FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Projekt Pomagamy przedsiębiorczym jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany jest przez Starostwo Powiatowe w Wysokiem Mazowieckiem w partnerstwie z Polskim Centrum Edukacji i Analiz ORDO sp. z o.o., na podstawie Umowy nr UDA-POKL /10-00 zawartej z Urzędem Marszałkowskim Województwa Podlaskiego w ramach Działania 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Załącznik Nr 1 do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Data przyjęcia formularza: Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz: Godzina przyjęcia formularza: Numer formularza: Podpis osoby przyjmującej formularz../6.2/.../10 Numer wniosku/6.2/nazwa grupy/rok 1

2 UWAGA!! Prosimy o uzupełnienie wszystkich punktów formularza oraz o parafowanie na każdej ze stron. Jeśli któreś z pół nie dotyczy należy opatrzyd je adnotacją: nie dotyczy CZĘŚĆ I DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU (KANDYDATA/KI) 1. Nazwisko i imiona 2. Data i miejsce urodzenia.../... /.... (dd/mm/rrrr) (miejsce urodzenia) 3. Płed kobieta mężczyzna 4. Adres zameldowania Ulica, nr domu/nr lokalu Miejscowośd Kod pocztowy Gmina 5. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania) 6. Telefon domowy i numer kierunkowy 7. Telefon komórkowy 8. Adres 9. Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości (w przypadku obcokrajowców) 10. PESEL 2

3 11. NIP nie posiadam 12. Stan cywilny wyższe magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędne wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędne 13. Wykształcenie policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe CZĘŚĆ II INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA/KI NA DZIEO ZŁOŻENIA ANKIETY REKRUTACYJNEJ 14. Spełnianie kryterium kwalifikacyjnego Proszę zaznaczyd znakiem X w odpowiedniej kratce. osoba zamieszkująca na terenie powiatu wysokomazowieckiego osoba zamierzająca zarejestrowad i prowadzid działalnośd na terenie woj. podlaskiego planowana działalnośd gospodarcza będzie zaliczana do pozarolniczej działalności gospodarczej i nie będzie podlegad wykluczeniom, określonym w załączniku nr 25 do Regulaminu Projektu osoba nie posiadała zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie roku przed przystąpieniem do projektu, w tym również nie była wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych lub członkami spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego (wyjątek określony w Regulaminie Projektu) 3

4 15. Status uczestnika Proszę zaznaczyd znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom proszę je zakreślid osoba bezrobotna, w tym osoba długotrwale bezrobotna 1 osoba zwolniona z przyczyn zakładu pracy nie wcześniej niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu osoba pracująca, w tym rolnik 2 osoba w wieku do 24 roku życia osoba w wieku powyżej 50 roku życia kobieta osoba niepełnosprawna osoba zamieszkująca na terenie wiejskim na terenie wiejsko - miejskim na terenie miejskim 16. Dane dotyczące osoby pracującej 16.1 Nazwa i adres pracodawcy 16.2 Status pracodawcy dotyczy mikroprzedsiębiorstwo 3 małe przedsiębiorstwo 4 średnie przedsiębiorstwo 5 duże przedsiębiorstwo 6 nie dotyczy 1 Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat 2 Rolnik to osoba podlegająca ubezpieczeniu społecznemu rolników w rozumieniu ustawy z dnia r. o ubezpieczeniu społecznym rolników. 3 Mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro. 4 Małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro. 5 Średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro. 6 Duże przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia powyżej 250 pracowników oraz jego roczny obrót wynosi ponad 50 mln euro lub całkowity bilans roczny wynosi ponad 43 mln euro. 4

5 16.3 Branża 16.4 Zajmowane stanowisko 16.5 Okres zatrudnienia u pracodawcy administracja publiczna organizacja pozarządowa do 1 roku od 2 lat do 5 lat od 6 lat do 10 lat powyżej 10 lat CZĘŚĆ III INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY PUBLICZNEJ w ramach działania 2.5. Promocja przedsiębiorczości ZPORR Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy oraz data otrzymania w ramach jednorazowo przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy, cel pomocy oraz data otrzymania dotyczy dotyczy nie dotyczy nie dotyczy CZĘŚĆ IV INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 17. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalnośd gospodarczą: dotyczy nie dotyczy 17.1 Branża 17.2 Data rozpoczęcia działalności 17.3 Data zakooczenia działalności 5

6 17.4 Przyczyny zakooczenia działalności 18. Informacja dotyczące współmałżonka lub członków najbliższej rodziny, które prowadzą lub prowadziły działalnośd gospodarczą: 18.1 Adres prowadzenia działalności gospodarczej 18.2 Branża 18.3 Data rozpoczęcia działalności 18.4 Data zakooczenia działalności 18.5 Przyczyny zakooczenia działalności dotyczy nie dotyczy 19. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej 20. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej 21. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym:.../... (mm/rrrr) produkcja usługi handel 6

7 21.1 Miejsce wykonywania działalności (powiat) 21.2 Przedmiot planowanej działalności 21.3 Wielkośd planowanego zatrudnienia 21.4 Rynek na jakim firma będzie działad rynek lokalny rynek regionalny rynek krajowy eksport 21.5 Najważniejsze usługi/produkty/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej 7

8 21.6 Opis konkurencji 21.7 Charakterystyka rynku i odbiorców 8

9 21.8 Inne istotne informacje 22. Planowana wysokośd nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej...pln zakup maszyn i urządzeo...pln zakup sprzętu komputerowego...pln 23. Planowane wydatki inwestycyjne zakup lokalu...pln zakup prac budowlanych lub/adaptacyjnych...pln inne (jakie)......pln 24. Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne itp.) przeznaczone dla planowanej działalności 9

10 25. Posiadane doświadczenie/wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej 26. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowośd, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS i Urzędem Skarbowym itp.) 27. Powody przystąpienia do projektu 28. W przypadku nie otrzymania dotacji inwestycyjnej, uruchomiona w ramach projektu działalnośd: 29. Źródła informacji o projekcie brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry szkolenie doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe inne (jakie?)... będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie nie będzie kontynuowana ogłoszenie w prasie plakaty/ulotki Punkt Konsultacyjny strona internetowa znajomi inne (jakie?)... 10

11 CZĘŚĆ V OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie 3. Zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin Projektu Pomagamy przedsiębiorczym. 4. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Miejscowośd, data Podpis Kandydata 11

12 CZĘŚĆ VI WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Lp. Załącznik TAK NIE NIE DOTYCZY 1 Kserokopia dowodu osobistego lub innego równoważnego dokumentu (w przypadku migrantów).uwaga: Kopia dokumentu powinna byd opatrzona opisem: Za zgodnośd z oryginałem + czytelny podpis kandydata 2 Zaświadczenie z wydziału meldunkowego o zameldowaniu czasowym (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania). 3 Zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez Urząd Gminy lub Miasta potwierdzające nie prowadzenie działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzieo przystąpienia do projektu. 4 Oświadczenia Kandydata/ki projektu, planującego rozpocząd działalnośd gospodarczą. 5 Zaświadczenie z PUP potwierdzające status bezrobotnego (w tym potwierdzające status bezrobotnego pozostającego bez zatrudnienia przez okres minimum 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat) 6 Kserokopia dokumentu potwierdzającego rozwiązanie stosunku pracy z przyczyn nie dotyczących pracownika 7 Kopia decyzji o niepełnosprawności 8 Zaświadczenie KRUS potwierdzające podleganie ubezpieczeniu społecznemu rolników 9 Zaświadczenie z zakładu pracy 10 12