APTE- KARZ. Nak³ad egz. Vol 15 Nr 1/ ISSN

Transkrypt

1 Nak³ad egz. Vol 15 Nr 1/ ISSN APTE- KARZ Czasopismo poœwiêcone g³ównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarz¹dzanie) oraz u ytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespó³ redakcyjny: dr Leszek Bartkowiak, mgr Franciszek Dragan, dr Mariola Drozd, mgr El bieta Góralczyk,mgr Teodozja Holak, mgr Gra yna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Jacek Polatyñski, mgr Marek Pyka³o, mgr Adam Rudzki, dr Jerzy Surowiecki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Miros³awa Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Danuta Gajek, mgr Maria G³owniak, prof. dr Stanis³aw Gumu³ka, prof. dr Bo enna Gutkowska, dr Danuta Ignyœ, dr Maciej Krzanowski, prof. dr S³awój Kucharski, dr Wojciech KuŸmierkiewicz, prof. dr Jerzy Masiakowski, prof. dr Regina Olêdzka, doc. dr Aleksander O arowski, dr Stanis³aw Piechula, prof. dr Józef Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, prof. dr Jacek Sp³awiñski, prof. dr Micha³ H. Umbreit, mgr Andrzej Wróbel Wydawca: Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne Warszawa, ul. ucka 2/4/6 tel Realizacja wydawnictwa, kolporta, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel , , fax aptekarz@post.pl Internet, archiwum,,aptekarza Nasze czasopisma Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymañski tel./fax (0-22)

2 Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) yczenia Noworoczne Spis treœci Monopole w farmacji Szkolenie ustawiczne inaczej Nadciœnienie têtnicze (próbka wyk³adu) Kaganek oœwiaty farmaceutyczno-ekonomicznej Instytut Globalizacji czy instytut kompromitacji Z prasy zagranicznej WHO: Zalecenia miêdzynarodowej konferencji w³adz zdrowia Listy do Redakcji Bezpieczeñstwo stosowania leków Zasady kolporta u czasopisma,,aptekarz Wszystkim naszym Czytelnikom, farmaceutom, lekarzom, prawnikom, ekonomistom i innym, sk³adamy najlepsze yczenia Noworoczne. Prywatnie yczymy pe³nego szczêœcia, nienagannego zdrowia i wszelkiej pomyœlnoœci. S³u bowo niech siê ziœci choæ tylko jedno yczenie. Niech Sejm RP ustanowi nowelizacjê praw rz¹dz¹cych lekami zgodnie z naszymi postulatami wysuwanymi na ³amach Aptekarza. Redakcja Ka dy numer czasopisma,,aptekarz jest wysy³any bezp³atnie do: wszystkich aptek dzia³aj¹cych na terenie Okrêgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okrêgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okrêgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich oddzia³ów Polskiego Towarzystwa Lekarskiego oraz Zarz¹du G³ównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkó³ farmacji, wszystkich szkó³ medycyny, wszystkich aptek,,zamkniêtych w zak³adach leczniczych, bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,zamkniêtych (szpitali), bibliotek wszystkich zak³adów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, G³ównej Biblioteki Lekarskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest tak e dystrybuowane odp³atnie. Koszt prenumeraty rocznej na 2007 rok wynosi z³ 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera siê kosztu przesy³ki. Przekazu op³aty nale y dokonaæ na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku KB PBI S.A. III O/W-wa Zamówienie nale y kierowaæ do: Tadanco Redakcja Aptekarza, Dzia³ Kolporta u, Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax , tel , ).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków us³ugi promocyjne i reklamowe. Na ³amach naszego czasopisma mo na promowaæ wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. Koszt anonsu formatu A5 czarno-bia³ego wynosi 1000 z³, natomiast kolorowego 2000 z³. Na czwartej stronie ok³adki 4000 z³. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 z³. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie s¹ ca³kowicie zadrukowane tekstem artyku³u. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 z³. Zamówienia regularne na d³ugie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy s¹ obci¹ ane VAT-em 22%. 2 3

3 Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) 4 Anons o powstaniu TFE Z inicjatywy grona entuzjastów pragn¹cych zabiegaæ o dostatek leków powsta³o Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne. Postawi³o ono przed sob¹ nastêpuj¹ce cele: 1. Upowszechnianie wiedzy farmaceutyczno-ekonomicznej ze szczególnym uwzglêdnieniem gospodarki lekami. 2. Dzia³anie w duchu Œwiatowej Organizacji Zdrowia drugs for all (leki dla wszystkich). 3. Inicjowanie prac naukowo-badawczych z zakresu spo ycia leków, ich poda y, konkurencji, monopolu, kosztów farmakoterapii. 4. Œwiadczenie us³ug na rzecz Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i innych instytucji zainteresowanych dostêpnoœci¹ leków. 5. Reprezentowanie interesów osób zatrudnionych w gospodarce lekiem, bêd¹cych cz³onkami Towarzystwa. 6. Wspó³praca ze stowarzyszeniami i instytucjami o podobnym profilu dzia³ania krajowymi i zagranicznymi. Towarzystwo zosta³o zarejestrowane pod numerem KRS z adresem ul. ucka 2/4/6, Warszawa (w siedzibie Polfarmedu ). Na walnym zebraniu w dniu 14 listopada 2006 r. dokonano wyboru w³adz Towarzystwa. Ster powierzono Zarz¹dowi G³ównemu z prezesem dr. Tadeuszem Szub¹ i cz³onkami, którzy podzielili siê funkcjami nastêpuj¹co: mgr El bieta Przymus-Góralczyk wiceprezes, mgr Adam Rudzki sekretarz, mgr Robert Radziszewski skarbnik, mgr Piotr Su³ko cz³onek. Postanowiono, niestety, e cz³onkowie zwyczajni powinni p³aciæ sk³adki miesiêczne w wysokoœci 10 z³, najlepiej jednorazowo za ca³y rok 120 z³ na pocz¹tku roku. Towarzystwo ma konto w banku PKO BP Oddzia³ 43 w Warszawie Nr Organem prasowym Towarzystwa bêdzie czasopismo naukowe Aptekarz wydawane uprzednio przez Okrêgow¹ Izbê Aptekarsk¹ w Warszawie. Kto chce nale eæ do Towarzystwa, a mo e nawet prenumerowaæ Aptekarza, niech da znaæ. Sekretarz Mgr Adam Rudzki Prezes Dr Tadeusz J. Szuba Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne rekomenduje po ytkowanie tej ksi¹ ki wszystkim osobom zainteresowanym gospodark¹ lekiem. Tadeusz J. Szuba EKONOMIKA LEKU Podrêcznik dla studentów farmacji i farmaceutów Warszawa 2006 Ksi¹ ka powinna byæ do nabycia w ksiêgarniach ekonomicznych, medycznych oraz EMPiK. Cena detaliczna 30 z³. Kto nie znajdzie w ksiêgarni, mo e prosiæ redakcjê "Aptekarza" o przes³anie za zaliczeniem pocztowym. 5

4 Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) Aptekarz Vol 15 Nr 1/2 (2007) Anons o XX Naukowym ZjeŸdzie PTFarm Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne organizuje z pomoc¹ Wydzia³u Farmaceutycznego Œl¹skiej Akademii Medycznej kolejny XX Zjazd Naukowy pod has³em Farmacja XXI wieku wyzwania i nadzieje Zjazd odbêdzie siê wrzeœnia 2007 r. 4 grudnia 2006 r. zmar³ Prof. dr Leonidas Samochowiec Utalentowany farmaceuta ze szko³y prof. Muszyñskiego w odzi. Poœwiêci³ ca³e swe ycie farmakologii. Dope³ni³ wykszta³cenie studiami lekarskimi. By³ autorem wielu prac naukowych, za które otrzyma³ najwy - sze uznanie tytu³ doktora honoris causa. By³ œwietnie zorganizowany, nauczy³ dobrego zawodu t³umy studentów w uczelni szczeciñskiej, dzisiaj mu wdziêcznych lekarzy i farmaceutów. Zas³u y³ na najlepsz¹ pamiêæ Redakcja Aptekarza Oto wstêpne wa ne informacje: Miejsce Zjazdu Katowice-Spodek (Wydzia³ Prawa Uniwersytetu Œl¹skiego) Koszt uczestnictwa do 30/IV/2007 r. PLN 350,00 od 1/V/2007 r. PLN 400,00 studenci i farmaceuci seniorzy p³ac¹ po³owê Organizator Komitet Organizacyjny XXX Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego ul. Jednoœci 2, Sosnowiec tel fax Dane w Internecie biuro@ptfarmzjazd.pl Redakcja Aptekarza 16 listopada 2006 r. zmar³a Dr Alina Maria Zduñska o³nierz AK. Uczestniczka Powstania Warszawskiego, szczêœliwie prze y³a. Wybra³a po wojnie studia farmaceutyczne i z ich pomoc¹ zrobi- ³a wiele dobrego. Przyczyni³a siê do rozwoju i popularyzacji nauk farmaceutycznych wieloletni¹ prac¹ w zak³adzie chemii leków warszawskiej szko³y farmacji oraz w piœmiennictwie farmaceutycznym (by³a redaktorem naczelnym Farmacji Polskiej ). Zosta³a odznaczona Warszawskim Krzy em Powstañczym, Z³otym Krzy em Zas³ugi, Krzy em Kawalerskim Polonia Restituta, Medalem Ignacego ukasiewicza. Czeœæ Jej pamiêci Redakcja Aptekarza 6 7

5 Aptekarz Vol 15 Nr 1/2, 8-14 (2007) Monopole w farmacji Tadeusz J. Szuba, Jerzy Masiakowski, Stanis³aw Piechula Piotr Stolarczyk, Micha³ H. Umbreit 8 Monopole w farmacji Uwarunkowania Niektóre media zaczynaj¹ rozumieæ zagro enie ze strony monopoli. Œwiadcz¹ o tym m.in. artyku³ Farmaceutyczne grzechy g³ówne w Tygodniku Powszechnym z 26 listopada 2006 r. oraz artyku³ Czy producenci i hurtownicy leków manipuluj¹ cenami" w Rzeczpospolitej z 7 grudnia 2006 r. Dotychczas niemal ca³a prasa i media elektroniczne, niezale nie od orientacji œwiatopogl¹dowej i politycznej ich w³aœcicieli (dysponentów) zauroczone by³y liberalizmem gospodarczym. Liberalizm gospodarczy, wolny rynek, konkurencja to piêkne has³a, wrêcz kanony ekonomii ka dego rozs¹dnie rz¹dzonego pañstwa. Ale nie wówczas, gdy s¹ stosowane bezmyœlnie. Niekontrolowany liberalizm sprzyja monopolom i oligopolom, niszczy konkurencjê. W USA i wielu innych pañstwach prawodawcy usi³uj¹ przeciwdzia³aæ monopolizacji, oligopolizacji produkcji i obrotu. Nakazuj¹ ograniczaæ liberalizm, by chroniæ... wolnoœæ rynku. Rynek leków jest z natury swej odmienny od innych rynków. Na rynku owoców lub warzyw nie pojawiaj¹ siê codziennie nowe owoce lub warzywa. Konsumenci maj¹ w ma³ym palcu towaroznawstwo. Na rynku leków ma miejsce znacz¹ca innowacyjnoœæ, choæ przyznaæ trzeba g³ównie pseudo-innowacyjnoœæ. Konsumenci s¹ farmaceutycznymi analfabetami, ³atwo ich omamiæ. Tak e lekarze masowo padaj¹ ofiar¹ zwodniczej promocji. Pamiêtamy, e ka dy nowy produkt mo na opatentowaæ, mo na uzyskaæ monopol na wytwarzanie, legalny monopol. Legalnie mo na pobieraæ dowoln¹ (czêsto nieracjonalnie wysok¹) cenê. Nie jest to polityka bezmyœlna, to œwiadoma, celowa polityka stwarzaj¹ca m.in. bodziec dla wynalazczoœci. Prawo powiada: 1) otrzymujesz monopol nie na zawsze, lecz na pewien okres (obecnie 20 lat), ale 2) musisz w zg³oszeniu patentowym ods³oniæ wszystkie tajniki wynalazku, by po okresie monopolu ka dy móg³ korzystaæ z twojego pomys- ³u/odkrycia (musisz wiêc niejako popieraæ póÿniejsz¹ konkurencjê). Jednak w trosce o w³asny interes monopoliœci farmaceutyczni dok³adaj¹ wszelkich starañ, byœmy nigdy nie mieli dostêpu do leków nie monopolistycznych, konkurencyjnych, tañszych. Potrafi¹ tak zrêcznie g³osiæ nieprawdy o swojej, przynosz¹cej zdrowie i szczêœcie wynalazczoœci, e œwiat ma³o korzysta z efektów konkurencji. Pieni¹dze Walka o prawdê jest nierówna. Monopoliœci maj¹ miliardy na przekonywanie naukowców i dziennikarzy, by g³osili ich racje. Ministrowie zdrowia nie maj¹ funduszy na g³oszenie prawdy, a nawet na jej poznanie. A jest o co walczyæ. Wg niedawnej pracy analitycznej opartej na danych o rynku i cenach leków na œwiecie, opublikowanej w jêzyku angielskim, przez nikogo niepodwa onej, monopoliœci pobieraj¹ po wygaœniêciu patentu ceny 11,5-krotnie (!) zawy one (1). Bie ¹ce analizy kontrolne potwierdzaj¹ trwaj¹c¹ dezynwolturê cenow¹ monopolistów. Oto na przyk³adzie kilku markowych produktów ceny pobierane na najwiêkszym rynku w USA, i ceny pobierane za wersje generyczne tych produktów w Europie w 2006 r.: Lek Marka monopolistyczna Marka generyczna Stosunek i cena hurtowa i cena hurtowa 3: Atorvastatina Lipitor USD 249,65/90 Tulip PLN 27,87/30 8,65 tabl 10 mg Clopidogrel Plavix USD 140,21/30 Arelpex PLN 117,46/28 3,23 tabl.75 mg Amlodipina Norvasc USD 154,64/90 Agen PLN 7,09/30 20,75 tabl 5 mg Simvastatina Zocor USD 90,24/30 Simvacor PLN 14,26/30 18,38 tabl 10 mg Cetirizina Zyrtec USD 69,83/30 Alermed PLN 7,13/20 18,75 tabl 10 mg Ceny w USD w kol. 3 pochodz¹ z oficjalnego Ÿród³a amerykañskiego Red Book, Pharmacy`s Fundamental Reference, 2006, Thomson, Monvale. Ceny w PLN w kol. 4 pochodz¹ z cennika urzêdowego aptek i hurtowni Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia, Dziennik Ustaw Nr 102/2006. Kurs walut zastosowany do obliczeñ: USD 1,00 = PLN 2,90. Œrednia arytmetyczna ró nic cen wy ej wymienionych produktów z wygas³¹ ochron¹ patentow¹ wynosi 13,95; monopoliœci pobieraj¹ ceny 14- krotnie zawy one. Obecnie wartoœæ nowoczesnego rynku leków (bez zielarstwa, homeopatii, medycyny ludowej stosowanej powszechnie np. w Chinach czy Afryce, bez leków recepturowych stosowanych szeroko np. w Rosji oraz bez leków generycznych wytwarzanych przez tysi¹ce relatywnie ma³ych lub bardzo ma³ych producentów w Europie Wschodniej, Azji, Afryce i Ameryce Po- ³udniowej) wynosi ca 600 mld $. Nale y przyj¹æ, e znaczna czêœæ masy towarowej, oko³o 25%, jest sprzedawana legalnie, z ochron¹ patentow¹ - monopolistycznie. A wiêc jedna czwarta ca³ego rynku leków mo e mieæ wartoœæ: 600 : 4 = 150 mld $. Pozosta³e trzy czwarte rynku nie powinny mieæ wartoœci 450 mld $, lecz jak to podano wy ej 11,5 raza mniej, tj. powiedzmy oko³o 40 mld $. Do owych trzech czwartych nale y wiêkszoœæ leków masowo stosowanych. Nie tylko aspirina, kofeina, kodeina, lecz tak e atorvastatina, amlodipina i cetirizina robi¹ce obecnie najwiêksze obroty. 9

6 Tadeusz J. Szuba i inni Monopole w farmacji Przemys³ farmaceutyczny oprócz nale nych mu = 190 mld $ wyjednuje dodatkowo nienale ne mu 410 miliardów. W naszej walucie to znacznie ponad 1 bilion z³otych!!! Przenieœmy siê z wielkiego œwiata do Polski. Tu szkody wyrz¹dzane przez monopolistów s¹ mniejsze. Wynosz¹ tylko 1-2 mld z³ rocznie. Bieda zmusza nas do ograniczania wydatków ewidentnie nonsensownych. Ministerstwo Zdrowia w latach nie zgadza³o siê na przep³acanie wiêcej ni o 50% z uwagi na markê/nazwê leku. Jeœli lek ze Ÿróde³ generycznych mo na otrzymaæ za 20 z³, na listê leków refundowanych nie trafi lek markowy kosztuj¹cy wiêcej ni 30 z³. Tu mo na i nale y jeszcze przykrêciæ œrubê. Tak jak obni ono przed 2 laty stopê wyzysku ze 100% do 50%, mo na teraz obni yæ z 50% do 25%. Trudniejszy do zredukowania jest wyzysk lekami me-too. Co to jest lek me-too, w polskim argonie technicznym zwany kongenerem? Otó lek rzeczywiœcie innowacyjny, przyczyniaj¹cy zdrowia, przynosi producentowi ogromne zyski. Dlatego, e ka dy, jeœli zachoruje, chcia³by go mieæ oraz dlatego, e firma wynalazcza uzyskuje patent, ochronê przed konkurencj¹, i mo e pobieraæ cenê, jak¹ wyznaczy. Z regu³y wyznacza wysok¹. Co robi¹ wówczas firmy niepotrafi¹ce opracowaæ prawdziwego wynalazku, a po ¹daj¹ce zysku? Zlecaj¹ specjalistom od chemii organicznej wyodrêbnienie zwi¹zku chemicznego bardzo podobnego do tego, który by³ innowacj¹. Prawo patentowe zabrania robienia i sprzedawania moleku³y identycznej, ale nie zabrania zrobienia cz¹steczki podobnej. Podobieñstwo chemiczne z regu³y skutkuje podobieñstwem farmakologicznym. Na tej zasadzie powstaj¹, na wzór jednego wynalazku, tuziny quasi-wynalazków. S¹ to kongenery, przewa nie gorsze od swoich wzorców (st¹d pogardliwa nazwa stosowana na Zachodzie: me-too drugs ), choæ zdarzaj¹ siê i lepsze. Oczywiœcie ka da firma g³osi lekarzom, e jej kongener jest wyœmienity. Zostawmy sprawê jakoœci rzetelnym specjalistom od medycyny. Tutaj zwróæmy uwagê na szczegó³ zrozumia³y dla ka dego czytelnika. Kongenery powstaj¹ póÿniej, a nawet du o póÿniej od prawdziwego wynalazku. Kiedy doskona³y wynalazek utraci³ ju ustawow¹ ochronê patentow¹ i jest dostêpny tanio (z racji konkurencji), lek me-too, przewa nie gorszy, jest nadal chroniony patentem, pozostaje monopolistyczny, a wiêc drogi. Sprytni monopoliœci kieruj¹ nañ uwagê lekarzy. Rekord takiego sprytu zosta³ ostatnio pobity na Zachodzie przez firmê AstraZeneca. Sprzedawa³a ona przez kilkanaœcie lat bardzo dobry lek na chorobê wrzodow¹, omeprazol (Losec), z wysok¹ cen¹, wysok¹ z racji patentu/monopolu. Kiedy ochrona patentowa dobiega³a kresu, AstraZeneca przygotowa³a esomeprazol (Nexium) nawet nie kongener, a wrêcz izomer omeprazolu, dzia³aj¹cy nie podobnie, a identycznie. Rekord polega na tym, e firma potrafi³a przestawiæ miliony lekarzy z Losecu (omeprazolu) na Nexium (esomeprazol), zanim jeszcze omeprazol stania³. Ju w 2005 r. sprzedano Nexium za 4,6 mld dolarów, z nadziej¹ na dalsze komercyjne sukcesy przez 20 lat nowej ochrony patentowej. 10 Rzuæmy okiem na masowo sprzedawane leki, które spo ywano w Polsce w 2005 r., pod k¹tem drenowania naszych kieszeni przez monopolistów. 1. Fluticason (Flixotide) Sprzedano 2,6 mln opakowañ za 218 mln z³. Dawka dobowa tego leku kosztowa³a 3,95 z³. Fluticason jest kongenerem budesonidu i beclometasonu, leków pomocnych w astmie. Przy tej chorobie nie ka my ascetycznie oszczêdzaæ. Zauwa my tylko, e dawka dobowa fluticasonu (0,6 mg) jest dro sza od dawki najtañszego beclometasonu 2,1 raza, a budesonidu 1,5 raza. Budesonid musi te byæ niez³y, bo go równie masowo stosowano. Beclometason, najtañszy, jest zapominany. Przep³acamy o oko³o 60 mln z³ u ywaj¹c zbyt wiele fluticasonu. 2. Formoterol (Zafiron, Oxis) i salmeterol (Serevent) Sprzedano 2,7 mln opakowañ formoterolu i 1,8 mln salmeterolu na ³¹czn¹ kwotê 303 mln z³. Warto siê zastanowiæ, przy najwiêkszej atencji dla astmatyków, czy polskie leczenie betaadrenomimetyczne jest prawid³owe. Nie dlatego, e dawka dobowa salbutamolu jest tañsza od dawki salmeterolu 19,6 raza, a formoterolu 22,5 raza. Dlatego, e Amerykanie od dawna odradzaj¹ nadu ywanie œrodków adrenergicznych d³ugo dzia³aj¹cych (przypadki zgonów po salmeterolu), a Niemcy stosuj¹ wielokrotnie wiêcej salbutamolu ni salmeterolu. Mo e i my zatroszczmy siê o bezpieczeñstwo astmatyków i oszczêdÿmy na tym ponad 200 mln z³? 3. Perindopril (Prestarium) Lek me-too w stosunku do enalaprilu i captoprilu, o walorach obiektywnie bardzo nieprzekonuj¹cych, skoro nigdzie na œwiecie nie jest masowo stosowany. A inne prile s¹, choæby enalapril (nadciœnienie, choroba wieñcowa). W Polsce perindopril (Prestarium) poch³on¹³ 166,5 mln z³. Z cenników wiemy, e dawka dobowa kosztowa³a z³ 1,071, a dawka enalaprilu (Enarenalu lub Maprylu) z³ 0,207. Piêciokrotna ró nica ceny oznacza nadp³acanie z funduszy zdrowotnych 134,3 mln z³ rocznie. 4. Indapamid (Tertensif) W kardiologii bardzo powszechne jest podawanie diuretyków do obni- ania ciœnienia krwi. Najczêœciej stosowanymi w œwiecie s¹ hydrochlorothiazid i furosemid. W Polsce fenomenaln¹ karierê zrobi³ indapamid, kongener clopamidu. Sprzedaje siê go za 151,7 mln z³otych rocznie! Ten przypadek mniej pachnie naukow¹ medycyn¹, bardziej zrêczn¹ promocj¹. Warto ³o yæ na promocjê: gdy dawka dobowa hydrochlorothiazidu lub furosemidu kosztuje z³ 0,126, a za dawkê indapamidu (Tertensifu) trzeba p³aciæ z³ 0,881. Siedem razy wiêcej. Skreœlenie Tertensifu z refundacji pozwoli³oby zaoszczêdziæ 120 mln z³, bez odczuwalnego uszczerbku dla zdrowia chorych. 11

7 Tadeusz J. Szuba i inni Monopole w farmacji 5. Atorvastatina (Sortis) Kongener lovastatiny, stosowany, jak ona, do walki z cholesterolem. Ani lepszy, ani gorszy. Za to dro szy. Choæ oprócz markowego Sortisu s¹ ju w aptekach produkty generyczne, nie skreœlono go z refundacji i jest z przyzwyczajenia szeroko ordynowany. Niepotrzebnie. Doskona³y Sortis (atorvastatina) kosztuje trzy razy dro ej ni doskona³a simvastatina i 2,3 raza dro ej ni generyczna atorvastatina. Wydaj¹c na atorvastatinê 134 mln z³ tracimy rocznie tylko 50 mln z³, bo obok drogiego Sortisu stosujemy tak e tañszy Tulip i Atoris. 6. Gliclazid (Diaprel) Doustny œrodek przeciwcukrzycowy sta³ siê zbawienny... g³ównie w Polsce. Jest to kongener szeroko stosowanego na œwiecie glibenclamidu. Nie jest z³y, wiêc móg³by nam nie szkodziæ, gdyby nie ten - jak e istotny - szczegó³, e glibenclamid (Euclamin) kosztuje z³ 0,108/DDD, a gliclazid (Diaprel) z³ 0,921/DDD. Osiem i pó³ raza wiêcej. Pod przebraniem leku me-too, z pomoc¹ promocji, producent wywozi z Polski za du o o 97 mln z³ (109 mln z³ wydanych na gliclazid minus 13 mln z³, które nale a³oby wydaæ na glibenclamid). Diagnoza i propozycje, co robiæ? Przegl¹d tylko 6 pozycji asortymentu farmaceutycznego pozwala nam obliczyæ, e marnotrawimy dwie trzecie miliarda z³ rocznie. Strach przegl¹daæ wszystkie pozycje. Uzbiera³aby siê pewnie kwota 1,5 mld z³. Co robiæ? Najproœciej jest prosiæ Ministra Zdrowia, by obwo³a³ siê dyktatorem i skreœla³, wyrzuca³, decydowa³. Tyle, e jest to sprzeczne z Konstytucj¹ i z dyrektywami Unii Europejskiej. Trzeba pomóc Ministrowi Zdrowia ustanowieniem praw umo liwiaj¹cych pieczê nad interesem chorych, praw wymierzonych w monopolistów, co sprzeczne z Konstytucj¹ nie jest. Nale y czytaæ Konstytucjê literalnie: Pañstwo winno staæ na stra y zdrowia obywateli, winno zabraniaæ przeszkadzaniu w dostêpie do zdrowia. Ma nie byæ liberalne dla monopolistów maj¹cych na uwadze wy³¹cznie swoje zyski. Na czym polega potêga big pharmy i jak j¹ ograniczaæ? Nie polega li tylko na bogactwie firm, bior¹cym siê z wysokich cen. Du o jest przemys- ³ów dochodowych, bogatych. Tu mamy do czynienia z pos³ugiwaniem siê czêœci¹ zarabianych pieniêdzy do mamienia konsumentów (pacjentów), lekarzy, dziennikarzy, polityków. Jest to mo liwe dlatego, e ekonomika leku, w odró nieniu od ekonomiki zdrowia, jest czarn¹ magi¹. Czarn¹ magi¹, nawet dla profesorów ekonomii. Przyk³ad 1. Jeden z najlepszych podrêczników ekonomiki zdrowia na œwiecie, udostêpniony w Polsce dziêki trudowi dr. Katarzyny Tymowskiej z Uniwersytetu Warszawskiego, zosta³ napisany przez prof. Thomasa E. Getzena ze School of Business and Management w Temple Universtity (2). Jest to esencja wiedzy ekonomicznej obejmuj¹cej wszystko to, co nie tylko studentom, lecz nawet ministrom zdrowia jest niezbêdne. Kiedy przychodzi do wyk³adu poœwiêconego farmacji, Getzen oddaje g³os dr. Tho- 12 masowi Abbottowi, pe³ni¹cemu funkcjê senior economist w... jednym z najwiêkszych koncernów farmaceutycznych na œwiecie, firmie Merck & Co. Przyk³ad 2. Dzie³o Michaela F. Drummonda i kolegów (3) przeznaczone do kszta³cenia lekarzy agentów big pharmy w pro-koncernowej farmakoekonomice zosta³o rozreklamowane w Polsce przez firmê farmaceutyczn¹ Servier bez udzia³u jakiegokolwiek ekonomisty. To szczyt og³upiania mened erów zdrowia metod¹ handlowania czasem, skal¹ jakoœci dobrostanu itp. Na bazie tej literatury teoretycznej powstaj¹ prace naukowe utylitarne dowodz¹ce, e wielokrotnie dro szy od enalaprilu perindopril jest tañszy! Pro-koncernowa nauka otwiera wstêp na salony. Tam w ministerstwach, instytutach, klinikach mo e mieszaæ siê czar osobisty z du ymi pieniêdzmi. Nie musimy tych pieniêdzy nazywaæ ³apówk¹. Etyczny minister apiñski ze swym zastêpc¹ Naumanem zaproponowali Sejmowi prawo pozwalaj¹ce zaliczaæ promocjê drogich, czêsto niepotrzebnych leków do reklamy publicznej: im koncern wiêcej wydaje na reklamê drogich leków monopolistycznych, tym mniej p³aci podatku. Liberalizm granicz¹cy z absurdem. Libera³owie pozwalaj¹ na orgie reklamowe powo³uj¹c siê na rzekom¹ równoœæ prawa. Przecie ka dy mówi¹ ma prawo ksiêgowaæ reklamê leków w koszty. Tyle e producent generyków, sprzedaj¹c lek za np. 10 z³, nie korzysta z równych praw, bo... nie ma zysku, by pokryæ koszty. Producent leków markowych (koncern) sprzedaj¹cy mniej wiêcej to samo za np. 100 z³ ma du y zysk, od którego nie p³aci podatku, finansuje orgiastyczn¹ reklamê z funduszy publicznych. Zatrudnia setki, tysi¹ce agentów. Zadaniem agentów jest docieranie do lekarzy ordynuj¹cych leki. U- œmiech, mniej lub bardziej drobny podarek, wiêkszy gest, np. delegacja na kongres naukowy za granic¹. Najohydniejsze s¹ ³apówki za wystawienie recepty na lek dro szy i gorszy. Dlatego postulujemy, niestety wci¹ bezskutecznie, wprowadzenie ustawowego zakazu udzielania przez hurtownie i apteki informacji agencjom wywiadowczym i agentom firm, co i ile który lekarz ordynuje. By utrudniæ sprawiedliwe przekazywanie dowodów wdziêcznoœci. Taki liberalizm powoduje gigantyczne straty Narodowego Funduszu Zdrowia i pacjentów. Wiêc w farmacji nie mo e byæ liberalizmu. Wymienione wy ej praktyki to jeszcze nie wszystko. Koncernom nie chodzi tylko o to, by drogiego leku jak najwiêcej sprzedaæ. G³ównym celem jest zniszczenie rynku generycznego, pozbycie siê taniej konkurencji, bankructwo Polf, Polpharm itp. Niestety, Pañstwo polskie, w odró nieniu od niemieckiego, francuskiego i innych w Europie, robi wszystko, by to umo liwiæ. Sprzyja temu liberalny system cen. Koncern mo e pobieraæ cenê, jak¹ chce. Poniewa jego cena jest wysoka, mo e j¹ dowolnie obni aæ, a wiêc stosowaæ niejednakowe warunki cenowe dla ró nych hurtowni. Mo e niszczyæ jedne hurtownie i faworyzowaæ inne, budowaæ oligopol w hurcie. Mo e tak e z pomoc¹ umówionych hurtowni sprzedawaæ w detalu leki za z³otówkê lub za grosz. Proszê zauwa yæ, e te leki za grosz, to przewa - nie leki refundowane, rycza³towe, wydawane normalnie za z³ 3,20. Ten grosz 13

8 Tadeusz J. Szuba i inni Aptekarz Vol 15 Nr 1/2, (2007) to w istocie ³apówka koncernu dla pacjenta w wysokoœci z³ 3,19. Op³aci siê jeszcze daæ lekarzowi z³ 5,00, by ten lek za grosz przepisa³. Firma traci ³¹cznie z³ 8,19 i zyskuje 30,00 lub 50,00 z³ na ró nicy pomiêdzy cen¹ leku koncernowego drogiej marki i niemal identycznego leku generycznego. Dziœ tê ró nicê finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia z pieniêdzy publicznych (setki milionów z³otych). Jutro tanie fabryki krajowe zbankrutuj¹ nie maj¹c zbytu dla swych wyrobów. O to w³aœnie chodzi koncernom farmaceutycznym. Nie bêd¹ ju wówczas musia³y brudziæ sobie r¹k dawaniem ³apówek pacjentom ani lekarzom. Ca³oœæ rynku leków bêdzie nale a³a do nich. Mo na zapobiec tej katastrofie ustanawiaj¹c urzêdowe, sztywne ceny leków. Podobnie jak by³o w Polsce przed wojn¹ i do dziœ jest w Niemczech, Francji, Austrii, Szwajcarii i innych pañstwach. Sta³e ceny zbytu, hurtowe i detaliczne, w ca³ym kraju jednakowe. Nie bêdzie wtedy fikcji leku za grosz, finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Nie bêdzie mo - liwoœci niszczenia uczciwych, niesprzedajnych hurtowników. Sztywne powinny byæ ceny, a nie mar e. Przy sztywnych cenach mar e te s¹ sztywne, ale staj¹ siê podzielne. Hurtownicy mog¹ wspó³pracowaæ ze sob¹ nie naruszaj¹c interesów pacjenta i Skarbu Pañstwa. Obecny rz¹d, minister i wiceminister zdrowia zrozumieli ten problem, ale... nie do koñca. Postuluj¹ ceny zbytu nie sztywne, lecz maksymalne. Pozwol¹ koncernom jednak graæ cen¹, niszczyæ niepos³usznych hurtowników. A pos³uszni bêd¹, ongluj¹c upustami i rabatami, zaw³aszczali rynek aptek. Intencj¹ projektodawców cen zbytu maksymalnych jest zapewne u- mo liwienie obni ania wysokich cen monopolistycznych. B³¹d! Przecie nic nigdy nie stoi na przeszkodzie obni eniu jakiejkolwiek ceny leku. Monopolista mo e cenê obni aæ, ile zapragnie (wystarczy poprosiæ ministra o zmianê ceny urzêdowej). Chodzi o to, by obni a³ jednoczeœnie, jednakowo, wszystkim hurtownikom, nie tylko wybranym. Pora zrozumieæ, e w farmacji potrzebny jest nie liberalizm, lecz antyliberalizm gospodarka lekiem pielêgnowana przez Pañstwo, podobnie jak s³u ba zdrowia. Koszmar liberalizmu w farmacji widaæ go³ym okiem najlepiej w tzw. aptekarstwie osiedlowym. Zamiast aptek z pe³nym a- sortymentem, bibliotek¹, opiek¹ farmaceutyczn¹, trosk¹ o najtañszy lek dla pacjenta, mamy kilkanaœcie tysiêcy aptek, kilka tysiêcy punktów aptecznych, co roku kilkaset nowych kramów, nieraz po kilka obok siebie, coraz czêœciej w rêkach nie farmaceutów, lecz handlarzy. Biednych, sk³onnych do sprzedania siê sieciom. Sam widok tego kramarstwa przynosi Polsce wstyd na tle szacownych aptek w Niemczech, Austrii, Danii, Francji. Oby jak najprêdzej rz¹d i parlament to zrozumia³y. Piœmiennictwo 1. Tadeusz J. Szuba: Appeal to the world leaders i Generic versus branded drugs, Aptekarz Nr 3 (2000). 2. Thomas E. Getzen: Ekonomika zdrowia, PWN, Warszawa Michael F. Drummond and alia: Methods for the Economics Evaluation of Health Care Programmes, Oxford University Press, Tadeusz J. Szuba Szkolenie ustawiczne inaczej Rz¹d nak³ada na farmaceutów w Polsce, podobnie jak na lekarzy, o- bowi¹zek ustawicznego doskonalenia kwalifikacji. Jest rzecz¹ oczywist¹, e nauki farmaceutyczne nie stoj¹ w miejscu, e asortyment leków zmienia siê szybko, e wiedza wyniesiona ze studiów nie wystarcza na ca³e ycie. Wymogi rz¹du polskiego nie s¹ nacjonalistycznym wymys³em. Komisja Europejska wraz z Rad¹ Europejsk¹ nak³ada na wszystkie kraje cz³onkowskie Unii Europejskiej podobny rygor. Ani rz¹d polski, ani rz¹d paneuropejski nie precyzuje programu szkolenia. Program bywa opracowywany najczêœciej przez samorz¹dy zawodowe stosownie do potrzeb. Do realizacji programu bywaj¹ wykorzystywani pracownicy naukowi uczelni. Pomoc nios¹ towarzystwa naukowe, zw³aszcza ich organy prasowe publikuj¹ce artyku³y-wyk³ady, które mo - na wykorzystywaæ na kursach szkoleniowych. Niniejszy artyku³ nie jest sugesti¹ programu wyk³adów. Ma tylko na celu nacisk na ufarmaceutycznienie szkolenia farmaceutów, które ulega bardzo niepo ¹danemu umedycznieniu. Ta patologia ma tendencje ogólnopolskie. Tu siê mówi farmaceutom, co to jest cukrzyca i jak j¹ leczyæ. Tam siê uczy Parkinsonizmu lub padaczki. Gdzie indziej para idzie w choroby naczyñ ylnych. Jest zrozumia³e, e wyk³adowcami na takich kursach ustawicznych s¹ lekarze, specjaliœci od poszczególnych chorób. Ich wyk³ady s¹ poprawne, ale nieraz a tak szczegó³owe i rozwlek³e, e wykraczaj¹ nawet poza wiedzê normalnego lekarza-specjalisty. Jest na to du o dowodów na piœmie. Proceder ten, poza zaliczaniem ustawowych punktów ma same negatywne strony. Uczestnik szkolenia nie asymiluje podawanej mu wiedzy, bo dobrze wie, e jest mu ona niepotrzebna. Uczestnik szkolenia nie protestuje przeciwko wyk³adom medycznym, poniewa s¹ one bardzo interesuj¹ce. Tu siê rodzi niebezpieczeñstwo, e poniektóry uczestnik szkolenia tak siê zainteresuje leczeniem danej choroby, e póÿniej w aptece zacznie udzielaæ porad lekarskich. To grozi krymina³em. Pacjent mo e u- mrzeæ. Rodzina pacjenta mog³a wiedzieæ, e by³ on leczony przez aptekarza. Uczyni go winnym zgonu. Wyrok skazuj¹cy bêdzie bezapelacyjny. To siê zdarzy rzadko. Natomiast zawsze przy tym procederze szkoleniowym pozbawiamy farmaceutów szkolenia farmaceutycznego, które jest mu potrzebne. Dlaczego medyczne szkolenie farmaceutów kwitnie? Dlatego, e jest nawo one korupcj¹. 15

9 Tadeusz J. Szuba Szkolenie ustawiczne inaczej Markowy, monopolistyczny przemys³ farmaceutyczny wytwarzaj¹cy mnóstwo nie lepszych medykamentów uprawia intensywn¹ promocjê, by je sprzedawaæ po lepszych cenach nie bacz¹c na nie lepsze efekty zdrowotne. Ta promocja jest realizowana z regu³y przez lekarzy otrzymuj¹cych staranne przeszkolenie firmy z³o one z evidence based medicine, e gorszy lek tej firmy jest lepszy. Przeszkolenie firmy obejmuje te wielk¹ o- szukañcz¹ wiedzê, e leki markowe (drogie) s¹ dobre, a identyczne leki generyczne (tanie) s¹ niedobre. Drogie firmy markowe zg³aszaj¹ siê same do izb aptekarskich z ofertami wyk³adowców przez siebie sponsorowanych. Ci s¹ tak zrêcznie wyedukowani, e pod p³aszczykiem prawdziwej medycyny reklamuj¹ leki firmy sponsoruj¹cej. Leki zupe³nie niepotrzebne i drogie, bo leki potrzebne i tanie reklamuj¹ siê same. Farmaceuci-s³uchacze, wykszta³ceni podobnie jak lekarze, zgodnie z normami prawa, etyki i moralnoœci, nie podejrzewaj¹, e wyk³adowca szkolenia podyplomowego mo e namawiaæ do z³ego, wykonywaæ krypto-reklamê pod szyldem obiektywnej nauki. Izby Aptekarskie powinny przejrzeæ na oczy i wyci¹gn¹æ wniosek, by natychmiast wyeliminowaæ wyk³adowców podstawianych przez firmy farmaceutyczne. S¹ to sk¹din¹d niekiedy ludzie ciesz¹cy siê autorytetem, a doœæ czêsto talentem dydaktycznym. Dla celów pedagogicznych mo na wskazaæ publikacjê zamieszczon¹ 30 paÿdziernika 2006 r. w poczytnym dzienniku Rzeczpospolita pt. Leki oryginalne i generyczne w leczeniu padaczki pióra ordynatora Oddzia³u Neurologicznego. Warto zajrzeæ do Internetu, by pracê przeczytaæ. Tekst zajmuj¹cy 800 cm 2 jest superwyrafinowan¹ propagand¹ drogich leków markowych, odpychaj¹c¹ lekarzy i pacjentów od tanich leków konkurencyjnych. Autorka powiada m.in., e zamiana leku oryginalnego na lek odtwórczy kosztowa³a (gdzieœ tam, nie wiadomo gdzie) 675 tys. dolarów z powodu koniecznych hospitalizacji (nie wiadomo jakich). Niezrozumia³e dla lekarza fragmenty publikacji w rodzaju pomiaru pola pod krzyw¹ zmian stê enia w czasie sugeruj¹, e tekst jest tylko firmowany przez lekarza ordynatora, a napisany przez farmakoekonomistów w biurze propagandy koncernu farmaceutycznego. Wyczyny przemys³u w Rzeczpospolitej maj¹ szkodliwoœæ ograniczon¹, bo jest ich ma³o. Najwiêksze szkody s¹ wyrz¹dzane przez szeptanie repów do ucha lekarzy podczas indywidualnych wizyt promocyjnych. Dezinformowanie aptekarzy na ucho ma wymiar mniejszy, bo nie maj¹ oni czasu na pogwarki z kiepskimi fachowcami. Tote przemys³ potêguje doskonalenie aptekarzy w ramach ustawowego szkolenia ustawicznego. Proponuje siê izbom za darmo wyk³adowców ochotników. Tematyka wyk³adów jest wielce uczona, farmakologiczna, tak dobrana, by przy okazji reklamowaæ leki firmy sponsoruj¹cej. Najczêœciej leki nie najlepsze, ale dalece nie najtañsze. W planie szkolenia farmaceutów mazowieckich w II pó³roczu 2006 r. 16 s¹ 24 kursy, w tym tylko trzy poœwiêcone farmacji. 20 kursów poœwiêca siê medycynie (uk³ad kr¹ enia, uk³ad nerwowy, uk³ad pokarmowy, nadciœnienie têtnicze, astma itd.). Oczywiœcie nie po to, by by³ z tego po ytek (aptekarze nie œmi¹ leczyæ). W programie szkolenia farmaceutów œl¹skich w III kwartale 2006 r. w tematyce zdecydowanie przewa a³a przewlek³a choroba ylna. By³o jej poœwiêconych piêæ wyk³adów na dziesiêæ mo liwych. Dlaczego? Bo sponsorem by³a firma Servier chc¹ca sprzedawaæ jeszcze wiêcej Detralexu, leku zupe³nie niestosowanego w USA i innych krajach znaj¹cych siê na medycynie. Jak wiadomo, Detralex mo e byæ wydawany bez recepty, lekarz nie jest konieczny, a wiêc nacisk propagandowy na aptekarza jest logiczny. Umedycznianie szkolenia farmaceutycznego przez firmy przemys³owohandlowe musi byæ ju z samego za³o enia szkodliwe. Przecie firma nie jest filantropem, by pracowaæ bezinteresownie. Ka de przesadne umedycznianie szkolenia farmaceutów przez lekarzy, nawet profesorów medycyny, jest niekorzystne. Odwraca bowiem u- wagê od tego, co aptekarz wiedzieæ powinien. Wk³ada mu w g³owê wiedzê, choæ ciekaw¹, ale niepotrzebn¹, wrêcz gro ¹c¹ niebezpieczeñstwem, gdyby aptekarz t¹ wiedz¹ bardzo siê przej¹³ i zacz¹³ j¹ wykorzystywaæ do leczenia swych podopiecznych. To wcale nie jest nieprawdopodobne w czasach psychologicznej presji na opiekê farmaceutyczn¹. Tendencja umedyczniania farmaceutów siêgnê³a szczytów. Zarz¹d G³ówny PTFarm pad³ ofiar¹ dobrego serca profesorów lekarzy i zacz¹³ u- czyæ medycyny intensywnie na ³amach Farmacji Polskiej : 8 stron o schizofrenii; 14 stron walki zakrzepowo-zatorowej; 10 stron przeciwcukrzycowych, oczywiœcie z naciskiem na Diaprel Serviera ma³o gdzie na œwiecie stosowany itd, itp. Uda³o siê nieco otrzeÿwiæ kierownictwo PTFarmu krytyk¹ prasow¹ (patrz Aptekarz Nr 1/2, 2006 str ). Poda szkoleniowych artyku³ów medycznych w Farmacji Polskiej wyraÿnie zmala³a. Ale niestety, nie zanik³a (patrz Farmacja Polska Nr 22/2006). Zakres szkolenia podyplomowego musi byæ bardzo szeroki, podobnie jak szeroki jest program studiów przeddyplomowych. Wydaje siê jednak logiczne, e skoro wiêkszoœæ absolwentów farmacji posz³a do pracy w aptece, najwiêksza czêœæ szkolenia ustawicznego powinna byæ poœwiêcona aptekarzom wystawionym na kontakt z pacjentem i lekarzem. Nale y serwowaæ aptekarzowi nie wiedzê medyczn¹, która bêdzie go czyniæ à la felczerem, zawsze g³upszym od lekarza, lecz wiedzê farmaceutyczn¹, która bêdzie go czyniæ m¹drzejszym od lekarza. Aptekarz przez stulecia by³ przyjacielem, doradc¹ lekarza (pacjenta te ). Powinien byæ nadal. Aby byæ doradc¹ lekarza, musi mieæ wiedzê, której brakuje lekarzowi. Nie wolno zak³adaæ, e lekarz nie zna siê na medycynie. e ftizjatra nie zna siê na gruÿlicy p³uc, a onkolog na raku piersi. Jeœli któryœ siê nie zna, to nauczy go inny lekarz, a nie aptekarz. Wolno natomiast zak³adaæ, a nawet trzeba, e lekarz nie zawsze umie 17

10 Tadeusz J. Szuba Nadciœnienie têtnicze (wyk³ad dla aptekarzy po studiach) pos³ugiwaæ siê lekami. Nierzadko nawet dotyczy to profesorów medycyny. Przyczyna jest prosta. Postêp jest szybki. Kiedy lekarz uczy³ siê medycyny, asortyment leków by³ inny ni obecnie. I najwiêkszy k³opot w tym, e nie wszystko, co nowe, jest postêpowe, lepsze. Nie ma, niestety, uniwersytetu, który by mówi³ podyplomow¹ prawdê. Lekarze, w³¹cznie z profesorami medycyny, s¹ skazani na uniwersytet promocyjny firm farmaceutycznych. Natomiast farmaceuta, w odró nieniu od lekarza, ma mo liwoœæ poznawania prawdy o walorach leków od strony rynku. Farmaceuta tkwi w biznesie lekowym i mo e wbrew repom dowiedzieæ siê, jakie jest rzeczywiste stosowanie preparatów tej lub innej grupy terapeutycznej. Nie tylko w swojej aptece. We wszystkich aptekach gminy, powiatu, województwa, kraju. Mo e przestudiowaæ stosowanie leków danej grupy w innych krajach na œwiecie. Porównaæ je z po ytkowaniem w swojej aptece, gminie, powiecie. Po czym pouczyæ przy bryd u swych lekarzy, e nie nad¹ aj¹ za prawd¹. Obiektywne stosowanie leków (takie, jakie powinno byæ) zawsze i wszêdzie jest zniekszta³cone promocj¹ handlow¹ firm. Ale tylko trochê. Mo na przekupiæ jednego profesora, mo na przekupiæ 100 lub 1000 lekarzy. Nie mo na przekupiæ milionów lekarzy na œwiecie. A wiêc ich ordynacje s¹ niez³ym œwiadectwem walorów leku. Wyra aj¹ siê one na rynku. W podrêcznikach farmakologii wiele lat póÿniej. Spróbujmy naszkicowaæ przyk³ady wyk³adów podyplomowych dla aptekarzy w wykonaniu farmaceutów, a nie lekarzy. Lekarzy te przyjmiemy do grona wyk³adowców, ale dajmy im bardzo ma³o godzin na farmakologiê i terapiê, wiêcej na szkodliwe dzia³anie leków. Tadeusz J. Szuba 18 * * * Nadciœnienie têtnicze (przyk³ad wyk³adu dla aptekarzy po studiach) Na wstêpie mo na poœwiêciæ chwilê na podrêcznikowe wprowadzenie do tematu. W adnym wypadku nie rozwijaæ go w sensie etiologii, patofizjologii, objawów, prognozy itp. W wyk³adzie dla farmaceutów staraæ siê mówiæ jak najmniej o tym, o czym mówi siê lekarzom w szkole medycyny, a jak najwiêcej o tym, czego lekarze nie wiedz¹. Wszak wiedza farmaceuty ma s³u yæ nie farmaceucie, lecz lekarzowi i pacjentom. Na przyk³ad mo na mówiæ o diagnozowaniu nadciœnienia z pomoc¹ manometru, tak by nikogo nie dotkn¹æ, a poprawiæ pospolite b³êdy lekarskie. Polegaj¹ one na pomiarze ciœnienia kiedykolwiek, np. podczas wizyty u lekarza. Nale y popularyzowaæ pogl¹d, by ciœnienie by³o mierzone regularnie, ale w ró nych okresach doby. Wiadomo ze statystyk œwiatowych, e wiêkszoœæ przypadków zawa- ³ów serca, udarów mózgu i zgonów spowodowanych nadciœnieniem ma miejsce wczesnym rankiem. U wielu ludzi ciœnienie wtedy jest najwy sze. A wiêc warto kontrolowaæ ciœnienie, mo e niekoniecznie codziennie, ale wczeœnie rano, w po³udnie i wieczorem. Apteka 24-godzinna mo e to pacjentowi u³atwiæ. Dobra wiedza diagnostyczna przyda siê lekarzowi w procesie leczenia. Lekarze maj¹ sk³onnoœæ do zawierzania przemys³owi w leki z przed³u onym dzia³aniem. Tak, one w wielu sytuacjach stanowi¹ postêp, wygodê dla pacjentów, ale przy nadciœnieniu usypiaj¹ lekarza. On mniema, e ciœnienie zostaje lekiem obni one przez ca³¹ dobê. Kilkakrotny pomiar ciœnienia w ci¹gu doby wykazuje jednak, e jest w b³êdzie, e leczenie trzeba skorygowaæ. Tak, by s³upek rtêci utrzymaæ nieprzerwanie w ryzach 140 mm/90 mm. W ostatecznoœci 160 mm/100 mm. Nadciœnienie leczone, a wy sze, wymaga³oby szczególnej troski. Zawsze lekarz powinien szukaæ u aptekarza leków najskuteczniejszych. W skali œwiatowej lekami na nadciœnienie pierwszego wyboru s¹ diuretyki. Farmaceuta ma to nie tylko wiedzieæ, ale te taktownie podpowiadaæ swym lekarzom. Dlaczego? Otó œrodki moczopêdne, z hydrochlorothiazidem i furosemidem na czele, maj¹ tê wadê, e s¹ bardzo tanie. Firmy farmaceutyczne goni¹ce za zyskiem œwiadomie zapominaj¹ o i- stnieniu tych leków, podnosz¹c zalety swych drogich wynalazków. W konsekwencji wielu lekarzy zapomina o bardzo dobrych diuretykach ze szkod¹ dla pacjentów. Oczywiœcie nie nale y podchodziæ bezkrytycznie do nawet dobrych leków. Na przyk³ad najpopularniejszy diuretyk, hydrochlorothiazid, nie powinien byæ podawany kobietom w ci¹ y, bo mo e dzia³aæ niekorzystnie na p³ód. Dotyczy to teoretycznie ka dego tiazydu. Nale y równie wiedzieæ, e tiazydów nie podaje siê osobom doznaj¹cym ataków dny moczanowej (podagra). Tacy pacjenci, z regu³y seniorzy, powinni odstawiæ nie tylko od- ywki purynowe (kawa, herbata, czekolada), lecz tak e leki tiazydowe i obficie siê nawadniaæ, by zapobiec krystalizacji moczanu sodu. Obecnie asortyment leków przeciwnadciœnieniowych obejmuje oprócz œrodków moczopêdnych jeszcze prile (inhibitory enzymu konwertuj¹cego angiotensynê), betablokery (inhibitory receptora beta adrenergicznego), calcium blokery (antagoniœci kana³ów wapniowych) i ostatnio jeszcze sartany (antagoniœci receptora angiotensyny II). O ile œrodki moczopêdne s¹ bezdyskusyjnie lekami I rzutu, a sartany 19

11 Tadeusz J. Szuba Nadciœnienie têtnicze (wyk³ad dla aptekarzy po studiach) ostatniego, to wielkoœæ prili, betablokerów i calciumblokerów nie jest tak ewidentna. Bodaj najwiêksze jest obecnie po ytkowanie prili, ale leki betaadrenolityczne i blokery kana³ów wapniowych te s¹ masowo stosowane. Przewa a ogólny pogl¹d, e seniorom nale y podawaæ diuretyki i calcium blokery, a ludziom m³odym prile i betablokery. Sartany dzia³aj¹ jak prile, ale s³abiej. Rozs¹dne ich ordynowanie ma miejsce tylko wówczas, gdy pacjent dobrze idzie na prilu, ale wyst¹pi³y trudnoœci z jego tolerowaniem (odruchy kaszlowe). Wiemy, e istniej¹ jeszcze inne leki obni aj¹ce ciœnienie. Na przyk³ad methyldopa, clonidina, prazosina, doxazosina i inne. Niektóre s¹ po ¹dane w lecznictwie, ale odgrywaj¹ marginesow¹ rolê hipotensyjn¹, stopniowo bêd¹ znikaæ z aptek za przyk³adem choæby modnej kiedyœ, a teraz nieobecnej w Polsce reserpiny (Serpasil, Raupasil). Nie poœwiêcajmy im czasu w pierwszym wyk³adzie o nadciœnienioterapii, by mieæ go wiêcej na sprawy bardzo znacz¹ce terapeutycznie i ekonomicznie. Walka z nadciœnieniem têtniczym jest bardzo trudna. Podawanie jednego leku czêsto nie jest satysfakcjonuj¹ce. Najbardziej masowym zjawiskiem sta³o siê podawanie hydrochlorothiazidu obok prilu, betablokera, czy calciumblokera. Niektóre firmy uprzejmie przyst¹pi³y do fabrycznego robienia leków z³o onych. Ta uprzejmoœæ by³aby mile widziana przez lekarzy i pacjentów: mniej recept, mniej tabletek do ³ykania, gdyby nie fakt, e te leki z³o one s¹ bardzo drogie. Z masowym ich stosowaniem w Polsce trzeba poczekaæ, a staniej¹. Tymczasem mo na kupowaæ oddzielnie groszowy hydrochlorothiazid i groszowy enalapril lub metoprolol i efekt leczniczy uzyskaæ taki sam. Kiedy ju wiemy coœ o rodzajach leków stosowanych przy nadciœnieniu, trzeba przyst¹piæ do wy³o enia na stó³ konkretnych leków. Na tym e- tapie warto ju korzystaæ z klasyfikacji ATC (anatomiczno-terapeutycznochemicznej) rekomendowanej przez WHO. C03 Diuretyki W terapii nadciœnienia dominuj¹c¹ pozycjê zajmuje hydrochlorothiazid, ale przypomnijmy lakonicznie ca³y zestaw œrodków moczopêdnych. S¹ to: C03A Œrodki o umiarkowanej efektywnoœci, tiazydowe. Jest ich na œwiecie dziesiêæ, s¹ zrobione na wzór chlorothiazidu. aden nie jest lepszy od hydrochlorothiazidu, a wszystkie dro sze. My bez szkody dla zdrowia stosujemy tylko hydrochlorothiazid. 20 C03B Œrodki o umiarkowanej efektywnoœci, nietiazydowe. C03BA Sulfonamidy clopamid, indapamid, chlortalidon C03C Œrodki o wysokiej efektywnoœci, zwane pêtlowymi. C03CA Sulfonamidy furosemid, torasemid C03D Œrodki o miernej efektywnoœci, oszczêdzaj¹ce potas spironolakton, amilorid Co nale y powiedzieæ s³uchaczom o diuretykach w wyk³adzie poœwiêconym nadciœnieniu? Rola hydrochlorothiazidu jest obecnie wszêdzie przeogromna. Natomiast rola furosemidu jest kontrowersyjna. W USA diuretyki pêtlowe stosuje siê tylko u pacjentów, którzy utracili ponad 50% czynnoœci nerek. W RFN, ojczyÿnie furosemidu, jest on bardzo popularny. W Polsce farmaceuta nie ma podstaw do sugerowania lekarzowi preferencji, nie wie komu ma wierzyæ, Niemcom, czy Amerykanom. Powinien wkroczyæ, gdy pod wp³ywem handlowej promocji zacznie siê zwiêkszaæ ordynowanie torasemidu. Jest on znacznie dro szy od furosemidu, a nie lepszy. W³aœciwym krokiem bêdzie niewpisanie torasemidu na listê leków refundowanych. Potrzebna jest œwiat³oœæ farmaceuty przy gospodarce sulfonamidami niepêtlowymi. Wszystkie s¹ refundowane. Clopamid i chlortalidon s¹ po- ytkowane rozs¹dnie, nie nadu ywane. Natomiast indapamid pod wp³ywem agresywnej promocji Serviera sta³ siê bestsellerem. W 2004 r. sprzedano go 12 mln opakowañ za 160 mln z³. To jest zdrowotno-ekonomiczny absurd. Trzeba by ten lek skreœliæ z refundacji, by pohamowaæ orgiê. Szczêœliwie pojawi³y siê indapamidy generyczne, tañsze, i wystarczy skreœliæ z refundacji drogi Tertensif. Aptekarz móg³by swoim lekarzom szafuj¹cym Tertensifem mówiæ, e za granic¹, np. w Niemczech, proporcja ordynacji indapamidu do hydrochlorothiazidu/furosemidu wynosi 16,4 mln DDD : 851,9 mln DDD (1,9%!). Œrodki oszczêdzaj¹ce potas s¹ wszystkie refundowane. S³usznie. Wydaje siê, e wszystkie s¹ ordynowane bez przesady. A jednak mo e warto, by farmaceuta wiedzia³, e diuretyki oszczêdzaj¹ce potas dzia³aj¹ s³abo moczopêdnie i nie ma wielkiego sensu ich podawaæ solo. Lepiej jest podawaæ z diuretykiem skutecznym. Dobrze to zrozumia³a Polpharma i da- ³a nam amilorid razem z hydrochlorothiazidem (Tialorid). Spironolacton jest u nas dostêpny tylko w leku prostym (monopreparacie). Wypada radziæ lekarzowi pisanie drugiej recepty na hydrochlorothiazid. Na marginesie potasu wyp³ukiwanego przez klasyczne diuretyki mo - na dodaæ, e uzupe³nienie potasu powinno byæ proste i bezpieczne, a nie jest. Najbezpieczniejszym i najskuteczniejszym jest podawanie KCl w p³ynie, w ma³ych, czêstych dawkach. Z tym, e koncentracja soli nie powinna byæ wysoka, bo gorzki smak zniechêci do picia. Niestety, polscy lekarze masowo ordynuj¹ tabletki o przed³u onym dzia³aniu: Kalipoz, Kaldyum, Kalimat. Podra niaj¹ one b³onê œluzow¹ przewodu pokarmowego, 21

12 Tadeusz J. Szuba Nadciœnienie têtnicze (wyk³ad dla aptekarzy po studiach) powoduj¹ krwawienia. Zachodni specjaliœci mówi¹ nawet z przesad¹, e wy eraj¹ dziury w o³¹dku. Mamy w aptekach tak e Kalium syrop 150 ml oraz Kalium effervescens gran. 5 mg x 12. Co prawda s¹ to preparaty do picia, ale te niefortunne. Kalium eff. zawiera NaHCO 3, a wiêc alkalizuje i przy wiêkszoœci hypokaliemii nie jest stosowne. Kalium syrop zawiera cukier, a wiêc podwy sza poziom insuliny we krwi, która powoduje pogorszenie hypokaliemii. Wychodzi na to, e aptekarz powinien sam robiæ dla swych pacjentów cienki roztwór KCl (bez cukru), albo prosiæ lekarza o ordynowanie ampu³ek Kalium chloratum 15%, których zawartoœæ pacjent mo e dowoli rozcieñczyæ i wypiæ. Warto te pamiêtaæ i przypominaæ lekarzom, e diuretyki wyp³ukuj¹ o- prócz potasu tak e magnez. Nale y go uzupe³niaæ nie tylko z przyczyn neurologicznych (skurcze miêœni), lecz tak e kardiologicznych (arytmia) i wielu innych. Wiedza tu przedstawiona o walorach leków przeciwnadciœnieniowych jest bardzo autorytatywna, bo pochodzi nie z krêgów biznesowych lub naukowych im przyjaznych, lecz z krêgów naukowo-rz¹dowych. Pomimo to, aptekarz nie powinien zadzieraæ nosa swym wykszta³ceniem, bo w medycynie pogl¹dy ulegaj¹ zmianom. W trakcie pisania tego wyk³adu jeden z najwybitniejszych kardiologów mi powiedzia³, e preferowanie diuretyków, zw³aszcza tiazydów, zosta³o rozpromowane przez oœrodki amerykañskie dlatego, e by³y najtañsze. Natomiast preferowane powinny byæ prile, inhibitory konwertazy angiotensyny, poniewa etiologia nadciœnienia polega na nadaktywnoœci enzymu konwertuj¹cego angiotensynê. C09A Prile, inhibitory konwertazy angiotensyny Ich popularna nazwa na Zachodzie brzmi inhibitory ACE (angiotensin converting enzyme inhibitors). Obecnie jest to najwiêksza grupa leków kardiologicznych (licz¹c iloœæ spo ytych opakowañ). S³u ¹ do leczenia nadciœnienia i niewydolnoœci kr¹ enia przede wszystkim. Pierwszym by³ captopril, drugim enalapril. Osi¹gn¹wszy wielki sukces nie tylko terapeutyczny, ale i finansowy sprowokowa³y fabrykantów do robienia podobnych prili. Obecnie jest ich na œwiecie 16, a w Polsce 12. Wszystkie s¹ podobnie skuteczne. S¹dz¹c po preferencjach lekarzy na ca³ym œwiecie najlepsze s¹: enalapril, captopril, lisinopril i ramipril. Pozosta³e maj¹ preferencje bardzo ograniczone. Na przyk³adzie Niemiec widaæ prawdê rynkowo-terapeutyczn¹: enalapril, captopril, lisinopril, ramipril ordynuje siê 1.979,2 mln DDD innych prili (8) ordynuje siê 116,4 mln DDD W Polsce pañstwo popiera (refunduje) wszystkie zarejestrowane prile (12). Jest to du y b³¹d gospodarczy, bo koszt prili jest bardzo ró ny. Te gorsze (w ocenie œwiata) prile s¹ znacznie dro sze i poch³aniaj¹ zupe³nie niepotrzebnie setki milionów z³otych rocznie: 22 perindopril z³ cilazapril z³ quinapril z³ trandolapril z³ benazepril z³ inne ca z³ z³ Z artyku³u Doradzanie cenowe jako element opieki farmaceutycznej opublikowanego w Aptekarzu Nr 11/12 (2005) wiadomo, e koszt prili w przeliczeniu na 1 DDD wynosi³: perindopril z³ trandolapril 1,018 z³ cilazapril 1,073 z³ benazepril 1,619 z³ quinapril 1,490 z³ A wiêc œrednia arytmetyczna cena w/w prili wynosi³a 1,254 z³. W tym samym czasie doskona³y enalapril kosztowa³ z³ 0,200/DDD, czyli 6,3 raza mniej. Mo na wyliczyæ, e swawola prilowa lekarzy sterowana nie nauk¹ obiektywn¹, a promocj¹ subiektywn¹ kosztowa³a nas w jednym roku 336 mln z³otych! C07 Betablokery (leki beta adrenolityczne) Wielkoœæ masy towarowej betablokerów bodaj niewiele ustêpuje liczbie recept na prile (ACE inhibitory). Betablokery spowalniaj¹ rytm serca i zmniejszaj¹ kurczliwoœæ miêœnia sercowego, przeto obni aj¹ ciœnienie krwi. Zmniejszaj¹ te nasilenie bólu d³awicowego, a wiêc s¹ stosowane nie tylko jako œrodki hypotensyjne, lecz tak e przy angina pectoris. Pierwszym betablokerem by³ propranolol. Robi³ zawrotn¹ karierê (te finansow¹), wiêc spowodowa³ lawinê podobnych zwi¹zków konkurencyjnych. Jest ich obecnie na œwiecie 29. Dobrze siê sta³o, bo niektóre okaza³y siê lepsze od propranololu. Te lepsze nazywa siê kardioselektywnymi. Dzia³aj¹ na serce, nie dzia³aj¹ na oskrzela. Nieselektywnych nie mo - na podawaæ pacjentom z astm¹ lub przewlek³¹ obturacyjn¹ chorob¹ p³uc. S¹dz¹c po liczbie ordynacji lekarskich na œwiecie najlepszymi betablokerami s¹: metoprolol, atenolol, bisoprolol, oczywiœcie selektywne. Z nieselektywnych licz¹ siê wci¹ trochê: sotalol, propranolol i celiprolol. Ostatnio robi rosn¹c¹ karierê carvedilol blokuj¹cy nie tylko receptory beta, lecz tak e alfa. Inne betablokery powa nie nie licz¹ siê na œwiecie. Preferencje w Polsce (refundacja) s¹ doœæ prawid³owe. Popiera siê spo ycie selektywnego metoprololu, atenololu, bisoprololu i acebutololu oraz nieselektywnego sotalolu i propranololu. Zapewne niebawem dopisze siê do listy leków refundowanych carvedilol. Oceniwszy pozytywnie gospodarkê betablokerami mo na wytkn¹æ tylko jeden b³¹d refundowanie metoprololu marki Betaloc z ra ¹co wysok¹ cen¹ z³ 3,921/DDD, wy sz¹ 10 razy od ceny metoprololu marki Metocard. Re- 23

13 Tadeusz J. Szuba Nadciœnienie têtnicze (wyk³ad dla aptekarzy po studiach) fundowanie jest fikcyjne, pacjent p³aci gros ceny. Zupe³nie niepotrzebnie. Tylko dlatego, e Minister Zdrowia rekomenduje lekarzom ordynowanie Betalocu umieszczeniem go na wykazie obok tanich metoprololi. C08 Calcium blokery (antagoniœci kana³u wapniowego) Najlepsze czasy maj¹ ju poza sob¹, ale wci¹ odgrywaj¹ bardzo du- ¹ rolê w lecznictwie. Ich kariera zaczê³a siê od nifedipiny. Jej powodzenie zaowocowa³o innowacyjnoœci¹ podobnych struktur dihydropirydynowych. Zrobiono ich na œwiecie 15. W Polsce zarejestrowano 9: amlodipina, felodipina, isradipina, nifedipina, nimodipina, nitrendipina, lacidipina, nilvadipina, lercanidipina. S¹dz¹c po zagranicznych statystykach ordynacji potrzebne s¹ tylko amlodipina, nifedipina i felodipina. Najwiêcej u ywa siê amlodipiny. Wszystkie trzy s¹ ju robione konkurencyjnie. Drogie marki: Norvasc i Plendil, za przyk³adem Adalatu powinny byœ skreœlone z refundacji. Dipiny obni aj¹ ciœnienie krwi dziêki zmniejszaniu obwodowego oporu naczyniowego (wiadomo nam, e ciœnienie krwi = pojemnoœæ minutowa serca x obwodowy opór naczyniowy). Oprócz dipin mamy jeszcze w aptece calcium blokery niedihydropirydynowe: verapamil i diltiazem, do leczenia nadciœnienia. Przeto powinniœmy wiedzieæ, e one jak nifedipina powinny byæ podawane w tabletkach d³ugo dzia³aj¹cych (retard). Nifedipina, verapamil i diltiazem krótko dzia³aj¹ce maj¹ zwi¹zek z wiêksz¹ czêstotliwoœci¹ zawa³u serca i nie s¹ zalecane. Calcium blokery s¹ lepsze od betablokerów dla pacjentów cierpi¹cych na angina pectoris (dusznica bolesna = d³awica piersiowa), skurcze oskrzeli, skurcze wieñcowe, chorobê Raynaud`a. C09C Sartany, antagoniœci angiotensyny II Pierwszym wynalezionym sartanem by³ losartan. Nie leczy³ lepiej ni prile, ni najlepszy z nich enalapril. Wynalazca Du Pont nie przyst¹pi³ do komercjalizacji produktu. Lekiem zainteresowa³ siê Merck nad Co. producent enalaprilu, którego wa noœæ patentu dobiega³a koñca. Trzeba by³o liczyæ siê z drastycznym spadkiem ceny. Za nowy losartan, opatentowany, mo na by³o pobieraæ dowoln¹ cenê, bo nie by³o konkurencji. Pomys³ by³ szczêœliwy. Po zainwestowaniu du ych pieniêdzy w promocjê, a nawet w napisanie korzystnej dla losartanu EBM (evidence based medicine) lekarze zaczêli go kupowaæ. Nie tylko Merck and Co., inne firmy te pragn¹ ³atwego zysku i zaczê- ³y robiæ podobne chemicznie sartany. Dziœ ju mamy ich na œwiecie osiem, w Polsce - szeœæ: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan. Skutecznoœæ hipotensyjna sartanów nie jest wiêksza ni prili. Ró nica kosztu przeogromna. Wg danych Aptekarza Nr 11/12 (2005) str najpopularniejszy Cozaar (losartan) jest dro szy od najpopularniejszego Enarenalu (enalaprilu) 16,5 raza. Nasze Ministerstwo Zdrowia wyprane z farmaceutów, specjalistów od gospodarki lekiem, w koñcu 2005 r. objê- ³o wszystkie sartany refundacj¹. Ignorancja farmaceutyczno-ekonomiczna osi¹gnê³a szczyty i bêdzie nas kosztowaæ krocie. Za granic¹ powodzenie sartanów jest wiêksze w krajach bardzo zamo - nych, zw³aszcza tych, gdzie nie nauka steruje lekarzem, a promocja. O- biektywn¹ zalet¹ sartanów jest tylko to, e powoduj¹ one mniej ni prile odruchów kaszlowych i obrzêków naczynioruchowych. Ta korzystna statystyka dochodz¹ sygna³y powsta³a w czasach znikomego spo ycia sartanów i przestaje byæ korzystna w miarê wzrostu ich spo ycia (wystêpuj¹ podobne dzia³ania niepo ¹dane). Na zakoñczenie wyk³adu o lekach na nadciœnienie nale y podziêkowaæ za uwagê i przeprosiæ, e czas nie pozwoli³ na omówienie ca³ego a- sortymentu leków zw³aszcza rzadziej stosowanych w rodzaju œrodków antyadrenergicznych dzia³aj¹cych centralnie: clonidiny, methyldopy i dzia³aj¹cych obwodowo: prazosiny, doxazosiny oraz parenteralnych œrodków ratuj¹cych ycie. Nie mo na te na po egnanie nie zaapelowaæ o takt i rozs¹dek w wykorzystywaniu wiedzy farmaceutycznej wynoszonej z kursów szkolenia podyplomowego. Lekarze i pacjenci niema³y rozum maj¹. Uzupe³nianie ich wiedzy przez nas musi byæ bardzo wywa one. Tym bardziej, e nauki medyczne i farmaceutyczne ulegaj¹ czêstym mutacjom. Przyk³ady: 1. Ju po napisaniu tego wyk³adu czo³owa brytyjska ambona lecznicza, NICE (National Institute for Clinical Excellence) orzek³a, e betablokery nie s¹ wskazane do leczenia nadciœnienia, szczególnie u osób starszych, poniewa dzia³aj¹ mniej dobrze, ni inne leki. Aktualne wskazania NICE brzmi¹: osobom ponad 55-letnim podawaæ najpierw bloker kana³u wapniowego lub diuretyk tiazydowy, osobom m³odszym daæ na pocz¹tek pril (sartan wtedy, gdy pril nie bêdzie tolerowany), jeœli jeden lek (Ca-bloker lub tiazyd) nie pomaga, leczyæ dwoma lekami dodaj¹c pril, jeœli zajdzie potrzeba stosowania trzech leków, nale y u ywaæ pril + bloker kana³u wapniowego + thiazyd. 2. Prile s¹ stosowane na œwiecie w zawrotnych iloœciach, pomimo i by³o wiadomo, e s¹ ociupinkê talidomidowe. W niektórych krajach wyraÿnie zakazuje siê ich stosowania w drugiej po³owie ci¹ y. W po³owie 2006 r. New England Journal of Medicine doniós³ o przypadkach fetopatii przy spo yciu prili ju w pierwszych trzech miesi¹cach ci¹ y. FDA nie wpad³a w panikê (ma³a liczba przypadków, s³abo udowodnione) nie zaalarmowa³a œwiata lekarskiego, ale jak potoczy siê historia prili (i sartanów) w przysz³oœci, trudno powiedzieæ. 25

14 Aptekarz Vol 15 Nr 1/2, (2007) Kaganek oœwiaty ekonomiczno-farmaceutycznej Tadeusz J. Szuba, Jerzy Masiakowski, Micha³ H. Umbreit 26 Kaganek oœwiaty ekonomiczno-farmaceutycznej Towaroznawstwo leków jest z natury ma³o zrozumia³e dla ekonomistów, prawników, dziennikarzy i w konsekwencji dla polityków. Kiepska wiedza o ekonomice leku pozwala od lat firmom farmaceutycznym na niewyobra alne szarlatañstwo. Ju w latach ubieg³ego stulecia wyci¹gniêto na œwiat³o dzienne zawrotne nadu ycia cenowe. W USA (senatorzy Kefauver, Harris, Humphrey), w Anglii (lord Sainsburry), wszêdzie gdziekolwiek zechciano tym siê zaj¹æ. One spowodowa³y surowy krytycyzm i przeciwdzia³anie. W USA rozmyœlano o zakazie stosowania nazw zastrze onych leków (nazwy zastrze one u³atwiaj¹ nabijanie pacjentów i lekarzy w butelkê). W Wielkiej Brytanii Partia Pracy przymierza³a siê nawet do nacjonalizacji przemys³u farmaceutycznego. PóŸniej afery koncernów farmaceutycznych rozesz³y siê po koœciach. Koncerny zatrudni³y ekonomistów i lekarzy do wykazywania jak wiele czyni¹ dla dobra ludzkoœci (nowe lepsze leki, zmniejszanie ludzkich cierpieñ, przed³u anie ycia) i ile miliardów na to wydatkuj¹. Trzeba im pozwoliæ ³upiæ œwiat, by cieszyæ siê zdrowiem. Zapewne rz¹dy i parlamenty domicyluj¹ce koncerny farmaceutyczne pojê³y, e nie jest w interesie ich krajów s³uszny system cen (koszt plus godziwy zysk). Warto pozwoliæ ³upiæ wysokimi cenami swoich obywateli, by czerpaæ korzyœci z ³upienia ca³ego œwiata. 200 krajów nieprzoduj¹cych w produkcji leków nie ma wyjœcia. Musz¹ p³aciæ, jeœli chc¹ mieæ leki. Oœwiata jest im potrzebna po to, by p³aci³y drogo tylko za leki rzeczywiœcie nowatorskie, wnosz¹ce postêp terapeutyczny. By nie pozwala³y siê ³upiæ wysokimi cenami pseudowynalazków nie przyczyniaj¹cych wiêcej zdrowia od leków starych, ju robionych w warunkach konkurencji, tanich. Ta praca oœwiatowa jest konieczn¹ odpowiedzi¹ na potêguj¹c¹ siê agresjê amerykañskiej big pharmy. Liberalizm gospodarczy w USA, przeniesiony bezkrytycznie równie na farmacjê, brak wiedzy towaroznawczej nie tylko rz¹du federalnego, lecz i rz¹dów stanowych oraz potê ny lobbing big pharmy, sprawi³y, e ceny leków s¹ dokuczliwie wysokie. Dotyka to setek milionów ludzi, bo pañstwo pomaga finansowaæ leki tylko wydawane weteranom wojny wietnamskiej, biedocie, a od 2005 r. jeszcze staruszkom. Bardzo licz¹cy siê w polityce gubernator Kalifornii Arnold Schwarzenegger zaapelowa³ ostatnio o tañsze leki. Nie jest to g³os odosobniony. Nie od dziœ gubernator Florydy Bush (brat prezydenta Busha) zabiega o rozs¹dek cenowy w farmacji. Co robi big pharma? Mityguje siê mo e w swojej zach³annoœci? Nie! Blaguje, e Amerykanie, i tylko Amerykanie, ponosz¹ ogromne koszty badañ poszukiwawczych, padaj¹ ofiar¹ sk¹pstwa innych krajów, zw³aszcza Europy. Dlatego musz¹ p³aciæ wysokie ceny. Jako przyk³ad tego og³upiania mo na zacytowaæ wyk³ad Iana Reada, prezesa firmy Pfizer Europe, opublikowany na ³amach presti owego magazynu think: act (Nr 1/2006) i przedrukowanego ochoczo staraniem koncernów w poszczególnych krajach. W Polsce na ³amach Gazety Prawnej z 15 wrzeœnia 2006 r. Mr Read postuluje: 1) Rz¹dy pañstw europejskich powinny finansowaæ badania podstawowe, tak jak to siê dzieje w USA. W ten sposób powstaj¹ dane potrzebne koncernom. 2) Rz¹dy pañstw europejskich powinny zapewniæ dostêp do nowoœci koncernów poprzez system refundacji (tupet do kwadratu; mr Read, prezes firmy amerykañskiej, nie domaga siê tego od rz¹du USA, który nie refunduje niczego wiêkszoœci ludzi). A propos ¹dañ gubernatora Schwarzeneggera o zmitygowanie siê cenowe koncernów Mr Read powiada, e Schwarzenegger mia³ na myœli panuj¹c¹ obecnie sytuacjê, w której amerykañscy konsumenci, p³ac¹c wysok¹ cenê za nowoœci farmaceutyczne, finansuj¹ badania na ca³ym œwiecie. Z drugiej strony Europa spija œmietankê rz¹dy europejskie d¹- ¹ do zdefiniowania pojêcia nowoœci. W wielu krajach unijnych ogranicza siê wydatki na leki Rp, mimo e ca³oœæ wydatków na produkty farmaceutyczne stanowi œrednio tylko 15% wydatków na ochronê zdrowia. Mr Read ¹dny ekspansji drogich nowoœci monopolistycznych postuluje wiêksze przyzwolenie pacjentom na w³asny wybór leków. Lekarze nie powinni podejmowaæ decyzji opartych wy³¹cznie na swoich opiniach. Postulat ma bardzo klarowny cel. Niech ciemna masa ma najwiêkszy wp³yw na gospodarkê lekow¹. atwiej bêdzie leki niewnosz¹ce postêpu do lecznictwa sprzedawaæ po cenach rewelacyjnych wynalazków. A oto odpór rzeczowy, farmaceutyczno-ekonomiczny, na ba³amutne a- pele Mr. Reada, prezesa Pfizera. Dowody materialne opieramy tylko na lekach firmy mr Reada. Nie z lenistwa; nikt nie chcia³by czytaæ prawdy o wszystkich koncernach farmaceutycznych, które postêpuj¹ tak samo. Z podobnych wzglêdów dowody ograniczymy tylko do najwiêkszych leków Pfizera (w sensie wartoœci sprzeda y). Przecie ka dy ma prawo s¹dziæ, e najwiêksze obroty s¹ generowane przez najdonioœlejsze wynalazki. Przyjrzyjmy siê dok³adnie wszystkim lekom Pfizera z obrotem przekraczaj¹cym $ 1 mld rocznie. aden z nich nie jest wynalazkiem Pfizera godnym honorarium w postaci wysokiej monopolistycznej ceny. 27

15 Tadeusz J. Szuba i inni Kaganek oœwiaty ekonomiczno-farmaceutycznej Atorvastatina (Lipitor, Sortis) z obrotem $ mln Ta statyna nie zosta³a opracowana przez Pfizera, lecz przez Warner Lamberta (Parke Davisa). Zyski na niej mo naby Pfizerowi darowaæ, skoro po³kn¹³ firmê wynalazcz¹. Ale poznajmy prawdê mówi¹c¹ o braku tytu³u do superzysków z tytu³u innowacji. 1) Atorvastatina nie jest prawdziwym wynalazkiem, w który trzeba by³o zainwestowaæ du e pieni¹dze na prace naukowo-badawcze. By³ to pomys³ nie na nowy lek, a na kasê. Po prostu wykorzystano w 1991 r. cudzy pomys³ wynalazczy, jakim by³a lovastatina z 1980 r. i simvastatina z 1981 r. Gdyby prawo patentowe nie by³o bezmyœlne, lecz logiczne i sprawiedliwe, atorvastatina powinna mieæ 17 letni¹ ochronê patentow¹ licz¹c od 1980 r. (od lovastatiny), a nie od 1991 r. Jako lek niechroniony ju patentem powinna byæ dostêpna na ca³ym œwiecie po $ 0,44/DDD (10 mg). 28 Tymczasem Lipitor/Sortis kosztuje: W USA (na najwiêkszym rynku) w hurcie $ 291,25/100 tabl 10 mg = W RFN w detalu Eur 102,61/100 tabl 10 mg = W Polsce w detalu PLN 80,61/30 tabl 10 mg = ca $ 3,64/DDD ca $ 1,36/DDD ca $ 0,90/DDD Z pewnym b³êdem mo na za³o yæ, e Pfizer pobiera na œwiecie œredni¹ cenê ca $ 2,32/DDD gdy s³uszna cena Pfizera powinna wynosiæ, (bo mo na bez trudu po takiej cenie produkt kupiæ) max $ 0,44/DDD Zatem cena jest ponad piêciokrotnie zawy ona. Za pseudowynalazek nie wymagaj¹cy drogich prac poszukiwawczych Pfizer niezas³u enie pobiera od klientów 10 miliardów dolarów rocznie!!! [ x (2,32-0,44)] : 2,32 = ) Zdarza siê, e wynalazek zrobiony psim swêdem, a nie nak³adem na R&D jest lepszy. Rzadko, ale siê zdarza. Np. hydrochlorothiazid uznano za lepszy od chlorothiazidu. Fakt ten przemawia za tym, by pozwalaæ przemys³owi na robienie kongenerów, leków me-too, pseudowynalazków, choæ przewa nie s¹ gorsze. Mo liwoœæ obiektywnego wyboru przes¹dza o tym, e leki me-too nie wyrz¹dzaj¹ wielkiej szkody. Atorvastatina tak e nie wyrz¹dza wielkiej szkody. Zdaniem autorytatywnych fachowców, np. NICE (National Institute for Clinical Excellence), jest ona równie skuteczna jak inne statyny. Ale skoro nie jest lepsza, nie ma najmniejszego uzasadnienia, by dawaæ za ni¹ Pfizerowi extra 10 miliardów dolarów rocznie. Pfizer zamiast siê zawstydziæ i zwróciæ nam te zagarniête nies³usznie 10 miliardów poucza z tupetem rz¹dy europejskie, by siê nie targowa³y, by promowa³y spo ycie atorvastatiny refundacj¹, jako wynalazku, który podniós³ ochronê zdrowia na wy szy poziom. Amlodipina (Norvasc) z obrotem $ mln Amlodipina równie nie jest pomys³em oryginalnym, dla realizacji którego by³yby potrzebne miliardowe nak³ady na R&D. Jest to jedna z wielu dziesi¹tków pochodnych dihydropirymidiny, zrobiona w 1983 r. na kopyto nifedipiny Bayera z 1968 r. Moralnie nie zas³uguje na ochronê patentow¹ od dawna. Prawnie utraci³a ochronê patentow¹ w 2000 r. Pfizer jest moralnym przestêpc¹ bior¹c za ni¹ jeszcze w 2006 r. cenê $ 171,82/100 tabl 5 mg w hurcie. Polska Polpharma mo e daæ identyczn¹ amlodipinê po cenie hurtowej $ 32,60/100 tabl 5 mg. Sto innych Polpharm mo e zrobiæ to samo. Nasuwa siê oczywisty wniosek, e Pfizer wykorzystuj¹c niewiedzê towaroznawcz¹ konsumentów okrada ich z 3,8 mld dolarów rocznie!!! [4.706 x (17,18-3,27)] : 17,18 = 3,810. Wstyd! Jakby mu tego by³o ma³o, domaga siê cynicznie od wstrzemiêÿliwych rz¹dów pañstw europejskich, by siê nie targowa³y, by zgadza³y siê na cenê ponad piêciokrotnie zawy on¹ i jeszcze j¹ refundowa³y z funduszy publicznych. Sertralina (Zoloft) z obrotem $ mln Sertralina nie jest skór¹ œci¹gniêt¹ z cudzych, wczeœniejszych wynalazków w rodzaju selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram). Pomys³ jest oryginalny i lek ma dzia³anie przeciwdepresyjne. No, ale jest to ju nie nowoœæ, patent z 1981 r., wynalazca mia³ ju doœæ czasu, by monopolistyczn¹ wysok¹ cen¹ odzyskaæ wydatki na R&D i jeszcze dobrze zarobiæ. Po wygaœniêciu ochrony patentowej Pfizer powinien wst¹piæ w szranki konkurencji. Oto jak wstêpuje (dane cen detalicznych 2006 r. w Polsce): Sertralina (Asentra, Krka) tabl 50 mg x 28 PLN 43,84 Sertralina (Luxeta, Pliva) tabl. 50 mg x 28 PLN 25,47 Sertralina (Sertahexal, Hexal) tabl 50 mg x 28 PLN 22,18 Sertralina (Setaloft, Actavis) tabl 50 mg x 28 PLN 27,72 Sertralina (Setaratio, Ratiopharm) tabl 50 mg x 28 PLN 26,57 Sertralina (Stimuloton, Egis) tabl 50 mg x 28 PLN 41,24 Sertralina (Zotral, Polpharma) tabl 50 mg x 28 PLN 38,41 œrednia cena generyczna PLN 32,21 Sertralina (Zoloft, Pfizer) tabl 50 mg x 28 PLN 72,96 W Polsce Pfizer jest bardzo wstrzemiêÿliwy. Pobiera tylko o 126% za du o w porównaniu ze œredni¹ cen¹ generyczn¹. W USA taka iloœæ Zoloftu kosztuje w hurcie $ 81,07 = PLN 243,21, o 655% za du o. W RFN taka iloœæ Zoloftu kosztuje w detalu EUR 51,04 = PLN 204,29, o 534% za du o. Nie ma litoœci dla osób cierpi¹cych na depresjê. 29

16 Tadeusz J. Szuba i inni Kaganek oœwiaty ekonomiczno-farmaceutycznej Azithromycina (Zithromax) z obrotem $ mln Pfizer na opracowanie azithromyciny nie wyda³ ani jednego centa. Wynalazca, Pliva, nie maj¹c potê nego aparatu dystrybucyjnego w USA zawar³a z Pfizerem umowê licencyjn¹. Nie zastrzeg³a sobie w umowie rzetelnoœci cenowej. Na myœl jej nie przysz³o, e mo na pobieraæ jeszcze teraz cenê monopolistyczn¹ za wynalazek z 1982 r. Tym bardziej e nie by³ nadzwyczaj oryginalny. Skopiowano go z roxithromyciny francuskiego Roussela i clarithromyciny japoñskiego Taisho wynalezionych wczeœniej, w 1981 r. Pomys³ polega³ na ma³ej syntetycznej przeróbce starego antybiotyku makrolidowego, erythromyciny, dostêpnej tanio, m.in. z Polfy Tarchomin w Polsce. Najtañsza znana mi azithromycina generyczna kosztuje PLN 35,98/6 x 250 mg. Pliva, autorka azithromyciny, za markê Sumamed bierze PLN 66,35/6 x 250 mg. Pfizer, licencjobiorca, ka e p³aciæ w hurcie za markê Zithromax w USA $ 52,76/6 x 250 mg = PLN 158,27/6 x 250 mg. Za du o 4,4 raza. Tak wiêc i w przypadku azithromyciny Pfizer nie ma tytu³u ani prawnego, ani kupieckiego, ani moralnego do agitowania rz¹dów pañstw europejskich do kupowania i refundowania jego Zithromaxu. Powinien raczej wyznaæ gub. Schwarzeneggerowi, e nabija w butelkê konsumentów a- merykañskich wiedziony niepohamowan¹ zach³annoœci¹. Celecoxib (Celebrex) z obrotem $ mln Obrót Celebrexem drastycznie zmniejsza siê w 2004 r. wynosi³ $ mln, w 2005 r. ju tylko $ mln po bardzo z³ym doœwiadczeniu z siostrzanym Vioxxem (rofecoxibem), który zosta³ wycofany z lecznictwa. Bliskoœæ chemiczna i farmakologiczna celecoxibu i rofecoxibu s³usznie wywo³uje lêk u lekarzy, by celecoxibem, choæ niezakazanym, nie zrobiæ pacjentowi krzywdy. Aczkolwiek celecoxib nie by³ wynalazkiem Pfizera, a firmy Searle, po prawnie zalegalizowanych fuzjach Pfizer ma prawo do pobierania za Celebrex (celecoxib) dowolnej ceny. Pozycja monopolistyczna pozostaje jeszcze niewzruszona, jako e patent by³ zarejestrowany w 1995 r. Tyle e klimat Vioxxowy nie sprzyja promocji i potêgowaniu zysków. W adnym razie nie mo e sk³aniaæ rz¹dów do kupowania i refundacji. Sildenafil (Viagra) z obrotem $ mln Lek wyj¹tkowo groszorobny. W³aœciwie nie leczy, tylko doraÿnie poprawia potencjê. Ale ju samo to stwarza spory rynek. Zupe³nie nie potrafimy wyjaœniæ, dlaczego obroty nie rosn¹: 2004 $ mln, 2005 $ Ale i tak Pfizer jest wielkim szczêœciarzem. Nie wy³o y³ pieniêdzy na badania nad tym wynalazkiem poprawiaj¹cym funkcjê wzwodu (erectile dysfunction). Sildenafil sam spad³ mu z nieba. Przy eksperymentowa- 30 niu klinicznym na ochotnikach-studentach leku potencjalnie kardiologicznego odkryli oni jego cudowne w³aœciwoœci niekardiologiczne. Rzadki przypadek przypominaj¹cy ten sprzed lat z Largactilem (chlorpromazin¹) Specii w Pary u. Szukano lepszego Phenerganu (promethaziny), lepszego leku przeciwhistaminowego, a niechc¹cy uzdrowiono schizofrenika. Dokonano przewrotu w neurologii/psychiatrii. Procent od miliardowych zysków nale a³ siê bystrej lekarce, która to dostrzeg³a, a nie wszystko firmie. Tu prawa do zysków z Viagry Pfizerowi nie odmawiamy. Niech bierze, ile chce. Tylko niech nie przychodzi do rz¹dów pañstw europejskich, by mu to kupowa³y, by mu refundowaniem obroty i zyski zwiêksza³y, poniewa rzekomo wyk³ada za nich miliardy na badania poszukiwawcze. Latanoprost (Xalatan) z obrotem $ W uzupe³nieniu doskona³ych, ale nieidealnych œrodków na jaskrê (glaucoma) w rodzaju pilocarpiny i timololu, prostaglandyny stanowi¹ jakiœ postêp. Czy jednak Pfizer ma tytu³ do domagania siê, czegoœ wiêcej ni ma? Nie. Po pierwsze nie by³ wynalazc¹ latanoprostu. Do patentu pretendowa- ³y dwie firmy, nie tylko Kabi, lecz tak e Chinoin. Po drugie wynalazek latanoprostu nie by³ tak oryginalny, by wynalazcê obsypywaæ z³otem. Oryginalnym wynalazkiem by³ unoproston zrobiony w 1988 r. w Japonii i opatentowany przez firmê Ueno. Latanoprost jest prostym i ³atwym do zrobienia lekiem me-too. Co nie przeszkadza yczyæ mu dobrze, jeœli bêdzie dostarczany po rozs¹dnej cenie. Nie jest. Xalatan (latanoprost) kosztuje w Polsce PLN 162,18/5 ml, a konkurencyjny Allergan (bimatoprost) PLN 96,48/5 ml. Nie bêdziemy namawiaæ rz¹dów do kupowania i refundowania Xalatanu (latanoprostu). Cetirizina (Zyrtec) z obrotem $ mln Pfizer z pracami wynalazczymi przy cetirizinie nie mia³ nic wspólnego. By³ to doœæ pomyœlny wynalazek niedu ej firmy belgijskiej UCB (Union Chimique Belge) opatentowany w 1982 r. Pfizer zawsze by³ chêtny do robienia pieniêdzy na cudzych wynalazkach, wiêc kupi³ licencjê od Belgów. Pomys³ cetiriziny ju w dniu jego urzeczywistnienia nie by³ oryginalny. To by³a chemiczna ma³a przeróbka struktury benzhydrylopiperazynowej. Ju w 1953 r. mieliœmy cyclizinê i chlorcyclizinê od Burroughs Wellcome- `a i w 1955 r. buclizinê i meclizinê z UCB. Cetirizina okaza³a siê nieco lepsza, ale wynalazca nie zas³ugiwa³ na góry z³ota. UCB zdaje sobie z tego sprawê i komercjalizuje swój markowy Zyrtec doœæ rozs¹dnie. Pobiera PLN 0,71/DDD (10 mg). W Ÿród³ach generycznych mo na kupiæ cetirizinê po PLN 0,45-0,63. Tymczasem Pfizer pragnie ekspansji amerykañskiego przemys³u farmaceutycznego na Europê z cen¹ w USA swego Zyrtec`u, na licencji UCB, 31

17 Tadeusz J. Szuba i inni $ 69,83/30 tabl 10 mg w hurcie. Po przeliczeniu kursu walut okazuje siê, e jest to cena (PLN 8,38/DDD) wy sza 12 razy od oryginalnego Zyrtecu europejskiego i 19 razy od taniego produktu generycznego!!! Po tym przegl¹dzie najwiêkszych leków Pfizera sprzedawanych za $ 28 mld w cenach producenta, a wiêc stanowi¹cych po³owê jego biznesu, powróæmy do wyk³adu Mr Reada. Odnosi siê wra enie, e Mr. President nie ma zielonego pojêcia, o czym mówi. Jakby nie wiedzia³ o okropnym zdzierstwie swych klientów w USA i poza USA. Jakby wierzy³ w to, e pohamuje ³upienie Amerykanów poprzez nak³onienie rz¹dów pañstw europejskich do p³acenia za jego leki o wiele wiêcej ni p³ac¹ dotychczas. Jakby by³ g³êboko przekonany, e nale y mu siê rekompensata Europy i œwiata za gigantyczne nak³ady na badania i rozwój (R&D), podczas gdy w rzeczywistoœci nie ponosi³ prawie adnych nak³adów (oprócz nak³adów na promocjê i lobbing). Kopiê tego artyku³u przet³umaczonego na angielski posy³amy Mr Readowi. Niech podejmie rêkawicê i ujawni kalkulacjê swych cen i kosztów, niech ujawni prawdziwe nak³ady na innowacje. * * * Zmarli farmaceuci 6 listopada 2006 r. Mgr Halina Klimczak 7 listopada 2006 r. Mgr Lech Wi¹ckowski 12 listopada 2006 r. Mgr Wac³awa Jêdrzejczyk 18 listopada 2006 r. Dr Alicja Zalewska 18 listopada 2006 r. Mgr Grzegorz Benicjusz Wróblewski 20 listopada 2006 r. Mgr Danuta Julia Ostaszewicz Czeœæ Ich pamiêci Redakcja Aptekarza Aptekarz Vol 15 Nr 1/2, (2007) Tadeusz J. Szuba, Jerzy Masiakowski, Micha³ H. Umbreit Instytut Globalizacji czy instytut kompromitacji Wielki przemys³ farmaceutyczny nie tylko produkuje i sprzedaje produkty apteczne. Podejmuje tak e wszechstronne zabiegi o zwiêkszanie popytu na jego drogie leki markowe pod k¹tem maksymalizacji zysku. Bodaj najwiêksz¹ uwagê popart¹ wielkimi œrodkami finansowymi koncentruje na szpitalach klinicznych. Tam robi siê badania nowych leków, przewa nie nowych à la leków, kongenerów cudzych wynalazków. Tam powstaje evidence based medicine, literatura naukowa pozytywna dla pseudowynalazków. W centrum uwagi jest równie ekonomia. Z dwóch powodów. Big pharma by³a i jest oskar ana o bardzo wysokie ceny. Zamiast obni ki cen, taniej wychodzi zatrudnianie ekonomistów do tworzenia podstaw koncernowej farmakoekonomiki i na jej bazie zatrudnianie lekarzy do pisania prac naukowych, e lek me-too nie lepszy, a du o dro szy, jest wysoce o- p³acalny. Sta³a uwaga koncernów skupia siê na prasie, na zrêcznym przemycaniu wieœci tworz¹cych korzystne public relations, na opowiadaniu, jak wielce innowacyjna big pharma jest, ile przysparza zdrowia, zmniejszaj¹c ból i przed³u aj¹c ycie. W sukurs big pharmie przychodz¹ ró ne inicjatywy prywatne, rzadko bezinteresowne. U pañskiej klamki zawsze ktoœ wisia³, jak daleko siêgamy pamiêci¹. Wspó³czeœni ubodzy krewni s¹ inteligentni, nie daj¹ poznaæ, u której klamki wisz¹. Pracuj¹ tak, by zachowywaæ pozory niezale noœci, by siê nie demaskowaæ jako najemnicy monopolistów. Sami monopoliœci wol¹, by ich agent wygl¹da³ jak profesor, bo wówczas jest darzony wiêkszym zaufaniem. Odkryliœmy now¹ inicjatywê prywatn¹, któr¹ pragniemy przedstawiæ. Niech nasz czytelnik pozna jej obraz i os¹dzi, komu ona s³u y. Inicjatywa nazywa siê Instytut Globalizacji i pojawi³a siê w 2005 r. Jej autorami s¹ dwie osoby prywatne: Tomasz Teluk, ekspert ekonomiczny i publicysta, oraz Tomasz Sommer, dziennikarz i wydawca. Ju po roku instytut uzyska³ statut fundacji. Kto by³ fundatorem fundacji, nie wiemy. Wiemy, kto finansowa³ prace naukowe i ich prezentacjê w publikacji Raport o ochronie zdrowia w Polsce, grudzieñ finansowa³a to jedna z najwiêkszych firm farmaceutycznych na œwiecie Merck&Co (w tym MSD Polska)

18 Tadeusz J. Szuba i inni Instytut Globalizacji czy instytut kompromitacji Nasz¹ szczególn¹ uwagê przyku³a praca naukowa Tomasza Teluka, doktora nauk humanistycznych UJ, absolwenta UW oraz Wy szej Szko- ³y Zarz¹dzania, zatytu³owana Informacja medyczna a zdrowie pacjenta. Oto bardzo obszerne jej fragmenty: jedyn¹ efektywn¹ strategi¹ zmierzaj¹c¹ do uzdrowienia sektora zdrowotnego jest jego prywatyzacja. W procesie prywatyzacji kluczowe znaczenie odgrywa wolnoœæ informacji. Dostêp do informacji medycznej jest niezwykle wa ny dla zwiêkszenia poziomu wiedzy medycznej w spo³eczeñstwie i poprawy zdrowia pacjentów. Dlatego te wprowadzanie mechanizmów rynkowych powinno byæ poprzedzone zniesieniem barier informacyjnych oraz ograniczeniem biurokratycznej nadbudowy systemów medycznych w skali lokalnej i globalnej. Dalsze funkcjonowanie obecnego systemu jest niebezpieczne dla zdrowia i ycia pacjentów. Zupe³nie niedawno na oddziale dializ w pañstwowym szpitalu w Kutnie wskutek braku pieniêdzy pacjenci przez pó³ roku nie otrzymywali EPO hormonu odpowiedzialnego za produkcjê czerwonych krwinek. Chorzy dostawali anemii, a przy yciu byli trzymani tylko dziêki transfuzjom krwi. Jeden z nich zmar³. Kilka lat wczeœniej pracownicy pañstwowego pogotowia ratunkowego w odzi zamiast ratowaæ ludzkie ycie, uœmiercali ich, podaj¹c pavulon - silny lek rozkurczaj¹cy. Cia³a sprzedawali zaprzyjaÿnionym firmom pogrzebowym, które zarabiaj¹ krocie, poniewa... otrzymuj¹ pieni¹dze na pogrzeb z pañstwowego ubezpieczenia Powy sze patologie doskonale ukazuj¹ zapaœæ s³u by zdrowia. Jest nieprawdopodobne, aby podobne sytuacje zdarzy³y siê kiedykolwiek w komercyjnych placówkach prywatnych ratuj¹cych zdrowie i ycie. Ze stanu s³u by zdrowia nie jest zadowolony nikt. Jakoœæ us³ug jest fatalna, a specjaliœci s¹ Ÿle op³acani. Na rynku pacjenci powinni mieæ jak najlepszy dostêp do informacji o lekach. Reklama bezpoœrednia w Europie funkcjonuje i tak na czarnym rynku, bowiem lekarze s¹ korumpowani i wynagradzani za wypisywanie o- kreœlonych preparatów. W nagrodê fundowane im s¹ wczasy w egzotycznych krajach, darmowe uczestnictwa w konferencjach lub otrzymuj¹ finansowe gratyfikacje dla placówek, w których pracuj¹. Równy dostêp do informacji zlikwidowa³by wymienione patologie i wprowadzi³by uczciw¹ konkurencjê miêdzy poszczególnymi sposobami terapii. Prawdziwy powód wysokich cen leków Ceny leków sprzedawanych w Polsce s¹ nieraz kilkukrotnie wy sze ni w innych krajach Unii Europejskiej. Powodem jest centralnie sterowany pañstwowy system refundacji, regulacje sektora farmaceutycznego i brak mechanizmów rynkowych umo liwiaj¹cych producentom walkê o klienta za pomoc¹ konkurencji cenowej. 34 Polacy p³ac¹ za leki wiêcej ni mieszkañcy jednego z najbogatszych pañstw œwiata Luksemburga. Jednak obywatele Luksemburga zarabiaj¹ kilkukrotnie wiêcej od Polaków, wiêc dla nich medykamenty wydaj¹ siê tanie. Jednak w porównaniu z poziomem dochodów na mieszkañca najdro sze lekarstwa w Europie wykupuje siê na otwie i w Polsce. W spo³eczeñstwie przyzwyczajonym do darmowych leków i do bezp³atnego leczenia, jak zadra tkwi mit o zawy aniu cen przez producentów. Tymczasem pacjenci s¹ wyzyskiwani przez pañstwowy system o- pieki zdrowotnej, który nie doœæ, e stoi na krawêdzi bankructwa, to przymusza chorych, emerytów i rencistów do kupowania niezbêdnych lekarstw po cenach znacznie wy szych od rynkowych. Wed³ug danych Ministerstwa Zdrowia refundacja poch³onê³a w 2003 r. a 6,1 mld z³, to ponad dwukrotnie wiêcej ni w 1999 r. Na wolnym rynku pacjenci kupowaliby tañsze leki i wydawaliby mniej pieniêdzy na leczenie. Oznacza to, i pañstwo nie doœæ, e zabiera podatnikom gigantyczne pieni¹dze na s³u bê zdrowia, to jeszcze de facto decyduje, jakie leki ma kupiæ pojedynczy pacjent! Szczytem absurdu jest fakt, e pacjent op³aca z w³asnej kieszeni terapiê, która go nie dotyczy. Chory na grypê w ramach ubezpieczeniowej solidarnoœci jest zmuszany p³aciæ za terapiê np. bólu stawów, czym naturalnie nie jest zainteresowany. System refundacji leków i pañstwowej opieki zdrowotnej jest nieefektywny i niemoralny. Pacjent mo e ca³e ycie p³aciæ za leczenie cukrzyków, przy czym zachorowaæ na nowotwór i nie skorzystaæ z adnego systemu dop³at. Gdyby sam odk³ada³ pieni¹dze na leczenie na staroœæ, to mia³by z czego pokryæ koszty swojej terapii, a tak pañstwo odbiera cz³owiekowi prawo do leczenia. Pacjent ponosi ludzki koszt pañstwowego systemu, czêsto trac¹c zdrowie, a niekiedy ycie w wyniku braku niezbêdnej pomocy medycznej. Istniej¹cy system stawia na g³owie wspó³czesn¹ terapiê. Naczelnym felczerem RP jest minister, który decyduje, jakie leki s¹ najlepsze dla pacjenta. Lekarze nie wiedz¹ wiele, wiêc stosuj¹ siê do zaleceñ ministra. A na samym dole tej piramidy znajduj¹ siê pacjenci, mimo i logika nakazywa- ³aby, aby by³o odwrotnie. Dlatego eksperci postuluj¹ m.in. wprowadzenie wiêkszej iloœci informacji medycznej dla lekarzy i pacjentów jako niezbêdnego sk³adnika poprawienia sytuacji w s³u bie zdrowia. Blokada informacji medycznej robi z pacjentów potulnych konsumentów leków przepisywanych przez lekarza. W opinii Instytutu Farmaceutycznego Polacy za ywaj¹ zbyt ma³o leków, posi³kuj¹c siê substytutami farmaceutyków zio³ami, witaminami czy a- romatami. W krajach rozwiniêtych na lekarstwa wydaje siê ponad 5 razy wiêcej pieniêdzy ni w Polsce. Ci, którzy odmawiaj¹ przyjmowania chemii, jak zwyk³o okreœlaæ siê lekarstwa (celuj¹ w tym nawet media g³ównego nurtu), dobrowolnie dzia³aj¹ na swoj¹ szkodê, bowiem najbardziej szkodliwe dla organizmu jest lekcewa enie terapii. 35

19 Tadeusz J. Szuba i inni Instytut Globalizacji czy instytut kompromitacji Obecnie obserwujemy kampaniê dezinformacyjn¹, w której rz¹d wszelkimi sposobami stara siê przekonaæ nas, e pacjenci musz¹ p³aciæ wiêcej, jeœli chc¹ siê leczyæ. To nieprawda. Za leki i us³ugi medyczne przep³acamy od lat. Za dro yznê w aptekach pacjenci b³êdnie wini¹ korporacje, a tymczasem to pañstwo przyczynia siê do utrzymywania zawy onych cen farmaceutyków. To nie reklama i marketing powoduj¹ wzrost cen. W Polsce o- bowi¹zuje zakaz reklamy i marketingu skierowanego bezpoœrednio do pacjenta. I w³aœnie w tym nale y upatrywaæ g³ównej przyczyny dro yzny i braku uczciwej konkurencji. Tymczasem tylko wolna konkurencja, obejmuj¹ca dostêp do informacji, wymusza na producentach walkê o klienta, co dla pacjentów oznacza mo liwoœæ wykupywania recept po ni szych cenach. Walkê z chorobami w Europie utrudniaj¹ urzêdowe blokady dotycz¹ce wymiany informacji: zakaz reklamy leków oraz bezpoœredniego informowania chorego przez lekarza. Gdyby pacjenci posiadali wolny dostêp do informacji medycznej, czêœciej odwiedzaliby przychodnie i bardziej troszczyliby siê o swoje zdrowie. Informowanie chorego przez lekarza o mo liwych formach terapii zaktywizowa³oby pacjentów w procesie zdrowienia, jednoczeœnie pozbawiaj¹c doktorów autorytarnego przywileju wypisywania konkretnych leków, za co wielu jest nieformalnie wynagradzanych przez firmy medyczne. Aby firmy prywatne odci¹ y³y pañstwo z oferowania us³ug, których notabene pañstwo nie jest w stanie dostarczyæ, konieczne jest stopniowe wprowadzanie mechanizmów rynkowych. Podstawowym czynnikiem jest konkurencja miêdzy uczestnikami rynku: przychodniami, szpitalami, firmami farmaceutycznymi. Pacjentom zale y, aby konkurencja miêdzy wymienionymi instytucjami by³a jak najwiêksza. Tylko w wyniku walki o klienta mo liwy jest spadek op³at za us³ugi medyczne oraz cen leków oferowanych w aptekach. Europejczycy powinni skorzystaæ z doœwiadczeñ amerykañskich, jeœli marz¹ o polepszeniu us³ug w tym sektorze. Mimo i w Europie liczba lekarzy przypadaj¹cych na 100 tys. mieszkañców roœnie (jest ich nawet 1,5 raza wiêcej ni w USA!), to z medycyn¹ i zdrowiem jest coraz gorzej. Dziêki systemowi opieki zdrowotnej opartemu na konkurencji w Stanach Zjednoczonych na zdrowie wydaje siê 5267 dolarów na osobê, podczas gdy w Europie oko³o 2500 dolarów Tymczasem w Stanach Zjednoczonych, gdzie w 1997 r. zniesiono zakaz reklamy farmaceutyków, kapitalizm uporz¹dkowa³ rynek medyczny: s³u ba zdrowia przesta³a byæ deficytowa, placówki zaczê³y przynosiæ zysk. Przepisem, który ci¹ y nad europejskim ustawodawstwem jest dyrektywa 2001/83/EC Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej zakazuj¹ca kierowania informacji medycznej bezpoœrednio do pacjenta. Politycy powinni dokonaæ zmiany tego niefortunnego zapisu, uniemo liwiaj¹cego dokonywanie reform w informacyjnych systemach zdrowotnych 36 pañstw cz³onkowskich. Tam, gdzie istnieje wolny przep³yw informacji medycznej: w Stanach Zjednoczonych i w Nowej Zelandii, poziom us³ug medycznych jest najwy szy. Dlaczego zniesienie zakazu ograniczaj¹cego przep³yw informacji o lekach jest kluczowe dla reformy s³u by zdrowia? Reklama i marketing to podstawowe narzêdzia gospodarki rynkowej. Bez dostêpu do nowoczesnych form zabiegania o klienta niemo liwe jest prowadzenie uczciwej konkurencji. Dobrze widaæ to obecnie, gdzie brak wolnego rynku, obwarowany wszelkimi mo liwymi zakazami, spowodowa³ przesi¹kniêcie sektora zdrowotnego takimi patologiami, jak: biurokracja, korupcja, malwersacje, brak dostêpu do us³ug, obs³ugiwanie pacjentów przez pijanych lekarzy, z pope³nianiem pospolitych zbrodni w³¹cznie. Nielogiczne jest tak e ró nicowanie zakazu reklamy i marketingu preparatów medycznych. Leki sprzedawane bez recepty mog¹ byæ promowane do woli, natomiast preparaty przepisywane przez lekarza podlegaj¹ restrykcjom. W tym przypadku powstaje wiele pytañ: dlaczego legalna substancja ratuj¹ca zdrowie i ycie chorego nie mo e byæ reklamowana? Dlaczego ogranicza siê pacjentom dostêp do informacji o nowoczesnych metodach terapeutycznych? Jakie skutki dla zdrowia spo³eczeñstwa niesie ze sob¹ promowanie walki z chorobami wy³¹cznie za pomoc¹ cytryny w syropie i czosnku w tabletkach? Naturalnie wydatkom na reklamê i marketing nie musi towarzyszyæ przerzucanie kosztów na klienta. O to niech siê martwi¹ przedsiêbiorcy. Wed³ug badañ amerykañskich takie obawy s¹ bezpodstawne. Odk¹d w USA zezwolono na reklamowanie preparatów farmaceutycznych w radiu i telewizji, ceny spad³y na skutek konkurencji miêdzy firmami produkuj¹cymi medykamenty. Z raportu sporz¹dzonego wspólnie przez naukowców z Harvardu i Massachusetts Institute of Technology wynika, e korporacje farmaceutyczne spoœród rozmaitych form marketingu bezpoœredniego najczêœciej wybieraj¹ rozdawanie darmowych próbek okreœlonych preparatów. Podczas gdy wydatki na próbki siêgnê³y w 2001 r. 10,5 mld dolarów, reklamy w radiu, telewizji i prasie, poch³onê³y oko³o 1/4 tej sumy - 2,7 mld dolarów. Warto zaznaczyæ, e w USA lekarze sami sprzedaj¹ leki zarówno w gabinetach, jak i szpitalach. Tak wiêc konsumenci nie doœæ, e zyskuj¹ dostêp do nowoczesnej wiedzy medycznej, to jeszcze maj¹ szansê czêsto korzystaæ z nieodp³atnych promocji. Dochodzi do sytuacji, w której blokuje siê pacjentom dostêp do skutecznych preparatów wytwarzanych przez producentów spoza uk³adu, np. urzêdnicy faworyzuj¹ wytwórców leków generycznych. Wed³ug ró nych danych innowacyjne preparaty mog¹ byæ tañsze od generyków, co zmniejszy koszty ochrony zdrowia. Konieczna jest tak e wiêksza przejrzystoœæ w okreœlaniu szczegó³ów polityki zdrowotnej. Nie mog¹ zachodziæ podejrzenia, e czêœæ innowacyj- 37

20 Tadeusz J. Szuba i inni Aptekarz Vol 15 Nr 1/2, 39 (2007) nych firm farmaceutycznych jest dyskryminowana z jakichkolwiek powodów, chocia korzystanie z ich produktów przynios³oby wiele korzyœci chorym oraz znaczne oszczêdnoœci organizatorom pomocy humanitarnej. " Ca³oœæ pracy dr. Teluka nie mieœci siê na 17 stronach formatu A4. Jest w niej du o spostrze eñ ewidentnych, du o te kontrowersyjnych, np.: tolerowanie WHO staje siê niebezpieczne dla zdrowia. My wy³owiliœmy te fragmenty, które dotycz¹ Polski i s¹ rozwiniêciem tytu³u pracy Informacja medyczna, a zdrowie pacjenta. Czytelnik na pewno sam dostrze e, e autor pod pojêciem informacja medyczna rozumie reklamê leku. Przecie nikt nigdzie na œwiecie nie zabrania informacji medycznej, mówienia i pisania (informowania) o chorobach i ich leczeniu lub zapobieganiu im. Natomiast dr Teluk walczy o zniesienie barier informacyjnych, o zniesienie zakazu informacji o lekach przez producenta skierowanej bezpoœrednio do pacjenta. Rzeczywiœcie, w Polsce i ca³ej Europie, jest zakaz reklamowania leków Rp w œrodkach masowego przekazu. Rekomendowaæ lek Rp pacjentowi mo e tylko lekarz. Wrogiem tego ³adu prawnego jest big pharma, która domaga siê nieograniczonego dostêpu do miliardów ludzi dla maksymalizacji sprzeda y leków i zysków. Przecie ³atwiej jest otumaniæ pacjenta-ignoranta ni lekarza-profesjonalistê. Dr Teluk, humanista, który wie o lekach tyle, ile pacjent-ignorant, podj¹³ siê krucjaty na rzecz zniesienia barier, na rzecz wiêkszego nabijania kasy koncernów farmaceutycznych. Tak siê przej¹³ sw¹ misj¹, e nawet nie dostrzeg³, i powinna ona przebiegaæ pod szyldem stowarzyszenia farmaceutycznych firm pseudoinnowacyjnych, a nie Instytutu Globalizacji. Krucjata dr. Teluka nie ma nic wspólnego z postêpuj¹cym na œwiecie procesem globalizacji. To jest zamaskowana pozorn¹ naukowoœci¹ hucpa promonopolistyczna, antykonkurencyjna, naszpikowana k³amstwami w rodzaju Polacy p³ac¹ za leki wiêcej ni mieszkañcy jednego z najbogatszych pañstw œwiata Luksemburga, mit o zawy aniu cen przez producentów, ceny w USA spad³y, odk¹d pozwolono leki reklamowaæ itp. Hucpa obrzydliwa moralnie: celem uzyskania poklasku dla swej walki o wolnoœæ dr Teluk poniewiera Œwiatow¹ Organizacj¹ Zdrowia, Ministrem Zdrowia, nawet lekarzami. Wie, e ani WHO, ani Minister Zdrowia, ani lekarze nie s¹ bez winy. Wiêc jeÿdzi po nich, jak po ³ysej kobyle. Fe! Z prasy zagranicznej Czasopismo francuskie Prescrire 26 (274) : 481 z lipca/sierpnia 2006 r. poda³o interesuj¹ce i nas wiadomoœci (powtórzono je po angielsku w Prescrire Internationale 15 (85) : 162 z paÿdziernika 2006 r.): Nowi szarlatani W maju 2006 r. w Pary u aptekarz zrobi³ b³¹d przy leku recepturowym odchudzaj¹cym sporz¹dzanym na bazie ekstraktu tarczycy. Wskutek przedawkowania 20 osób hospitalizowano, a jedna zmar³a. Obok innych b³êdów w farmakoterapii prowadz¹cych do powa nych skutków niepo ¹danych to zdarzenie powinno daæ nam szko³ê i zwróciæ szczególn¹ uwagê nie tylko pacjentów, farmaceutów i w³adz zdrowia, lecz nade wszystko lekarzy i lekarskich organizacji zawodowych. Obesiologists (specjaliœci od oty³oœci/odchudzania) wykorzystuj¹cy ³atwowiernoœæ ludzi i ordynuj¹cy niebezpieczne leki dla symptomatycznych e- fektów s¹ najzwyczajniej szarlatanami, znachorami, którzy powinni siê znaleÿæ poza s³u b¹ zdrowia, bo tylko to mo e zapobiec wyrz¹dzaniu przez nich szkód. Ale jak zdefiniowaæ wspó³czesne szarlatañstwo? Czy mo e wyra aæ siê na przyk³ad w zespole niespokojnych nóg (1), choæ jest on urzêdowo akceptowanym wskazaniem dla lekarza? Po a³owania godne, ale taki jest ostatni dodatek do d³ugiej listy chorób wyczarowywanych z ob³oków, w oparciu o jakieœ objawy, dla rozbudowywania lukratywnego rynku. W nastêpstwie pacjenci s¹ poddawani zupe³nie nieuzasadnionym dzia³aniom niepo ¹danym. Czy ma to byæ nowy medyczny paradygmat, w myœl którego profesjonaliœci ochrony zdrowia nie powinni kierowaæ siê rozumem, lecz staæ siê automatami do pisania recept i cieszyæ siê, e ich pacjenci bior¹ leki ma- ³o skuteczne, na ten lub ów szeroko sfabrykowany syndrom, których dzia- ³ania niepo ¹dane s¹ bardzo realne? Pamiêtamy czasy, kiedy niew³aœciwe podejœcie do leczenia mog³o byæ porównywane do rzeÿnickiego trybowania tuszy na kawa³ki do wyboru klienta; ka dy specjalista rozgl¹da³ siê za swoim kawa³kiem, a lekarz o- gólny (general practitioner) usi³owa³ sk³adaæ te kawa³ki do kupy. Obecnie mózg ka dego lekarza (ogólnego i specjalisty) jest poszufladkowany, obdarzony tunelow¹ zdolnoœci¹ widzenia: jakiœ lek na ka d¹ (pseudo) chorobê i jakaœ choroba dla ka dego leku. Szarlatañstwo we wszystkich swych postaciach, czy to staroœwieckie, czy wymyœlne, nale y pohamowaæ. Nadszed³ czas, by daæ pierwszeñstwo ordynacjom wysokiej jakoœci, trosce o pacjenta poprzez dobrze skoordynowany system ochrony zdrowia s³u ¹cy interesom zarówno pacjentów, jak i lekarzy. 1. Red.: W Polsce kwitnie podobne znachorstwo na kursach szkolenia podyplomowego nie pod tytu³em niespokojnych nóg, lecz choroby ylnej nóg. Zdaniem lekarzyagentów firmy cierpi na ni¹ 50% Polek i niewiele mniej Polaków