FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Data i godzina wpływu formularza rekrutacyjnego: Podpis osoby przyjmującej formularz: Nr formularza rekrutacyjnego:... FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Od Wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania Działanie Prowadzenie Lokalnego Funduszu Grantowego przedsiębiorczości Projekt realizowany w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy Zalecamy wypełnienie Formularza Rekrutacyjnego komputerowo, dopuszczalne jest wypełnienie ręcznie (wyłącznie drukowanymi literami, kolorem niebieskim). Wszystkie pola formularza muszą być wypełnione (z wyjątkiem pól zaznaczonych kolorem szarym), jeżeli dana pozycja nie dotyczy Kandydata/Kandydatkę, należy wpisać nie dotyczy. Wybraną odpowiedź w pytaniach zamkniętych należy zaznaczyć symbolem X. Formularz należy spiąć trwale, podpisać, a każdą ze stron formularza parafować. Formularz należy dostarczyć osobiście, w formie papierowej, w zamkniętej kopercie (odpowiednio opisanej) w terminie podanym w ogłoszeniu na stronie oraz w biurze projektu. Formularz dostarczony po wskazanym terminie lub nadesłany pocztą, pocztą , faksem nie będzie rozpatrywany. CZĘŚĆ I. DANE PERSONALNE 1. Nazwisko i imię (imiona): 2. Data i miejsce urodzenia: 3. PESEL 4. NIP 5. Seria i numer dowodu osobistego: 6. Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym):.. str. 1

2 7. Numer telefonu komórkowego: Adres poczty elektronicznej do kontaktu:. 9. Adres zameldowania stałego: województwo:... powiat:... ulica:... nr domu/lokalu:... miejscowość:... kod pocztowy:... poczta:... obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) obszar wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast) 10. Korespondencję proszę przesyłać na: adres zameldowania stałego inny 11. Wykształcenie brak podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) zasadnicze ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze)) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Proszę podać nazwę szkoły/uczelni, kierunek, specjalizację, rok ukończenia/planowanego ukończenia. 12. Zawód wyuczony w systemie szkolnym: str. 2

3 CZĘŚĆ II. INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA/KANDYDATKI NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 13. Kryteria kwalifikacyjne 1. osoba zameldowana na terenie podregionu Gotania (Gmina Miejska Hrubieszów, Gmina Hrubieszów, Gmina Mircze, Gmina Trzeszczany, Gmina Werbkowice, Gmina Uchanie, Gmina Tyszowce, Gmina Dołhobyczów, Gmina Tyszowce, Gmina Tomaszów Lubelski, Gmina Komarów-Osada) 2. osoba zameldowana na terenie innej gminy 14. Status uczestnika osoba bezrobotna, w tym: osoba długotrwale bezrobotna, osoba nieaktywna zawodowo, w tym: osoba ucząca się lub kształcąca, w tym: student/studentka osoba pracująca, w tym: rolnik, domownik rolnika osoba zatrudniona w administracji publiczne osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie, osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie, osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie, osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie, osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej, osoba samozatrudniona. 15. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą: dotyczy nie dotyczy Branża:. Data rozpoczęcia działalności: Data zakończenia działalności: str. 3

4 Przyczyny zakończenia działalności: Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi/ł działalność gospodarczą, a jeżeli tak to jaką, gdzie i kiedy? 17. Ukończone szkolenia oraz kursy, związane z planowaną działalnością str. 4

5 18. Poniżej proszę opisać swoje doświadczenie zawodowe: Okres zatrudnienia (data) Nazwa firmy Zawód wykonywany Zakres zadań str. 5

6 CZĘŚĆ III. INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY PUBLICZNEJ W ramach działania 2.5 Promocja przedsiębiorczości ZPORR dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: W ramach środków przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy na podjęcie działalności gospodarczej dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: nie dotyczy.... W ramach środków POKL z Działania 6.2 lub Poddziałania na podjęcie działalności gospodarczej dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania: nie dotyczy.... W ramach środków PROW oś 3 Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej dotyczy nie dotyczy Jeżeli dotyczy kwota uzyskanej pomocy oraz cel pomocy, data otrzymania:.. str. 6

7 CZĘŚĆ IV. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 19. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 20. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym: Miejsce wykonywania działalności:.... Forma prawna działalności:.. Określenie wykonywanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (numer + nazwa) zgodnie z PKD 2007 Wielkość planowanego zatrudnienia: 21. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowości, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS oraz Urzędem Skarbowym itp.) brak znajomości, słaby, przeciętny, str. 7

8 dobry, bardzo dobry. 22. Rynek na jakim firma będzie działała Najważniejsze usługi / produkty / towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej. 24. Charakterystyka odbiorców usług / produktów / towarów oferowanych w ramach planowanej działalności gospodarczej. str. 8

9 25. Posiadanie zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne, itp.) przeznaczone dla planowanej działalności Posiadane doświadczenie / wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej. str. 9

10 Specyfikacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wydatki inwestycyjne) Lp. Nazwa środka trwałego, aktywa obrotowego lub wartości niematerialnej i prawnej Jednostka miary - ilość Cena zakupu brutto (zł) Źródła finansowania Środki wnioskowane (zł) Środki własne (zł) RAZEM: str. 10

11 28. Uzasadnienie konieczności dokonania zakupów wymienionych w specyfikacji oraz sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej (nr pozycji opis) 29. Opis konkurencji (na rynku lokalnym). str. 11

12 30. Mocne strony przedsięwzięcia. 31. Zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i sposoby ich przezwyciężania. 32. Źródła informacji o projekcie. Internet Ulotka Plakat Ogłoszenie prasowe Biuro Projektu Inne Świadomy/Świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 12

13 CZĘŚĆ V. Formularza Rekrutacyjnego - Wymagane załączniki 1. Kserokopia dowodu osobistego potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie. 2. Kserokopia aktualnego zaświadczenia z wydziału meldunkowego o zameldowaniu czasowym (jeżeli adres zameldowania stałego jest inny niż w Dowodzie Osobistym ), potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie. 3. Oświadczenie o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu 4. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 5. Oświadczenie o niekorzystaniu ze środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.2,Priorytet VIII, Poddziałanie , oraz o niekorzystaniu ze zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej 6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. 7. Oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis. 8. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. 9. Oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy lub innym u Instytucji Realizującej (Gmina Miejska Hrubieszów) lub partnera projektu ( Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny, Gmina Miejska Hrubieszów, Gmina Hrubieszów, Gmina Mircze, Gmina Trzeszczany, Gmina Werbkowice, Gmina Uchanie, Gmina Tyszowce, Gmina Dołhobyczów, Gmina Tyszowce, Gmina Tomaszów Lubelski, Gmina Komarów-Osada). str. 13

14 10. Oświadczenie o zameldowaniu na terenie podregionu Gotania co najmniej od 6 miesięcy (Gmina Miejska Hrubieszów, Gmina Hrubieszów, Gmina Mircze, Gmina Trzeszczany, Gmina Werbkowice, Gmina Uchanie, Gmina Tyszowce, Gmina Dołhobyczów, Gmina Tyszowce, Gmina Tomaszów Lubelski, Gmina Komarów-Osada) 11. Oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie Rekrutacji i Udzielania Wsparcia. 12. Oświadczenie, iż osoba nie zamierza w ramach Projektu przejąć działalności gospodarczej po członku rodziny ( rodzicach, współmałżonku, dzieciach) 13. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym. 14. Jeżeli dotyczy zaświadczenie z KRUS potwierdzające status rolnik a lub domownika. 15. Jeżeli dotyczy zaświadczenie z właściwego PUP potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej... Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 14

15 Załącznik nr 3 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. że nigdy nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 15

16 Załącznik nr 4 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nigdy nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz w pełni korzystam z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych... Miejscowość i data..... Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 16

17 Załącznik nr 5 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż nie korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy oraz w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie i nie otrzymałem/am zwrotu części kosztów kwalifikowanych w ramach Program Rozwoju Obszarów Wiejskich Oś 3. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej... Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 17

18 Załącznik nr 6 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania realizowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy w ramach działania: Prowadzenie Lokalnego Funduszu Grantowego Przedsiębiorczości wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administrowaniem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko- Polskiego Programu Współpracy; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 18

19 Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez oświadczam, że w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych firma, której byłem/am właścicielem nie otrzymała pomocy de minimis UWAGA: Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków dotyczących informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 21 ust. 2 oraz art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro... Miejscowość i data..... Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 19

20 Załącznik nr 8 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I II III Nazwa podmiotu udzielającego pomocy publicznej Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu udzielającego pomocy publicznej Siedziba i adres podmiotu udzielającego pomocy publicznej Oświadcza się, że pomoc publiczna udzielona w dniu... na podstawie... 1 I II III Imię i nazwisko albo firma beneficjenta pomocy Numer identyfikacji podatkowej (NIP) beneficjenta pomocy Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres beneficjenta pomocy o wartości brutto....zł stanowiącej równowartość... euro 2 jest pomocą de minimis, spełniającą warunki określone w... 3 Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: (imię i nazwisko) (data i podpis) 1 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy. 2 Należy podać wartość pomocy w euro zgodnie z przepisami w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach. 3 Należy podać właściwe rozporządzenie Komisji Europejskiej dotyczące stosowania art. 87 i 88 TWE do pomocy de minimis str. 20

21 Załącznik nr 9 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, a) że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) u Instytucji Realizującej ( Gmina Miejska Hrubieszów/Urząd Miasta w Hrubieszowie) lub partnera projektu (Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny, Gmina Miejska Hrubieszów, Gmina Hrubieszów, Gmina Mircze, Gmina Trzeszczany, Gmina Werbkowice, Gmina Uchanie, Gmina Tyszowce, Gmina Dołhobyczów, Gmina Tyszowce, Gmina Tomaszów Lubelski, Gmina Komarów-Osada) i instytucjami wobec niego nadrzędnymi lub wykonawcą w ramach projektu... Miejscowość i data..... Podpis czytelny Kandydata/Kandydatki do udziału w projekcie str. 21

22 Załącznik nr 10 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że jestem zameldowany/a od co najmniej 6 miesięcy na pobyt stały na terenie podregionu Gotania (Gmina Miejska Hrubieszów, Gmina Hrubieszów, Gmina Mircze, Gmina Trzeszczany, Gmina Werbkowice, Gmina Uchanie, Gmina Tyszowce, Gmina Dołhobyczów, Gmina Tyszowce, Gmina Tomaszów Lubelski, Gmina Komarów- Osada).. Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie str. 22

23 Załącznik nr 11 do Formularza Rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer) wydanym przez. oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji w projekcie Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania, działanie: Prowadzenie Lokalnego Szwajcarskiego Funduszu Grantowego Przedsiębiorczości realizowanego przez Partnera Merytorycznego (Fundację Rozwoju Lubelszczyzny) w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie str. 23

24 Załącznik nr 12 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że nie zamierzam w ramach Projektu przejąć działalności gospodarczej po członku rodziny ( rodzicach, współmałżonku, dzieciach)... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie str. 24

25 Załącznik nr 13 do Formularza Rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a.. (adres zameldowania) legitymujący/a się dowodem osobistym.. (seria i numer) wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są prawdziwe... Miejscowość i data.... Podpis czytelny Kandydata/Kandydata do udziału w projekcie str. 25