Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk Katowice, Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej WL w Katowicach Katowice, ul.

Transkrypt

1 Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk Katowice, Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej WL w Katowicach Katowice, ul. Medyków 14 Recenzja rozprawy na stopień naukowy doktora nauk medycznych lek. Łukasza Czarneckiego pt. Ocena przydatności badań obrazowych w rozpoznawaniu choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci. Przedstawiona do recenzji praca dotyczy poruszanego stosunkowo rzadko problemu diagnostyki obrazowej choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci. W ostatnich latach systematycznie rośnie liczba chorych na tę chorobę, zwłaszcza wśród osób w najniższym przedziale wieku a publikacji poświęconych pacjentom pediatrycznym jest w dalszym ciągu niewiele. Retrospektywnej analizie poddano historie choroby 79 pacjentów pediatrycznych, u których podejrzewano nieswoiste zapalenie jelit, spośród nich wyodrębniono grupę 49 dzieci z potwierdzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna, u których w trakcie hospitalizacji wykonano MR i USG. Praca obejmuje 92 strony formatu A4, podzielone w sposób typowy na: wstęp, założenia i cel pracy, materiał i metody, analizę statystyczną, wyniki, dyskusję oraz wnioski. Ponadto praca zawiera 16 tabel, 22 ryciny przejrzyście wykonane, wykaz skrótów i 150 pozycji piśmiennictwa a także streszczenie w języku polskim i angielskim. W rozdziale Materiał i metody, przedstawiając Rezonans Magnetyczny i USG w obrazowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna Autor zamieścił kilka zdjęć przedstawiających najbardziej spektakularne nieprawidłowości. Rozdział Pierwszy : Wstęp Na blisko 24 stronach wstępu Autor pracy wprowadza czytelnika w temat. Rozpoczyna od definicji i rysu historycznego choroby Leśniowskiego-Crohna, poprzez epidemiologię - zarówno w Polsce jak i na świecie. Następnie omawia etiologię i patogenezę schorzenia podkreślając odmienności grupy pediatrycznej. W kolejnym podrozdziale zwięźle przedstawia najważniejsze systemy klasyfikacji objawów a 1

2 następnie przechodzi do obrazu klinicznego omawiając kolejne warianty zależne od lokalizacji zmian i wieku pacjentów. Następnie Autor omawia możliwości diagnostyczne oddzielnie opisując badania radiologiczne, laboratoryjne, endoskopowe i histopatologiczne. Przedstawiając rolę poszczególnych metod diagnostyki obrazowej przewodu pokarmowego Autor opisuje je kolejno od najstarszych i praktycznie nie mających aktualnie zastosowania w grupie pacjentów pediatrycznych jak pasaż jelitowy i klasyczna enterokliza a następnie szczegółowo przedstawia metody stosowane aktualnie TK, MR i USG. Tomografia komputerowa, jako metoda mająca ograniczone zastosowanie u dzieci została omówiona nieco bardziej skrótowo niż MR i USG. Aczkolwiek trudno zaakceptować stwierdzenie, że badanie tomograficzne jamy brzusznej ( ) uważane jest aktualnie za metodę obarczoną ograniczeniami technicznym związanymi z wypiciem dużej objętości płynu w krótkim czasie oraz promieniowaniem jonizującym podczas gdy również w przygotowaniu do badania MR istnieje konieczność wypełnienia przewodu pokarmowego płynem i tak naprawdę w grupie pediatrycznej zasadniczym powodem niewykonywania TK jest promieniowanie jonizujące, na które narażony jest pacjent. Rezonans Magnetyczny został przestawiony z uwzględnieniem roli poszczególnych sekwencji jak również celowości podania dożylnego środka kontrastującego, podobnie opisując możliwości diagnostyczne USG Autor podkreślił rolę badania dopplerowskiego. W rozdziale tym zacytowano wiele nowych pozycji piśmiennictwa, których znajomość jest bardzo przydatna w diagnostyce obrazowej choroby Leśniowskiego-Crohna. W kolejnych podrozdziałach zostają przedstawione badania laboratoryjne i ednoskopowe w tym endosonografia oraz histopatologiczne podłoże zmian widocznych w badaniach obrazowych. We wstępie umieszczono również informacje na temat leczenia zachowawczego i chirurgicznego choroby Leśniowskiego-Crohna oraz nawiązanie do celowości podjętego tematu pracy. Rozdział drugi: Założenia i cel pracy. W związku z brakiem złotego standardu w diagnostyce choroby Leśniowskiego- Crohna, na rozpoznanie składają się wyniki wielu badań, w tym obrazowych. Autor niestety nie postawił tez pracy, które zamierzał zbadać ale ograniczył się do 2

3 enigmatycznego sformułowania, że za cel pracy stawia sobie analizę przydatności badań radiologicznych w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci Jako miary przydatności poszczególnych metod diagnostycznych użył uzyskanych wyników czułości i swoistości poszczególnych cech charakterystycznych dla choroby L-C oraz ogólnej oceny zalet i wad poszczególnych badań. Swoje zamierzenia opisał w dwóch celach szczegółowych: 1. Porównanie czułości i swoistości cech charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego-Crohna ocenianych w badaniach MR jamy brzusznej oraz USG jamy brzusznej w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. 2. Porównanie cech charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego-Crohna w badaniu MR jamy brzusznej oraz badaniu USG jamy brzusznej, z obrazem klinicznym u dzieci. Rozdział trzeci: Materiał i Metody. Zawiera on w kolejnych podrozdziałach: - Sposoby gromadzenia danych - Kryteria włączenia i wyłączenia oraz - Diagnostykę choroby Leśniowskiego-Crohna w poszczególnych badaniach obrazowych. Przedstawiona praca ma charakter retrospektywny i objęła ona wszystkich pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Dzieci w Zabrzu w latach u których potwierdzono chorobę Leśniowskiego-Crohna i które miały wykonane badania obrazowe w Zakładzie Radiologii Lekarskiej i Rentgenodiagnostyki Szpitala Klinicznego Nr 1. im. Prof. Stanisława Szyszko w Zabrzu. Łącznie przeanalizowano historie choroby 79 małych pacjentów, wyłaniając spośród nich grupę badana i grupę kontrolną. Kryteria włączenia pacjentów do grupy badanej (49 dzieci) są klarowne i nie budzą wątpliwości. Podane zostały także kryteria wyłączenia z badania. Grupę kontrolną stanowiło 30 dzieci u których występowały podobne objawy ale klinicznie nie rozpoznano choroby L-C. Niejasny jest sposób podania informacji w podrozdziale 3.2 Kryteria włączenia i wyłączenia, akapit Materiał do badań stanowiły : 1. Grupa badana i obrazy MR i USG oraz wyniki badań pacjentów zgodnie z kryteriami włączenia. I w punkcie 4 i 5 (błędnie oznaczonych jako 3 i 4) co następuje: 3

4 Wyniki badań radiologicznych jamy brzusznej i miednicy małej (badanie ultrasonograficzne, badanie enterografii rezonansu magnetycznego i Dokonano analizy wyników badań radiologicznych (MR jamy brzusznej, USG jamy brzusznej) pod kątem oceny cech charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego- Crohna. Następnie dość skrótowo przedstawiono metodykę badania MR i USG. Następnie Autor wymienił wybrane na podstawie piśmiennictwa kryteria diagnostyczne choroby Leśniowskiego-Crohna oceniane w obu badaniach. Były to: pogrubienie ścian jelita (3-5 mm lub >5mm), długość zmienionego odcinka (<5cm oraz 5cm), pogrubienie okrężne lub asymetryczne, lokalizacja, reakcja na podanie środka kontrastowego (tutaj brak jasno określonego kryterium), zwężenie światła jelit <10 mm lub poszerzenie światła jelit >25 mm, jedno lub wielomiejscowo, krótko- lub długoodcinkowe ( 2 cm i >2 cm), obecność nacieku zapalnego oraz ropni. Powiększenie węzłów chłonnych zostało opisane dość niejasno: węzły chłonne krezki 3-8 mm i w obrębie jamy brzusznej >10mm, uwzględniano również obrysy węzłów, kształt (kulisy/owalny) oraz obecność lub brak wzmocnienia kontrastowego. Niestety w badaniu USG nie podjęto próby oceny aktywności procesu zapalnego w ścianie jelita, mimo iż aparat wykorzystywany do badań ultrasonograficznych ma opcję dopplerowską. Tylko w ocenie węzłów chłonnych pojawia się opis: wzmożony przepływ naczyniowy/brak wzmożonego przepływu naczyniowego. Rozdział czwarty: Analiza statystyczna W rozdziale tym Autor przedstawia narzędzia, którymi posługiwał się w pracy. Zebrane dane zostały zgromadzone w arkuszu kalkulacyjnym Excel a analizę statystyczna przeprowadzono z użyciem programu Statistica 8.0. Rozdział piaty: Wyniki Dane demograficzne zostały zestawione w tabelach 3 i 4 oraz przedstawione graficznie na rycinach 5, 6, 7 i 8. Porównanie objawów klinicznych z objawami radiologicznymi wykonano z użyciem testu dokładnego Fischera. Analizie statystycznej poddano dane dotyczące nieprawidłowości stwierdzanych w badaniach obrazowych, takich jak pogrubienie ścian jelit, powiększenie węzłów 4

5 chłonnych, zwężenie i/lub poszerzenie światła jelit, nacieki zapalne, przetoki międzypętlowe (tylko w MR) i obecność ropni międzypętlowych. Spośród objawów klinicznych tylko bolesne parcie na stolec zestawiono z pogrubieniem ścian jelit w MR uzyskując wynik nieznamienny statystycznie. Wybrane objawy stwierdzane zarówno w MR jak i w USG odniesiono do rozpoznania histopatologicznego. Wynik zamienny statystycznie uzyskano dla pogrubienia ściany jelita oraz zwężenia/poszerzenia światła jelit w MR. Niestety poszczególne objawy występujące w badaniach radiologicznych w chorobie Leśniowskiego Crohna zostały przez Autora potraktowane jako niezależne, samodzielne predyktory choroby a dopiero kombinacja tych objawów może być podstawą rozpoznania. Wykonanie analizy kombinacji poszczególnych objawów występujących w badaniach obrazowych mogłyby zwiększyć potencjalne korzyści z płynące z pracy. Rozdział szósty: Dyskusja Dyskusja zawarta jest na 9 stronach, Autor zestawia w niej wyniki badań własnych z doniesieniami literaturowymi zwracając uwagę na niższe niż podawane w piśmiennictwie wyniki czułości i swoistości przeprowadzonych badań obrazowych co wiąże ze stosunkowo niewielką liczebnością grupy, zastosowanym protokołem badania MR i specyfiką grupy badanej. Autor cytuje głównie publikacje, które ukazały się po roku 2000 w tym 74 z lat w których zbierano materiał do niniejszej pracy. W rozdziale tym brak przedyskutowania możliwości przypadkowego wystąpienia raportowanych wyników ani nie przeprowadzono analizy potencjalnych błędów pracy. Rozdział siódmy: Wnioski Wnioski w zasadzie odpowiadają założonym celom pracy chociaż drugi cel szczegółowy to jest: porównanie cech charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego-Crohna w badaniu MR jamy brzusznej oraz badaniu USG jamy brzusznej został właściwie tylko zaanonsowany, należałoby spodziewać się zestawienia danych z badań obrazowych z jakąkolwiek kliniczną miarą ciężkości choroby, jak choćby podziałem pacjentów na lekki i ciężki przebieg choroby. Brak również zestawienia danych obrazowych z objawami klinicznymi, co wykonano tylko dla jednego objawu klinicznego. Toteż wniosek 6 5

6