Ocena wydzielania hormonu wzrostu po zaœniêciu jako badanie przesiewowe w diagnostyce somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki

Transkrypt

1 Prace oryginalne Copyright 2006 Cornetis; Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2006, 12, 4, ISSN X Ocena wydzielania hormonu wzrostu po zaœniêciu jako badanie przesiewowe w diagnostyce somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki Estimation of growth hormone secretion during sleep as a screening test in the diagnosis of GH deficiency Monika Obara-Moszyñska, Eugeniusz Korman, Andrzej Kêdzia, Barbara Rabska-Pietrzak, Marek Niedziela Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego II Katedry Pediatrii AM w Poznaniu Streszczenie Wprowadzenie: Diagnostyka somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki stanowi dla klinicysty nadal z³o ony problem. Fakt ten jest spowodowany w g³ównej mierze niedoskona³oœci¹ testów stymulacyjnych, oceniaj¹cych sekrecjê hormonu wzrostu. Celem pracy by³o porównanie wartoœci diagnostycznej wybranych testów stymulacji rezerwy przysadkowej hormonu wzrostu w rozpoznawaniu somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki oraz ocena korelacji stê eñ IGF-I z sekrecj¹ GH. Materia³ i metody: Badaniem objêto grupê 180 dzieci (49 dziewczynek i 131 ch³opców), diagnozowanych z powodu niskoros³oœci w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM w Poznaniu w latach W badanej grupie przeprowadzono testy oparte na stymulacji farmakologicznej z zastosowaniem insuliny, klonidyny, glukagonu, L-dopy oraz test oceniaj¹cy sekrecjê GH po zaœniêciu. Dodatkowo w grupie 60 dzieci zbadano stê enie IGF-I. Analizê statystyczn¹ oparto o nieparametryczny test korelacji Spearmana. Wyniki: Najwy szy maksymalny wyrzut GH (26,39 µiu/ml) oraz najwy sza œrednia wartoœæ stê enia GH (19,18 µiu/ml) wystêpowa³y w teœcie po zaœniêciu. Wykazano zale noœæ istotn¹ statystycznie miêdzy stê eniami IGF-I a stê eniami GH w spontanicznej sekrecji podczas snu (r=0,4; p<0,05). Zale noœci tej nie stwierdzono dla IGF-I i wyrzutów GH podczas stymulacji farmakologicznej. Wnioski: Przeprowadzone badania wskazuj¹, e sen jest najsilniejszym bodÿcem stymuluj¹cym sekrecjê hormonu wzrostu. Spontaniczny wyrzut hormonu wzrostu po zaœniêciu koreluje ze stê eniem IGF-I. Ocena wyrzutu GH po zaœniêciu mo e byæ stosowana jako test przesiewowy w diagnostyce somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki. S³owa kluczowe: hormon wzrostu, IGF-I, niedoczynnoœæ przysadki, niskoros³oœæ, testy stymulacyjne Abstract Background: Because of many disadvantages of growth hormone (GH) stimulation tests the diagnosis of growth hormone deficiency (GHD) is still problematic for the clinician. The aim of the study was the estimation of diagnostic usefulness of the GH provocation tests and basal IGF-I concentration measurement in the diagnosis of GHD. Material and methods: The study group consisted of 180 children with short stature diagnosed in the Department of Pediatric Endocrinology and Diabetes in the years Pharmacological stimulation test with insulin, clonidine, glucagone and L-dopa were used. GH concentration in physiological test after the onset of sleep was also measured. In 60 patients IGF-I concentration was estimated. For statistical analysis Spearman test was used. Results: The highest mean GH concentrations (19.18 µiu/ml) and GH peaks (26.39 µiu/ml) were observed in sleep test. IGF-I concentration was correlated with GH concentration levels in physiological test after onset of sleep (r=0.4; p<0.05). Conclusions: Sleep is the strongest stimulatory agent for GH secretion. The estimation of GH secretion after the onset of sleep can be used as a screening test in the diagnosis of GHD. Because of many diagnostic problems in estimation of pituitary function the auxiological parameters should be considered as the most important part in the diagnostic work-up of children with short stature due to GHD. Key words: GH, growth hormone deficiency, IGF-I, short stature, stimulation tests 274 Wprowadzenie Prawid³owy przebieg wzrastania jest odzwierciedleniem ogólnego stanu zdrowotnego dziecka zarówno w sferze somatycznej, jak i emocjonalnej. Kszta³towanie siê cech osobniczych nastêpuje pod wp³ywem czynników genetycznych, Adres do korespondencji: Dr n. med. Monika Obara-Moszyñska Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego II Katedry Pediatrii AM ul. Szpitalna 27/33, Poznañ tel. (061) , m.moszynska@neostrada.pl hormonalnych, œrodowiskowych oraz rodzinnych. Zasadniczym i niezale nym czynnikiem reguluj¹cym wzrastanie jest uk³ad hormonalny. Spoœród czynników hormonalnych hormon wzrostu (growth hormone GH) odgrywa dominuj¹c¹ rolê w procesie wzrastania postnatalnego. Hormon ten jest wydzielany pulsacyjnie na jego sta³y poziom we krwi nak³adaj¹ siê epizody wydzielnicze. Oko³o 70-80% dobowej iloœci GH wydziela siê podczas snu. Najwiêksze iloœci GH uwalniane s¹ krótko po zaœniêciu, w pierwszej fazie wolnofalowego snu (faza non-rem). Pocz¹tek snu stymuluje wyrzut GH bez wzglêdu na to czy sen jest opóÿnio-

2 ny, przerwany czy fragmentaryczny (1). Uwalnianie GH w czasie snu jest czasowo i iloœciowo zwi¹zane z d³ugoœci¹ snu wolnofalowego (2, 3). Zwi¹zek ten jest t³umaczony powi¹zaniem funkcjonalnym neuronów wydzielaj¹cych somatoliberynê (growth hormone releasing hormone GHRH), j¹dra ³ukowatego i innych okolic podwzgórza z miejscami reguluj¹cymi fazê snu non-rem (4). Uwa a siê, e równie spadek aktywnoœci somatostatyny (growth hormone inhibiting hormone GHIH) w godzinach wieczornych i nocnych daje podwy szone stê enia GH (5). Wiele jednostek chorobowych i stanów patologicznych mo e prowadziæ do nieprawid³owego wzrastania i w konsekwencji do niskoros³oœci. Szacuje siê, e corocznie w Polsce ponad 200 tysiêcy dzieci zg³asza siê do lekarza z powodu zaburzeñ wzrastania, jednak ponad 80% przypadków tych zaburzeñ wywodzi siê z przyczyn pozahormonalnych (6). Najczêstsz¹ przyczynê hormonaln¹ niskoros³oœci stanowi somatotropinowa niedoczynnoœæ przysadki (SNP). W rozpoznawaniu niedoboru hormonu wzrostu (GH) stosowane s¹ testy stymulacyjne oparte o prowokacjê farmakologiczn¹ i fizjologiczn¹ oraz testy oparte o spontaniczne wydzielanie GH. Zastosowanie znajduje równie oznaczanie biochemicznych wyk³adników dzia³ania GH takich jak IGF- I i IGFBP-3. aden z wy ej wymienionych testów nie jest jednak testem doskona³ym, tzw. z³otym standardem; ka dy z nich jest obarczony ryzykiem uzyskania fa³szywego wyniku. W procesie diagnostycznym nie poprzestaje siê wiêc na jednym teœcie oraz podkreœla siê bardzo du e znaczenie obrazu klinicznego i danych auksologicznych dziecka. Cel pracy Celem przeprowadzonych badañ by³o porównanie wartoœci diagnostycznej wybranych testów stymulacji rezerwy przysadkowej hormonu wzrostu w rozpoznawaniu somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki oraz ocena korelacji stê- eñ IGF-I z sekrecj¹ GH. Materia³ i metody Badaniem objêto grupê 180 dzieci, w tym 49 dziewczynek (27,2% grupy badanej) i 131 ch³opców (72,8%), w wieku od 3,5-15,8 roku (œrednio 10,6 roku), diagnozowanych z powodu niskoros³oœci w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach Przyjêto nastêpuj¹ce kryteria w³¹czenia dzieci do analizowanej grupy: 1. Wzrost poni ej 3 centyla w odniesieniu do wieku metrykalnego. 2. OpóŸniony wiek kostny stosunek wieku kostnego do metrykalnego poni ej 0,8. 3. Tempo wzrastania poni ej -1 SD dla danego wieku i p³ci. 4. Wzrost docelowy na podstawie rodziców ró ni¹cy siê od aktualnego wzrostu dziecka o co najmniej 2 kana³y centylowe. 5. Brak cech dojrzewania. 6. Eutyreoza w badaniu przedmiotowym i w oznaczeniach hormonalnych. 7. Prawid³owa wartoœæ BMI dla danego wieku. 8. Na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego brak odchyleñ mog¹cych sugerowaæ inne przyczyny zaburzeñ wzrastania. Ocena wydzielania hormonu wzrostu po zaœniêciu jako badanie przesiewowe W badanej grupie dzieci przeprowadzono 416 testów stymulacyjnych, w tym 360 testów opartych o stymulacjê farmakologiczn¹ z zastosowaniem insuliny, klonidyny, glukagonu, L-dopy oraz 56 testów oceniaj¹cych sekrecjê GH po zaœniêciu. U ka dego dziecka wykonano co najmniej 2 ró ne testy stymulacyjne. Dodatkowo w grupie 60 dzieci w wieku powy ej 8 lat oznaczono stê enie IGF-I. Pomiar wzrostu by³ wykonywany za pomoc¹ stadiometru typu Harpanden z zachowaniem zasad antropometrycznych ustawienia cia³a. W ocenie wzrostu stosowano siatki centylowe opracowane w Zak³adzie Rozwoju Dzieci i M³odzie y Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie w 1999 roku przez Palczewsk¹ i NiedŸwieck¹ (7). Niskoros³oœæ rozpoznawano, jeœli wzrost dziecka w odniesieniu do danego wieku metrykalnego i odpowiedniej p³ci znajdowa³ siê poni ej 3 centyla. Wartoœæ BMI odnoszono do siatek centylowych dla BMI z 1999 roku autorstwa Palczewskiej i NiedŸwieckiej (7). W teœcie po insulinie do ylnie podawano insulinê krótkodzia³aj¹c¹ w dawce 0,1 jednostki na kilogram masy cia³a. Pobierano próbki krwi w czasach: 0, 30, 60, 90, 120 minut po podaniu insuliny. Za prawid³ow¹ stymulacjê uznano spadek glikemii o 50% w stosunku do wyjœciowej. W teœcie z zastosowaniem klonidyny podawano doustnie substancjê stymuluj¹c¹ w dawce 100 µg/m2 powierzchni cia³a. Krew by³a pobierana po podaniu klonidyny w czasach jak wy ej. W teœcie z glukagonem stosowano czynnik stymuluj¹cy w dawce 0,03 mg/kg masy cia³a, nie przekraczaj¹c dawki 1,0 mg. Glukagon by³ podawany domiêœniowo. Krew pobierano w czasach: 0, 60, 90, 120, 150 i 180 minut po podaniu glukagonu. W teœcie z L-dop¹ podawano preparat L-dopy drog¹ doustn¹ w nastêpuj¹cym dawkowaniu: 125 mg lewodopy przy masie cia³a do 15 kg, 250 mg przy masie kg i 500 mg przy masie ponad 30 kg. Krew by³a pobierana w tych samych czasach, jak w teœcie z klonidyn¹ i insulin¹. W teœcie oznaczaj¹cym sekrecjê GH po zaœniêciu próbki krwi by³y pobierane przy ³ó ku pacjenta, z wczeœniej za- ³o onego wk³ucia, krótko po zaœniêciu (czas 0) oraz 30, 60, 90 minut po zaœniêciu. Zbadano zale noœæ stê enia IGF-I od maksymalnego wyrzutu GH, uzyskanego w testach stymulacji farmakologicznej i w teœcie po zaœniêciu u poszczególnych pacjentów. Wszystkie otrzymane wyniki przeanalizowano dla ca³ej, badanej grupy dzieci oraz osobno w podgrupie dzieci z SNP i dzieci z wykluczon¹ SNP. Stê enie hormonu wzrostu w surowicy krwi by³o oznaczane metod¹ immunoradiometryczn¹ (IRMA) przy u yciu zestawu HGH IRMA Otwock-Œwierk (Polska). Somatotropinow¹ niedoczynnoœæ przysadki diagnozowano na podstawie stê eñ GH poni ej 20 µiu/ml (ogólnie stosowanej wartoœci progowej) w dwóch ró nych testach stymulacji farmakologicznej. Stê enie IGF-I by³o oceniane metod¹ radioimmunologiczn¹ (RIA) przy u yciu zestawu IGF-I-D-RIA-CT firmy Biosource Europe S.A. (Belgium). Uzyskane wartoœci stê enia IGF- I odnoszono do norm wiekowych i dla odpowiedniej p³ci. Stosowano zakresy norm opracowane w 2002 roku przez Diagnostic Systems Laboratories. Analizê statystyczn¹ oparto o nieparametryczny test korelacji Spearmana, uznaj¹c za poziom istotnoœci statystycznej wartoœæ p<0,

3 Monika Obara-Moszyñska, Eugeniusz Korman, Andrzej Kêdzia i wsp. Endokrynologia, Diabetologia i 2006, 12, 4 Wyniki Ryc. 4. Œrednie wartoœci maksymalnych wyrzutów GH w testach stymulacji hormonu wzrostu w ca³ej badanej grupie Fig. 4. Mean GH peaks in analyzed stimulation tests Ryc. 1. Œrednie wartoœci stê eñ GH w kolejnych oznaczeniach czasowych w testach stymulacji hormonu wzrostu w ca³ej grupie badanej Fig. 1. Mean GH concentration in analyzed stimulation tests Ryc. 5. Œrednie wartoœci maksymalnych wyrzutów GH w testach stymulacji hormonu wzrostu w grupie dzieci z wykluczon¹ somatotropinow¹ niedoczynnoœci¹ przysadki Fig. 5. Mean GH peaks in analyzed stimulation tests in children with excluded GH deficiency 276 Ryc. 2. Œrednie wartoœci stê eñ GH w kolejnych oznaczeniach czasowych w testach stymulacji hormonu wzrostu w grupie dzieci z wykluczon¹ niedoczynnoœci¹ przysadki Fig. 2. Mean GH concentration in analyzed stimulation tests in children with excluded GH deficiency Ryc. 3. Œrednie wartoœci stê eñ GH w kolejnych oznaczeniach czasowych w testach stymulacji hormonu wzrostu w grupie dzieci z SNP Fig. 3. Mean GH concentration in analyzed stimulation tests in children with GH deficiency Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki u 105 dzieci (58,3%) rozpoznano somatotropinow¹ niedoczynnoœæ przysadki, natomiast u 75 dzieci (41,7% badanej grupy) wykluczono niedoczynnoœæ przysadki. Na rycinie 1 przedstawiono œrednie wartoœci stê eñ hormonu wzrostu w kolejnych oznaczeniach czasowych w teœcie po zaœniêciu oraz w testach stymulacyjnych po klonidynie, insulinie, glukagonie i L-dopie w ca³ej badanej grupie dzieci. Widoczne jest tam, w jakim czasie osi¹gana jest œrednio najwy sza wartoœæ stê enia GH w danym teœcie oraz jaka jest ró nica stê eñ hormonu wzrostu miêdzy poszczególnymi testami. W teœcie po zaœniêciu œrednie wartoœci stê enia GH s¹ najwy sze spoœród wszystkich testów. Najwiêkszy spontaniczny wyrzut GH po zaœniêciu nastêpowa³ w 60 minucie i wynosi³ 19,18 µiu/ml. W teœcie po klonidynie œrednie najwy sze stê enie GH by³o osi¹gane w 90 minucie i równa³o siê 9,0 µiu/ml. Dla testu po insulinie odpowiednio w 30 minucie 8,22 µiu/ml, po glukagonie w 120 minucie 11,59 µiu/ml i po L-dopie w 60 minucie 11,67 µiu/ml. Na rycinie 2 i 3 przedstawiono opisywane wy ej œrednie wartoœci stê eñ GH odpowiednio dla podgrupy dzieci z wykluczonym niedoborem GH oraz dzieci z rozpoznan¹ SNP. W grupie dzieci z prawid³ow¹ funkcj¹ przysadki stê enia GH w spontanicznym wyrzucie w czasie snu s¹ wy sze ni w pozosta³ych testach, natomiast wœród pacjentów z SNP ró nice miêdzy stê eniami GH w poszczególnych testach nie s¹ tak wyraÿne. Porównuj¹c wyrzuty GH w dwóch wy ej wymienionych podgrupach dzieci najwiêksza ró nica widoczna jest w teœcie po zaœniêciu. Na rycinie 4 przedstawiono œrednie wartoœci maksymalnych wyrzutów hormonu wzrostu w testach farmakologicznej stymulacji po klonidynie, insulinie, glukagonie, L-dopie i fizjologicznej stymulacji po zaœniêciu w ca³ej analizowanej grupie. Natomiast na rycinach 5 i 6 przedstawiono powy sze da-

4 Ocena wydzielania hormonu wzrostu po zaœniêciu jako badanie przesiewowe Ryc. 6. Œrednie wartoœci maksymalnych wyrzutów GH w testach stymulacji hormonu wzrostu w grupie dzieci z SNP Fig. 6. Mean GH peaks in analyzed stimulation tests in children with GH deficiency Ryc. 9. Zale noœæ maksymalnego wyrzutu GH w testach stymulacyjnych od stê eñ IGF-I w ca³ej badanej grupie Fig. 9. Correlation between IGF-I and GH concentration after pharmacological stimulation Ryc. 7. Zale noœæ stê eñ IGF-I od spontanicznego wyrzutu GH po zaœniêciu w ca³ej badanej grupie Fig. 7. Correlation between IGF-I and GH concentration after onset of sleep ne w podgrupie dzieci z prawid³ow¹ funkcj¹ przysadki w zakresie wydzielania GH i dzieci z SNP. W prezentowanych zestawieniach najwy sza wartoœæ maksymalnego wyrzutu GH wystêpuje w czasie snu i wynosi 26,39 µiu/ml. Przewaga testu po zaœniêciu jest wyraÿna w analizie ca³ej grupy oraz u dzieci z wykluczonym niedoborem GH. Natomiast dzieci z SNP prezentuj¹ we wszystkich testach porównywalnie niskie stê enia GH. Oceniaj¹c wartoœci maksymalnych wyrzutów GH w wy ej wymienionych grupach dzieci, najwiêksza ró nica wystêpuje w teœcie po zaœniêciu. Test wyrzutu GH po zaœniêciu by³ zgodny w diagnozie z testami farmakologicznej stymulacji w 41 przypadkach. U 15 dzieci powy sze testy diagnozowa³y w sposób odmienny. W grupie tej u 10 pacjentów dwa ró ne testy farmakologicznej stymulacji rozpoznawa³y niedobór GH, natomiast w spontanicznym wyrzucie GH obserwowano stê enia powy- ej 20 µiu/ml, co pozwoli³o wykluczyæ SNP u tych dzieci. U pozosta³ych 5 pacjentów test po zaœniêciu da³ wynik fa³szywie pozytywny. Wyniki korelacji stê enia IGF-I z maksymalnymi wyrzutami GH w teœcie po zaœniêciu przedstawiono na rycinach 7 i 8. Uzyskane wyniki wskazuj¹ na wystêpowanie korelacji znamiennej statystycznie miêdzy powy szymi parametrami w ca- ³ej badanej grupie dzieci (r=0,4; p<0,05). Natomiast w poszczególnych podgrupach pacjentów z SNP i prawid³ow¹ funkcj¹ przysadki stwierdzono brak istnienia korelacji istotnej statystycznie (p>0,05). Wyniki dotycz¹ce dzieci z SNP nie mog¹ stanowiæ podstawy do wyci¹gniêcia wniosków o znaczeniu klinicznym ze wzglêdu na ma³¹ liczebnoœæ tej grupy. Na rycinach 9 i 10 przedstawiono wyniki korelacji stê enia IGF-I z maksymalnymi wyrzutami GH w testach farmakologicznych. We wszystkich trzech grupach pacjentów nie wy- Ryc. 8. Zale noœæ stê eñ IGF-I od spontanicznego wyrzutu GH po zaœniêciu w grupie dzieci z rozpoznan¹ (A) i wykluczon¹ (B) SNP Fig. 8. Correlation between IGF-I and GH concentration after onset of sleep in children with diagnosed (A) and excluded (B) GH deficiency 277

5 Monika Obara-Moszyñska, Eugeniusz Korman, Andrzej Kêdzia i wsp. Endokrynologia, Diabetologia i 2006, 12, 4 Ryc. 10. Zale noœæ maksymalnego wyrzutu GH w testach stymulacyjnych od stê enia IGF-I w grupie dzieci z rozpoznan¹ (A) i wykluczon¹ (B) SNP Fig. 10. Correlation between IGF-I and GH concentration after pharmacological stimulation in children with diagnosed (A) and excluded (B) GH deficiency 278 kazano istotnych statystycznie powy szych korelacji (p>0,05). Omówienie Uzyskane wyniki wskazuj¹, i fizjologiczna stymulacja wyrzutu GH jest silniejsza od dzia³ania bodÿców farmakologicznych. Test po zaœniêciu stanowi bardzo wartoœciowy, nie obci¹ aj¹cy pacjenta sposób oceny funkcji przysadki. Wydaje siê, e mo e on s³u yæ jako test pierwszego rzutu test przesiewowy w diagnostyce endokrynologicznej niskoros³oœci. Doniesienia z piœmiennictwa równie podkreœlaj¹ zalety testów spontanicznego wyrzutu GH. W badaniach autorów greckich porównano test po zaœniêciu (pobrania krwi co 30 minut przez 2,5 godziny od momentu zaœniêcia) do testów stymulacyjnych po L-dopie i glukagonie w grupie 190 niskoros³ych dzieci (8). Stê enia GH w czasie snu by³y najwy sze spoœród wszystkich testów. Znaczna wiêkszoœæ dzieci (96%) z prawid³ow¹ funkcj¹ przysadki w cytowanej pracy prezentowa³a najwy szy wyrzut GH w pierwszych 90 minutach po zaœniêciu. Przeprowadzone przez nas wczeœniejsze badania równie potwierdzaj¹, e wartoœæ diagnostyczna oznaczeñ GH w ci¹gu pierwszej 1,5 godziny snu jest wy sza, ni profil dobowy wydzielania GH (9). Badania kliniczne innych autorów wykaza³y wysok¹ korelacjê stê eñ hormonu wzrostu ocenianych podczas 6 godzin snu z 12 godzinnym profilem nocnym (10). Opracowania niemieckie wskazuj¹ na zbli on¹ si³ê stymulacji wyrzutu GH przez sen oraz na bodÿce farmakologiczne (11). Natomiast Rose i wsp. stwierdzili, e wœród dzieci ze zdiagnozowan¹ niedoczynnoœci¹ przysadki na podstawie testów stymulacyjnych pomiary spontanicznego wydzielania GH potwierdza³y to rozpoznanie tylko u 57% pacjentów (12). Lanes wykaza³, e 25% dzieci z prawid³owym wzrostem ma niskie stê enia hormonu wzrostu w ci¹gu nocy (13). W badaniach amerykañskich obejmuj¹cych grupê 167 dzieci z idiopatyczn¹ niskoros³oœci¹ zaobserwowano u wiêkszoœci z nich prawid³owe stê enie GH w czasie snu (14). W poszukiwaniu najbardziej dok³adnej metody oceny funkcji przysadki wielu badaczy podjê³o próbê analizy przydatnoœci diagnostycznej wielokrotnych oznaczeñ GH w ci¹gu doby co minut lub pomiarów GH w ci¹g³ym przep³ywie krwi (15-17). Pozwoli³o to na wykazanie, i tempo wzrastania jest zale ne od sposobu sekrecji GH. Wolne tempo wzrastania zwi¹zane jest z niskimi wyrzutami hormonu wzrostu, natomiast prawid³owe tempo wystêpuje w ró - nych schematach spontanicznego wydzielania GH. Ze wzglêdu na wymagan¹ hospitalizacjê, obci¹ aj¹ce dla pacjenta wielokrotne pobrania krwi oraz nisk¹ powtarzalnoœæ wyników powy sze testy s¹ wykorzystywane najczêœciej jedynie do celów naukowych (18). W analizowanej grupie nie wykazano istotnej statystycznie korelacji miêdzy wartoœciami IGF-I a maksymalnym wyrzutem GH w testach stymulacji farmakologicznej. Stwierdzono natomiast korelacjê miêdzy IGF-I a spontanicznym wyrzutem hormonu wzrostu w czasie snu w ca³ej badanej grupie. W oddzielnych grupach pacjentów z rozpoznan¹ oraz wykluczon¹ SNP korelacja ta nie wystêpowa³a. Wyniki badañ innych autorów dotycz¹ce powy szego zagadnienia s¹ zró nicowane. Nunez i wsp. w analizie opartej na materiale 104 niskoros³ych dzieci stwierdzili znamienn¹ korelacjê somatomedyny C zarówno ze stymulowanymi wyrzutami, jak i spontaniczn¹ sekrecj¹ GH w czasie snu (19). Równie inni badacze zauwa yli korelacjê stê eñ IGF-I z maksymalnymi wyrzutami GH w testach (20, 21). W opracowaniach z Danii stê enie IGF-I nie korelowa³o ze stê eniami hormonu wzrostu w testach prowokacyjnych (22). Ci sami autorzy prezentuj¹ pogl¹d, i w przypadku stwierdzenia nieprawid³owo niskich stê eñ IGF-I wystarczaj¹ce jest wykonanie tylko jednego testu stymulacyjnego, natomiast gdy IGF-I jest w normie nale y przeprowadziæ dwa testy. Rosenfeld uwa a, e w ca³kowitej niedoczynnoœci przysadki IGF-I znajduje siê zwykle poni ej normy, natomiast w czêœciowym niedoborze GH IGF-I mo e nie korelowaæ z hormonem wzrostu (23). Badania duñskie potwierdzaj¹ fakt, i niskie wartoœci stê enia somatomedyny C wskazuj¹ z du ym prawdopodobieñstwem na SNP, a prawid³owe stê enia tego parametru nie wykluczaj¹ SNP (24). Nadal najwa niejszym elementem w procesie diagnostycznym SNP jest ocena auksologiczna dziecka, dotycz¹ca przede wszystkim aktualnego wzrostu, przebiegu oraz tempa wzrastania. Rozpoznanie niedoboru GH wymaga od lekarza umiejêtnoœci integracji wielu aspektów, takich jak wywiad obejmuj¹cy okres ycia pacjenta od urodzenia do chwili obecnej, badanie przedmiotowe oraz wyniki laboratoryjne, które nie zawsze s¹ ze sob¹ zgodne.

6 Ocena wydzielania hormonu wzrostu po zaœniêciu jako badanie przesiewowe Wnioski 1. Przeprowadzone badania wskazuj¹, e sen jest najsilniejszym bodÿcem stymuluj¹cym sekrecjê hormonu wzrostu. 2. Spontaniczny wyrzut hormonu wzrostu po zaœniêciu koreluje ze stê eniem IGF-I. 3. Ocena wyrzutu GH po zaœniêciu mo e byæ stosowana jako test przesiewowy w diagnostyce niskoros³oœci uwarunkowanej niedoborem GH. Praca wp³ynê³a do Redakcji: Zaakceptowano do druku: Piœmiennictwo 1. Van Cauter E., Plat L., Copinschi G.: Interrelations between sleep and the somatotropic axis. Sleep, 1998, 21, Holl R.W., Hartman M.L., Veldhuis J.D. i wsp.: Thirty-second sampling of plasma growth hormone in man: correlation with sleep stages. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991, 72, Van Cauter E., Kerkhofs M., Caufriez A. i wsp.: A quantitative estimation of growth hormone secretion in normal man: reproducibility and relation to sleep and time of day. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 74, Krueger J.M., Obal F. Jr.: Growth hormone-releasing hormone and interleukin-1 in sleep regulation. FASEB J., 1993, 7, Jaffe C.A., Turgeon D.K., Friberg R.D. i wsp.: Nocturnal augmentation of growth hormone (GH) secretion is preserved during repetitive bolus administration of GH-releasing hormone: potential involvement of endogenous somatostatin a clinical research center study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1995, 80, Hilczer M., Smyczyñska J., Lewiñski A.: Hormonalnie uwarunkowany niedobór wzrostu u dzieci. Klin. Ped., 2001, 9, Palczewska J., NiedŸwiecka Z.: Siatki centylowe do oceny rozwoju somatycznego dzieci i m³odzie y. Zak³ad Rozwoju Dzieci i M³odzie y Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa 1999, Dacou-Voutetakis C., Drakopoulou M., Maniati M.: Growth hormone levels during sleep in children. [w:] Evaluation of growth hormone secretion. Pediatric and adolescent endocrinology. Z. Laron, P. Tikva, O. Butenandt (red.), Karger, Basel 1983, 12, Rabska-Pietrzak B., Obara-Moszyñska M., Korman E.: Porównanie przydatnoœci diagnostycznej testu wyrzutu hormonu wzrostu po zaœniêciu z ca³odobowym profilem wydzielania hormonu wzrostu w rozpoznawaniu somatotropinowej niedoczynnoœci przysadki. Endokr. Pediat., 2003 T.2 supl. 1, Rose S.R., Municchi G.: Six-hour and four-hour nocturnal sampling for growth hormone. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 1999, 12, Bierich J.R., Brugmann G., Kiessling E.: Spontaneous secretion of growth hormone in deep nocturnal sleep. II. Studies on hypophyseal dwarfism and constitutional developmental delay. Monatsschr. Kinderheilkd., 1989,137, Rose S.R., Ross J.L., Uriarte M. i wsp.: The advantage of measuring stimulated as compared with spontaneous growth hormone levels in the diagnosis of growth hormone deficiency. N. Engl. J. Med., 1988, 319, Lanes R.: Diagnostic limitations of spontaneous growth hormone measurements in normally growing prepubertal children. Am. J. Dis. Child., 1989, 143, Rose S.R., Municchi G., Barnes K.M., Cutler G.B. Jr.: Overnight growth hormone concentrations are usually normal in pubertal children with idiopathic short stature. Clinical Research Center study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, Albertsson-Wikland K., Rosberg S.: Analyses of 24-hour growth hormone profiles in children: relation to growth. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1988, 67, Zadik Z., Chalew S.A., Kowarski A.A.: Assessment of growth hormone secretion in normal stature children using 24-hour integrated concentration of GH and pharmacological stimulation. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990, 71, Zadik Z., Chalew S.A., Kowarski A.A.: The definition of a spontaneous growth hormone (GH) peak: studies in normally growing and GH-deficient children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 74, Donaldson D.L., Hollowell J.G., Pan F.P. i wsp.: Growth hormone secretory profiles: variation on consecutive nights. J. Pediatr., 1989, 115, Nunez S.B., Municchi G., Barnes K.M., Rose S.R.: Insulin-like growth factor I (IGF-I) and IGF-binding protein-3 concentrations compared to stimulated and night growth hormone in the evaluation of short children a clinical research center study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996, 81, Aimaretti G., Corneli G., Razzore P. i wsp.: Usefulness of IGF-I assay for the diagnosis of GH deficiency in adults. J. Endocrinol. Invest., 1998, 21, Rikken B., van Doorn J., Ringeling A. i wsp.: Plasma levels of insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF-II and IGF-binding protein-3 in the evaluation of childhood growth hormone deficiency. Horm. Res., 1998, 50, Hoeck H.C., Vestergaard P., Jakobsen P.E. i wsp.: Diagnosis of growth hormone (GH) deficiency in adults with hypothalamic-pituitary disorders: comparison of test results using pyridostigmine plus GH-releasing hormone (GHRH), clonidine plus GHRH, and insulin-induced hypoglycemia as GH secretagogues. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000, 85, Rosenfeld R.G.: Growth hormone deficiency in children. [w:] Endocrinology. L.J. DeGroot, J.L. Jameson (red.), W.B. Saunders, Philadelphia 2001, Juul A., Skakkebaek N.E.: Prediction of the outcome of growth hormone provocative testing in short children by measurement of serum levels of insulin-like growth factor I and insulin-like growth factor binding protein 3. J. Pediatr., 1997, 130,