WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU"

Jarosław Czerwiński
7 lat temu
Przeglądów:

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.

1 WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Projektodawca: ul. Saperów Elbląg Wniosek kwalifikacyjny naleŝy złoŝyć w siedzibie Urzędu osobiście lub przesłać pocztą. Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

2 1. Dane osobiste: Nazwisko. Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia.. PESEL. Numer i seria dowodu osobistego.. Wykształcenie Stan cywilny 2. Adres zameldowania: Ulica. Numer domu/ lokalu... Kod pocztowy. Miejscowość... Powiat.. Adres korespondencyjny (w przypadku, gdy jest inny niŝ adres zameldowania): Dane kontaktowe: Telefon domowy. Telefon komórkowy.. Adres 4. Status uczestnika projektu (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryczce): osoba nieaktywna zawodowo (osoba bez zatrudnienia i innej pracy zarobkowej), niezarejestrowana jako osoba bezrobotna, osoba bezrobotna kobieta powracająca oraz wschodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoba do 25 roku Ŝycia osoba niepełnosprawna osoba po 45 roku Ŝycia osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej inne: jakie.. Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

3 Planowana działalność (według Polskiej Klasyfikacji Działalności) Handel Usługi Produkcja Inne jakie? Opis planowanego przedsięwzięcia Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

4 Mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia Forma prawna działalności Miejsce wykonywania działalności Doświadczenie/wykształcenie związane z planowaną działalnością gospodarczą Planowane zatrudnienie Krótka charakterystyka konkurencyjnych firm działających na lokalnym rynku Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

5 Rynek zbytu towarów/produktów oraz usług oferowanych w przyszłości Planowane zakupy: - środki z dotacji inwestycyjnej - pozostałe nakłady inwestycyjne (w PLN) Opis zasobów związanych z planowaną działalnością gospodarczą (lokal, maszyny, urządzenia itp.) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

6 Proponowana forma zabezpieczenia otrzymanej dotacji Co było powodem przystąpienia Pana/Pani do projektu? szkolenia doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe Załączniki: 1. Oświadczenie o niekaralności. 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 6. Kopia dokumentu toŝsamości. 7. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie doświadczenia i kwalifikacji związanych z planowaną działalnością gospodarczą. Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis czytelny UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych. Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

7 Załącznik nr 1. Oświadczenie o niekaralności. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych (miejscowość, data) (podpis) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

8 Załącznik nr 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu (miejscowość, data) (podpis) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

9 Załącznik nr 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis (miejscowość, data) (podpis) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

10 Załącznik nr 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu. Oświadczenie Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iŝ nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Powiatowym Urzędem Pracy (Projektodawcą), z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Olsztynie, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu (miejscowość, data) (podpis) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

11 Załącznik nr 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iŝ wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją projektu. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, iŝ: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i Ŝądania ich uzupełniania, uaktualniania lub sprostowania (miejscowość, data) (podpis czytelny) Projekt realizowany przez na podstawie umowy zawartej z

Podobne dokumenty

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu. NAZWA PROJEKTU, W RAMACH KTÓREGO BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla