S&UAjisM /\" " A (miejsce zafclanienia. stanowisko IUD runkcja) VJ

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnegogminy (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeii poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, naiezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skiadnikow majatkowych, dochodow i zobowia_zah do majatku odrefanego i majatku objetego majzeriska^ wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granica^. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skfadaja^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. r CZESC A ^ t Ja, nizej podpisany(^),..a~..- (jmjona.i nszwisko oraz nazwisho rodowe) urodzony(4) /IjJ\.-.W.Y.::...«.«..!Ltf.r.: w ( S&UAjisM /\" " A (miejsce zafclanienia. stanowisko IUD runkcja) VJ po zapoznaniu sie; z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr62, poz. 558, NM13, poz. 984, Nr 153, poz inr214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza_ce w sklad maizehskiej wspoinosci maja_tkowej lub stanowtape moj majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: ' e ^ na kwote i" Dor, o powierzchnl..^2^...v..l m2, o 2. Mieszkanie o powiejjchni:.w.."l...i\ rr^. o tytul prawny:.^.r.t.t..-

2 3. Gospodarstwo roine: rodzaj gcspodarstwa: T^^^Vf'TVFW.^.V:..., powierzchnia: **\O toioffy P L A/ 0 WartOSCi:...,?T7.>r "...*TT..>*:.:~r.(..T..! rodzaj tytui prawny: Z tego tytulu osiaignalem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 4. inne nieruchomqsc^ powierzchnia: 7 'AC1' III. 1. Pcsiadam udziafy w spolkach handlov^'ych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza, takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udziafow: udzialy te stanowia. pakiet wi^kszy niz 10% udzialow w spotee: * d Z tego tytuiu osiagr.aiem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokcsci: sci:.../l/h... ^*^*.M Fcsiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udziaiow: Z tego tytulu osiaanajem(elarn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 1. Pc-siadam akcje w spoikach handlowych z udzialem gminnych csob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza takie csoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: I akcje te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% akcji w spcice: T / / Z iego tyiulu cs;a_gnatem{elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:,. d 6 2. Posiacam akcje w innych spolkach handiowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji:

3 V. 3 Z tego tytu*u osiajgnatem(etem) w roku ubiegfym dochod w wysokcsci: (FT Nabytem(am) (nabyj moj mafeonek, z wyiaczeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunatnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naiezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo:.. VI. 1. Prowadze dziaialnosc gospodarcza^ (nalezy podac forme prawna_ i przedmiot dziaiainosci): X. - osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytuju osiagnajem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzam dziaiainoscia^gospodarcza. lub jestem przedstawicielem, pe^nomocnikiem takiej dziatelnosci (naiezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wspolnie z innymi osobami jfl.. Z tego tytutu osiaignaiem(elam) w roku ubiegfym dochod w wysokcsci VII. W spoikach handiowych (nazwa, siedziba spolki): -jestem czlonkiem zarza^du (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): We -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): (.1 Z tego tytuiu osiacnaiern(eiam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:

4 VIM. Inne dochody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dziaiainosci zarobkowej iub zajec, z podaniern kwot uzyskiwanych z kazdegc tytuiu: ''J '3oi'«a'""frtitLfaWjTr.v/ii'-i&Mfl'J - '. jf^ ^ fljigu? Wi«Vi -v \ ' * y ^,-., "..".,!_!,_ ^ 1 IX. Skiadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotycn (w przypadku pojazdow mechanicznych naiezy podac marke, model i rok produkcji): f/ibfc x. Zobowiszania pieniezne o wartosci powyzej ziotych, w tym zaciajgniete kredyty i pozyczki oraz warunkl na jakich zoslafy udzieione (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzsnieifi, w jakiej wysokosci); * ~ MS

5 Powyzsze oswiadczenie sktedam swiadomy(a), \t na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy!ub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (mjejscowosd. data) *