Grupa chorób o różnorodnej etiologii charakteryzującej się występowaniem zmian morfologicznych, które wyjściowo obecne są wyłącznie w tkance

Transkrypt

1

2 Grupa chorób o różnorodnej etiologii charakteryzującej się występowaniem zmian morfologicznych, które wyjściowo obecne są wyłącznie w tkance śródmiąższowej

3 OBJAWY USZKODZENIA TK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ:

4 I. Ostre II. Przewlekłe I. Infekcyjne II. Nieinfekcyjne

5 proces zapalny obejmuje tkankę śródmiąższową i cewki (obrzęk, nacieki komórkowe); kłębuszki nerkowe oraz naczynia nie są typowo zajęte najczęściej proces odwracalny może towarzyszyć gwałtowne pogorszenie funkcji nerek

6 1. Leki: (antybiotyki β-laktamowe, NSLPZ, diuretyki tiazydowe, furosemid, allopurynol, sulfonamidy, omeprazol, fenytoina, azatiopryna, cyklosporyna, metyldopa, klofibrat, streptokinaza, zioła chińskie) 2. Zakażenia: (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) 3. Pośredni wpływ zakażeń układowych bakteryjnych (paciorkowce β- hemolizujące, Legionella, Mycoplasma, TreponemA) riketsjowych (gorączka Gór Skalistych) wirusowych (Epstein-Barr, HIV, CMV, różyczka) pasożytniczych (Toxoplasmosa gondi, Leishmania donovani) grzybiczych (Histoplasma capsulatum)

7 4. Choroby o podłożu immunologicznym: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, krioglobulinemia, ostre odrzucanie przeszczepu) 5. Idiopatyczne 10 20%

8 ad. INFEKCYJNE CŚZN:

9 A. Patologiczne: zastój moczu: wady układu moczowego, kamica moczowa, przerost gruczołu krokowego,choroby rozrostowe zmniejszające światło dróg moczowych pęcherz neurogenny refluks pęcherzowo- moczowodowy, instrumentacja dróg moczowych, leczenie immunosupresyjne, cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność przytarczyc, nadużywanie NLPZ

10 B. Fizjologiczne: starzenie się ciąża C. Czynniki zjadliwości bakterii: Fimbrie wytwarzanie enzymów inne

11 budowa cewki moczowej perystaltyka moczowodów czyn. zastawek pęcherzowo-moczowodowych mech. działanie strumienia moczu wł. biofizyczne moczu (ph, c. właściwy) fizjologiczna flora bakteryjna pochwy

12 właściwości wydz. gruczołu krokowego mech. przeciwadhezyjne dróg moczowych obecność przeciwciał w moczu fizjologiczna flora bakteryjna białko Tomma Horswalla mukopolisacharydy i oligopolisacharydy śluzówki pęcherza moczowego

13 ETIOLOGIA ZUM:

14 Definicja: Obecność ponad 10 5 ( ) bakterii w 1 ml moczu ze środkowego strumienia Kryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu: Pacjenci bez objawów klinicznych: >= 10 5 /ml moczu Kobiety z objawami klinicznymi ZUM: a. >= 10 2 E. coli /ml (+leukocytura) b. >= 10 5 innych drobnoustrojów/ml Mężczyźni bez objawów klinicznych ZUM: >= 10 3 /ml Obecność bakterii w moczu uzyskanym z nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego

15 Definicja: patologiczna leukocyturia z bakteriomoczem do 10²/ml zwykle bez objawów dysurii, z tzw. jałowym moczem. Najczęstsze przyczyny jałowej leukocyturii: niebakteryjne schorzenia nerek: cewkowo-śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek, gruźlica, chlamydioza, popromienne lub polekowe uszkodzenia pęcherza moczowego, zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej z zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów), przyczyny pierwotnie pozanerkowe: wysiłek fizyczny, znacznie odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.

16 Występowanie znamiennego bakteriomoczu u chorego nie wykazującego innych objawów ZUM (klinicznych i laboratoryjnych) Nie powinna być leczona, jeśli nie towarzyszą jej ropomocz lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

17 ciąża immunosupresja zespoły obniżonej odporności po przeszczepieniu narządów przed planowanymi zabiegami na drogach moczowych

18 I. W zależności od objawów klinicznych: A. Bezobjawowa bakteriuria B. Objawowe: - Niepowikłane - Powikłane II. W zależności od lokalizacji: A. Górnych odc dr mocz B. Dolnych dr mocz

19 ad. OBJAWOWE ZUM

20 Można leczyć empirycznie posiew moczu, gdy brak efektu W przypadku jałowych posiewów moczu badanie w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae czas leczenia: 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulf. 5 dni betalaktamy 7 dni nitrofurantoina

21 Objawy kliniczne OSTRE ZAP. PĘCHERZA MOCZOWEGO: Nagły początek i różnorodność dolegliwości: dysuria, częstomocz, pollakisuria, tkliwość w okolicy nadłonowej, temperatura ciała do 37 C. Bad.dodatkowe: Bad. ogólne moczu: leukocyturia, erytrocyturia, komórki z nabłonka przejściowego dróg moczowych prawie zawsze posiew moczu 10³ lub powyżej 105 bakterii (najczęściej E.coli lub Staphylococcus saprophiticus). Uważa się, że leczenie przeciwbakteryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego powinno trwać 3 dni.

22 ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ*: A. Pierwotne (gł. przenoszone drogą płciową): Rzeżączkowe (Neiserria gonorrhoae): coraz rzadziej Nierzeżączkowe: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, rzadko Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum B. Wtórne: powikłane (cewnik, zwężenie cewki moczowej): pałeczki G (-), Staphylococci C. Ostry zespół cewkowy: ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu *często wywołane przez: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, wirus opryszczki, Neisseria gonorrhoeae,

23 śródmiąższowe zapalenie nerek związane z zakażeniem układu moczowego; Definicja: Ostre, nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek i układu kielichowo-miedniczkowego

24 OBRAZ KLINICZNY OOZN:

25 DIAGNOSTYKA OOZN

26 1. Ostra niewydolność nerek 2. Martwica brodawek nerkowych 3. Posocznica 1. Zawał nerki 2. Zakrzepica żył nerkowych 3. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek 4. Zapalenie płuc, ropień płuc 5. Stany ostrego brzucha

27 LECZENIE OOZN: Leczenie objawowe: l. p/bólowe, rozkurczowe, p/gorączkowe; ew. płynoterapia Leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia

28 14 dni antybiotykoterapia lekiem o szerokim spektrum działania, po uzyskaniu wyniku posiewu moczu z antybiogramem ewentualna zmiana leczenia na celowane początkowo podawane parenteralnie, następnie doustnie

29 rekomendowane grupy: cefalosporyny II i III generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony w przypadku ciężkiego przebiegu leki w skojarzeniu dawkowanie leku uzależnione od stopnia wydolności nerek!!!

30 cd. LECZENIE OOZN:

31 Po zakończeniu leczenia (2-4 tygodnie od zakończenia) wskazane jest ponowne badanie ogólne moczu oraz posiew moczu U chorych z niepowodzeniem terapeutycznym należy przeprowadzić konsultację urologiczną, a u kobiet również ginekologiczną

32 Definicja: dwukrotne zakażenia dróg moczowych w okresie pół roku lub 3 epizody/rok Wznowa: 20% nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem: anomalie dróg moczowych, niedostateczne leczenie, obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub 80% nadkażenie ponowne zakażenie

33 jednorazowe przyjęcie leku po stosunku: trimetoprim/sulfametoksazol ( mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina ( mg), ciprofloksacyna (125 mg) profilaktyka ciągła: trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina ( mg) *profilaktyka przew m-cy doraźne przyjęcie leku: natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe

34 NIEFARMAKOLOGICZNE MET. ZAPOBIEGANIA NAWRACAJĄCYM ZUM Wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (zapewnienie dużej diurezy) Częste opróżnianie pęcherza, konieczna mikcja przed snem Wypijanie szklanki płynu przed stosunkiem oraz opróżnienie pęcherza po stosunku płciowym Właściwa higiena (unikanie kąpieli w wannie, bąbelkowych, z dodatkiem środków chemicznych, przeciwwskazane intymne dezodoranty) Unikanie zaparć

35 OSTRE NIEINFEKCYJNE SZN (OSZN)

36 4. Bóle stawowe 5. Poliuria i nykturia 6. Krwiomocz, białkomocz (1-2 g/d) 7. Bóle okolicy lędźwiowej 8. Upośledzenie funkcji nerek do ostrej niewydolności włącznie ze skąpomoczem 9. Inne: małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna np. po rifampicynie

37 POLEKOWE OSZN

38 cd. POLEKOWE OSZN po NLPZ

39 RÓŻNICOWANIE OSZN

40 LECZENIE I ROKOWANIE OSZN

41 Farmakoterapia glikokortykosteroidy: Metyloprednizolon podawany w pulsach (dawka 0,5 1,0 g/20kg m.c. podawanych co 2 dzień) Prednizon (dawka 0,5 1,0 mg/kg m.c./d) z szybką redukcją dawki i odstawieniem leku w ciągu około 6 tygodni W przypadku chorych dobrze reagujących na leczenie poprawę obserwuje się już po 2 tygodniach leczenia Leczenie nerkozastępcze (hemodializa) w przypadku zawansowanej ostrej niewydolności nerek

42 jednostki chorobowe o różnej etiologii i odmiennym mechanizmie rozwoju uszkodzenia nerek przewlekły proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek prowadzący do zaniku cewek, włóknienia nabłonka>> defekty cewkowe zwykle wolna progresja do niewydolności nerek

43 PRZYCZYNY PSZN Nefropatia poanalgetyczna Cyklosporyna, takrolimus Cisplatyna Pochodne nitrozomocznika Lit Metale ciężkie (kadm, ołów; rzadko miedź, arsen, bizmut) Promieniowanie jonizujące

44 2. Zaburzenia metaboliczne: Hiperkalcemia, hiperkalciuria Hipokaliemia Szczawianice Hiperurikemia Cystynoza

45 cd. PRZYCZYNY PSZN Szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchów Białaczki, chłoniaki Napadowa nocna hemoglobinuria Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Nefropatia zaporowa Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (refluks)

46 5. Zakażenia 6. Inne Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Sarkoidoza Choroby autoimmunologiczne Nefropatia bałkańska Przejście ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek w proces przewlekły

47 OBRAZ KLINICZNY PSZN

48 Objawy Zaburzenia cewkowe (niewspółmierne do ubytku filtracji kłębuszkowej) upośledzenie zdolności zagęszczania z wielomoczem i nykturią Nadmierna utrata sodu z moczem (salt losing nephritis) Kwasica metaboliczna Nadciśnienie tętnicze hamowanie syntezy prostaglandyn>>upośledzenie ukrwienia brodawek nerkowych>>martwica brodawek nerkowych Niedokrwistość Białkomocz nieprzekraczający 2 g/d (upośledzona reabsorbcja małocząsteczkowych białek w cewce bliższej) Jałowy ropomocz (nierzadko współistnieje ZUM Krwinkomocz

49 PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (POZN)

50 Przebieg podstępny, skąpoobjawowy aż do przewlekłej niewydolności nerek Wielomocz + nykturia (zab. zagęszczania moczu) Nadciśnienie tętnicze Okresowo leukocyturia lub ropomocz Białkomocz Znamienna bakteriuria (zab. odpływu moczu) Defekty cewkowe (zespół utraty sodu, potasu; kwasice cewkowe) Niedokrwistość

51 cd. POZN: Niesymetryczne zmniejszenie nerek Nieregularność zarysu nerek (pozaciągane obrysy) Zniekształcenia kielichów, miedniczek Blizny w obrębie miąższu nerki

52 LECZENIE POZN:

53 cd. OBRAZU KLINICZNEGO PSZN

54 PSZN: NEFROPATIA ANALGETYCZNA w czasie metabolizmu leków powstają wolne rodniki hamowanie syntezy prostaglandyn Predyspozycje genetyczne Odwodnienie

55 Skryty przebieg, przyczyna w 2% schyłkowej niewydolności nerek Wczesny objaw NYKTURIA (wynika z zaburzenia zagęszczania moczu) Białkomocz, jałowy ropomocz, krwinkomocz Nadciśnienie tętnicze (w 50-70%) Niedokrwistość hemolityczna Chorzy z nefropatią analgetyczną są narażeni na rozwój raka z nabłonka dróg moczowych

56 NEFROPATIA OŁOWICZA Nadciśnienie tętnicze Hiperurikemia (nadmierne wchłaniane) Nawracające ostre napady dny; mogą wystąpić wiele lat od narażenia na ołów (gromadzi się w układzie kostnym)

57 NARAŻENIE: produkcja metali niezależnych, huty) Kadm gromadzi się w wątrobie i nerkach Uszkadza cewkę bliższą obserwuje się zaburzenia jak w zespole Fanconiego (glikozuria, fosfaturia>>zab. kostne, aminoacyduria) Kamica Zmiany miażdżycowe

58 NEFROPATIA HIPERKALCEMICZNA

59 Niedobór potasu może prowadzić do zaburzenia zagęszczania moczu (nerkowe lub żołądkowojelitowe wydalanie potasu): Odwodnienie, zaburzenia mięśniowe

60 SZCZAWIANICE

61 Postać endemiczna (Bułgaria, Rumunia, dawna Jugosławia), o wolnym przebiegu Czynnik etiologiczny nieznany (podłoże genetyczne, narażenie na ołów, mykotoksyny, wirusy?) Prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek Zwiększona skłonność do nowotworów z nabłonka dróg moczowych