u dzieci niedobór hormonu wzrostu jest w głównej mierze spowodowany dysfunkcją podwzgórza, test z GHRH ma zdaniem niektórych autorów ograniczoną przydatność. Stwierdzono, że 76% dzieci z częściowym niedoborem GH i 39% z całkowitym niedoborem GH, stwierdzonym na podstawie diagnostyki opartej na innych testach stymulacyjnych, w teście z GHRH prezentowało wyrzuty GH powyżej 10 ng/ml [9]. Pacjent z prawidłowym wyrzutem GH w teście z GHRH, ale z niskim wyrzutem w teście np. po klonidynie czy L-Dopa jest dowodem na to, że u podstaw zaburzonego wzrastania leży właśnie niedobór w zakresie wydzielania GHRH i tym samym pacjentów powinien być zakwalifikowany do leczenia rekombinowanym GH. U pacjentów po radioterapii obserwuje się również brak korelacji między testem z somatoliberyną a testami konwencjonalnymi. U 80% chorych sekrecja GH po stymulacji GHRH była wyższa niż po insulinie i argininie [9]. Dowodzi to, że radioterapia uszkadza w pierwszym rzędzie podwzgórzowy mechanizm regulacji. Z upływem czasu od radioterapii odpowiedź na GHRH jest coraz słabsza. Może to być spowodowane uszkadzającym wpływem promieniowania na soma- 31

4 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 totropy lub uśpieniem komórek produkujących GH z powodu przewlekłego braku stymulacji przez GHRH. W przypadku długotrwałego braku aktywności podwzgórza i działania stymulacyjnego na przysadkę test z użyciem somatoliberyny może dawać wyniki fałszywie dodatnie. Niektórzy autorzy postulują stosowanie primingu z GHRH przez tydzień przed przeprowadzeniem testu z somatoliberyną w przypadku podejrzenia uszkodzenia podwzgórza [17]. Na świecie istnieją próby leczenia dzieci z niedoczynnością przysadki analogiem GHRH. Obecnie FDA (Food and Drug Administration) zaakceptowała stosowanie GHRH u dzieci z idiopatyczną niedoczynnością przysadki. Proponowana dawka to 30 mcg/kg m.c./dzień, podawana w codziennych, wieczornych iniekcjach podskórnych. Kandydatami do leczenia są dzieci z brakiem odpowiedzi w teście z GHRH, w wieku prepubertalnym, z wiekiem kostnym poniżej 7,5 roku u dziewczynek i 8 lat u chłopców [9]. Podsumowując, ze względu na niską czułość jak również słabą korelację z innymi testami test z GHRH odznacza się niską przydatnością diagnostyczną w rozpoznawaniu somatotropinowej niedoczynności przysadki (test ten ma inne zadania). Jednak ze względu na bardzo wysoką specyficzność, małą ilość objawów ubocznych może mieć zastosowanie jako jeden z testów szczególnie przydatnych w przypadkach niedoczynności przysadki uwarunkowanej organicznie. W celu podniesienia wartości diagnostycznej testów oceniających sekrecję GH stosuje się kombinacje dwu różnych czynników stymulacyjnych. Fakt, iż GHRH działa synergistycznie z argininą, doprowadził do powstania testu łączonego GHRH z argininą. Dodanie tego aminokwasu do somatoliberyny zwiększyło powtarzalność i dokładność testu. Test GHRH z argininą W teście GHRH z argininą podaje się GHRH w bolusie dożylnym w dawce 1 mcg/kg m.c. oraz 10% roztwór argininy w 0,9% NaCl we wlewie dożylnym w ciągu 30 minut w dawce 0,5 g/kg m.c. (max 30 g). Próbka krwi w celu oznaczenia stężenia GH powinna być pobrana 30 min i bezpośrednio (0 min) przed podaniem GHRH oraz w 15, 30, 45, 60, 90 i 120 minut testu. Niektórzy badacze postulują skrócenie testu do 60 lub 90 minut [8, 18]. Maksymalne stężenia GH obserwuje się w minucie testu [19]. Z ekonomicznego i diagnostycznego punktu widzenia sześć pomiarów w czasie testu ( ) wydaje się liczę optymalną. W teście wykorzystane jest bezpośrednie działanie somatoliberyny na przysadkę oraz pośrednia stymulacja argininy poprzez hamowanie wydzielania somatostatyny. Dodatkowo arginina stymuluje również wydzielanie glukagonu. Test charakteryzuje mała ilość objawów ubocznych. Mogą one być związane głównie z podaniem GHRH. Kombinacja dwóch czynników stymulujących ma silne działanie pobudzające na wydzielanie hormonu wzrostu. Ghigo i wsp. w badaniu przeprowadzonym w grupie 472 dzieci z prawidłowym wzrostem lub z idiopatyczną niskorosłością wykazali, że w teście GHRH z argininą wyrzuty hormonu wzrostu były najwyższe w porównaniu z testami z jednym czynnikiem stymulującym. W 175 analizowanych testach z użyciem GHRH i argininą minimalny wyrzut GH wynosił 19 ng/ml [20]. Istnieje jednak wątpliwość, czy większa moc stymulacyjna danego czynnika zwiększa jego wartość diagnostyczną. Nadmierna stymulacja w teście może bowiem spowodować większy odsetek wyników fałszywie ujemnych co do niedoboru GH. Szczególnie dotyczy to dzieci z częściowym niedoborem GH. Należy pamiętać, iż na proces wzrastania największy wpływ ma spontanicznie wydzielany hormon wzrostu. Uwalnianie rezerwy przysadkowej GH po silnym pobudzeniu jest sytuacją wymuszoną i sztuczną, ale to dotyczy wszystkich testów farmakologicznych. Nadmierna stymulacja stosowana w testach może pozbawić pacjentów możliwości leczenia, ale z drugiej strony może precyzyjnie określić poziom uszkodzenia. Silną zdolność stymulacyjną omawianego testu potwierdzają badania włoskie [21]. Badacze udowodnili dużą przydatność testu GHRH z argininą w przypadku potwierdzonej agenezji szypuły przysadki. Test ten cechował się wysoką dokładnością przy niedoczynności przysadki uwarunkowanej patologią szypuły. W przypadku prawidłowej budowy szypuły przysadki GHRH z argininą indukował bardzo wysokie wyrzuty GH u dzieci z wcześniej rozpoznaną niedoczynnością 32

5 Streszczenia / Abstracts przysadki na podstawie diagnostyki opartej na innych testach diagnostycznych. W kolenej pracy ten sam ośrodek badawczy wykazał, że u dzieci z nabytą niedoczynnością przysadki test GHRH z argininą ma również ograniczone zastosowanie [18]. U dzieci z zajęciem przysadki i podwzgórza w wyniku craniopharyngioma wyrzuty GH były niskie, natomiast przy zajęciu podwzgórza, np. w przebiegu histiocytozy, stężenia GH były wysokie, dając wyniki przeciwstawne w odniesieniu do innych testów. Z drugiej strony praca Biller i wsp. dotycząca grupy dorosłych ocenia test GHRH z argininą jako bardzo przydatny diagnostycznie. W porównanu z innymi konwencjonalnymi testami omawiany test charakteryzuje bardzo dobra zdolność różnicująca osoby z niedoczynnością przysadki od zdrowych [19]. Wnioski Omawiane testy wydają się mieć ograniczone zastosowanie w diagnostyce idiopatycznej somatotropinowej niedoczynności przysadki w wieku rozwojowym. Ze względu na przeważającą etiologię podwzgórzową niedoboru hormonu wzrostu test z GHRH cechuje się niską czułością. W przypadku podejrzenia organicznej przyczyny dysfunkcji przysadki lub pacjentów po radioterapii należy jednak rozważyć wykonanie testu z somatoliberyną w celu zróżnicowania miejsca uszkodzenia. Słaba odpowiedź w teście z GHRH daje pewne rozpoznanie niedoboru GH. Dodanie argininy do testu z somatoliberyną zwiększa przydatność testu, ale również znacznie potęguje siłę stymulującą wydzielanie hormonu wzrostu. Prowadzi to do dużego odsetka rozpoznań fałszywie ujemnych. Test ten może mieć zastosowanie w przypadku wielohormonalnej niedoczynności przysadki, w której często występuje znaczny deficyt GH, a ze względu na współistniejące inne niedobory hormonalne jest testem stosunkowo bezpiecznym. Przeprowadzenie testu GHRH z argininą należy wziąć pod uwagę również przy znanej agenezji szypuły przysadki bądź wynik testu z GHRH może sugerować taką właśnie przyczynę niedoboru GH, zwłaszcza że obrazowanie wykonywane jest zwykle po wynikach badań hormonalnych, a nie przed. Piśmiennictwo/references [1] Kamegai J., Tamura H., Shimizu T. et al.: The Role of Pituitary Ghrelin in Growth Hormone (GH) Secretion: GH- Releasing Hormone Dependent Regulation of Pituitary Ghrelin Gene Expression and Peptide Content. Endocrinology, 2004:145, [2] Romer T.E.: Niedobór wzrostu zależny od zaburzeń hormonalnych. [w:] Zaburzenia wzrostu. PZWL, Warszawa 1979, [3] Bierich J.R., Christie M., Heinrich J.J. et al.: New observations on midline defects: coincidence of anophthalmos, microphthalmos and cryptophthalmos with hypothalamic disorders. Eur. J. Pediatr., 1991:150(4), [4] Stewart C., Castro-Magana M., Sherman J. et al.: Septo-optic dysplasia and median cleft face syndrome in a patient with isolated growth hormone deficiency and hyperprolactinemia. Am. J. Dis. Child., 1983:137(5), [5] Liapi C., Ginisty D., Chaussain J.L. et al.: Tooth and face abnormalities associated with pituitary growth hormone insufficiency. Arch. Fr. Pediatr., 1985:42(10), [6] Norman M.G., Ludwin S.K.: Congenital Malformations of the Nervous System. [in:] Textbook of Neuropathology. Davis R.L., Robertson D.M. (red.), Williams and Wilkins, Baltimore 1997, [7] Beukhof C.M., Lequin M.H., Drop S.L.S.: The classic triad and variants. [in:] MRI in congenital hypopituitarism. Deal C. (red.) Remedica, London 2007, [8] Rosenfeld R.G.: Growth hormone deficiency in children. [in:] Endocrinology. De Groot L.J., Jameson J.L. (red.). WB Saunders, Philadelphia 2001, 4th ed., [9] Gaylinn B.D., Nass R., Toogood A.A. et al.: Growth Hormone Releasing Hormone and Growth Hormone Secretagogues: Basic Physiology and Clinical Impilcations. [in:] Endocrinology. De Groot L.J., Jameson J.L. (red.), WB Saunders; Philadelphia 2001, 4th ed., [10] Vance M.L., Borges J.L., Kaiser D.L. et al.: Human pancreatic tumor growth hormone-releasing factor: dose-response relationships in normal man. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984;58(5), [11] Gelato M.C., Pescovitz O.H., Cassorla F. et al.: Dose-response relationships for the effects of growth hormone-releasing factor-(1-44)-nh2 in young adult men and women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984:59(2), [12] Ghigo E., Bellone J., Aimaretti G. et al.: Reliability of provocative tests to assess growth hormone secretory status. Study in 472 normally growing children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996:81(9),

6 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 [13] Gelato M.C., Malozowski S., Caruso-Nicoletti M. et al.: Growth hormone (GH) responses to GH-releasing hormone during pubertal development in normal boys and girls: comparison to idiopathic short stature and GH deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1986:63(1), [14] Ross R.J., Grossman A., Davies P.S. et al.: Stilboestrol pretreatment of children with short stature does not affect the growth hormone response to growth hormone-releasing hormone. Clin. Endocrinol. (Oxf)., 1987:27(2), [15] Ranke M.B., Haber P.: Growth hormone stimulation tests. w: Diagnostics of endocrine function in children and adolescents. Ranke MB. (red), Johann Ambrosius Barth Verlag (Edition J&J), Heidelberg Leipzig 1996, [16] Ranke M.B., Gruhler M., Rosskamp R. et al.: Testing with growth hormone-releasing factor (GRF(1-29)NH2) and somatomedin C measurements for the evaluation of growth hormone deficiency. Eur. J. Pediatr., 1986:145(6), [17] Arrigo T., Martino F., Lombardo F. et al.: Diagnostic value of growth hormone-releasing hormone test in children and adolescents with idiopathic growth hormone deficiency. Eur. J. Pediatr., 1992:151(4), [18] Maghnie M., Cavigioli F., Tinelli C. et al.: GHRH plus arginine in the diagnosis of acquired GH deficiency of childhood-onset. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87(6), [19] Biller B.M., Samuels M.H., Zagar A. et al.: Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87(5), [20] Ghigo E., Bellone J., Aimaretti G. et al.: Reliability of provocative tests to assess growth hormone secretory status. Study in 472 normally growing children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996:81(9), [21] Maghnie M., Salati B., Bianchi S. et al.: Relationship between the morphological evaluation of the pituitary and the growth hormone (GH) response to GH-releasing hormone Plus arginine in children and adults with congenital hypopituitarism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86(4),