Wpływ leczenia endoskopowego niewielkich, izolowanych zmian zapalnych zatoki klinowej na dolegliwości bólowe głowy

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 165 Wpływ leczenia endoskopowego niewielkich, izolowanych zmian zapalnych zatoki klinowej na dolegliwości bólowe głowy The influence of endoscopic treatment of isolated, small inflammatory lesions of sphenoid sinus on headache sensation Bartosz Piszczatowski, Andrzej Sieśkiewicz, Justyna Rutkowska, Marek Rogowski, Małgorzata Różańska-Kudelska, Ewa Olszewska SUMMARY One of the most frequent complaint in patients with isolated sphenoiditis is headache. In large proportion of these patients no pathologic findings are revealed in sphenoethmoidal recess endoscopicaly thus discrimination between sinus originated and primary headache in such cases may be especially difficult. The aim of this study: was the assessment of the influence of endoscopic treatment of isolated, small inflammatory sphenoid sinus lesions on headache sensation. Material and method: 13 patients suffering from headache, with CT- -diagnosed isolated, small inflammatory lesions of sphenoid sinus such as mucosal thickening, polypoid tissue and cysts were treated endoscopicaly. Headache was assessed on the basis of five-grade scale before surgery, 1 month after surgery and after the observation period that varied between 5 to 40 months. Results: In the first postoperative month the improvement in their headache was declared by 84.6% of patients, but after longer observation the success rate lowered to 61.5%. The improvement was observed both in patient whose the only complaint was headache and in patients with negative endoscopic findings. Conclusions: Small isolated sphenoid sinus lesions constitute a group of specific pathologies of paranasal sinuses, which is still difficult to diagnose despite of technological advancement. The treatment of these lesions remains controversial. Decision as to operative treatment should be taken cautiously since headache in great proportion of these patient is not sinus originated. Further multicenter studies on the basis of larger group of patients are necessary to delineate the indications for surgical intervention in patients with small isolated inflammatory sphenoid sinus lesions. Hasła indeksowe: przewlekłe zapalenia zatoki klinowej,, leczenie endoskopowe Key words: chronic sphenoiditis, headache, endoscopic treatment by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: Prof. dr hab. med. M. Rogowski Wkład pracy autorów/authors contribution: według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Andrzej Sieśkiewicz adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego ul. Skłodowskiej-Curie 24A Białystok tel sieska@interia.pl Praca została zgłoszona do prezentacji w trakcie XLIV Zjazdu PTORCHGiS w Warszawie w dniach Otolaryngol Pol 2010; 64 (3): Wstęp Wśród pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok izolowane zapalenia zatoki klinowej stwierdzane są w 2,7 3% przypadków [1, 2]. Dolegliwości zgłaszane przez tych chorych są z reguły mało charakterystyczne, a wyniki badania przedmiotowego, jak również badań endoskopowych i obrazowych często nie są jednoznaczne i sprawiają wiele problemów diagnostycznych. Jednocześnie ze względu na położenie zatoki klinowej stosunkowo częściej niż w przypadku innych zatok dochodzić może do przeniesienia procesu zapalnego na okoliczne struktury naczyniowo-nerwowe i rozwoju poważnych powikłań. Z licznych doniesień wynika, że powikłania występują niezależnie od typu patologii w obrębie zatoki klinowej [3-5]. Rozwój powikłań nie zależy również od czasu trwania procesu zapalnego i intensywności dolegliwości [3, 6]. Z tych powodów pacjenci z izolowanymi zmianami zatoki klinowej powinni być i zazwyczaj są traktowani ze szczególną ostrożnością. Szczególna ostrożność nie powinna prowadzić jednak do zbyt lekkomyślnego kierowania na zabieg operacyjny. Specjaliści zajmujący się bólami głowy uważają, że pochodzenia zatokowego są stosunkowo rzadkie nawet przy współistniejących zmianach zapalnych [7, 8], a u prawie 41,7% ludzi zdrowych w badaniu tomograficznym można stwierdzić zmiany zapalne błony śluzowej [9].

2 166 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z izolowanym zapaleniem zatoki klinowej są. W praktyce klinicznej spotyka się pacjentów, u których różnego rodzaju dolegliwości bólowe głowy towarzyszą niewielkim izolowanym zmianom zapalnym. Pojawia się wówczas problem odpowiedniej kwalifikacji pacjentów do leczenia operacyjnego, tym bardziej że, jak wykazują badania, nie ma korelacji pomiędzy rozległością zmian zapalnych stwierdzanych w tomografii komputerowej a intensywnością bólu głowy [10]. O ile zmiany grzybicze, ropne z całkowitym zacienieniem zatoki lub poziomem płynu w badaniach obrazowych nawet przy niewielkich dolegliwościach bólowych są zwykle leczone operacyjnie, to niewielkie zmiany torbielowate, polipowate czy zgrubienia błony śluzowej nie są już tak oczywistymi wskazaniami do interwencji chirurgicznej, gdyż występujące jednocześnie mogą nie być związane z procesem zapalnym. Celem pracy była ocena wpływu leczenia operacyjnego niewielkich przewlekłych izolowanych stanów zapalnych zatoki klinowej na częstość wstępowania i intensywność bólów głowy. Materiał i metoda Do badań zakwalifikowano 13 pacjentów z bólami głowy o różnym nasileniu, u których w badaniach obrazowych stwierdzono niewielkie izolowane zmiany zapalne zatoki klinowej o charakterze przerostów błony śluzowej, zmian polipowatych i torbielowatych. Do badań nie kwalifikowano pacjentów z ropnymi i grzybiczymi zapaleniami, a także chorych z uwidocznionym w badaniach obrazowych całkowitym zacienieniem zatoki. Przed zabiegiem operacyjnym pacjenci byli konsultowani neurologicznie. Chorzy ze zmianami polipowatymi i przerostowymi leczeni byli ambulatoryjnie lekami przeciwzapalnymi bez istotnej poprawy. U wszystkich chorych wykonano endoskopowe otwarcie zatoki klinowej i usunięto zmiany zapalne. Technika operacyjna U większości pacjentów zatokę klinową otwierano, korzystając z tzw. bezpośredniego dostępu przeznosowego. Zaletą bezpośredniego dostępu przeznosowego jest jego minimalna inwazyjność pozwalająca na uniknięcie późnych powikłań towarzyszących etmoidektomii (w przypadku stosowania dostępu przezsitowego), takich jak tworzenie zrostów bocznej ściany nosa z małżowinami, zapalenie komórek sitowych, zaburzenia drenażu zatoki szczękowej i czołowej. Ponieważ dostęp operacyjny przebiega przyśrodkowo w stosunku do małżowin nosowych, nie powinno dochodzić do uszkodzenia tętnic sitowych i ściany przyśrodkowej oczodołu. Ujście naturalne lokalizowano przyśrodkowo do małżowiny nosowej górnej, ok. 1,5 cm powyżej górnego brzegu choany i 4-5 mm bocznie od linii pośrodkowej. Naturalne ujście zatoki poszerzano zgryzakiem kostnym lub panczem Stammbergera do średnicy ok mm, co pozwalało usunąć niewielkie zmiany patologiczne, a jednocześnie ujście zatoki było wystarczająco duże, by zminimalizować ryzyko restenozy. Jeżeli naturalnego ujścia nie udało się odnaleźć (co jest możliwe w kilkunastu procentach przypadków, u których naturalne ujście zatoki klinowej znajduje się po bocznej stronie małżowiny nosowej górnej), zatokę otwierano za pomocą wiertarki z wiertłem diamentowym, wiercąc w dolno-przyśrodkowym kwadrancie zachyłka klinowo-sitowego. U dwóch operowanych pacjentów wgląd do zatoki klinowej przy zastosowaniu bezpośredniego dostępu przeznosowego okazał się niewystarczający do całkowitego i precyzyjnego usunięcia zmian. W obu przypadkach zmiany torbielowato-przerostowe błony śluzowej zlokalizowane były w zachyłkach bocznych zatoki i chociaż były widoczne przy zastosowaniu optyk kątowych, ich dokładne usunięcie z dostępu bezpośredniego przeznosowego było niemożliwe. U tych chorych zachyłki boczne zatoki zostały oczyszczone ze zmian patologicznych po otwarciu zatoki z dostępu przez komórki sitowe. Postępowanie pooperacyjne nie różniło się od standardów postępowania po typowych zabiegach funkcjonalnej chirurgii endoskopowej i polegało na okresowym oczyszczaniu przewodów nosowych z zasychającej wydzieliny i strupów, stosowaniu leków przeciwzapalnych, mukolitycznych oraz płukaniu nosa roztworem soli. Badania miały charakter retrospektywny. Intensywność i częstość występowania bólów głowy oceniana była przez pacjentów w skali pięciostopniowej, gdzie 5 oznaczało bardzo silne bóle/bóle występujące bardzo często (codziennie), 4 silne /bóle często występujące (kilka razy w tygodniu), 3 bóle o średnim nasileniu/bóle występujące ze średnią częstotliwością (kilka razy w miesiącu), 2 bóle słabe/bóle występujące rzadko (rzadziej niż raz w miesiącu), 1 brak dolegliwości bólowych. Oddzielnie oceniano dolegliwości bólowe w okresie przed zabiegiem operacyjnym, w pierwszym miesiącu po zabiegu oraz w ostatnim miesiącu poprzedzającym badanie. Za poprawę uznawano jednoczesne zmniejszenie zarówno intensywności, jak i częstości występowania dolegliwości bólowych. Okres obserwacji pacjentów biorących udział w badaniu wynosił od 5 do 40 miesięcy (średnio 17,3). Wyniki Bóle głowy były objawem dominującym u 7 (53,8%) chorych, wyciek z nosa u 3 (23%), spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła u 2 (15,4%), a uczucie zaburzenia u 1 (7,6%) pacjenta. U 2

3 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 167 Tabela I. Zmiany patologiczne i objawy stwierdzane u leczonych pacjentów oraz wyniki leczenia Table I. Pathologic findings and symptoms in treated patients and results of the treatment Lp. Typ zmiany zapalnej Główne objawy Wielkość zmian w TK (zacienienie) Zmiany stwierdzane endoskopowo Poprawa po miesiącu Poprawa po dłuższym okresie obserwacji 1. Zmiana torbielowata, zaburzenia 2. Zmiana torbielowata, zaburzenia 1/3 strona lewa zmiany 1/3 strona prawa 3. Zmiana torbielowata, zaburzenia 2/3 obustronnie bez zmian 4. Zmiana torbielowata 1/2 strona lewa zmiany 5. Zmiana torbielowata, zaburzenia 1/2 strona prawa bez zmian 6. Zmiana polipowata/ wyciek z nosa, 1/3 strona lewa bez zmian 7. Zmiana polipowata/ zaburzenia, 1/3 strona prawa zmiany 8. Zmiana polipowata/ wyciek z nosa, 1/3 strona prawa zmiany 9. Zmiana polipowata/ wyciek z nosa, 1/3 strona lewa zmiany obrzekowe 10. Zmiana polipowata/ 1/3 strona prawa zmiany polipowate 11. Zmiana polipowata/ ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, bóle głowy 3/4 strona prawa bez zmian 12. Zmiana polipowata/, zaburzenia węchu 1/3 obustronnie bez zmian 13. Zmiana polipowata/ brak 3/4 strona prawa bez zmian (15,4%) chorych były jedyną zgłaszaną dolegliwością. Ból lokalizowany był przez pacjentów najczęściej w okolicy czołowej 5 (38,4%), następnie skroniowej 3 (23%), ciemieniowej/szczytu głowy 2 (15,4%), zagałkowej 2 (15,4%) i potylicznej 1 (7,6%). U większości pacjentów 11 (84,6%) ból w okresie przedoperacyjnym miał niewielką intensywność (stopień 3 i 2). Dwóch pacjentów (15,4%) określiło swój ból jako silny (stopień 4 i 5). Częstość napadów bólowych przed leczeniem operacyjnym wahała się od kilku razy w tygodniu (stopień 4) 3 (23%) pacjentów, do kilku razy w miesiącu (3 stopień) 9 (69%) pacjentów. Tylko u jednego pacjenta (7,6%) intensywny ból głowy pojawiał się średnio 1 raz w miesiącu (stopień 2). W badanej grupie badania obrazowe wykazały u 5 (38,4%) pacjentów zmiany torbielowate z treścią surowiczą lub śluzową, u pozostałych 8 (61,6%) zmiany polipowate lub przerostowe błony śluzowej. W 8 (61,5%) przypadkach zacienienie obejmowało około 1/3 objętości zatoki klinowej, w 2 (15,4%) 1/2, u 1 (7,6%) chorego 2/3 i u 2 (15,4%) 3/4. W badaniu endoskopowym u 6 (46,1%) pacjentów nie stwierdzono patologii w okolicy zachyłka klinowo-sitowego. Również u 6 (46,1%) stwierdzono zmiany w tej okolicy, u 1 (7,6%) zmiany polipowate. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym poprawę zgłosiło 11 (84,6%) pacjentów. Natomiast po okresie dłuższej obserwacji 8 (61,5%) chorych (Tab. I). Omówienie Bóle głowy są najczęściej zgłaszaną dolegliwością w grupie pacjentów z izolowanymi zmianami w zatoce

4 168 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ryc. 1. Niewielkie zgrubienie błony śluzowej zatoki kinowej i zmiany polipowate w zachyłku klinowo-sitowym, płaszczyzna osiowa (pacjent 10) Fig. 1. Insignificant mucosal thickening of sphenoid sinus and polypoid tissue in spheno-ethmoidal recess, aial plane (patient 10) Ryc. 2. Jednostronna zmiana polipowato-torbielowata zatoki kinowej, płaszczyzna czołowa (pacjent 6) Fig. 2. Unilateral polypoid-cystic lesion of sphenoid sinus, coronal plane (patient 6) klinowej występującą u 30-80% [11-15] przypadków. Pozostałe dolegliwości mogą być bardzo słabo zaznaczone lub nie ma ich wcale [16]. W naszej grupie pacjentów 2 chorych wymieniło jako jedyną dolegliwość, natomiast u pozostałych pacjentów występowały inne objawy towarzyszące (wyciek z nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, zaburzenia, zaburzenia węchu) mogące sugerować podłoże zapalne dolegliwości bólowych. Nasilenie objawów towarzyszących było jednak bardzo niewielkie i tylko 46% pacjentów uznało je za dolegliwości dominujące. Najczęstsza, w wielu publikacjach, lokalizacja dolegliwości bólowych w okolicy zagałkowej czy szczytu głowy [4, 17, 18], w badanej grupie występowała zaledwie w ok. 31% przypadków. Zarówno nasilenie dolegliwości bólowych, jak i ich częstotliwość była w badanej grupie stosunkowo niewielka, co jest charakterystyczne dla izolowanych stanów zapalnych zatoki klinowej. Bóle spowodowane zapaleniem zatoki klinowej mogą wcale nie występować lub ulegać nasileniu jedynie w okresach zaostrzeń procesu zapalnego, co bywa przyczyną znacznego opóźnienia diagnostyki i rozpoznania choroby [3, 11, 19]. Również wyniki badań endoskopowych u pacjentów z izolowanymi zmianami zatoki klinowej często nie są jednoznaczne. Jak wynika z doniesień literaturowych, podczas badań endoskopowych przewodów nosowych w tej grupie pacjentów objawów patologicznych nie stwierdzano u 28-55% pacjentów [3, 4, 11, 17, 20]. Nasze badania wykazały zbliżony odsetek (46%) chorych bez zmian endoskopowych, lecz u kolejnych aż 46% pacjentów zmiany endoskopowe ograniczały się do niewielkich obrzęków okolicy ujścia zatoki, których nie dałoby się stwierdzić rutynowym badaniem rinoskopowym. Tylko u 1 pacjenta w badaniu endoskopowym uwidoczniono wyraźne zmiany polipowate w okolicy zachyłka kinowo-sitowego. Dobry wynik leczenia chirurgicznego badanej grupy pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym uległ wyraźnemu pogorszeniu po dłuższym okresie obserwacji. Jeszcze większy spadek skuteczności leczenia bólów głowy z 94% we wczesnym okresie pooperacyjnym do 62% po roku od zabiegu, obserwował w swoich badaniach Tarbichi [10]. Z neurologicznego punktu widzenia na wynik leczenia operacyjnego bólów głowy wpływ ma wiele czynników m.in. efekt placebo, dysonans poznawczy, spontaniczne złagodzenie objawów czy przejściowa zmiana impulsacji docierającej do jądra ogoniastego nerwu trójdzielnego spowodowana manipulacją chirurgiczną [21]. Ich wpływ stopniowo ustępuje w miarę upływu czasu, dlatego o ostatecznych efektach leczenia powinno się mówić dopiero po dłuższym okresie obserwacji. 61% skuteczność po ponad roku od leczenia operacyjnego w naszej grupie świadczy, że u prawie

5 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 169 u około 39% pacjentów ból najprawdopodobniej miał podłoże neurologiczne, a leczenie operacyjne można usprawiedliwić jedynie współistniejącym, niereagującym na leczenie zachowawcze stanem zapalnym błony śluzowej. W grupie pacjentów z poprawą znaleźli się zarówno chorzy, którzy poza bólem głowy nie zgłaszali żadnych innych dolegliwości sugerujących stan zapalny błony śluzowej nosa, jak również pacjenci, u których endoskopowo nie stwierdzono zmian patologicznych w okolicy zachyłka klinowo-sitowego (Ryc. 1, 2). Odróżnienie bólu pochodzenia zatokowego od tzw. pierwotnego bólu głowy na podstawie charakteru dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta i w przypadku skąpych objawów klinicznych bywa bardzo trudne. Polecane przez niektórych autorów próby farmakologiczne w celu zróżnicowania dolegliwości bólowych również nie są pozbawione ryzyka błędu. Niektóre leki stosowane w leczeniu stanów zapalnych zatok mogą mieć korzystny wpływ na pierwotne [10], natomiast amitryptylina zalecana m.in. w bólach klasterowych w większych dawkach może wywierać działanie przeciwbólowe również w stanach zapalnych. O ile w zaawansowanych stanach zapalnych sposoby postępowania terapeutycznego są dość jasno sformułowane, to w przypadku niewielkich zmian stwierdzanych w badaniach obrazowych z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi brak jest jednolitych wytycznych odnośnie kwalifikacji do leczenia operacyjnego. W przypadkach ostrych bez powikłań leczeniem z wyboru jest leczenie farmakologiczne. W stanach przewlekłych postępowanie zależy od etiologii i charakteru zmian zapalnych. Zapalenia grzybicze wymagają leczenia chirurgicznego i dokładnego oczyszczenia zatoki. Zmiany o charakterze śluzowiaków i ropniaków również wymagają drenażu chirurgicznego, podobnie jak stany zapalne z całkowitym zacienieniem zatoki lub poziomem płynu w obrazie CT nieulegające poprawie po leczeniu farmakologicznym [22]. Biorąc pod uwagę fakt, że zgodnie z definicją zatokopochodnych bólów głowy opracowaną przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy dolegliwości bólowe występują jedynie w ostrych i zaostrzonych przewlekłych stanach zapalnych, coraz więcej autorów uważa za zasadne w sytuacjach wątpliwych rozpoczynanie terapii od leczenia antyneuralgicznego [23, 24]. Z drugiej strony z badań Metsona wynika, że operowanie pacjentów nawet z niewielkimi zmianami w obrębie zatoki klinowej powodowało ustąpienie dolegliwości bólowych. Wg tego autora, jednym ze wskazań do endoskopowej sfenoidektomii jest już co najmniej dwumilimetrowe zgrubienie błony śluzowej zatoki w obrazach TK występujące jednocześnie z objawami bólowymi [18]. Niewielkie izolowane stany zapalne zatoki kinowej stanowią specyficzna grupę patologii zatok obocznych nosa, których diagnostyka pomimo postępu technologicznego pozostaje trudna, a leczenie wzbudza wiele kontrowersji. Decyzja o leczeniu operacyjnym tych pacjentów powinna być podejmowana z dużą ostrożnością, gdyż w znacznym odsetku przypadków ich dolegliwości bólowe nie są pochodzenia zatokowego. Dalsze badania w oparciu o większą grupę pacjentów są niezbędne w celu opracowania wskazań do operacji pacjentów z tego rodzaju zmianami zapalnymi w obrębie zatoki klinowej. PIŚMIENNICTWO 1. Cheung D.K., Martin G.F., Rees J. Surgical approaches to the sphenoid sinus. J Otolaryngol 1992; 21: Lew D., Southwick F.S., Montgomery W.W., Weber A.L., Baker A.S. Sphenoid sinusitis a review of 30 cases. N Engl J Med 1983; 309: Nour YA, Al-Madani A, El-Daly A, Gaafar A. Isolated sphenoid sinus pathology: spectrum of diagnostic and treatment modalities. Auris Nasus Laryn 2008; 35(4): Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(12): Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 132 cases. Laryngoscope 1997; 107: Güvenç MG, Kaytaz A, Ozbilen Acar G, Ada M. Current management of isolated sphenoiditis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266(7): Schor DI. Headache and facial pain-the role of the paranasal sinuses: a literature review. Cranio 1993; 11(1): Cady RK, Schreiber CP. Sinus headache or migraine? Considerations in making a differential diagnosis. Neurology 2002; 58: Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101: Tarabichi M. Characteristics of sinus-related pain. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(6): Friedman A, Batra PS, Fakhri S, Citardi MJ, Lanza DC. Isolated sphenoid sinus disease: Etiology and management. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: Gilain L, Aidan D, Coste A, Peynegre R. Functional endoscopic sinus surgery for isolated sphenoid sinus disease. Head Neck 1994; 16: Wyllie III JW, Kern EB, Djalilian M. Isolated sphenoid sinus lesions. Laryngoscope 1973; 83: Rothfield RE, de Vries EJ, Rueger RG. Isolated sphenoid sinus disease. Head Neck 1991; 13: Pearlman SJ, LawsonW, Biller HF, Friedman WH, Potter GD. Isolated sphenoid sinus disease. Laryngoscope 1989; 99: Kwon MO, Kim KS. Headache induced by isolated sphenoid fungal sinusitis: sinus headache? J Headache Pain 2009; 10:

6 170 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 17. Sethi DS. Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: Metson R., Gliklich R.E. Endoscopic treatment of sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC. Isolated sphenoid sinusitis after transsphenoidal hypophysectomy. Am J Rhinol 2005; 19: Socher JA, Cassano M, Filheiro CA, Cassano P, Felippu A. Diagnosis and treatment of isolated sphenoid sinus disease: a review of 109 cases. Acta Otolaryngol 2008; 128(9): Seesle BJ. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nocioceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11: Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Del G. Endoscopic treatment of the isolated sphenoid sinus lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005: 262(2): Levine HL, Setzen M, Cady RK, Dodick DW, Schreiber CP, Eross EJ, Blumenthal HJ, Lumry WR, Berman GD, Durham PL. An otolaryngology, neurology, allergy, and primary care consensus on diagnosis and treatment of sinus headache. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(3): West B, Jones NS. Endoscopy-negative, computed tomography-negative facial pain in a nasal clinic. Laryngoscope 2001; 111: