IGF-1 generation test for diagnosis of the complete growth hormone insensitivity.

Transkrypt

1 Test generacji IGF-1 w rozpoznawaniu zespołu całkowitej niewrażliwości na hormon wzrostu IGF-1 generation test for diagnosis of the complete growth hormone insensitivity. Streszczenia / Abstracts Tomasz E. Romer Emerytowany Profesor Zwyczajny, były Kierownik Kliniki Endokrynologii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Słowa kluczowe: całkowity pierwotny niedobór IGF-1, test generacji IGF-1 Key words: Complete primary IGF-1 insufficiency, IGF-1 generation test Streszczenie/Abstracts Zespół niewrażliwości na hormon wzrostu (GHIS) jest heterogennym zespołem, którego rozpoznanie laboratoryjne jest oparte na teście generacji IGF-1 (TGI). Rozpoznanie wymaga opracowania powtarzalnej metody oznaczania IGF-1 i wartości normatywnych dla wieku i płci oraz stadiów dojrzewania płciowego. Nie ma przyjętego powszechnie jednolitego protokołu wykonania TGI, ale najczęściej dla rozpoznania GHIS stosuje się tzw. test standardowy z 4-dniowym podawaniem GH w dawce 0, 033 mg/kg masy ciała w godzinach wieczornych z oznaczaniem stężenia IGF-1 lub IGF-1 i IGFBP3 przed testem i następnego dnia rano po podaniu GH. TGI jest testem oceniającym wrażliwość na GH i stosuje się go także do oceny innych sytuacji klinicznych niż GHIS. Growth hormone insensitivity syndrome (GHIS) is a heterogeneous condition, and laboratory test for diagnosis is based on IGF-1 generation test (TGI). The diagnosis is depended on high level of reproducibility of the assay and on normative data for sex, age and puberty stages. There in no generally accepted uniform protocol for TGI. So called standard test is most often used. It involves 4 days of hgh 0, 033 mg/kg/day administration on evenings with blood withdraw for IGF-1 or IGF-1 and IGFBP3 estimation before the test and every next morning after GH. TGI is an index for GH sensitivity and is also used for the work up other clinical conditions then GHIS. Wprowadzenie Zespół niewrażliwości na hormon wzrostu (GHIS) jest zespołem niejednorodnym, jeśli chodzi o etiologię i stopień niewrażliwości. Przeciwnie, przyczyny, a tym samym mechanizmy patogeniczne są bardzo zróżnicowane, a stopień niewrażliwości stanowi ciągłość od stanów niewielkiej niewrażliwości, trudnej do uchwycenia klinicznego, do całkowitej (kompletnej, klasycznej) niewrażliwości, nazywanej ostatnio w Polsce ciężką dla podkreślenia konieczności zastosowania leczenia. Jest to niewątpliwie niezręczność, jeśli nie błąd językowy, ponieważ ciężka może być choroba, ale nie niedobór czy niewrażliwość. Ocena kliniczna i badania hormonalne (badania podstawowe) pozwalają na wyodrębnienie GHIS spośród dzieci niskich, jednakże rozpoznanie etiologiczne wymaga genetycznych badań molekularnych. Badania podstawowe są wystarczające do rozpoznania GHIS (bez określenia etiologii) i do podjęcia decyzji o sposobnie leczenia. Do kryteriów stosowanych w rozpoznawaniu GIHS należą [1, 2]: 45

2 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 1. niedobór wzrostu określany jako pozycja centylowa wzrostu lub w SDS w stosunku do norm populacyjnych i/lub w stosunku do średniej wysokości rodziców wyrażonej w SDS, 2. stężenie hormonu wzrostu (GH) w surowicy, wartość podstawowa, stymulowana lub badana jako wydzielanie spontaniczne w czasie snu nocnego lub w profilu dobowym, 3. stężenie krążącego białka wiążącego GH (GHBP) odzwierciedlającego obecność zewnątrzkomórkowej części receptora GH (GHR), 4. badanie stężeń podstawowych i stymulowanych białek zależnych od GH: IGF-1, IGFBP3 i ALS [2, 3] badanie stymulowanego IGF-1 i/lub IGFBP3 przez podanie GH nazywamy testem generacji IGF-1. Z wymienionych badań najwartościowsze diagnostycznie dla oceny wrażliwości na hormon wzrostu jest badanie IGF-1 po stymulacji GH, zwane testem generacji IGF-1. Wskazaniem do przeprowadzenia testu generacji IGF-1 (TGI) jest niski wzrost u dzieci z objawami klinicznymi przemawiającymi za niedoczynnością osi GH-IGF-1, przy prawidłowym lub podwyższonym stężeniu GH (w testach przesiewowych i stymulacyjnych), i niskie stężenie IGF-1. TGI polega na badaniu stężenia IGF-1 w surowicy przed i w trakcie parodniowego podawania GH. Podawanie GH ma na celu pobudzenie wytwarzania i wydzielania IGF-1. Brak wzrostu IGF-1 po podawaniu hormonu wzrostu lub wzrost niedostateczny według przyjętych kryteriów (dodatni wynik testu) jest podstawą do rozpoznania zespołu niewrażliwości na hormon wzrostu (GHI). Obecnie często używanym terminem dla określenia stanów charakteryzujących się niewrażliwością na GH jest pierwotny niedobór IGF-1 (PIGF-1D) w odróżnieniu od wtórnego niedoboru IGF-1, który klasycznie występuje w niedostatecznym wydzielaniu GH (w somatotropinowej niedoczynności przysadki SNP). Badanie stężenia IGF-1 po podaniu GH rozpoczęto stosować jako test diagnostyczny wkrótce po odkryciu, że czynność biologiczna, w tym wzrostowa GH wymaga obecności IGF-1 [4, 5]. IGF-1 początkowo był opisywany w literaturze jako sulfation factor, następnie jako somatomedyna C i ostatecznie ze względu na podobieństwo w budowie oraz powinowactwo do receptora insulinowego jako insulino podobny czynnik wzrostowy -1, czyli IGF-1. Przyczyny braku jednolitego, powszechnie przyjętego protokołu testu przyjęte rozwiązania Ponad czterdzieści lat stosowania TGI nie doprowadziło do ustalenia jednolitego sposobu przeprowadzania testu ani do jednolitej interpretacji uzyskiwanych wyników. Przyczyną nieustalenia jednolitej procedury diagnostycznej są przede wszystkim trudności metodyczne w oznaczaniu IGF-1. Oznaczenia w zależności od stosowanej metody, a także w zależności od laboratorium, które badanie wykonuje, różnią się na tyle, że nie można porównywać wyników uzyskanych w różnych laboratoriach. Ustalenie kryteriów diagnostycznych przez określenie punktu odcięcia wyrażonego w poziomie stężenia IGF-1 w ng/ml, w SDS czy odsetku wzrostu Ig-GF-1 w stosunku do wartości wyjściowej jest w takim przypadku mało pomocne, ponieważ pacjent może być zakwalifikowany do leczenia na podstawie przyjętych kryteriów w jednym laboratorium, a wyniki uzyskane w innym, stosującym te same kryteria diagnostyczne, nie upoważnią do rozpoznania niedoboru IGF-I i rozpoczęcia leczenia. Poruszony tu problem jest przedstawiany przez wielu autorów, ostatnio przez Larona i wsp., Bouhours-Nouet i wsp. [6, 7] i innych [8, 25]. Z tego powodu nie ma danych normatywnych, które można by powszechnie przyjąć. Wyniki badań wskazują na znaczne rozbieżności. Badając podstawowe stężenia IGF-1 w grupie dzieci w okresie prepubertalnym z idiopatycznym niedoborem wzrostu, wyselekcjonowanych na podstawie jednolitych kryteriów, uzyskiwano rozbieżne wyniki w ośrodkach korzystających z różnych laboratoriów. Np. średnie wartości IGF-1 uzyskane w laboratorium uniwersyteckiego szpitala w Angers (Francja) wynosiły 203 ng/ml [7], a w laboratorium szpitala klinicznego w Sao Paulo (Brazylia) 97 ng/ml [9]. Jeszcze większe różnice występowały pomiędzy laboratoriami przy porównaniu średniego wzrostu IGF-1 po podaniu GH w teście TGI. Średnia różnica pomiędzy wartością podstawową a stymulowaną IGF-1 w pracy ze szpitala św. Bartłomieja w Londynie (St. Bartholomew s Hospital) wynosiła 48, 8 ng/ml u dzieci z SNP, 42, 7 ng/ml u dzieci z ISS i 45, 5 ng/ml u dzie- 46

3 Streszczenia / Abstracts ci z wysokim poziomem GH po stymulacji [10]. Łącznie oceniono 37 pacjentów, z których tylko jeden spełnił przyjęte kryteria rozpoznania klasycznego PIGF-1D (różnica pomiędzy podstawową a stymulowana wartością IGF-1 poniżej 15 ng/ml punkt odcięcia ). W badaniach z Cincinnati (GH Insensitivity Syndrome Collaborative Group), sygnowanych takimi nazwiskami jak Chernausek i Underwood, do TGI wyselekcjonowano dzieci na podstawie badań GH, IGF-1 i obrazu klinicznego. Rozpoznano PIGF-1D i zakwalifikowano do leczenia rekombinowanym IGF-1 (rigf-1) 76 dzieci na podstawie punktu odcięcia 50 ng/ml, zgodnie z wartościami normatywnymi w tym laboratorium [11]. Te dwie prace pozwalają na porównanie wyników dwóch laboratoriów o wieloletnim doświadczeniu w oznaczeniach IGF-1. Wyniki oznaczeń w wymienionych grupach dzieci zostały potwierdzone wieloletnią obserwacją i wynikami leczenia, a jednak różnią się na tyle, że przyjęcie jednakowych kryteriów rozpoznania dla obu tych ośrodków jest niemożliwe. Innym przykładem prawdopodobnie wiarygodnego laboratorium oznaczającego IGF-1 jest laboratorium uniwersytetu w Stambule. Tam wartością odcięcia w rozpoznaniu klasycznego PIGF-1D jest wzrost wartości IGF-1 poniżej 115 ng/ml [12]. W badaniach klinicznych, których celem było ustalenie kryteriów rozpoznania i leczenia PIGF-1D, zasadą jest wykonywanie oznaczeń IGF-1 w jednym laboratorium specjalizującym się w oznaczeniach IGF-1 i posługującym się własnymi wartościami referencyjnymi dla płci i wieku. Jak dotychczas jest to jedyne, powszechnie przyjmowane rozwiązanie celem pokonania trudności wynikających z małej powtarzalności oznaczeń IGF-1 pomiędzy różnymi laboratoriami. Niestety, nie przewiduje takiego rozwiązania Departament Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia w programie terapeutycznym pt. Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 rekombinowanym, ludzkim insulinopodobnym czynnikiem wzrostu 1 (patrz Przewiduje się oznaczanie IGF-1 we wszystkich jednostkach uprawnionych do diagnozowania i leczenia zaburzeń osi GH-IGF-1, tzn. w kilkunastu laboratoriach, z przyjęciem wartości normatywnych i punktu odcięcia uzyskanych w laboratorium w Tybindze (Niemcy) w ramach badań działającego w Europie zespołu ds. leczenia PIGF- 1D rekombinowanym IGF-1 [1]. Skutki tak prowadzonej selekcji pacjentów do leczenia daje się łatwo przewidzieć. Należy dodać, że zasada jednego laboratorium nie jest wystarczająca, dopóki laboratorium nie uzyska wysokiej powtarzalności wyników i własnych wartości normatywnych w wąskich przedziałach wieku dla obu płci w okresie prepubertalnym oraz dla poszczególnych stadiów rozwoju w okresie pubertalnym z uwzględnieniem takich czynników, jak centyl czy SDS masy ciała [7, 13] i SDS wysokość ciała badanych [7]. Uzyskiwanie niediagnostycznych wyników w oparciu o badania wykonane przez laboratorium niedostatecznie przygotowane ilustruje praca pochodząca z Sao Paulo, gdzie krytyczni klinicyści powtórzyli TGI u tych samych pacjentów po paru miesiącach [9]. Aż w 41% diagnoza ustalona na podstawie punktu odcięcia 15 ng/ml nie została potwierdzona w drugim teście. Praca sugeruje, że TGI był mało wartościowy w ustaleniu diagnozy PIGF-1D. W odpowiedzi na tę publikację autorzy z uniwersytetu w Portland (USA), ośrodka zajmującego się od lat problematyką diagnozy PIGF-1D, wykazali powtarzalność wyników TGI z użyciem dwu różnych protokołów wykonanych u tych samych 198 pacjentów z rozpoznaniem klinicznym SNP, ISS i GHIS. Satysfakcjonującą powtarzalność uzyskano we wszystkich grupach pacjentów [14]. W obecnej sytuacji, kiedy w Polsce rozpoczęto leczenie dzieci z PIGF-1D bez odpowiedniej bazy laboratoryjnej, rozwiązaniem jest oparcie diagnozy na obrazie klinicznym, a w wątpliwych przypadkach po przeprowadzeniu 6-miesięcznej próby leczenia GH. Spodziewana dla SNP odpowiedź wzrostowa (patrz liczna literatura dotycząca odpowiedzi wzrostowej na leczenie GH u pacjentów z SNP) i odpowiedni wzrost stężenia IGF-1 nie potwierdzałby wstępnego rozpoznania PIGF-1D. Takie postępowanie byłoby szczególnie ważne u dzieci młodszych w wieku 2 5 lat, ponieważ w tej grupie wiekowej występuje więcej powikłań terapii rigf-1. U dzieci młodszych częściej też otrzymuje się fałszywie dodatnie wyniki w rozpoznawaniu PIGF-1D [15]. 47

4 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 Zastosowania kliniczne testu generacji IGF-1, protokoły i interpretacja testu TGI jest testem mającym odpowiedzieć na pytanie, jaka jest wrażliwość badanego na GH. Jednakże ma różne zastosowania kliniczne. Najważniejsze i najczęstsze służy rozpoznawaniu PIGF-1D. Test stosowano także celem predykcji odpowiedzi wzrostowej na GH [16, 17], celem diagnozy neurosekrecyjnego zaburzenia wydzielania GH [18], wykrywania częściowej niewrażliwości na GH u dzieci klasyfikowanych jako ISS [19], w otyłości i chorobie Cushinga [20], w menopauzie [21], w procesie starzenia się [22] i w badaniu wpływu składu ciała, leptyny hormonów płciowych w okresie dojrzewania [12, 23]. W zależności od celu badawczego lub diagnostycznego stosowano różne protokoły przeprowadzania TGI. W ośrodkach zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem niedoboru PIGF-1D badano protokoły wykonania TGI najbardziej przydatne do różnicowania pomiędzy niedoborem wzrostu niezależnym od zaburzeń hormonalnych (ISS), somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP) a IGF-1D. Szukano odpowiedzi na pytania: 1) jaką dawkę GH stosować?, 2) przez ile dni należy podawać hormon wzrostu?, 3) jakie białka czynne zależne od GH oznaczać (IGF- 1, IGFBP-3, ALS)?, 4) jak wyrażać różnice pomiędzy wartością podstawową a stymulowaną (w jednostkach wagowych, molarnych, w odchyleniach standardowych, w odsetkach wzrostu w stosunku do wartości podstawowej)? W każdym stosowanym protokole szukano interpretacji wyników, pozwalających uzyskać wysoką czułość i specyficzność testu celem prawidłowego zakwalifikowania dzieci podejrzanych o IGF-1D do leczenia rekombinowanym IGF-1. Ghigo E i wsp. [24] badali u zdrowych ochotników zakres wzrostu IGF-1 w ciągu czterech dni podawania GH w różnych dawkach w porównaniu z placebo. Autorzy stwierdzili, że dzienna dawka GH 0, 001 i 0, 0025 mg/kg masy ciała jest dawką podprogową niepowodującą zwiększenie stężenia IGF-1 w porównaniu z placebo. Znamienną różnicę wzrostu IGF-1 w stosunku do placebo stwierdzono po zastosowaniu dawki GH 0, 005 mg/kg masy ciała. Odpowiedź zwiększała się po zwiększeniu dawki do 0, 010 i 0, 020 mg/kg masy ciała. Ustalono w ten sposób minimalną skuteczną dawkę, natomiast dawka maksymalna, po której nie następuje dalszy wzrost stężenia IGF-1, nie została w tej pracy określona. W pracy Buckway i wsp. [25] zastosowano dawkę GH o 25% większą niż najwyższa stosowana przez Ghigo oraz dwukrotnie większą: 0, 025 oraz 0, 05 mg/kg. Autorzy nie stwierdzili różnicy w odpowiedzi IGF-1 zależnie od stosowanych dawek, badając zarówno osobników zdrowych, jak i z ISS, z SNP i z GHI. Wyniki tej pracy wskazują więc na to, że dalsze zwiększanie dawki w stosunku do maksymalnej stosowanej przez Ghigo i wsp. nie wpływa na wzrost stężenia IGF-1. Buckway i wsp. badali również wpływ liczby dni podawania GH na wzrost IGF-1 w TGI [25], stwierdzając, że zwiększenie liczby dni podawania GH z czterech do siedmiu dni tylko nieznacznie zwiększa odpowiedź IGF-1. Początkowo w TGI badano tylko IGF-I, potem wprowadzono równoległe oznaczanie IGFBP- 3, a ostatnio też ALS. Co do użyteczności oznaczania dodatkowo IGFB-3 nie ma pełnej zgodności [15, 26], jednakże jeśli celem wykonania testu jest rozpoznanie klasycznej postaci PIGF-1D (całkowity, pełny pierwotny niedobór IGF-1) wystarczające jest oznaczanie wyłącznie IGF-1 [2]. Sposób wyrażania wartości IGF-1 jest ważny w interpretacji TGI. W celu rozpoznawania całkowitego niedoboru IGF-1 najbardziej przydatne jest wyrażenie różnicy stężenia podstawowego i stymulowanego w wartościach bezwzględnych (np. ng/ml czy nmol/l), a przy badaniu pacjentów z podejrzeniem częściowego pierwotnego niedoboru IGF-1 lepsze jest wyrażenie różnicy w odsetku wzrostu stężenia IGF-1. W wyborze sposobu wyrażenia wzrostu IGF w TGI należy wziąć pod uwagę, że tylko absolutne zwiększenie w ng/ml (lub nmol/l) wskazuje na liczbę cząsteczek krążącego IGF-1, które mogą działać na receptor. Ocena procentu wzrostu może prowadzić do błędnych wniosków, jeśli się nie uwzględni wielkości wartości podstawowej. Charakterystyczna dodatnia korelacja wzrostu IGF-1 w teście TGI z wiekiem u dzieci w okresie prepubertalnym [27] i z BMI występuje tylko, jeżeli jest on wyrażony w wartościach bezwzględnych, a nie w odsetkach. 48

5 Streszczenia / Abstracts Tak więc w interpretacji wyników (szczególnie u pacjentów z częściowym niedoborem) należy wziąć pod uwagę, że odpowiedź jest dodatnio skorelowana z BMI i odsetkiem masy tłuszczowej ciała jak również z wiekiem i stopniem dojrzałości płciowej dziecka, co jest przyczyną konieczności uzyskania wartości normatywnych w klasach wieku i zależnie od stopnia zaawansowania dojrzewania Interesująca pracę przedstawili Petcovic i wsp. [28]. Stwierdzili, że zmutowana cząsteczka GH (R77C) nie tylko jest przyczyną niskorosłości i obniżonego IGF-1, ale też obniżonej odpowiedzi w TGI. Ocena znaczenia klinicznego TGI wymaga uwzględnienia, że istnieje frakcja wytwarzanego i wydzielanego IGF-1 niezależnego od GH, jak również to, że IGF-1 w surowicy nie odzwierciedla IGF-1 wytwarzanego w tkankach [7]. Podsumowanie W celach rozpoznania klasycznego (całkowitego, kompletnego) pierwotnego niedoboru IGF-1 przedstawione powyżej badania przemawiają więc za tym, aby stosować test standardowy, opisany przez Bluma [1] Savage [2], Cotterilla [10] i stosowany przez większość autorów cytowanych w pracy. S p o s ó b p r z e p r o w a d z e n i a: Dzień pierwszy, drugi, trzeci i czwarty pobranie krwi na oznaczenie IGF-1 godz. 9.00, na czczo. Podskórne podanie preparatu hormonu wzrostu o godz , w dawce 0, 033 mg/kg masy ciała (0, 1 jedn.). Dzień piąty pobranie krwi na oznaczenie IGF-1 godz. 9.00, na czczo. Oznaczenie wszystkich próbek na IGF-1 w jednej serii. I n t e r p r e t a c j a: Maksymalny przyrost stężenia IGF-I 15 ng/ml po podawaniu hormonu wzrostu przemawia za całkowitym pierwotnym niedoborem IGF-I Przyrost stężenia IGF-I >15 i <160 ng/ml przemawia za częściowym pierwotnym niedoborem IGF-I Przyrost stężenia >160 ng/ml wyklucza pierwotny niedobór IGF-I Sposób przeprowadzenia testu jest przedstawiony na ryc. 1. Ryc. 1. Test generacji IGF-1 Fig. 1. IGF-1 generation test 49

6 Endokrynol. Ped., vol. 9/2009, Suplement nr 1 Piśmiennictwo/references [1] Blum W.F., Cotterill A.M., Postel-Vinay M.C. et al.: Improvement of diagnostic criteria in growth hormone insensitivity syndrome: solutions and pitfalls. Pharmacia Study Group on Insulin-like Growth Factor I Treatment in Growth Hormone Insensitivity Syndromes. Acta Paediatr Suppl., 1994: 399, [2] Savage M.O., Blair J.C., Jorge A.J. et al.: IGFs and IGFBPs in GH Insensitivity. [wł] IGF-1 and IGF Bindings Proteins. Basic research and Clinical Management. Dev. Basel, Karger 2005: 9, [3] Pessoa de Queiroz A.N., Collett-Solberg P.F., Cardoso M.E. et al.: IGF-I, IGFBP-3 and ALS generation test in Turner syndrome. Growth Hormone & IGF Research, 2007: 17, [4] Daughaday W.H., Laron Z., Pertzelan A. et al.: Defective sulfation factor generation: a possible etiological link in dwarfism? Trans. Assoc. Am. Physicians, 1969: 82, [5] Laron Z., Pertzelan A., Karp M. et al.: Administration of growth hormone to patients with familial dwarfism with high plasma immunoreactive growth hormone: measurement of sulfation factor, metabolic and linear growth responses. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1971: 33, [6] Laron Z., Bidlingmaier M., Strasburger C.J.: Indications, limitations and pitfalls in the determination of human growth hormone, IGF-1 and their binding proteins. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2007: suppl. 1, [7] Bouhours-Nouet N., Gatelais F., Boux de Casson F. et al.: The insulin-like growth factor-i response to growth hormone is increased in prepubertal children with obesity and tall stature. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007: 92, [8] Rosenfeld R.G., Buckway C.K.: Growth hormone insensitivity syndromes: lessons learned and opportunities missed. Horm. Res., 2001: 55, [9] Jorge A.A., Souza S.C., Ivo J. et al.: Poor Reproducibility of IGF-I and IGF Binding Protein-3 generation test in children with short stature and normal coding region of the GH receptor gene. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002: 87, [10] Cotterill A.M., Camacho-Hubner C., Duqesonoy P. et al.: Changes in serum IGF-I and IGFBP-3 concentrations during the IGF-I generation test performed prospectively in children with short stature. Clin. Endocrinol., 1998: 48, [11] Chernausek S.D., Backeljauw P.F., Frane J. et al.: Long term treatment with recombinant insulion-like growth factor (IGF)-I in children with severe IGF-1 deficiency due to growth hormone insensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007:92, [12] Darendeliler F. Ocal C. Bas F.: Evaluation of insulin-like growth factor (IGF)-I and IGF binding protein-3 generation test in short stature. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2005: 18, [13] Coutant R., Boux de Casson F., Rouleau S. et al.: Divergent effect of endogenous and exogenous sex steroids on the insulin-like growth factor I response to growth hormone in short normal adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004: 89, [14] Selva K.A., Buckway C.K., Sexton G. et al.: Reproducibility in patterns of IGF generation with special reference to idiopathic short stature. Horm. Res., 2003: 60, [15] Thalange N.K.S, Price D.A., Gill M.S. et al.: Insulin like growth factor binding protein-3 generation: An index of growth hormone insensitivity. Pediatr. Res., 1996: 39, [16] Hayek A. Peake G.T.: Growth and somatomedine-c responses to growth hormone in dwarfed children. J. Pediatr., 1981: 99, [17] Schwarze C.P., Wollmann H.A., Binder G. et al.: Short-term increments of insulin-like growth factor I (IGF-I) and IGF-binding protein-3 predict the growth response to growth hormone (GH) threrapy in GH-sensitive children. Acta Paediatr., Suppl. 1999: 88, [18] Spiliotis B.E., Alexandrides T.K., Karystianos C. et al.: The insulin growth factor-1 (IGF-I) generation test as an indicator of growth hormone status. Hormones, 2009: 8, [19] BlairJ.C., Camacho-Hubner C., Miraki Mound F. et al.: Standard and low dose-dose IGF-I generation tests and spontaneous growth hormone secretion in children with idiopathic short stature. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2004: 60, [20] Maccario M., Tassone F., Gauna C. et al.: Effects of short term administration of low-dose rhgh on IGF-I levels in obesity and Cushing s syndrome: indirect evaluation of sensitivity to GH. Eur. J. Endocrinol., 2001: 144, [21] Lieberman S.A., Mitchell A.M., Marcus R. et al.: The insulin-like factor-i generation test: resistance to growth hormone with aging and estrogen replacement therapy. Horm. Metab. Res., 1994: [22] Lissett C.A, Shalet S.M.: The impact of dose and route of estrogen administration on the somatotropic axis in normal women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003: 88, [23] Coutant R., Boux de Casson F., Rouleau S. et al.: Body composition, fasting leptine, and sex steroids administration determine GH sensitivity in peribuberal short children. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2001: 86, [24] Ghigo E., Aimaretti G., Maccario M. et al.: Dose response study of GH effects on circulating IGF-1 and IGFBP-3 levels in healthy young men and women. Am. J. Physiol., 1999: 276, E1009-E1013. [25] Buckway C.K., Guevara-Accuirre J., Pratt K.L. et al.: The IGF-I Generation test Revisited: A Marker of GH sensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001: 86, [26] Buckway C.K., Selva K.A., Pratt K.L. et al.: Insulin-like growth factor binding protein-3 generation test as a measure of GH sensitivity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002: 87, [27] Parks J.S.: The onkogeny of growth hormone sensitivity. Horm. Res., 2001: suppl. 2, [28] Petkovic V., Thevis M., Lochmatter D. et al.: GH mutant (R77C) in pedigree presenting with delay of growth and pubertal development: structural analysis of the mutant and evaluation of the biological activity. Eur. J. Endocrinol., 2007: 175, S67-S74. 50