Zakażenia układu moczowego (ZUM)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zakażenia układu moczowego (ZUM)"

Stanisława Grzybowska
6 lat temu
Przeglądów:

1 KURS ATESTACYJNY, Katowice Zakażenia układu moczowego (ZUM) Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląski Uniwersytet Medyczny Katowice

2 Definicja ZUM Obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego Epidemiologia ZUM (USA) Cystitis u kobiet aktywnych seksualnie: 0,5/osoby/rok nawrót: w ciągu 6 miesięcy 27%, w ciągu 12 mies. 48% ostre PN: 3/1000 młodych kobiet/rok ZUM => 15% przepisanych antybiotyków => 1 mln porad ambulatoryjnych, hospitalizacji/rok Bakteriomocz bezobjawowy: 5% młodych kobiet 16% kobiet i 19% mężczyzn > 70 lat 50% kobiet i 40% mężczyzn w domach opieki U wszystkich chorych zacewnikowanych przez dłuższy czas 2

3 Postaci kliniczne niepowikłanych ZUM (Eur J Obstet Gynecol,2011,doś: /j.ejogrb ) 1. Bakteriomocz bezobjawowy > 10 5 CFU/ml moczu u osób bez objawów ZUM (kobiety 2x), (u chorych z obj. ZUM znamienny jest bakteriomocz >10 3 ) 2. Ostry zespół cewki moczowej (a.urethral syndrome) Dyzuria, częstomocz, leukocyturia bez znamiennego bakteriomoczu (często vaginitis) 3

4 3. Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis) Dyzuria, częstomocz, leukocyturia + bakteriomocz bez objawów ogólnych 4. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Zwykle objawy jw. + objawy ogólne + obj. Goldflama 5. Nawracające ZUM 4

5 Jednorodne klinicznie grupy chorych na niepowikłane ZUM (wg Niem. Tow. Urol., Urologie, 2011,50, ) 1. Zdrowe, nieciężarne kobiety przed menopauzą 2. Zdrowe ciężarne 3. Zdrowe kobiety po menopauzie 4. Mężczyźni 5. Chorzy na cukrzycę 5

6 Jednorodne grupy kliniczne chorych na ZUM (Thomas Hooton, 1993) 1. Młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego 2. Młode kobiety z nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego 3. Młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek 4. Chorzy na powikłane zapalenie dróg moczowych 5. Osoby z bezobjawowym bakteriomoczem 6

7 Jednorodne grupy kliniczne chorych na ZUM (Thomas Hooton 2011) 1. młode kobiety z niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego 2. młode kobiety z nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego 3. młode kobiety z niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek 4. ostre niepowikłane zapalenie pęcherza u osób, u których istnieje duże prawdopodobieństwo zajęcia nerek lub stercza (bez czynników kwalifikujących ZUM jako powikłanie) 5. powikłane ZUM 6. bakteriomocz bezobjawowy 7

8 Okoliczności zwiększające ryzyko bezobjawowego rozszerzenia ZUM płeć męska zaawansowany wiek ciąża cukrzyca niedawna instrumentacja dróg moczowych wiek niemowlęcy lub wczesnodziecięcy obecność objawów > 7 dni 8

9 Okoliczności kwalifikujące ZUM do grupy powikłanych Obstrukcja dróg moczowych: złogi, npl, zwężenia, uchyłki pęcherza, torbiele nerek, przetoki, wstawki jelitowe i in. Zaburzenia czynnościowe: pęcherz neurogenny, refluks pęch-mocz. Ciała obce: cewnik, stent moczowodowy, nefrostomia Inne okoliczności: choroba nerek, nerka przeszczepiona, immunosupresja, patogeny lekooporne, zakażenia wewnątrzszpitalne, zakażenia górnego odcinka (oprócz młodych zdrowych kobiet), inne czynnościowe lub anatomiczne patologie układu moczowego 9

10 Czynniki sprzyjające rozwojowi niepowikłanego ZUM Genetyczne: niewydzielacze antygenów grupowych krwi ABO, mutacje genu receptora IL-8 (CXCR 1), upośledzenie pierwotnej i nabytej odporności, okoliczności sprzyjające przyleganiu bakterii Czynnościowe: stosunek seksualny, używanie środków plemnikobójczych, wcześniejsza antybiotykoterapia, suboptymalne zachowania dotyczące opróżniania pęcherza 10

11 Czynniki sprzyjające rozwojowi niepowikłanego ZUM (cd) Biologiczne: niedobór estrogenów, moczenie mimowolne Ze strony bakterii (E coli): obecność fimbrii typu 1, S, Dr i P, aerobaktyna, hemolizyna 11

12 Etiologia UTI Bakterie klasyczne Drobnoustroje niewykrywane standardowymi metodami (~30%): Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirusy Grzyby (~15%) 12

13 Etiologia UTI - bakterie G (-) G(+) niepowikłane UTI powikłane E.coli 70-95% 21-54% Proteus mirabilis 1-2% 1-10% Klebsiella sp. 1-2% 2-17% Citrobacter sp. < 1% 5% Enterobacter sp. < 1% 2-10% Pseudomonas aeruginosa < 1% 2-19% inne < 1% 6-20% Staphylococcus saprophyticus 5-20% 1-4% Enterococci 1-2% 1-23% inne < 1% 2-8% 13

14 POSTĘPOWANIE W POSZCZEGÓLNYCH RODZAJACH ZUM

15 Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza ONZP u osób, u których istnieje duże prawdopodobieństwo zajęcia nerek lub stercza Rozpoznanie na podstawie objawów leczenie empiryczne leczenie empiryczne + posiew moczu (-) Ocena objawów w ciągu 2 tygodni (+) wyleczenie (-) posiew moczu + leczenie wg, antybiogramu lub empirycznie (+) inna przyczyna objawów (?) leczenie wg. antybiogramu 7-14 dni bad. urologiczne (?) korekcja cz. odwracalnych 15

16 Ostre zapalenie pęcherza u ciężarnych Rozpoznanie na podstawie objawów Posiew moczu + leczenie empiryczne Ocena objawów w ciągu 2 tygodni (-) (+) posiew 1-2 tyg. po zakończeniu leczenia (-) (+) posiew moczu co miesiąc leczenie bakteriomoczu bezobjawowego leczenie wg. antybiogramu 7-14 dni + korekcja cz. odwracalnych + kontrolne posiewy moczu posiew moczu + leczenie empiryczne (+) (-) inna przyczyna objawów (?) 16

17 Powikłane zapalenie pęcherza Rozpoznanie na podstawie objawów Posiew moczu + leczenie empiryczne Ocena objawów w ciągu 2 tygodni (-) (+) wyleczenie (?) posiew (?) (-) posiew moczu + leczenie empiryczne (+) inna przyczyna objawów (-) leczenie wg. antybiogramu (7-14-? dni) bad. urologiczne (?) korekcja cz. odwracalnych 17

18 Niepowikłane nawracające zap. pęcherza Leczenie z powodu bieżącej infekcji + edukacja dotycząca zapobiegania Częstość ZUM: 3/rok lub 2/6 mies. (-) (+) jak zwykłe cystitis do rozważenia estriol miejscowo profilaktyczna antybiotykoterapia (po menopauzie) codziennie lub 3x/tydzień po stosunku samoleczenie w razie objawów (bez nawrotów) wyleczenie 6 mies. (nawroty) przedłużenie 1 rok 3 dni jak zwykłe cystitis 18

19 Ostre niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek (ONOZN) i powikłane ZUM Rozpoznanie (objawy + bad. dodatkowe) ONOZN hospitalizacja? (tak) posiew moczu + leczenie empiryczne i.v. (nie) posiew moczu + leczenie empiryczne po (fluorochinolony) Powikłane ZUM hospitalizacja posiew moczu i krwi leczenie empiryczne i.v. dalsze leczenie p.o. (5-10 dni) Wyraźna poprawa kliniczna w ciągu 3 dni (tak) (nie) analiza lekooporności, badania urologiczne, korekcja cz.odwracalnych, dalsza hospitalizacja, + leczenie 14 dni wyleczenie (?) bez posiewu posiew tylko u chorych z objawami 19

20 Leki w niepowikłanym zap. pęcherza (p.o.) kotrimoksazol 960 mg 2 x dz unikać w I trymestrze ciąży, trimetoprim 100 mg 2 x dz uwaga na oporność (!) pochodne nitrofuranu: nitrofurantoina furazydyna fosfomycyna amoksycylina + kw. klawulanianowy cyprofloksacyna 100 mg lub 50 mg 2 x dz 4 x dz 3000 mg (1x) nie p/ko Proteus sp. słabiej niż kotrimoksazol i fluorochinolony 625 mg 2 x dz słabiej niż ciprofloksacyna 250 mg 2 x dz 500 mg 1 x dz unikać w ciąży, u karmiących, ofloksacyna 200 mg 2 x dz < 18 rż, rozważyć tylko w razie konieczności lewofloksacyna 250 mg 1 x dz norfloksacyna 400 mg 2 x dz 20

21 Leki do leczenia empirycznego i.v. (OOZN + ZUM powikłane) ciprofloksacyna mg 2 x dz lewofloksacyna mg 1 x dz ampi- (+genta) 1000 mg 4 x dz genta- (+ampi) 3-5 mg/kg mc 1 x dz ceftriakson mg 1 x dz cefepim mg 2 x dz unikać w ciąży kotrimoksazol 960 mg 2 x dz unikać w ciąży aztreonam 1000 mg 2-3 x dz Imipenemcilastatin mg 3 4 x dz ertapenem 1000 mg 1 x dz wankomycyna 1000 mg 2 x dz dla MRSA 21

22 Profilaktyka nawrotów ZUM Zapewnienie możliwie największej diurezy Częste mikcje (w tym przed snem i wyprzedzające ) Unikanie zaparć szklanka wody przed - i mikcja po stosunku Właściwa higiena osobista Sok z żurawiny (?!) Profilaktyczne stosowanie leku: ciągłe po stosunku w razie objawów ZUM 22

23 Zapobieganie nawrotom ZUM Sok z żurawin, sok z brusznic (czerwonej borówki) 50 ml dziennie przez 6 miesięcy zmniejsza ryzyko nawrotów Korzystne działanie w ciąży Głównie u kobiet aktywnych seksualnie (BMJ, 322:1571) (J Urol,2008,180: ) (Cochrane Database Syst Rev,2008,23,CDOO1321) 500 mg wyciągu z żurawiny vs 100 mg trimetoprimu => podobna skuteczność, mniej działań niepożądanych (J Antimicrob Chemother,2009,63:389-95) 23

24 Leki w profilaktyce ZUM profilaktyka ciągła kotrimoksazol 240 mg 1 x dz lub 3 x tydz trimetoprim 100 mg 1 x dz nitrofurantoina mg 1 x dz furazydyna 50 mg 1 x dz cefaklor 250 mg 1 x dz cefaleksyna mg 1 x dz norfloksacyna 200 mg 1 x dz 24

25 Leki w profilaktyce ZUM po stosunku (jednorazowo) kotrimoksazol nitrofurantoina furazydyna cefaleksyna ciprofloksacyna norfloksacyna ofloksacyna mg mg 50 mg 250 mg 125 mg 200 mg 100 mg 25

26 Wskazania do leczenia bezobjawowego bakteriomoczu Ciąża (!) Chory przed interwencją urologiczną Chory przed dużym zabiegiem z koniecznością cewnikowania pęcherza (?!) 26

27 Dziękuję za uwagę 27 27

Podobne dokumenty

ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEFROLOGII DZIECIĘCEJ (PTNFD)

ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEFROLOGII DZIECIĘCEJ (PTNFD) DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM Z ZAKAŻENIEM UKŁADU MOCZOWEGO Zasady leczenia Grupa Ekspertów PTNFD ZALECENIE 4. Postępowanie z dzieckiem