PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w Szpitalu Powiatowym w Sławnie przy ul. I Pułku Ułanów 9 w dniu 23 kwietnia 2012 r.

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Szpitalu Powiatowym w Sławnie przy ul. I Pułku Ułanów 9 w dniu 23 kwietnia 2012 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 23 kwietnia 2012 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolującego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Pan Paweł Wegner - starszy inspektor w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 3) Pan dr n. med. Roman Łabędź przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 20/2012 z dnia 16 kwietnia 2012 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej (Dz. U., Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r. Nr 252, poz. 1697); 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 31, poz.158); 3. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U Nr 28, poz.152 z późniejszymi zmianami); 4. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 z późniejszymi zmianami). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o działalności leczniczej, w tym zgodności dokumentacji rejestrowej z działalnością Szpitala Powiatowego w Sławnie. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili kierownika jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę i legitymacje służbowe oraz dowód osobisty oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę. USTALENIA: Wyjaśnień udzielali: Pan Arkadiusz Michalak Dyrektor Szpitala, Pan Jarosław Świergiel Zastępca Dyrektora ds. Medycznych.

2 Kontrolowany podmiot wpisany został do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą decyzją Wojewody Zachodniopomorskiego znak: S.4.KK.8011/895/02 z dnia 25 marca 2002 r. Dla podmiotu Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze W-32. Dowód: Akta Szpitala Powiatowego w Sławnie. W Szpitalu Powiatowym w Sławnie zapewnione jest kompleksowe i całodobowe wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa stacjonarnego oraz świadczeń ambulatoryjnych w izbie przyjęć, udzielane są świadczenia w arzie wypadku, urazu porodu, nagłego zachororwania lub nagłego pogorszenia sią stanu zdrowia w ramach usług Szpitalnej Izby Przyjęć i Ratownictwa Medycznego, świadczone są usługi medyczne w zakresie ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej, wykonywana jest rehabilitacja lecznicza. Z dokuemntów wynika, że Szpital Powiatowy w Sławnie udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie osobom objętym powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia lub odpłatnie na zasadach określonych w umowach cywilnoprawnych. Zgodnie z zapisem w Księdze rejestrowej nr W-32 w Szpitalu Powiatowym w Sławnie winny funkcjonować: Oddziały w Szpitalu w Sławnie: oraz: intensywnej opieki medycznej i anestezjologii, chorób wewnętrznych, chirurgiczno ortopedyczny, dziecięco - noworodkowy położniczo - ginekologiczny, reumatologii i rehabilitacji leczniczej, oraz poradnie: laryngologiczna, reumatologiczna, ginekologiczno położnicza, preluksacyjna, chirurgii urazowo ortopedycznej, chirurgii ogólnej, kardiologiczna, rehabilitacyjna, blok operacyjny, 2

3 izba przyjęć, zespół wyjazdowy ogólny, diagnostyka laboratoryjna, dział diagnostyki obrazowej (RTG,USG), apteka, sterylizatornia centralna, zespół ratownictwa medycznego P, prosektorium, zespół ratownictwa medycznego P, zespół ratownictwa medycznego S, pracownia endoskopii, bank krwi, dział fizjoterapii, gabinet zabiegowy przy poradni chirurgii urazowo- ortopedycznej, gabinet zabiegowy przy poradni laryngologicznej, gabinet zabiegowy przy poradni ginekologiczno położniczej, gabinet zabiegowy przy poradni chirurgii ogólnej. Komórki organizacyjne filii Szpitala w Darłowie: chorób wewnętrznych, zespół ratownictwa medycznego S, poradnia kardiologiczna, pracownia diagnostyko obrazowej. Dowód: Statut Szpitala Powiatowego, który znajduję się w aktach rejestrowych podmiotu, wykaz komórek organizacyjnych podmiotu stanowi załącznik Nr 1 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że Szpital Powiatowy w Sławnie udziela w ramach podpisanych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na rok 2012 świadczeń zdrowotnych w zakresie: leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i rehabilitacji leczniczej. Dowód: Wykaz umów zawartych z Zachodniopomorskim Oddziałem NFZ na rok 2012 r. stanowi załącznik Nr 2 do protokołu. Po przeanalizowaniu dokumentacji, po dokonaniu wizytacji oddziałów, poradni i pracowni znajdujących się w szpitalu kontrolujący stwierdzili, że wszystkie komórki organizacyjne podmiotu znajdujące się w szpitalu w Sławnie działają zgodnie z ich przeznaczeniem. Natomiast komórki organizacyjne przypisane do filii szpitala znajdującej się w Darłowie, 3

4 zgodnie z oświadczeniem Pana Dyrektora w dniu kontroli nie działały, ponieważ prowadzony jest remont budynku. Jak oświadczył Pan Dyrektor pismo w tej sprawie przesłał do Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego. Z zapisów w Regulaminie Organizacyjnym wynika, że Szpital Powiatowy w Sławnie może współpracować z innymi podmiotami na świadczenie przez nie usług medycznych. Dowód: Szczegółowy wykaz obowiązujących umów, w których Szpital jest zleceniodawcą stanowi załącznik Nr 3 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że w Szpitalu Powiatowym w Sławnie świadczenia zdrowotne udzielają lekarze, pielegniarki, położne oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny. Osoby te spełniają wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Ponadto Szpital dysponuje sprzetęm niezbędnym do udzielania świadczeń medycznych. Dowód: Wykaz osób świadczących usługi medyczne stanowi załącznik Nr 4 do protokołu, wykaz sprzętu medycznego stanowi załącznik Nr 5 do protokołu. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych w Szpitalu Powiatowym w Sławnie posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Jak oświadczył Pan Arkadiusz Michalak Dyrektor Szpitala, czas pracy pracowników zatrudnionych w Szpitalu Powiatowym w Sławnie jest zgodny z zasadami określonymi w Dziale III ustawy o działalności leczniczej. Czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym w przyjętym okresie rozliczeniowym, nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Szpital Powiatowy w Sławnie posiada podpisaną umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Umowa obowiązuję do dnia 19 lutego 2013 r. Kontrolujący zwrócili jednak uwagę zarządazającym Szpitalem, że orpócz obowiązkowej polisy OC podmiot leczniczy prowadzący szpital zobowiązany jest posiadać umowę na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepsiach o prawach Pacjenta i Rzezcniku Praw Pacjenta. Pan Arkadiusz Michalak, Dyrektor Szpitala poinformował kontrolujących, że w najbliższym czasie zostanie ogłoszona procedura przetargowa, której celem będzie wyłonienie oferty i podpisanie stosownej umowy ubezpieczenia. Pierwszy przetarg, jak oświadczył Pan Dyrektor został unieważniony. Zapewnił również kontrolujących, że w momencie podpisania takiej umowy ubezpieczenia zgłosi ten fakt w organie rejestrowym. Dowód: Kserokopia umowy ubezieczenia OC stanowi załącznik Nr 6 do protokołu. Kontrolujacy stwierdzili w trakcie kontroli, że Szpital Powiatowy w Sławnie spełnia wymagania art. 4 ust. 1 pkt 2 oraz Rozdziału 3 ustawy o działalnosci leczniczej. Szpital Powiatowy w Sławnie: jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej utworzonym przez Radę Powiatu w Sławnie, posiada umowę ubezpieczenia od odpowiedzialnosci cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, 4

5 posiada statut i regulamin organizacyjny, udziela swiadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świasdzeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, jest kierowany przez Dyrektora i Zastępcę Dyrektora, z którymi podmiot tworzący nawiązał stosunek pracy, ma powołaną Radę Społeczną, stosuje minimalne normy zatrudnienia pielegniarek, zatrudnia pracowników posiadających kwalifikacje odpowiednie do zajmowanego stanowiska, prowadzi gospodarkę finansową zgodnie z zasadami określonymi w ustawie o działalnosci leczniczej. Kontrole sanitarne Szpital Powiatowy w Sławnie posiada książkę kontroli sanitarnej i postanowienie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie opiniujące pozytywnie program dostosowania szpitala do niezbędnych wymagań. Ponadto w dniach r. Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Szczecinie przeprowadził kompleksową kontrolą Szpitala. Zalecenia są nadal wykonywane przez szpital. Dowód: Opinia sanitarna Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitargenow Szczecinie znjaduję się w aktach rejestrowych podmiotu. Kontrolującym przedstawiono do wglądu regulamin organizacyjny Szpitala Powiatowego w Sławnie o którym mowa w art. 24 ustawy o działalności leczniczej. Regulamin znajduje się również w aktach rejestrowych Szpitala. Kontrolujący lekarz Pan dr n. med. Roman Łabędź przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie dokonał analizy i kontroli dokumentacji medycznej, a w szczególności: 1) wykazu zatrudnionych lekarzy, 2) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z Narodowym Funduszem Zdrowia w Szczecinie, 3) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z podwykonawcami na świadczenie usług medycznych, 4) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Chirurgiczno - Ortopedycznego, a w szczególności: 5) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej, a w szczególności: 6) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Reumatologii, a w szczególności: 7) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Położniczo Ginekologiczno - Noworodkowego, a w szczególności: 5

6 8) wizytacji oddziałów i poradni Szpitala Powiatowego w Sławnie. Ustalenia dokonane przez Pana dr n. med. Romana Łabędzia. Kontrolujący dokonał wizytacji poradni i oddziałów oraz przeprowadził kontrolę dokumentacji medycznej. Losowo wybrano historie chorób osób przebywających na ww. oddziałach. Kontrolowana dokumentacja zawierała m.in. informacje na temat osoby upoważnionej do otrzymywania informacji o stanie zdrowia pacjenta, wszystkie niezbędne zgody pacjenta, podpisy lekarzy zlecających badania, wykonujących obserwacje a także obserwacje dzienne wykonywane przez pielęgniarki. W dokumentacji nie stwierdzono uchybień. Dokumentacja lekarska i pielęgniarska prowadzona jest prawidłowo. Kontrolujący stwierdził, że dokumentacja medyczna prowadzona jest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Podczas wizytacji oddziałów szpitalnych i poradni stwierdzono, że są one wyposażone w wysokiej klasy aparaturę i sprzęt medyczny, który posiada aktualne atesty i przeglądy techniczne. Informacje dodatkowe: Kontrolujacy stwierdzili, że Szpital Powiatowy w Sławnie jest prawidłowo oznakowany. W Szpitalu znajduje sie Karta Praw i Obowiązków Pacjenta, Oddziały szpitalne, poradnie i pracownie są prawidłowo oznakowane i dobrze wyposażone. Na Oddziałach i w Poradniach znajdują się informacje o zawartym kontrakcie na udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szpital funkcjonuje sprawnie, wszędzie znajdują się informacje użyteczne dla pacjentów, na Oddziałach i w Poradniach jest czysto, pokoje są estetycznie wyposażone, przystosowane dla osób chorych i niepełnosprawnych. Analiza zakresu umów zawartych przez Szpital Powiatowy w Sławnie z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2011 dowodzi, że działalność Szpitala obejmuje pełny zakres świadczeń od ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i diagnostyki do leczenia stacjonarnego w oddziałach szpitalnych. Zawarty kontrakt pokrywają 100% kosztów utrzymania Szptala. Środki na remont, modernizację i budowę pochodzą z funduszy unijnych, od organu założycielskiego. Na tym kontrolę zakończono. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem - może zgłosić umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole. Osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Zgłoszenie zastrzeżeń, o których mowa wyżej nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez osoby wykonujące czynności kontrolne. 6

7 Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Na podstawie ustaleń zawartych w protokole organ prowadzący rejestr: 1. wykreśla podmiot wykonujący działalność leczniczą - w przypadku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 108 ust. 2 pkt 1, 3 lub 4 ustawy o działalności leczniczej; 2. w innych przypadkach niż określone w pkt 1 wydaje zalecenia pokontrolne mające na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i określa termin ich wykonania. Protokół kontroli sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden egzemplarz przekazuje się kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą a drugi pozostaje w aktach kontroli. Sławno, dnia kwietnia 2012 r. Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący:... 7