Sposób złożenia formularza (zaznaczyć): Podpis osoby rejestrującej formularz:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Sposób złożenia formularza (zaznaczyć): Podpis osoby rejestrującej formularz:"

Łukasz Popławski
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY W RAMACH PROJEKTU "OŚRODKI WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ", którego liderem jest Aktywa Plus Emilia Kowalska Priorytet VII Promocja integracji społecznej PO KL; Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej; Poddziałanie Wsparcie ekonomii społecznej Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą formularz: Nr formularza:.../2014 Sposób złożenia formularza (zaznaczyć): osobiście/poczta Dane personalne kandydata/kandydatki Kandydat jest osobą fizyczną (proszę tak zaznaczyć tak lub nie) Imię (imiona) i nazwisko kandydata PESEL / Wiek w dniu przystąpienia do projektu Miejsce urodzenia nie Data wpływu:.././2014 Podpis osoby rejestrującej formularz: Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Niepełnosprawność tak nie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie Adres zamieszkania (dane dotyczące obszarów zgodnie z GUS strona - Miejsce zamieszkania Obszar miejski wiejski (ulica, nr domu /nr lokalu) Kod i miejscowość/poczta Województwo, powiat Dane kontaktowe Telefon komórkowy/stacjonarny nie posiadam nie posiadam Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę odpowiednio zaznaczyć odpowiedzi 1, 2 i 3) 1. Bezrobotna/y (osoba zarejestrowana w PUP) tak nie - w tym długotrwale bezrobotny tak nie (jeśli powyżej zaznaczono tak) (osoba zarejestrowana w PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat) 2. Nieaktywna/y zawodowo tak nie - w tym (jeśli powyżej zaznaczono tak) osoba ucząca się lub kształcąca 3. Zatrudniona/y tak nie - w tym rolnik w małym przedsiębiorstwie (jeśli powyżej samozatrudniony (10-49 pracowników) zaznaczono tak, (działalność gospodarcza) w średnim przedsiębiorstwie proszę wybrać i w mikroprzedsiębiorstwie ( pracowników) zaznaczyć jedno pole) (do 9 pracowników) Data i kandydata/ki w dużym przedsiębiorstwie (od 250 pracowników) w administracji publicznej w organizacji pozarządowej

2 Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi Kandydat/ka zamierza założyć spółdzielnię socjalną Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania RODZAJ PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI W RAMACH SPÓŁDZILENI SOCJALNEJ (proszę wybrać jedną odpowiedź) MIEJSCE / MIEJSCOWOŚĆPLANOWANEJ SIEDZIBY SPÓLDZIELNI SOCJALNEJ (proszę wpisać planowane miejsce) handlowa usługowa produkcyjna inna (np. mieszana). POSIADANY STAN WIEDZY NA TEMAT ZASAD PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W POSTACI SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (z zakresu księgowości, wyboru formy opodatkowania, rozliczeń z ZUS i US, pozyskiwania zleceń i funduszy, itp. - proszę wybrać jedną odpowiedź) WIELKOŚĆ PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry RYNEK, NA JAKIM SPÓŁDZIELNIA BĘDZIE DZIAŁAĆ (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź; wyjątek stanowi eksport, gdzie można dodatkowo zaznaczyć jeden z rynków) DATA PLANOWANEGO ROZPOCZĘCIA PROWADZENIA SPOŁDZIELNI SOCJALNEJ rynek lokalny rynek regionalny rynek krajowy eksport /2014 (nie może przekraczać daty r.) POSIADANE WYKSZTAŁCENIE, DOŚWIADCZENIE I UMIEJĘTNOŚCI, KTÓRE BĘDĄ PRZYDATNE DO PROWADZENIA SPOŁDZIELNI SOCJALNEJ ( max znaków lub 1 strona A4 dla pisma ręcznego/maszynowego/komputerowego)

3 O P I S P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A ( min znaków lub 1 strona A4 pisma ręcznego/maszynowego/komputerowego) - planowane wytwarzane produkty lub świadczone usługi w ramach planowanej spółdzielni socjalnej - charakterystyka rynku, na którym będzie funkcjonowała spółdzielnia socjalna konkurencja, dostawcy, potencjalni odbiorcy - planowany koszt inwestycji - posiadane zasoby własne, które będą wykorzystane w planowanej spółdzielni socjalnej (np. lokal, samochód, środki pieniężne, itp.) - inne istotne informacje na temat planów założenia spółdzielni socjalnej (np. ewentualne działania społeczne na rzecz członków spółdzielni socjalnej oraz środowiska lokalnego)

4 FORMA WSPARCIA, KTÓREJ OTRZYMANIEM KANDYDAT JEST ZAINTERESOWANY (proszę zaznaczyć w każdym wierszu) usługi szkoleniowe (przed założeniem spółdzielni socjalnej)? tak nie usługi doradcze (przed założeniem spółdzielni socjalnej)? tak nie wsparcie finansowe na założenie spółdzielni socjalnej? tak nie wsparcie pomostowe przez 6 miesięcy? tak nie wsparcie pomostowe przedłużone na kolejne 6 miesięcy? tak nie usługi szkoleniowo-doradcze w ramach wsparcia pomostowego (po założeniu spółdzielni socjalnej)? tak nie CZY KANDYDAT ZAŁOŻY SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ, JEŻELI NIE OTRZYMA WSPARCIA FINANSOWEGO W RAMACH PROJEKTU? (proszę zaznaczyć tak lub nie) tak CZY KANDYDAT/KA OTRZYMAŁ/A DOTYCHCZAS POMOC DE MINIMIS? (proszę zaznaczyć tak lub nie) tak Jeśli powyżej zaznaczono odpowiedź TAK, należy podać rok otrzymania pomocy de minimis i jej wartość: pomoc de minimis w kwocie.. zł, co daje EURO. Rok otrzymania pomocy de minimis.. (jeżeli nie dotyczy, należy wpisać kwotę: 0,00) nie nie Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do projektu Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych stosownie do przepisów ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i innych właściwych ustaw oraz na rozpowszechnianie mojego wizerunku bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca lub liczby egzemplarzy bez konieczności uiszczenia na moją rzecz jakichkolwiek opłat, wyłącznie dla potrzeb realizacji i promocji niniejszego Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa, pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; Miejsce, data..

5 OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU OŚRODKI WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Poddziałanie Ja niżej any/a zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (seria i nr) wydanym przez... świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że: nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz nie byłam/em członkiem spółdzielni (nie posiadałam/posiadałem wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej a także nie byłam/em zarejestrowana/zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym) w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu "Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej" (umowa nr UDA.POKL /12-00), realizowanym przez Aktywa Plus Emilia Kowalska; nie byłam/byłem karana/y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; nie byłam/byłem zatrudniona/zatrudniony w okresie ostatnich 2 lat u Beneficjenta, partnerów lub wykonawców; nie korzystam z innych środków publicznych na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem i/lub przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej; zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie "Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej" oraz zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji uczestników, z Regulaminem przyznawania środków oraz z Regulaminem szkoleń, warsztatów, doradztwa oraz usług specjalistycznych w ramach projektu Ośrodki Wsparcia Ekonomi Społecznej i przyjmuję ich warunki bez zastrzeżeń; nie planuję rozpocząć działalności w sektorach wykluczonych z pomocy de minimis na podstawie Załącznika nr 1 do Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską; przyjmuję do wiadomości, iż złożenie Formularza rekrutacyjnego do projektu Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.... Miejscowość, data Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszelkich zmianach w tym np. o zmianie: nr telefonu, adresu, status na rynku pracy.... Miejscowość, data

Podobne dokumenty

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej Załącznik 1.3 wzór formularza rekrutacyjnego dla osób fizycznych FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB FIZYCZNYCH ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH