UKŁAD MOCZOWY. Wywiad Badanie przedmiotowe. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM 2017

Transkrypt

1 UKŁAD MOCZOWY Wywiad Badanie przedmiotowe Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM 2017

2 Wywiad w chorobach układu moczowego Wiek dziecka, płeć Dolegliwości: ból, zaburzenia mikcji czas ich wystąpienia, charakter, nasilenie Dane z okresu płodowego i okołoporodowego Rozwój, przyrost masy ciała, wzrostu, BMI Przyjmowane leki Wyniki badań dodatkowych Wywiad rodzinny

3 Okres płodowy / okołoporodowy Małowodzie w ciąży Hipotrofia płodu Obraz nerek w badaniu usg płodu Kontrola usg po urodzeniu Diureza w pierszych dobach życia

4 Objawy chorób układu moczowego u noworodków i niemowląt Niedobór masy ciała Zaburzenia karmienia Przedłużająca się żółtaczka Wymioty Gorączka Zmiana charakteru stolców Niepokój / apatia Guz brzucha

5 Objawy chorób układu moczowego u dzieci starszych Gorączka Nudności, wymioty Bóle brzucha Bóle okolicy lędźwiowej Obrzęki Objawy dyzuryczne Zaburzenia oddawania moczu

6 Ból brzucha, pleców Od kiedy? Jak mocny? Jaka lokalizacja? Co zaostrza objawy, co łagodzi? Jakie są objawy towarzyszące? Gorączka Zaburzenia mikcji Objawy dyzuryczne

7 Wywiad w chorobach układu moczowego Ilość przyjmowanych płynów Diureza Częstość oddawania moczu Ocena makroskopowa moczu barwa, przejrzystosć, zapach Niepokój, ból przy mikcji Trening czystości zależnie od wieku

8 Kontrola mikcji 1 rok życia Brak świadomej kontroli nad mikcją 3 rok życia Możliwa świadoma kontrola mikcji 4 lata Zdecydowana większość dzieci potrafi świadomie oddać mocz

9 Objawy ZUM w zależności od wieku Wiek dziecka Objawy sugerujące ż Ķ 2-12 miesiąc życia Gorączka, niechęć do jedzenia, wymioty, brak przyrostu masy ciała, płacz, niepokój w czasie mikcji, nadmierna sennośc, zmiana barwy, przejrzystości I zapachu moczu 2-6 rok życia Gorączka, wymioty, biegunka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała, bóle brzucha, nadmierna senność, drażliwość, zaburzenia oddawania moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu > 6 roku życia Gorączka, nudności wymioty, bóle brzucha, bóle okolicy lędżwiowej, złe samopoczucie, objawy dyzuryczne, zaburzneia oddawania moczu, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu

10 Objawy zaburzonego oddawania moczu Poliuria U dorosłych > 2500 ml moczu / dobę Oliguria < 7 ml moczu / kg / dobę < 0,6 ml/kg/h (niemowlęta) Anuria < 1 ml / kg / dobę Dyzuria Bolesne, utrudnione oddawanie moczu

11 Po co zbieramy wywiad? Główne dolegliwości Okoliczności ich wystąpienia Czas trwania Nasilenie Stosowane leczenie, jego efekty

12 Po co badamy przedmiotowo? Ocena stanu ogólnego Ocena narządów i układów Ustalenie rozpoznania wstępnego

13 Jak dojść do rozpoznania? WYWIAD BADANIE PRZEDMIOTOWE Badania dodatkowe Różnicowanie

14 Badanie przedmiotowe OCENA STANU OGÓLNEGO OGLĄDANIE OBMACYWANIE OPUKIWANIE

15 Ocena świadomości STAN OGÓLNY Pierwsze wrażenie Przymglenie Senność Stan przedśpiączkowy Śpiączka Ułożenie ciała Dowolne / przymusowe Poruszanie się

16 Czynniki zaburzające stan ogólny Wysoka gorączka Ból Odwodnienie Niedokrwistość Wysokie / niskie ciśnienie

17 Stan ogólny dziecka parametry życiowe Czynność serca Liczba oddechów Temperatura ciała Saturacja Ciśnienie krwi

18 Badanie przedmiotowe parametry życiowe Pomiar ciśnienia tętniczego Prawidłowo dobrany mankiet Odniesienie do siatek centyowych

19 Kryteria diagnostyczne nadciśnienie średnia wartość SCT i(lub) RCT 95. centyla dla płci, wieku i wzrostu stan przed-nadciśnieniowy średnia wartość SCT i(lub) RCT 90. centyla, ale <95. centyla młodzież z CT >120/80 mm Hg nadciśnienie "białego fartucha" CT >95. centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia prawidłowe CT SCT i RCT <90. centyla dla płci, wieku i wzrostu SCT skurczowe ciśnienie tętnicze, RCT rozkurczowe ciśnienie tętnicze

20 Oglądanie Bladość Zażółcenie powłok / twardówek Obrzęki Wykwity na skórze Owłosienie Ocena narządów moczowopłciowych

21 OGLĄDANIE Symetria brzucha Budowa mięsni brzucha Ocena narządów moczowo-płciowych

22 Podział kwadrantów brzucha

23 Obmacywanie Ułożenie dłoni bocznie od m. prostego brzucha oraz w okolicy lędźwiowej : ocena przy głębokim wdechu OBJAW GOLDFLAMA : wstrząsanie okolicy lędźwiowej (kamica, odmiedniczkowe zapalenie nerek) Wypełniony pęcherz moczowy może być wyczuwalny powyżej spojenia łonowego

24 Lokalizacja bólu nerki Figure 40-4 Localization of flank pain.(from Anderson JK, Kabalin JN, Cadeddu. Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys, and ureters. In Wein AJ, ed. Campbell-Walsh urology. 10th ed, vol 1. Philadelphia: Saunders; 2011:32.) Urinary Tract Disorders Download PDF. Chuck Carter. Textbook of Family Medicine, 40, e5

25 Badanie przedmiotowe narządów moczowo-płciowych Męskie, żeńskie, obojnacze Rozwój narządów w odniesieniu do wieku Ocena dojrzewania płciowego

26 Badanie przedmiotowe narządów moczowo-płciowych u chłopców Jądra w mosznie (wielkośc, spoistość, symetria) Stulejka Ujście cewki moczowej (spodziectwo, wierzchniactwo) Wyciek z cewki moczowej

27 Badanie przedmiotowe narządów moczowo-płciowych U dziewczynek Rozwój warg sromowych Ocena błony śluzowej sromu Ujście cewki moczowej Wielkość łechtaczki

28 Zmiana zabarwienia moczu Barwa moczu Przyczyna żółta ryboflawina (witamina B2) żółtopomarańczowa żółtobrązowa czerwona lub brązowa czerwono różowa czerwonopomarańczowa brązowoczarna urobilina, bilirubina,, po spożyciu rabarbaru, po lekach: salazopiryna, fenacetyna) bilirubina, biliwerdyna, stan po spożyciu lkeów (nitrofurantoina) hemoglobina, mioglobina, urobilina, porfiryna, karoten, barwnik z buraków, leki : nitrofurantoina, metronidazol, fenotiazyna) moczany rifampycyna methemoglobina, kwas homogentynowy

29 Białkomocz Obecność białka w moczu > 30 md /dl W teście paskowym mg/dl wynik ujemny Fałszywie dodatni przy ph moczu >7, zagęszczonym moczu I obecności krwi w moczu Fałszywie ujemny przy rozcieńczonym moczu, obfiej diurezie lub przewadze innego białka niż albuminy

30 Pomiar białkomoczu Zbiórka moczu 24 godz (DZM) Wskaźnik białko / kreatynina w dowolnej próbce moczu Wskaźnik albumina / kreatynina w dowolnej próbce moczu fizjologicznie 4 mg/m2 pc./h 100 mg/m2 pc./24 h) 0,2 mg/mg dzieci mż. 0,5 mg/mg 30 mg/g białkomocz znaczny bialkomocz >4 mg/m2 pc./h >100 mg/m2 pc./24 h >40 mg/m2 pc./h >1 g/m2 pc./24 h >0,2 mg/mg dzieci mż. >0,5 mg/mg mg/g, mikroalbuminuria >2,0 mg/mg >300 mg/g, makroalbuminuria

31 Przemijający białkomocz - przyczyny Gorączka Wysiłek fizyczny Odwodnienie Przemarznięcie Wrodzona wada serca Drgawki Stres

32 Izolowany białkomocz - przyczyny Zespół nerczycowy (minimal change) Kłębkowe zapalenia nerek Amyloidoza Nefropatia cukrzycowa Nefropatia przy sickle cell disease

33 Białkomocz jako główny objaw Poinfekcyjne kłębkowe zapalenie nerek Nefropatia IgA Plamica Schonlein Henoch Zapalenie nerek w przebiegu tocznia Nefropatia refluksowa Patologia cewek nerkowych Martwica cewek, tubulopatie, leki, metale ciężkie

34 Przyczyny białkomoczu przednerkowe nerkowe pozanerkowe Gorączka Zastoinowa niewydolność krążenia Niskocząsteczkowe białka we krwi: hemoglobina, mioglobina, białko ļense Jonesa Uszkodzenie kłębuszków nerkowych Zaburzenie resorbcji białka w cewkach moczowych Zaburzenia czynnościowe (białkomocz ortostatyczny, powysiłkowy) Stany zapalne dróg moczowych Wydzielina z dróg rodnych

35 Znamienna bakteriuria Sposób pobrania moczu Bakteriuria znamienna Ze środkowego strumienia > 10^5 / ml moczu Mocz cewnikowany > 10^4 / ml moczu ; > 5x10^4 / ml moczu Nakłucie nadłonowe Każdy wzrost niezależnie od miana

36 Zakażenie górnych dróg układu moczowego zakażenie bakteryjne obejmuje miedniczkę nerkową i śródmiąższ nerki ostry początek gorączka > 38C ból brzucha lub (+) objaw Goldflama

37 Zakażenie dolnych dróg moczowych stan zapalny pęcherza objawy dyzuryczne ból okolicy nadłonowej nieprzyjemny zapach moczu niekiedy krwiomocz

38 Czynniki nawrotu ZUM ZUM w wywiadzie Rozpoznana wada układu moczowego Nieprawidłowe badanie usg, także prenatalne Dodatni wywiad rodzinny (ZUM, wada) Cewnikowanie pęcherza Zaburzenia mikcji Zaparcie, nietrzymanie stolca Aktywność seksualna u dziewcząt

39 Bezobjawowa bakteriuria Obecność w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, bez odpowiedzi zapalnej układu moczowego

40 Materiały źródłowe