This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Sphenoidotomia w leczeniu izolowanych chorób zatoki klinowej Sphenoidotomy the treatment of patients with isolated sphenoid sinus diseases Zbigniew Kozłowski, Marcin Mazerant, Wojciech Skóra, Katarzyna Dąbrowska Klinika Laryngologii Onkologicznej UM w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. M. Łukomski Klinika Laryngologii Ogólnej i Otiatrii UM w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko Summary Introduction. The standart terms and definitions for paranasal sinuses operations were published in 2005 by Simmen and Jones. Sphenoidotomy is a surgical procedure when the natural ostium of sphenoid sinus is enlarged in varying degrees. Microscopic, endoscopic or ballon assisted endoscopic sphenoidotomy are performed in endonasal sinus surgery and endonasal neurosurgery. This approach is considered for cases of isolated lesions of the sphenoid sinus, the sella lesions, the cerebrospinal fluid leaks into the sphenoid sinus and also for the treatment pathological conditions in the skull base. Isolated lesions of the sphenoid sinus are very rare with uncharacteristic symptoms. Headache is the most common. Vision disturbances occur occasionally. Endoscope assisted physical examination and CT scans of paranasal sinuses are necessary to make a diagnose. Material and methods. 5 patients suffering from the isolated sphenoid sinus lesion were diagnosed and treated at the Otolaryngology Department of Medical University of Lodz in Clinical data of these patients were analysed retrospectively. 4 underwent the transnasal endoscopic sphenoidotomy. There were 3 patients with chronic sinusitis, 1 with pyocele. 1 patient didn`t agree for the operation. Results. All treated patients noted improvement in the preoperative symptoms. There were no complications during and after the operation. Conclusions. Endoscopic sphenoidotomy is an effective and safe method of treatment of the isolated sphenoid sinus diseases. Nasal endoscopy and CT imaging are necessary for a precise diagnosis and treatment decision. Hasła indeksowe: sphenoidotomia, zatoka klinowa, chirurgia zatok przynosowych Key words: sphenoidotomy, sphenoid sinus, sinus surgery Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP W 1997 roku Stammberger, Hosemann i Draft opublikowali obowiązującą do dzisiaj nomenklaturę anatomiczną dotyczącą zatok przynosowych. Natomiast nazwy procedur i definicje zabiegów chirurgicznych zatok przynosowych zostały opublikowane w 2005 r. przez Simmena i Jonesa [1]. Sphenoidotomia jest to zabieg chirurgiczny polegający na otwarciu zatoki klinowej poprzez powiększenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. do dowolnych rozmiarów jej ujścia naturalnego [1] (ryc. 1). Jest wykonywany w przypadku chirurgicznego leczenia z użyciem mikroskopu, endoskopu czy kateteru z balonem procesów patologicznych w zakresie siodła tureckiego, wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego do zatoki klinowej, w chirurgii podstawy czaszki oraz w przypadku leczenia izolowanych chorób zatoki klinowej. Izolowane choroby zatoki klinowej należą do rzadkości. Wśród nich przeważają choroby o etiologii zapalnej, stanowiąc tylko około od 1% do 2

2 % wszystkich zapaleń zatok przynosowych. Nowotwory zatoki klinowej występują rzadko [2]. Mimo obecności bardzo ważnych struktur anatomicznych w sąsiedztwie zatoki klinowej, takich jak tętnica szyjna wewnętrzna, nerw wzrokowy, opona twarda, nerwy czaszkowe od III do VI, pierwsze objawy ze strony zatoki klinowej są mało charakterystyczne i nie dotyczą struktur sąsiadujących. Najczęściej występują bóle głowy, którym mogą towarzyszyć zaburzenia ze strony narządu wzroku [2 6]. Objawy te mogą występować zarówno w przypadku procesów zapalnych, jak i nowotworowych dotyczących zatoki klinowej [5]. Typowe jest, że bóle głowy nasilają się podczas ruchów głowy, kaszlu, chodzenia, schylania i słabo reagują na środki przeciwbólowe [2]. Do innych objawów należą: upośledzenie drożności nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, podwójne widzenie, porażenie nerwów czaszkowych, zawroty głowy oraz gorączka w przypadku ostrego zapalenia zatoki klinowej [2 6, 9]. Proces patologiczny w obrębie zatoki klinowej jest często stwierdzany przypadkowo w badaniu obrazowym podczas diagnostyki przeprowadzanej z powodu innych dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Nie tylko lokalizacja zatoki klinowej i obecność w okolicy ważnych struktur anatomicznych, lecz także możliwość występowania w jej obszarze guzów pochodzenia naczyniowego, malformacji naczyniowych, przepuklin mózgowych zwiększają ryzyko związane z leczeniem chirurgicznym w tym regionie [4, 5]. Przedoperacyjne badanie endoskopowe jam nosa oraz diagnostyka radiologiczna, a w szczególności tomografia komputerowa zatok przynosowych, są podstawą zarówno do postawienia diagnozy, jak i właściwego zaplanowania leczenia chirurgicznego. Celem pracy jest retrospektywna analiza chorych leczonych w I Katedrze Otolaryngologii UM w Łodzi w 2007 roku z powodu izolowanej choroby zatoki klinowej ze zwróceniem uwagi na dolegliwości zgłaszane przez chorych. Podkreślono szczególną rolę przedoperacyjnej diagnostyki w zaplanowaniu i bezpiecznym przeprowadzeniu leczenia. MATERIAŁ I METODY Dokonano retrospektywnej analizy chorych diagnozowanych i leczonych z powodu izolowanej choroby zatoki klinowej w I Katedrze Otolaryngologii UM w Łodzi w 2007 r. W pracy uwzględniono tylko chorych, którzy po przeprowadzonej diagnostyce zostali zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego sphenoidotomii. Chorzy ze zmianami dotyczącymi także innych zatok przynosowych i wymagający rozszerzenia leczenia Sphenoidotomia Ryc. 1. Sphenoidotomia widoczne poszerzone ujście zatoki klinowej z torbielą w świetle zatoki operacyjnego o ethmoidektomię, frontosphenoethmoidektomię, lub/i infundibulotomię nie zostali włączeni do pracy. Przeanalizowano objawy zgłaszane przez chorych, wyniki badania przedmiotowego ze szczególnym zwróceniem uwagi na badanie endoskopowe jam nosa, wyniki badań obrazowych, wyniki badań histopatologicznych i wyniki pooperacyjne. WYNIKI W badanej grupie 5 chorych były 4 kobiety i 1 mężczyzna, w wieku od 42 do 71 lat (średnia wieku 53,8). Objawy trwały od 2 miesięcy do 2 lat. Najczęściej zgłaszanym przez chorych objawem był ból głowy o różnym nasileniu i różnej lokalizacji. Występował on u 5 chorych (100%). U 3 chorych ból głowy był o zmiennej lokalizacji, u 1 chorego ból głowy zlokalizowany był w okolicy nasady nosa, u 1 dotyczył czubka głowy i oczodołu prawego. U 2 pacjentów w tym u chorego z pyocele ból głowy opisywany był jako bardzo silny. Pacjent, który nie wyraził zgody na sphenoidotomię, kilkakrotnie korzystał z tego powodu z pomocy lekarskiej w Stacjach Ratownictwa Medycznego. Pozostałe skargi to: upośledzenie drożności nosa jedno- lub obustronne (3 chorych), uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (3 chorych), ropny katar (1 chory), zawroty głowy (1 chory), zaburzenia widzenia pod postacią upośledzenia ostrości wzroku (1 chory). U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonano badanie jam nosa endoskopem 0 i 45 stopni o średnicy 4 milimetry po obkurczeniu jam nosa efedryną oraz tomografię komputerową zatok przynosowych w 3 płaszczyznach. U 3 chorych zmiana dotyczyła prawej, a u pozostałych 2 chorych lewej 583

3 Ryc. 2. Chora MG, pooperacyjna tomografi a komputerowa, płaszczyzna poprzeczna zatoki klinowej. U 3 chorych pierwszym wykonanym badaniem obrazowym był rezonans magnetyczny głowy. Chorzy ci byli diagnozowani przez neurologa (2 chorych) i okulistę (1 chory) z powodu zgłaszanych przez nich dolegliwości. Badaniem laryngologicznym stwierdzono u 4 chorych skrzywienie przegrody nosa, u 1 chorego przerost małżowin nosowych dolnych, u 1 chorego znacznie nasilony obrzęk błony śluzowej nosa. U 1 chorego podczas badania endoskopowego jam nosa widoczny był w ujściu naturalnym zatoki klinowej polipowaty twór zamykający ujście. U 4 chorych wykonano sphenoidotomię z użyciem endoskopu i usunięto zmiany patologiczne z zatoki klinowej. U 2 chorych wykonano jednoczasowo septoplastykę. U 1 chorego była to septoplastyka z użyciem endoskopu. U 1 chorego wykonano septoplastykę oraz konchoplastykę małżowin nosowych dolnych z użyciem krioaplikatora 6 miesięcy przed sphenoidotomią. Jedna chora nie zgodziła się na zaproponowany zabieg chirurgiczny. Podczas sphenoidotomii w świetle zatoki klinowej stwierdzono w 2 przypadkach polipowaty przerost błony śluzowej zamykający ujście naturalne zatoki, w 1 torbiel z wydzieliną śluzową, w 1 pyocele. U chorego z pyocele podczas zabiegu chirurgicznego stwierdzono po otwarciu zatoki klinowej wypływ dużej ilości treści ropnej pod ciśnieniem, bez widocznej destrukcji kostnej ścian zatoki. Za każdym razem pobierano materiał do badania histopatologicznego. Po wykonanym badaniu u 4 chorych stwierdzono przewlekły stan zapalny zatoki klinowej. U wszystkich chorych w okresie od 1 tygodnia do 2 miesięcy po zastosowanym leczeniu chirurgicznym uzyskano ustąpienie dolegliwości. U 3 chorych kontrolna tomografia komputerowa zatok przynosowych 584 wykonana od 2 do 3 miesięcy po zabiegu była prawidłowa (ryc. 2). U 1 chorego ze względu na krótki czas, jaki upłynął od zabiegu chirurgicznego, nie wykonano pooperacyjnej tomografii komputerowej. Również badanie endoskopowe jam nosa wykonywane w 2 i 4 tygodniu oraz po upływie 2 miesięcy od zabiegu chirurgicznego było prawidłowe. U żadnego z chorych nie wystąpiły powikłania związane z zabiegiem operacyjnym. Średni czas hospitalizacji wynosił 5 dni. Podczas hospitalizacji od dnia operacji zastosowano dożylnie cefuroksym u wszystkich chorych. OMÓWIENIE Izolowane choroby zatoki klinowej występują bardzo rzadko. W przeważającej mierze mają etiologię zapalną. W analizowanej grupie nie stwierdzono zmiany nowotworowej. U wszystkich chorych przyczynę zmian w obrębie zatoki klinowej stanowił stan zapalny. Według piśmiennictwa najczęściej zgłaszanym objawem jest ból głowy. W największej zbadanej grupie chorych z izolowaną chorobą zatoki klinowej stanowił on 72,5% [3]. W przypadku analizowanej grupy występował on u 100% chorych. A zatem zawsze w przypadku diagnostyki ostrego czy podostrego bólu głowy powinno być brane pod uwagę zapalenie zatoki klinowej [2, 7, 9, 11]. Drugim co do częstości objawem zgłaszanym w analizowanej grupie było upośledzenie drożności nosa oraz uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła. Dolegliwości te ustąpiły po leczeniu chirurgicznym. Jednak biorąc pod uwagę, że u chorych tych wykonano również septoplastykę, trudno określić, czy objawy te związane były z przewlekłym stanem zapalnym w obrębie zatoki klinowej czy wynikały z obecności skrzywienia przegrody nosa czy współistnienia tych patologii. Zaburzenia widzenia stwierdzono w 20% przypadków, co pokrywa się z danymi z literatury [3 5]. Mimo że zaburzenia widzenia są bardziej charakterystyczne dla nowotworów złośliwych zatoki klinowej, mogą także występować w przypadku stanu zapalnego czy nowotworów łagodnych. Również w 20% przypadków stwierdzano zawroty głowy. Na uwagę zasługuje fakt, że zawroty głowy często występują u ludzi starszych jako objaw innej choroby współistniejącej [2]. W przeszłości ze względu na mało charakterystyczne objawy i ograniczone możliwości diagnostyczne izolowane choroby zatoki klinowej często nie były zdiagnozowane [2, 11]. W chwili obecnej ze względu na powszechne wykonywanie tomografii komputerowej i endoskopowego badania jam nosa sytuacja ta się zmieniła. Tomografia komputerowa zatok przynosowych jest wskazana we wszystkich przypadkach ich

4 Ryc. 3. Chora MG przedoperacyjna tomografi a komputerowa, płaszczyzna poprzeczna Ryc. 4. Chora IO przedoperacyjna tomografi a komputerowa, płaszczyzna czołowa Sphenoidotomia Ryc. 5. Chora IO przedoperacyjna tomografi a komputerowa, płaszczyzna strzałkowa Ryc. 6. Chora KK przedoperacyjny rezonans magnetyczny, płaszczyzna czołowa schorzeń. Badanie to wykonywane w 3 płaszczyznach: czołowej (ryc. 3), poprzecznej (ryc. 4) i strzałkowej (ryc. 5) dostarcza niezbędnych informacji do postawienia rozpoznania, zakwalifikowania do leczenia, a także zaplanowania zabiegu chirurgicznego. Jest mapą terenu, po którym porusza się chirurg. W tomografii komputerowej zatok przynosowych widoczne jest położenie i przebieg nerwów wzrokowych oraz tętnic szyjnych wewnętrznych. Widoczny jest ich stosunek do ścian zatoki klinowej. Prześledzić można obecność odmienności anatomicznych, ewentualnych anomalii w zakresie tych struktur czy dehiscencji w zakresie ścian zatoki klinowej. Tomografia komputerowa ma swoje ograniczenia w przypadku diagnostyki zmian naczyniowych, którą poszerza się wówczas o rezonans magnetyczny zatok przynosowych (ryc. 6) i/lub konwencjonalną angiografię lub angiografię rezonansu magnetycznego. Diagnostyczna biopsja guza zatoki klinowej w przypadku podejrzenia zmiany naczyniowej może mieć śmiertelne powikłanie [5, 12]. Tomografia komputerowa zatok przynosowych 585

5 jest również niezbędna w celu rozpoznania ewentualnych powikłań rozwijających się w przebiegu izolowanej choroby zatoki klinowej. Niezbędne jest badanie endoskopowe jam nosa. Przeprowadza się je zawsze przed zabiegiem operacyjnym oraz po zabiegu chirurgicznym. Badanie to pomaga postawić właściwe rozpoznanie, a także zaplanować zabieg chirurgiczny. Jest przydatne podczas pobierania materiału do badania bakteriologicznego i histopatologicznego. Pozwala na określenie zakresu szerzenia się zmian z zatoki klinowej w kierunku jamy nosa. W przypadku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala na lokalizację miejsca wycieku [5]. Możliwości zastosowania tak precyzyjnej diagnostyki izolowanej choroby zatoki klinowej wciąż stanowią bardzo ważny problem diagnostyczny, gdyż zbyt późno postawione rozpoznanie i co za tym idzie opóźnione podjęcie właściwego leczenia prowadzić mogą do bardzo groźnych powikłań [5, 6, 10]. Związane jest to z lokalizacją anatomiczną zatoki klinowej i bliskim sąsiedztwem bardzo ważnych życiowo struktur anatomicznych. Sphenoidotomia z użyciem endoskopu jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia izolowanych schorzeń zatoki klinowej. Stanowi alternatywę dla innych dostępów endoskopowych wewnątrznosowych, a także tradycyjnych dostępów zewnątrznosowych. Ustąpienie objawów, przy jednoczesnej małej liczbie powikłań związanych z tym leczeniem chirurgicznym, a także skrócenie czasu hospitalizacji są niewątpliwymi zaletami tego dostępu chirurgicznego, co potwierdzają wyniki uzyskane po analizie prezentowanej grupy chorych. 586 WNIOSKI 1. Objawy izolowanych chorób zatoki klinowej są mało charakterystyczne. Najczęściej występuje ból głowy. Wszystkie objawy, które są związane z izolowanymi chorobami zatoki klinowej, mogą występować również w przypadku innych stanów patologicznych tego obszaru. Mimo rzadkości występowania izolowanych chorób zatoki klinowej należy jednak brać je pod uwagę w procesie diagnostycznym, aby odpowiednio wcześnie wdrożyć prawidłowe leczenie. 2. Z powodu obecności w tej okolicy bardzo ważnych struktur anatomicznych endoskopowa ocena jam nosa i TK zatok przynosowych są niezbędne zarówno do postawienia diagnozy, jak i zaplanowania zabiegu. 3. Sphenoidotomia z użyciem endoskopu jest skuteczną, efektywną i bezpieczną metodą leczenia izolowanych chorób zatoki klinowej. PIŚMIENNICTWO 1. Leuning A. Endoscopic surgery of the lateral nasal wall, paranasal sinuses, and anterior skull base Principles and clinical examples; 2007; s Rouppi P, Seppa J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoid sinus disease: report of 39 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: Cakmak O, Shohet MR, Kern EB. Isolated sphenoid sinus lesions. Am J Rhinol 2000; 14: Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 132 cases Laryngoscope 1997; 107: Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: Stręk P, Zagólski O, Składzień J, Oleś K, Konior M, Hydzik- Sobocińska K, i wsp. Endoskopowe leczenie chorych z izolowanymi stanami patologicznymi zatoki klinowej Otolaryngol Pol 2007; 3: Kibblewhite DJ, Cleland J, Mintz DR. Acute sphenoid sinusitis: management strategies. J Otolaryngol 1988; 17: Goldman GE, Fontanarosa PB, Anderson JM Isolated sphenoid sinusitis Am J Emerg Med 1993; 11: Silberstein SD Intractable headache: aseptic meningitis and sphenoid sinusitis. Cephalalgia 1994 ;14: Wang ZM, Kanoh N, Dai CF, Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 122 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, et al. Sphenoid sinusitis: a rewiev of 30 cases. N Engl J Med 1983; 309: Hayden RH, Luna M, Goepfert H Hemangiomas of the sphenoid sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88: Adres autora: Zbigniew Kozłowski I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi USK nr 1 im. N. Barlickiego ul. Kopcinskiego Łódź Pracę nadesłano: r. Zaakceptowano do druku: r.