zasady prawidłowego pobierania moczu do badania

Transkrypt

1 badanie ogólne moczu zasady prawidłowego pobierania moczu do badania 1. mocz do badania pobiera się rano, po przebudzeniu (mocz nocny) 2. dokładnie umyć okolice narządów płciowych 3. kobieta powinna jedna ręką rozchylić wargi sromowe większe i tak je utrzymywać do zakończenia pobierania próbki, a mężczyzna powinien zsunąć napletek z prącia 4. początkowy strumień moczu należy skierować do muszli sedesowej 5. w połowie oddawania moczu, nie przerywając strumienia moczu, należy podstawić jałowy pojemnik i oddać do niego niewielką ilość moczu 6. mocz powinien trafić do laboratorium w ciągu godziny od pobrania - gdy jest to niemożliwe, mocz należy przechowywać w temperaturze 4 o C (w lodówce), ale nie dłużej niż 24 godziny

2 Jakie znamy problemy w oddawaniu moczu? ZABURZENIA DIUREZY: OLIGURIA (skąpomocz dobowa objętość moczu < niż 500ml ANURIA (bezmocz) dobowa objętość moczu < niż 100ml POLIURIA wielomocz dobowe wydalanie moczu powyżej 2 3 litrów NIEWYDOLNOŚĆ NEREK: przednerkowa, nerkowa, zanerkowa ZABURZENIA MIKCJI: DYSURIA mocz oddawany kroplami, słabym, przerywanym strumieniem), czasami z uczuciem palenia w cewce moczowej (przerost gruczołu krokowego POLAKIZURIA - częste parcie na mocz, występuje zwykle u chorych z zapaleniem pęcherza moczowego STRIANGURIA - silne, kurczowe bóle pęcherza moczowego, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych na zapalenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej NIETRZYMANIE MOCZU

3 inne dolegliwości związane z chorobami dróg moczowych bóle w okolicy nerek (+objaw Goldflama) w typowej kolce nerkowej towarzyszące parcie na mocz i krwiomocz długo utrzymujące, tępe bóle lub bóle podczas oklepywania nerek odmiedniczkowe zapalenie nerek obrzęki kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek bóle głowy odmiedniczkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek gorączka ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Objaw Goldflama wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej. Objaw opisał jako pierwszy polski neurolog Samuel Goldflam

4 BADANIE MOCZU CIĘŻAR WŁAŚCIWY ODCZYN MOCZU 1,001 g/ml 1,035 g/ml zależy od ilości wypitych płynów ph = 4,8 7,4 zależy od składu spożytych pokarmów jasnożółty żółty bursztynowy czerwony brązowy BARWA MOCZU NORMA PATOLOGIA

5 cukromocz (mellituria) cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz w warunkach fizjologicznych występują śladowe ilości glukozy (kilka mg w DZM) KONIECZNA IDNENTYFIKACJA CUKRU BĘDĄCA PRZYCZYNĄ CUKROMOMOCZU glikozuria, galaktozuria, fruktozuria, laktozuria, sacharozuria, pentozuria glikozuria + hiperglikemia = CUKRZYCA!!! próg nerkowy glukozy - norma: mg/dl

6 białkomocz (proteinuria) cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz w warunkach fizjologicznych występują śladowe ilości białka (150 mg/dobę) wydalanie białek większe niż 250 mg/d mikroalbuminuria białkomocz o stężeniu albumin mg/d wczesny objaw nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej BIAŁKOMOCZ pozanerkowy nerkowopochodny czynnościowy (ortostatyczny, nadmierna lordoza, nadmierny wysiłek) hemoglobinuria (przełom hemolityczny) mioglobinuria rabdomioliza! zmiany zapalne, kamica lub nowotwory dróg moczowych zmiany organiczne (nerczyca, glomerulopatie, nadużywanie leków )

7 białkomocz (proteinuria) białkomocz rodzaj białka występowanie mg/d albumina wczesny okres nefropatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej do 1,5 g/d 1,5-3,0 g/d białko małocząsteczkowe białko wielkocząsteczkowe białka mało i wielkocząsteczkowe tubulopatie łagodne glomerulopatie przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, nerka przeszczepiona, stwardnienie kłębuszków nerkowych >3,5 g/d białko wielkocząsteczkowe zespół nerczycowy BIAŁKOMOCZ KŁĘBUSZKOWY WIELKOCZĄSTECZKOWY wybiórczy (albuminy i transferyna) małe uszkodzenie kłębuszków nerkowych nieselektywny (wszystkie rodzaje białek) ciężkie uszkodzenie kłębuszków nerkowych

8 krwiomocz w moczu osób zdrowych liczba erytrocytów nie przekracza 3 w polu widzenia (wpw) cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz obecność w 1 litrze moczu 0,5 1 ml pełnej krwi zmieni jego zabarwienie na kolor różowy PRZYCZYNY KRWIOMOCZU ZAPALNE drobnoustroje, leki, toksyny, IMMUNOLOGICZNE NOWOTWOROWE - (nerek i dróg moczowych, prostaty, narządów rodnych) POURAZOWE SKAZY KRWOTOCZNE - (płytkowe, osoczowe, choroby wątroby) WYSOKA GORĄCZKA KRWIOMOCZ RZEKOMY!!

9 leukocyturia, ropomocz (pyuria) norma: do 10 krwinek białych w 1 ml lub wydalanie < 3000 leukocytów na min czułość testów paskowych 20 krwinek białych w 1 l obecność krwinek białych w tak dużej liczbie, że powodują zmętnienie moczu ropomocz występuje szczególnie u chorych ze stanami zapalnymi pęcherz moczowego obecność wałeczków białokrwinkowych: przyczyna nerkowa - odmiedniczkowe zapalenie nerek UMIEJSCOWIENIE PRZYCZYNY LEUKOCYTURII cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz w warunkach fizjologicznych liczba leukocytów nie przekracza 5 w polu widzenia (wpw) ilość leukocytów zmieniająca przejrzystość lub barwę moczu to ropomocz ( ) 1. zakażenia nerek i dróg moczowych 2. niebakteryjne choroby nerek 3. przyczyny pierwotnie pozanerkowe 1. odmiedniczkowe zapalenie nerek, stany zapalne pęcherza i cewki moczowej 2. choroby kłębuszków nerkowych, zespoły nerczycowe, leki, toksyny, jady 3. wysiłek fizyczny, stany gorączkowe, odwodnienie znacznego stopnia, zmiany zapalne w narządach sąsiednich

10 wałeczkomocz cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz zdrowy człowiek wydala z moczem około wałeczków szklistych na dobę ich obecność nie ma znaczenia diagnostycznego obecność innych wałeczków może sugerować chorobę nerek OBECNOŚĆ WAŁECZKÓW W MOCZU NIE ZAWSZE DOWODZI USZKODZENIA NEREK, A ICH BRAK NIE WYKLUCZA NEFROPATII wałeczki mogą pojawiać się po dużym wysiłku albo w stanach gorączkowych

11 krystaluria przy wielokrotnym stwierdzeniu w moczu tylko jednego rodzaju kryształków cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz podejrzenie wady metabolicznej przemiany: puryn (kwas moczowy), kwasu szczawiowego (szczawian wapnia), wapniowo-fosforanowej (fosforan lub węglan wapnia) występowanie w moczu kryształków kwasu moczowego i moczanów, szczawianów wapnia, fosforanu wapnia, węglanu wapnia oraz fosforanu magnezowo-amonowego ograniczone znaczenie diagnostyczne

12 nabłonki z dróg odprowadzających nabłonki nerkowe cukromocz (mellituria) białkomocz (proteinuria) krwiomocz leukocyturia, ropomocz wałeczkomocz krystaluria nabłonki bakteriomocz nabłonki z ujścia cewki moczowej nabłonki z pochwy i sromu w procesach zapalnych liczba nabłonków znajdowanych w osadzie moczu może być bardzo duża bakteriomocz w stanach fizjologicznych drogi moczowe są wolne od bakterii ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ >10 5 bakterii w 1 mililitrze moczu

13 Proszę ocenić wynik badania ogólnego moczu Wynik badania moczu 1. Barwa BURSZTYNOWA 2. Odczyn OBJĘTNY 3. Ciężar właściwy 1, Białko NB 5. Cukier NB 6. Urobilinogen NB 7. Bilirubina NB 8. Ciała ketonowe + 9. Inne liczne bakterie 10. Krew NB Wynik badania mikroskopowego moczu 11. Leukocyty 1 3 wpw 12. Erytrocyty poj wpw. 13. Nabłonki...poj wpw Składniki mineralne..poj. kryształy szczawianu wapnia

14 zakażenie układu moczowego obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych są jałowe BAKTERIOMOCZ ZNAMIENNY to: 1) obecność >10 5 żywych bakterii w moczu ze środkowego strumienia 2) obecność >10 3 żywych bakterii w moczu u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego 3) obecność >10 4 żywych bakterii w moczu u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek 4) obecność >10 3 żywych bakterii w moczu u mężczyzny z objawami zakażenia układu moczowego 5) każda liczba żywych bakterii w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego

15 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO WIEK NIEMOWLĘCY częściej u chłopców częstsze wady rozwojowe układu moczowego u kobiet aktywnych seksualnie zakażenie dróg moczowych występuje nawet 50 razy częściej niż u mężczyzn PO 1 ROKU ŻYCIA częściej chorują dziewczynki (1-3% dziewcząt w wieku szkolnym) po 60. rż. zwiększa się częstość zakażeń dróg moczowych u mężczyzn, głównie wskutek łagodnego rozrostu gruczołu krokowego i zastoju moczu

16 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO w warunkach prawidłowych drogi moczowe są jałowe WYJĄTEK dalszy odcinek cewki moczowej gdzie bytują: saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (np. Staphylococcus epidermidis) pałeczki pochwowe (Haemophilus vaginalis) paciorkowce niehemolizujące maczugowce pałeczki kwasu mlekowego ważna rola w zapobieganiu kolonizacji przez bakterie uropatogenne układu moczowego i jego zakażenia CZYNNIKI PATOGENNE Escherichia coli (70-95% przypadków) Staphylococcus saprophytics (5-10%) - głównie u kobiet aktywnych seksualnie Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.,pseudomonas sp. Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki {Neisseria gonorrhoeae), wirusy (Herpes simplex) Candida albicans, Cryptococcus neoformans i gatunki z rodzaju Aspergillus

17 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany - od bezobjawowego zakażenia układu moczowego po ciężką posocznicę (urosepsę) OBJAWY: dyzuria, częstomocz, nykturia ból okolicy nadłonowej w zapaleniu pęcherza moczowego okolicy lędźwiowej (objaw Goldflama) odmiedniczkowe zapalenie nerek - mimowolne oddawanie moczu - zapalenie pęcherza moczowego gorączka, dreszcze nudności, wymioty, ból brzucha ból głowy najważniejszy czynnik predysponując do rozwoju zakażenia układu moczowego to utrudniony odpływ moczu wyciek z cewki moczowej - zapalenie cewki moczowej cuchnący zapach moczu - niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego

18 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie odpoczynek w łóżku w przypadku zakażeń górnego odcinka dróg moczowych o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu podaż płynów p.o. lub i.v., w celu zapewnienia właściwego nawodnienia leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe - np. paracetamol leki przeciwwymiotne (metoklopramid i.v. 10 mg co 6-12 h) w razie nasilonych dolegliwości dyzurycznych - fenazopirydyna 200 mg 3 x dz. przez <3 dni leczeniu przeciwdrobnoustrojowym

19 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO leczenie przez 3 dni jednym z leków pierwszego wyboru podawanym p.o.: kotrimoksazol 960 mg 2 x dz fluorochinolony: (cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz., cyprofloksacyna w leki drugiego wyboru: postaci o przedłużonym uwalnianiu 500 mg 1 x dz., norfloksacyna 400 mg 2 x dz., ofloksacyna 200 mg 2 x dz.) amoksycylina z klawulanianem 375 mg 3 x dz. przez 7 dni nitrofurantoina 100 mg 4 x dz. przez 7 dni amoksycylina 500 mg 3 x dz. przez 7-10 dni fosfomycyna 3,0 g jednorazowo

20 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK leczenie powinno być oparte na wyniku posiewu moczu i trwać dni do uzyskania wyniku leczenie empiryczne leki pierwszego rzutu: fluorochinolony p.o. - cyprofloksacyna 500 mg 2 x dz., ew. ofloksacyna 200 mg 2 x dz. lub norfloksacyna 400 mg 2 x dz. leki drugiego rzutu: kotrimoksazol p.o. 960 mg 2 x dz. amoksycylina z klawulanianem 1,0 g 2 x dz. wskazania do leczenia szpitalnego: uporczywe wymioty nasilenie objawów pomimo leczenia wątpliwości co do rozpoznania ciąża

21 zakażenia dróg moczowych a ciąża BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY według wytycznych Infectious Diseases Society of America wymaga rozpoznania i leczenia u: kobiet w ciąży mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu krokowego u osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY nie występuje częściej u ciężarnych w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, ale w okresie ciąży zwiększa ryzyko: ostrego zapalenia pęcherza moczowego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek przedwczesnego porodu małej masy urodzeniowej zagrażającego życiu zakażenia noworodka zapalenia pęcherza moczowego zapalenia błon płodowych endometrium paciorkowiec grupy B (Streptococcus agalactiae) PNC okołoporodowo posiew moczu u kobiety ciężarnej przynajmniej 1 raz we wczesnym okresie ciąży (przy pierwszej wizycie lub między 12. a 16. tygodniem ciąży) i zastosować leczenie w przypadku stwierdzenia znamiennego bakteriomoczu leczenie zgodne z wynikiem posiewu powinno trwać 3-7 dni, a po jego zakończeniu należy okresowo powtarzać posiew moczu w celu wykrycia nawrotu bakteriomoczu

22 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO a CIĄŻA zapalenie pęcherza moczowego nie występuje częściej u kobiet w ciąży, ale jego objawy mogą być później zauważone, gdyż podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort w nadbrzuszu) często występują w prawidłowej ciąży stosuje się jeden z następujących leków p.o.: amoksycylinę 500 mg 3 x dz. amoksycylinę z klawulanianem 625 mg 2 x dz. cefaleksynę mg 4 x dz. fosfomycynę 3,0 g jednorazowo nitrofurantoinę 100 mg 4 x dz. (nie stosować w I trymestrze) kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. (nie stosować w I trymestrze oraz krótko przed rozwiązaniem ciąży) leczenie trwa 3-7 dni (z wyjątkiem stosowania nitrofurantoiny-10 dni) zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku

23 ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO a CIĄŻA ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje częściej u ciężarnych (1-2%; większość przypadków w II i III trymestrze) w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży (utrudniony odpływ moczu) typowe objawy: wysoka gorączka, ból w okolicy lędźwiowej oraz często objawy dyzuryczne i wymioty (prowadzące do odwodnienia) zasady leczenia są takie same jak w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nietowarzyszącym ciąży UWAGA!! fluorochinolony są przeciwwskazane ze względu na ryzyko działania teratogennego

24 PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK (niewydolność nerek) utrzymująca się powyżej 3 miesięcy nieprawidłowości morfologiczne wskaźniki uszkodzenia nerek nieprawidłowe wyniki badań obrazowych szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego - egfr stadia przewlekłej choroby nerek w oparciu o egfr stadium opis egrf (ml/min/1,73m 2 ) 1 egrf norma lub > 90 2 łagodny egrf umiarkowany egrf duży egrf schyłkowa niewydolność nerek < 15 lub dializa

25 PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK (niewydolność nerek) % polskiej populacji ma uszkodzoną funkcję nerek cukrzyca II typu starzenie się populacji choroby układu krążenie NIEPRAWIDŁOWA FARMAKOKINETYKA FARMAKODYNAMIKA leków wydalanych przez nerki zwykle stosowane leki z powodu przewlekłej choroby nerek około 8 preparatów leki hipotensyjne hipolipemizujące wiążące fosforany preparaty żelaza