Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:"

Nina Makowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Projekt: Moja firma mój sukces! Wsparcie dla mieszkańców Szczecina oraz powiatu pyrzyckiego i stargardzkiego Nr projektu: POKL/1/6.2/24/08 realizowany w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki FORMULARZ REKRUTACYJNY Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie Nr formularza: Powiat: Data wpływu: Podpis przyjmującego zgłoszenie: Prosimy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo! W miejscu naleŝy zaznaczyć właściwą odpowiedź I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika Projektu Imię/Imiona Nazwisko Płeć kobieta męŝczyzna Wiek Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego: Dowód osobisty wydany przez: PESEL: NIP:

przyjmująca zgłoszenie Nr formularza: Powiat: Data wpływu: Podpis przyjmującego zgłoszenie: Prosimy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo!

2 Adres zamieszkania (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego): Ulica: Nr domu: Miejscowość: Gmina: Nr lokalu: Kod pocztowy: Powiat: Województwo: Rodzaj zamieszkiwanego obszaru teren miejski teren wiejski Telefon domowy: Telefon komórkowy: Adres Wykształcenie WyŜsze Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyŝszym niŝ na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŝszym) Ponadgimnazjalne (wykształcenie zasadnicze zawodowe lub średnie) Gimnazjalne Podstawowe II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego Uczestnika projektu: osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, - w tym przekraczająca okres 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat: tak nie osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy (nieaktywna zawodowo), - w tym osoba ucząca się: tak nie osoba zatrudniona, w tym: rolnicy i domownicy zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniona w małym przedsiębiorstwie 2

wykształceniem wyŝszym) Ponadgimnazjalne (wykształcenie zasadnicze zawodowe lub średnie) Gimnazjalne Podstawowe II.

3 zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie zatrudniona w duŝym przedsiębiorstwie zatrudniona w administracji publicznej zatrudniona w organizacji pozarządowej Informacje dotyczące osoby pracującej: Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko: III. PrzynaleŜność do grup priorytetowych (moŝna zaznaczyć kilka odpowiedzi): osoba, która nie ukończyła 25 roku Ŝycia osoba pracująca poza granicami kraju minimum 6 m-cy w okresie ostatnich 12 m-cy (dzień rekrutacji) osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat, kobieta, w tym: kobieta wchodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci kobieta powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci 1 osoba niepełnosprawna osoba po 45 roku Ŝycia osoba zamieszkująca w gminach wiejskich i miejsko-wiejskich oraz miastach do 25 tys. mieszkańców zamierzająca podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą Ŝadna z powyŝszych IV. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej: 1 nieposiadająca nawiązanego stosunku pracy 3

PrzynaleŜność do grup priorytetowych (moŝna zaznaczyć kilka odpowiedzi): osoba, która nie ukończyła 25 roku Ŝycia osoba pracująca poza granicami kraju minimum 6 m-cy w okresie ostatnich 12 m-cy

4 1. Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą w przeszłości 2? Jeśli tak prosimy podać rodzaj działalności okres jej prowadzenia i powód jej zamknięcia tak nie 2. Jaki rodzaj działalności gospodarczej zamierza Pan(i) prowadzić? Prosimy podać branŝę oraz krótki opis działalności 3. Jakiego rodzaju wydatki inwestycyjne zamierza Pan(i) ponieść w związku z planowaną działalnością gospodarczą wraz z orientacyjnymi kwotami 4. Proszę podać powody, dla których zdecydował(a) się Pan(i) na załoŝenie własnej firmy 2 Z projektu mogą skorzystać tylko osoby, które nie miały zarejestrowanej działalności gospodarczej, przez co najmniej 12 m-cy przed przystąpieniem do projektu 4

Jakiego rodzaju wydatki inwestycyjne zamierza Pan(i) ponieść w związku z planowaną działalnością gospodarczą wraz z orientacyjnymi kwotami 4.

5 5. Jakie doświadczenia Ŝyciowe, zawodowe czy edukacyjne planuje Pan(i) wykorzystywać w prowadzeniu firmy? Proszę opisać posiadane doświadczenie zawodowe i/lub kwalifikacje związane z planowaną działalnością gospodarczą 6. Czy znana jest Panu(i) najbliŝsza konkurencja planowanej działalności? Jeśli tak prosimy podać nazwy firm, określenie produktu? Dlaczego uwaŝa Pan(i), Ŝe Pana(i) działalność ma szanse konkurowania z w/w firmami? VI. Oświadczenia 5

6. Czy znana jest Panu(i) najbliŝsza konkurencja planowanej działalności?

6 . PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam, Ŝe: - w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej 3, - nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Projektodawcą, tj. Zachodniopomorskim Stowarzyszeniem Rozwoju Gospodarczego Szczecińskie Centrum Przedsiębiorczości, lub Koordynatorami Lokalnymi tj. Starostwem Powiatowym w Pyrzycach i Stargardzką Izbą Gospodarczą, - w okresie co najmniej 3 lat przed przystąpieniem do projektu nie otrzymałam/-em środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych, - nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, - zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i przyjmuję go do wiadomości, - nie uczestniczę w innym projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach PO KL działanie 6.2 oraz nie biorę udziału w pozostałych działaniach finansowanych ze środków publicznych, których celem jest podjęcie działalności gospodarczej (w tym programów Powiatowych Urzędów Pracy) - planowana działalność gospodarcza nie będzie naleŝała do sektora wykluczonego z zasady de minimis 4 - zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z póź. zm.) wyraŝam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych dla oraz innych organów kontrolujących projekt w celu rekrutacji, realizacji, monitorowania, ewaluacji projektu oraz badania ankietowego w terminie sześciu miesięcy od zakończenia udziału w projekcie, mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania. Data złoŝenia formularza rekrutacyjnego oraz czytelny podpis potencjalnego Uczestnika Projektu Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent): 3 Ze wsparcia wyłączone są osoby zarejestrowane w charakterze przedsiębiorcy w Ewidencji Działalności Kandydat Gospodarczej spełnia/nie bądź Krajowym spełnia Rejestrze wstępne Sądowym, kryteria niezaleŝnie uczestnictwa od zaistnienia w Projekcie dodatkowych warunków pozwalających stwierdzić faktyczne uruchomienie działalności gospodarczej 4 Sektor rybołówstwa i akwakultury (produkcja, przetwarzanie, wprowadzanie do obrotu), działalność w zakresie produkcji podstawowej produktów wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Uzasadnienie:... Europejską, sektor węglowy, działalność związana z eksportem, działalność uwarunkowana pierwszeństwem.. uŝycia towarów produkcji krajowej na niekorzyść towarów przywoŝonych, działalność w sektorze drogowego transportu towarów.... 6

gospodarczej 3, - nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Projektodawcą, tj.

Podobne dokumenty

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Projekt: Twoja firma Twój sukces! Wsparcie dla mieszkańców z powiatów białogardzkiego, świdwińskiego oraz drawskiego Nr projektu: KSI SIMIK 07-13: WND.POKL.06.02.00-32-060/12 realizowany w ramach Działania