Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska. Zakażenia układu moczowego u dzieci często

Transkrypt

1 Zakażenia układu moczowego u dzieci Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska Wstęp Zakażenia układu moczowego u dzieci często sygnalizują nieprawidłowości dotyczące układu moczowo-płciowego. Mogą prowadzić do powstawania blizn w nerkach a w następstwie rozwoju nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego a nawet przewlekłej choroby nerek. Problemy z rozpoznawaniem ZUM u małych dzieci są związane z niecharakterystyczną symptomatologią oraz koniecznością inwazyjnej diagnostyki (cewnikowanie pęcherza moczowego). 1

2 Zakażenia układu moczowego Zakażenie układu moczowego (ZUM) - definicja Zakażenia odcinka dróg moczowych Zapalenie cewki moczowej Zapalenie pęcherza moczowego Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) ZUM Klasyfikacja: Zakażenie górnych dróg moczowych Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - gorączka, bakteriuria znamienna, objawy ogólne Zakażenie dolnych dróg moczowych Cewki moczowej/ Pęcherza moczowego - objawy dyzuryczne, brak goraczki lub stan podgoraczkowy, bez objawów ogólnych 2

3 Wniknięcie bakterii Droga wstępujaca Patogeneza Droga wstępujaca - 95% Krwiopochodna Limfatyczna Droga wstępujaca przez cewkę moczową Płęć męska - dłuższa cewka moczowa, substancje produkowane przez gruczoł krokowy Płęć żeńska - krótsza cewka moczowa, kolonizacja bakterii Ryzyko infekcji większe w przypadku zwężeń, obecności ciała obcego Czynniki ryzyka Wiek<1 r.ż. Płęć żeńska Nieobrzezani chłopcy Zaparcia Zaburzenia mikcji Nieodpowiednie stosowanie pieluszek Wady układu moczowo-płciowego Kolonizacja wirulentną E. Coli 3

4 Mechanizm choroby Zwykle infekcja drogą wstępujacą Krótka cewka moczowa u dziewczynek i niemowląt również płci męskiej Brudzenie kałem Turbulentny przepływ moczu Zaburzenia mikcji Wykorzystywanie seksualne/ masturbacja Mechanizm choroby Najczęstsze patogeny: E. coli, Enterococcus, Proteus. Staphylococcus saprophyticus - częsty u dorastających dziewcząt. Droga krwiopochodna - rzadko z wyjątkiem: Noworodki (GBS, E. coli, Listeria) Choroby przewodu pokarmowego z zapaleniem otrzewnej i posocznicą Ciężkie choroby z niewydolnością wielonarzadową Obecność cewnika 4

5 Zapalenie cewki moczowej U niemowląt płci żeńskiej w przebiegu pieluszkowego zapalenia skóry U dorastających dziewcząt i chłopców W okresie przedszkolnych i szkolnym - dziewczynki jako niespecyficzne zapalenie sromu i pochwy kąpiele z bąbelkami Nylonowe majtki (spodenki do jazdy na rowerze, stroje kąpielowe) Niewystarczająca/nieprawi dłowa higiena intymna Używanie zasypek, pudrów, drażniących środków do mycia Dysuria Objawy zapalenia cewki moczowej Niecheć do oddawania moczu Dyskomfort w okolicy krocza, zaczerwienienie Może być związane z podraznieniem pochwy u dziewczynek U starszych chłopców wydzielina z cewki moczowej 5

6 Zapalenie pęcherza moczowego Zwykle przebieg bezgoraczkowy Częstomocz Popuszczanie moczu Objawy dyzuryczne Niechęć do oddawania moczu Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) Zwykle związane z gorączką oraz objawami ogólnymi - stan zapalny obejmujacy miąższ nerek Dzieci młodsze gorączka, drażliwość, wymioty, niechęć do jedzenia (u noworodków nasilona żółtaczka) Dzieci starsze gorączka, objawy ogóne, bół okolicy lędźwiowej i/lub ból brzucha 6

7 OOZN - znaczenie KAŻDE OOZN powoduje powstawanie blizn w nerkach i upośledza ich funkcję Po cukrzycy oraz autoimmunologicznych zapaleniach naczyń, niewykryte i/lub źle leczone OOZN w dzieciństwie są odpowiedzialneowiedzialne za: wiele przypadków schyłkowej niewydolności nerek u dorosłych duży odsetek dializoterapii i transplantacji nerek OOZN - znaczenie Nieleczone zakażenia dróg moczowych u dzieci powoduja w późniejszym okresie zycia: Nadciśnienie tętnicze Upośledzenie funkcji nerek Komplikacje w czasie ciąży 7

8 Objawy Noworodki (<2 m.ż.).) Gorączka Żółtaczka Posocznica Słabe przyrosty masy ciała Wymioty Napady drgawkowe Odwodnienie Goraczka Objawy Dzieci <2r.ż. Wymioty i/lub biegunka Ból brzucha Śłabe przyrosty masy ciała Nieprzyjemny zapach moczu Płacz przy mikcji Brak apetytu, niedożywienie 8

9 Gorączka Objawy dzieci >2r.ż. Wymioty and/or biegunka Ból brzucha Nieprzyjemny zapach moczu Częstomocz Dyzuria Nietrzymanie moczu Badanie przedmiotowe W OOZN Niepokój dziecka Badanie jamy brzusznej Tkliwość j. brzusznej rozlana u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym Badanie pleców Dodatni o.goldflama 9

10 Badanie przedmiotowe U dzieci z objawami zakażenia układu moczowego MUSZĄ zostać zbadane narządy moczowo-płciowe. Najczęstsze objawy ze strony narządów moczowo- płciowych: Zaczerwienienie sromu (vulvovaginitis)/napletka Możliwa obecność ciała obcego (np. papier toaletowy) Wykorzystywanie seksualne (uszkodzona błona dziewicza) Obrzezanie Zlep warg sromowych Wypadnięcie cewki moczowej Diagnoza NIEZBĘDNY POSIEW MOCZU! Badanie ogólne moczu Objawy kliniczne nie są specyficzne u małych dzieci <2r.ż. 10

11 Pobranie moczu na posiew Pobranie moczu ze środkowego strumienia dozwolone u dzieci kontrolujących mikcję. Mocz pobieramy do jałowego pojemnika po dokładnym oczyszczeniu okolicy ujścia cewki moczowej środkiem antyseptycznym. Pobranie moczu drogą cewnikowania u dzieci nie kontrolujących oddawania moczu. Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego u dzieci <6 m.ż. daje pewność jałowego pobrania moczu. Zebranie moczu 11

12 Nitraty Produkty uboczne metabolizmu glukozy wytwarzane przez E.coli i inne bakterie fermentujące laktozę. Pozytywny wynik na obecność nitratów w moczu duże ryzyko ZUM. Niedostateczna akumulacja u młodych niemowląt, które bardzo często oddaja mocz. Niedostateczna akumulacja również u starszych dzieci z częstomoczem. Osad moczu >10 WBC wpw w osadzie moczu duże ryzyko ZUM. Obecność bakterii w badaniu ogólnym moczu jest częsta i niediagnostyczna (poza moczem pobranym cewnikiem). Barwienie moczu metodą Grama jest również istotne przy rozpoznawaniu ZUM. 12

13 Posiew moczu >100,000 cfu/ ml w posiewie moczu Jakakolwiek ilość bakterii w moczu pobranym drogą nakłucia nadłonowego Posiew moczu Wzrost na podłożu przez 48 godz., ale w przypadku ZUM zwykle jest pozytywny po 24 godzinach. Kolejny dzień (lub dwa) jest potrzebny by zidentyfikować oraz określić lekooporność drobnoustroju chorobotwórczego. W przypadku obecności flory bakteryjnej skóry (S. epi., S. aureus or α-strep.) należy wziąć pod uwagę możliwość zanieczyszczenia z powodu nieprawidłowego pobrania moczu na posiew. 13

14 Badanie ogólne moczu Może być wykonane w próbce moczu pobranego najbardziej wygodną metodą. Gdy wynik wskazuje na ZUM, wymaga jałowego pobrania próbki moczu w celu wykonania posiewu (cewnikiem). Leczenie Krótka antybiotykoterapia - NIE u małych dzieci. Krótka antybiotykoterapia NIE u chłopców. Antybiotykoterapia empiryczna skierowana na typowe mikroorganizmy chorobotwórcze wywołujące ZUM u pacjentów w określonym wieku. Należy wybrać najwęższe spektrum uwzględniając czynniki gospodarza. Modyfikacja antybiotykoterapii po uzyskaniu lekokoporności drobnoustroju chorobotwórczego. 14

15 Antybiotykoterpia dożylna - wskazania U każdego pacjenta, bez względu na wiek, u którego są cechy toksemii lub ze stwierdzoną neutropenią. Noworodki do wykluczenia bakteriemii, posocznicy lub zapalenia opon m-r.??? U dzieci, które nie tolerują antybiotyków podawanych doustnie. Przy deficytach odporności. Wybór antybiotyku Noworodki Ampicylina i drugi antybiotyk ( zwykle gentamycynayna lub cefotaxym ym) by objąć spektrum Paciorkowców gr. B, Listeria, a także bakterii Gram ujemnych. S. aureus and S. epidermidis mogą powodować OOZN drogą krwiopochodną (dzieci z założonymi dojściami centralnymi, cewnikami itp.) Vancomycynayna wskazana u pacjentów z objawami toksemii lub w przypadku braku odpowiedzi na leczenie wstępne. 15

16 Wybór antybiotyku Starsze niemowlęta i dzieci - E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp. są najczęstszymi patogenami Antybiotykoterapia empiryczna oparta na profilu oporności bakterii występujących najczęściej w danym otoczeniu. Leczenie noworodki i młode niemowlęta, z toksemią, odwodnione Niezbędna hospitalizacja i leczenie parenteralne. Leczenie pokrywające szerokie spektrum ampicylina z aminoglikozydem lub cefalosporyna trzeciej generacji. Kontynuowanie antybiotykoterapii dożylnej do ustąpienia gorączki i uzyskania stabilnego stanu pacjenta. Czas leczenia antybiotykiem w sumie 7-14 dni. 16

17 Leczenie pacjenci powyżej 2mż, bez objawów toksemii Leczenie wstępne dożylna lub doustna antybiotykoterapia. Antybiotyki doustne z grupy sulfonamidów, amoksycylina, cefalosporyna drugiej generacji. Przy braku poprawy po dwóch dniach leczenia powtórzyć badania moczu i posiew moczu. Czas leczenia antybiotykiem 7-10 dni. Profilaktyka Amoksycylina mg/kg/dobę Sulfametoksazol/Trimetoprim - u dzieci >6 tygodnia życia Kompetycyjne zahamowanie metabolizmu bilirubiny 2-4 mg/kg/dobę Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/dobę 17

18 Profilaktyka U dzieci z podejrzeniem wady nerek, po wstępnej antybiotykoterapii wskazana jest profilaktyka do zakończenia diagnostyki obrazowej Zastosowany antybiotyk musi być wydalany głównie z moczem, przy jego niskich stężeniach w surowicy i w kale (minimalizowanie rozwoju oporności bakteryjnej). Niemowlęta Leczenie doustne gdy: Nie ma cech toksemii Dziecko przyjmuje doustnie płyny i pokarm Pewność, że rodzic zakupi i poda antybiotyk Zapewnimy ambulatoryjną kontrolną ocenę stanu dziecka po godz. (kontakt telefoniczny, możliwość transportu do szpitala, świadomość rodziców) Możliwość dalszych badań obrazowych 18

19 Dzieci i Młodzież Zwykle antybiotykoterapia doustna Bez cech toksemii Możliwość kontrolnej oceny pacjenta Wśród stosowanych antybiotyków są również fluorochinolony (> 14 r.ż). Wady układu moczowego Nieprawidłowości anatomiczne Zastawka cewki tylnej Zwężenie połączenia miedniczkowo- moczowodowego Zwężenie połączenia pęcherzowo- moczowodowego Nerki wielotorbielowate Podwójny UKM Podwójne moczowody Ektopia moczowodu 19

20 Wady funkcjonalne Odpływ pęcherzowo-moczowodowo moczowodowo- nerkowy U niemowląt do 1rż występuje u ponad 50% Zaburzenia mikcji Związek ZUM z Zaparciami Popuszczaniem stolca Moczeniem nocnym i dziennym Badania obrazowe Powinny być wykonywane u dzieci poniżej 2 rż, po przebytym ZUM. Należy wykonać min. 2 badania by zobrazować górne i dolne drogi moczowe. Badanie wykonywane w ostrej fazie choroby jedynie w przypadku braku poprawy po 2 dniach leczenia lub u dzieci ze stwierdzona wadą układu moczowego. 20

21 Badanie ultrasonograficzne Wykonywane m.in. w celu oceny wielkości nerek, poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych, moczowodów, pogrubienia ścian pęcherza moczowego, stwierdzenie uretelocele. Nie może wykluczyć obecności odpływu p-m-n. Nie jest aż tak czułe jak renoscyntygrafia DMSA w przypadku podejrzenia stanu zapalnego lub wykrywania blizn pozapalnych w nerkach. Cystouretrografia mikcyjna (CUM) Pomocna w wykrywaniu odpływu p-m-n i do oceny jego stopnia. Ocenia również cewkę moczową oraz pęcherz moczowy pod kątem ewentualnych nieprawidłowości ważne u chłopców z podejrzeniem zastawki cewki tylnej oraz u dziewcząt z zaburzeniami mikcji. Radioizotopowa cystografia (RNC) również wykrywa odpływy p-m-n ale nie obrazuje tak dobrze jak CUM anatomii dolnych dróg moczowych. Może być stosowana jako badanie kontrolne. 21

22 Renoscyntygrafia (DMSA) Bardzo czułe badanie do oceny ostrego stanu zapalnego w przebiegu OOZN a także bliznowacenia nerek po przebytych ZUM. WAŻNE U gorączkującego, młodego niemowlęcia lub małego dziecka z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek należy podejrzewać wadę anatomiczną lub nieprawidłowość funkcjonalną w obrębie układu moczowego. Obecność wady sprzyja rozwojowi OOZN drogą wstępującą. 22

23 Podsumowanie Zakażenia układu moczowego u dzieci są częstą przyczyną gorączki bez określonej przyczyny i mogą dawać następstwa w postaci powstawania blizn w nerkach. Objawy są niespecyficzne. W przypadku podejrzenia ZUM niezbędny jest posiew moczu u małych dzieci najlepiej by był pobrany drogą cewnikowania lub nakłucia nadłonowego. W leczeniu stosowany jest antybiotyk przez 7 do 10 dni. U dzieci poniżej 2rż, po przebytym ZUM, należy wykonać badania obrazowe układu moczowego (USG jamy brzusznej i ew. CUM). Cewnikowanie dzieci 23

24 Wprowadzenie Co należy wiedzieć o cewnikowaniu? Wprowadzenie Mali pacjenci polegają na lekarzu, dlatego należy zapewnić im wysoki standard opieki. Utrzymywanie takiego standardu chroni zarówno dziecko-pacjenta jak i samego lekarza

25 Godność pacjenta Przed przeprowadzeniem zabiegu/badania zawsze należy poprosić pacjenta o wyrażenie na nie zgody. Zapytaj w jaki sposób pacjent chce by badanie zostało wykonane. Należy być świadomym faktu, że cewnikowanie jest bardzo intymnym zabiegiem. Należy traktować młodego pacjenta z poszanowaniem jego godności i zasad, które wyznaje w sposób w jaki sami chcielibyśmy być traktowani. Poszanowanie prywatności pacjenta To badanie narusza prywatność!!! Należy w możliwy sposób szanować prywatność pacjenta. Rodzina, w tym młody pacjent nie muszą rozmawiać o zabiegu z osobami postronnymi. 25

26 Definicja cewnikowania przerywanego. IC (intermittent catheterisation) Cewnikowanie przerywane to wsuwanie cienkiej rurki (cewnika) do pęcherza moczowego w celu uzyskania odpływu moczu. Istotne skróty dotyczące cewnikowania IC (intermittent catheterisation) cewnikowanie przerywane Cewnik jest zakładany przez opiekuna w celu opróżnienia pęcherza. ISC (intermittent self catheterisation) samodzielne cewnikowanie przerywane Cewnikowanie jest wykonywane przez pacjenta. 26

27 Historia cewnikowania. Wykonywane przez starożytne cywilizacje przez tysiącami lat. Używano złota, srebra i..trzciny Ouch! ISC oraz IC po raz pierwszy zastosował Lapides Budowa układu moczowego (męskiego) 2 nerki 2 moczowody 1 pęcherz moczowy 1 cewka moczowa 27

28 Budowa układu moczowego (męskiego) widok poprzeczny Niebieski - zwieracz Żółty pęcherz i cewka moczowa Czerwony - prostata ISC/IC Jest procedurą czystą a nie sterylną. Może być wykonywany w różnych pozycjach, w miarę możliwości dostosowujemy się do woli pacjenta. Można usuwać mocz cewnikiem bezpośrednio do sedesu, ale to nie zawsze jest możliwe. Ważne by wspierać wybór pacjenta i szanować jego godność. 28

29 Higiena rąk Bardzo istotna!! Należy przestrzegać planu ośmiu kroków i powtarzać je pięć razy. Umyć ręce w opisany sposób. Higiena rąk W razie potrzeby można użyć żelu antybakteryjnego (na czyste ręce). 29

30 Niezbędne narzędzia Odpowiedni cewnik (rozmiar, data ważności, szczelnie zapakowany). Środek poślizgowy Preparaty do mycia rąk Miejsce zapewniające intymność Pojemnik na mocz /toaleta Waciki do oczyszczenia okolicy ujścia cewki moczowej przed i po cewnikowaniu W razie potrzeby czysta podkładka IC - procedura Uzyskanie zgody pacjenta. Zebranie niezbędnego sprzętu. W razie potrzeby udzielenie pacjentowi pomocy przy rozbieraniu się. Użycie środka poślizgowego (instrukcja producenta cewnika). 30

31 Cewnikowanie chłopca Upewnić się, że ujście cewki moczowej zostało oczyszczone i zdezynfekowane przed włożeniem cewnika. Pacjenci mogą preferować pozycję do wykonania cewnikowania. Ustawić penis w pozycji pokazanej na obrazku, w celu wyprostowania cewki moczowej. Wprowadzenie cewnika Wprowadzić powoli cewnik postępując zgodnie z instrukcją producenta. Przerwać, gdy poczuje się opór. Wprowadzać cewnik do uzyskania wypływającego moczu. Należy upewnić się, że pęcherz moczowy został opróżniony. Zbyt duża ilość środka poślizgowego może sprawić, że cewnik będzie śliski. 31

32 Wykorzystaj grawitację! Drenowanie moczu można wykonać do toalety lub pojemnika należy obniżyć końcówkę cewnika. Obserwuj mocz 1. kolor 2. zapach 3. osad 4. ilość 63 Kończenie cewnikowania Pozostawić cewnik do chwili zatrzymania wypływu moczu. Powoli wyjąć cewnik. Oczyścić okolicę ujścia cewki moczowej z resztek środka poślizgowego

33 Po cewnikowaniu Zapewnić pacjentowi komfort. W razie potrzeby pomóć się ubrać. Zapisać wszelkie nieprzewidziane komplikacje. Usunąć zużyty sprzęt (cewnik). Usunięcie cewnika Umieścić w koszu na odpady cewnik a także wszystko, co miało kontakt z płynami ustrojowymi (np. rękawiczki, gaziki). 33

34 Adnotacje dotyczące komplikacji przy cewnikowaniu Każda zmiana dotycząca moczu: Kolor Zapach Ilość Osad Zmętnienie Godzina zabiegu Utrudnienie w założeniu cewnika Porada udzielona pacjentowi (np. proszę więcej wypić) Utrudnienie w odpływie moczu Oznaki uszkodzenia penisa lub cewki moczowej Cewnikowanie chłopca/dziewczynki 68 34

35 Cewnik Foley a 69 35