PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA NR XIII

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA NR XIII ZALECENIA DO STOSOWANIA WSPOMAGANEGO ODDECHU U NOWORODKÓW WENTYLACJA INWAZYJNA LISTA SKRÓTÓW A/C BPD C 20 /C dyn CMV CPAP ETT FiO 2 HFOV MAP NIPPV PEEP PIP PSV PVL SaO 2 SIMV TCPL TE TI VG Vt E wentylacja wspmagana wyzwalana przez pacjenta dysplazja skrzelw-płucna indeks rzdęcia płuc kntrlwana wentylacja mechaniczna / ciągła bwiązkwa wentylacja mechaniczna ciągłe ddatnie ciśnienie w drgach ddechwych rurka intubacyjna stężenie tlenu w mieszaninie ddechwej wentylacja scylacyjna wyskimi częsttliwściami średnie ciśnienie w drgach ddechwych nieinwazyjna wentylacja ddatnim ciśnieniem ddatnie ciśnienie kńcw-wydechwe szczytwe ciśnienie wdechwe wentylacja ze wsparciem ciśnieniwym leukmalacja kłkmrwa saturacja tętnicza synchrnizwana bwiązkwa wentylacja mechaniczna wentylacja kntrlwana czasem z granicznym ciśnieniem czas wydechu czas wdechu wentylacja z "gwarantwaną" bjętścią bjętść ddechwa wydechwa INTUBACJA DOTCHAWICZA Głębkść załżenia rurki intubacyjnej (ETT) = m.c. [kg] + 6 Masa ciała [kg] Wiek [tyg. ciąży.] ETT [mm] Długść rurki przy wardze [cm] <1kg < kg kg >3kg >

2 LEKI STOSOWANE W INTUBACJI Dla intubacji planwych Przygtuj ptrzebny sprzęt, leki, wezwij niezbędne sby d pmcy. Mrfina mg/kg/dawkę IV pczątek działania mrfiny p kł 5 minutach Vecurnium: 0.1 mg/kg/dawkę IV pdawany w celu zwitczenia i wyłączenia ruchów działa p kł sekundach Mżna rzważyć pdanie atrpiny: mg/kg/dawkę IV zapbiega reakcji z nerwu błędneg i nadmiernej ilści wydzieliny w drgach ddechwych mże pwdwać tachykardię W celu dwrócenia działania piidów Nalksn (Narcan): 0.1 mg/kg/dawkę IV, IM, ETT mżna pwtórzyć dawkę p 2-10 min nie stswać u dzieci matek nadużywających narktyków kres półtrwania piidów jest dłuższy niż Narcanu dlateg też efekt jeg działania mże ustąpić przed ustąpieniem działania piidów knieczne mże być pwtórzenie dawki lub zastswanie wsparcia ddechweg W celu dwrócenia blkady mięśniwej Nestygmina: mg/kg/dawkę IV Atrpina: 0.02 mg/kg/dawkę IV Strategie wentylacji mechanicznej (wg. Eurpean Cnesensus Guidelines n the Management f Nenatal Respiratry Distress Syndrme in Preterm Infants 2010 update) 1. Wentylacja mechaniczna pwinna być stswane u nwrdków z niewydlnścią ddechwą pnieważ pprawia ich przeżywalnść. 2. Należy unikać hipkapni pnieważ wiąże się ze zwiększnym ryzykiem BPD i PVL. 3. Parametry wentylacji mechanicznej pwinny być dpwiedni regulwane w celu uzyskania ptymalnej bjętści płuc.

3 4. Czas stswania wentylacji mechanicznej pwinien być zminimalizwany w celu graniczenia jej uszkadzająceg wpływu na płuca. Unikanie lub graniczanie czasu stswania wentylacji mechanicznej (wg. Eurpean Cnesensus Guidelines n the Management f Nenatal Respiratry Distress Syndrme in Preterm Infants 2010 update) 1. Preparaty kfeiny pwinny być stswane u nwrdków z bezdechami raz w celu dzwyczajania d wentylacji mechanicznej. Zastswanie kfeiny należy rzważyć u wszystkich dzieci z wyskim ryzykiem kniecznści stswania wentylacji mechanicznej, np. pacjentów z urdzeniwą masą ciała <1250g lecznych CPAP lub NIPPV. 2. Zaleca się stswanie CPAP lub NIPPV w celu uniknięcia lub skrócenia czasu mechanicznej wentylacji przez rurkę intubacyjną. 3. W trakcie dzwyczajania d wentylacji mechanicznej uzasadnina jest permisywna hiperkapnia średnim nasileniu pd warunkiem, że ph utrzymuje się pwyżej Tryby synchrnizwane raz tryby bjętściwe (targeted tidal vlume mdes) wentylacji mechanicznej z szybkim pdejściem d uwalniania d wentylacji respiratrwej pwinny być wykrzystywane w celu skrócenia czasu jej stswania. WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA WENTYLACJI MECHANICZNEJ (wg. Assisted Ventilatin f the Nenate, 5th Editin, Gldsmith, Kartkin); 2011) Kryteria kliniczne Zaburzenia ddychania: Nasilne wciąganie: mięśni międzyżebrwych, przyczepów przepny, klicy nadmstkwej Tachypne (częstść ddechów > 60-70/min) Sinica centralna: Sinica śluzówki jamy ustnej pdczas stswania biernej tlentreapii lub CPAPu z Fi 2 > 0.4 Kryteria labratryjne Nasilna hiperkapnia: Pac 2 > mm Hg raz ph < 7.2 Ciężka hipksemia: Pa 2 < mm Hg lub saturacja < 85% pdczas stswania biernej tlenterapii lub CPAPu z Fi 2 > 40%-70% Nawracające bezdechy:

4 Kryteria kliniczne Bezdech nie pddający się leczeniu (np. z zastswaniem tefiliny, kfeiny lub CPAPu) Skrajne wcześniactw ( 26 t.c., w zależnści d stanu pacjenta) Kryteria labratryjne Strategie knwencjnalnej wentylacji mechanicznej nwrdka Ogólne zasady (wg. Assisted Ventilatin f the Nenate, 5th Editin, Gldsmith, Kartkin; 2011) Chrba Wstępne ustawienia Dcelwe wartści gazmetrii Zespół zaburzeń ddychania (RDS) 1 Wyska częstść ddechów ( 60/min) 2 Średnie wartści PEEP (4-5 cm H 2 O) 3 Niski PIP (10-20 cm H 2 O) 4 T I = s 5 Objętść ddechwa 4-6 ml/kg m.c. ph Pa mm Hg Pac mm Hg Dysplazja skrzelw-płucna (BPD) MAS bez PPHN 1 Niska częstść (20-40/min) 2 Średni PEEP (4-5 cm H 2 O) 3 Jak najniższy PIP (10-20 cm H 2 O) 4 T I = s 5 Objętść ddechwa 5-8 ml/kg m.c. 1 Względnie wyska częstść (40-60/min) 2 Niski lub średni PEEP (3-5 cm H 2 O) 3 Odpwiedni długi czas ph Pa mm Hg Pac mm Hg ph Pa mm Hg Pac mm Hg

5 Chrba Wstępne ustawienia Dcelwe wartści gazmetrii wydechu T E ( s) 4 W razie pwstawania zjawiska pułapki pwietrznej zwiększyć T E d s raz zmniejszyć PEEP d 3-4 cm H 2 O PPHN Wrdzna przepuklina przepnwa (CDH) Bezdechy wcześniaków Encefalpatia niedtlenieniwniedkrwienna (HIE) 1 Wyższe częstści d 50-70/min 2 PIP d cm H 2 O 3 Niski PEEP (3-4 cm H 2 O) 4 T I s 5 Wyskie FiO 2 (80%- 100% O 2 ) 1 Względnie wyskie częstści (40-80/min) 2 Jak najniższe wartści PIP dla uzyskania wychyleń klatki piersiwej (20-24 cm H 2 O) 3 Średni PEEP (4-5 cm H 2 O) 4 Krótki T I ( s) 1 Względnie wlna częstść (10-15/min) 2 Jak najniższe wartści PIP (7-15 cm H 2 O) 3 Niski PEEP (3 cm H 2 O) 4 FiO 2 zazwyczaj < Częstść 30-45/min lub wlniejsza w zależnści d spntaniczneg napędu ddechweg 2 PIP cm H 2 O 3 Niski lub średni PEEP (3-4 cm H 2 O) 4 Ustawić Fi 2 tak aby SpO 2 wynsiła 90%-95% u ph Pa mm Hg Pac mm Hg ph > 7.25 Pa mm Hg Pac mm Hg (W przypadku najbardziej chrych nwrdków knieczne mże być tlerwanie niższeg utlenwania pd warunkiem, że przedprzewdwe Sp 2 wynsi > 85%) ph Pa mm Hg Pac mm Hg ph Pa mm Hg, Pac mm Hg

6 Chrba Wstępne ustawienia Dcelwe wartści gazmetrii nwrdków dnsznych 1. Leczenie strej fazy niewydlnści ddechwej TRYBY WENTYLACJI KONWENCJONALNEJ - A/C lub TCPL/CMV kntrlwane ciśnieniem lub bjętścią Wentylacja wspmagana, wyzwalana przez pacjenta w trybie A/C jest prawdpdbnie najlepszą metdą wspmaganeg ddechu w strej fazie niewydlnści ddechwej u nwrdków z własnym napędem ddechwym. Wymaga mnimalneg wysiłku ddechweg pacjanta w celu jej inicjacji. Umżliwia zastswanie wentylacji pwrtnej w mmencie długtrwałeg bezdechu lub w sytuacji słabineg napędu ddechweg pacjenta zapewniając ptymalną wentylację minutwą. (Gldsmith, Kartkin) 2. Leczenie niewydlnści ddechwej p kresie stabilizacji Uwalnianie d wentylacji mechanicznej: SIMV + PSV kntrlwane ciśnieniem lub bjętścią WYTYCZNE DO STOSOWANIA WENTYLACJI SIMV < 1500g Celwane wartści gazmetrii krwi tętniczej: Saturacja krwi (SaO 2 ) zgdnie z prtkłem tlenterapii ph > PaCO 2 = mmhg u pacjentów bez rzedmy śródmiąższwej płuc, bjawów rzdęcia płuc, inneg zespłu ucieczek pwietrza, bajwów BPD na rtg klatki piersiwej PaCO 2 = mmhg u pacjentów z rzedmą śródmiąższwą płuc, bjawami rzdęcia płuc lub bjawami BPD na rtg klatki piersiwej Cechy ptymalneg upwietrznienia płuc: Pzim przepny p strnie prawej pmiędzy 8. i w płwie dległści między 9. i 10. żebrem Unikaj niedmy i rzdęcia płuc Pacjenci z rzedmą śródmiąższwą płuc pwinni być wentylwani zgdnie z zasadą małych bjętści ddechwych, kreślanej jak płżenie przepny na pzimie 7. i 8. żebra Pczątkwe parametry SIMV PIP aby bjętść ddechwa wydechwa Vt E = 4-7 ml/kg PEEP = 3-6 cmh2o aby uzyskac prawidłwe upwietrznienie płuc

7 Częstść ddechów tak aby uzsykać prawidłwe wartści PaCO2 (nie przekraczać 60 ddechów/min Czas wdechu = 0.35 s Czas wdechu nie dłuższy niż czas wydechu Przepływ bazwy (jeżeli musi być ustawiny) wystarczający aby dstarczyć PIP Wcześniaki: 5-6 L/min Dnszne: 7-8 L/min Nie przekraczać > 10 L/min Wentylacja minutwa ml/kg/min Indeks rzdęcia płuc: C 20 /C dyn (stsunek pdatnści w czasie statnich 20% cyklu ddechweg d dynamicznej pdatnści płuc) nie pwinien być mniejszy niż Dbieranie parametrów wentylacji SIMV w celu uzyskania ptymalneg upwietrznienia płuc Wszystkie pniższe zalecenia dtyczą sytuacji w której Vt E = 4-7 ml/kg Zantuj zmiany C 20 /C dyn lub C dyn raz Vt E p zmianie parametrów (pamiętaj C 20 /C dyn pniżej 1 świadczy rzdęciu płuc Jeżeli brak mnitrwania C dyn sprawdź krzywe bjętści i ciśnienia, upewnij się że nie bserwujesz pjawiania się dzibu bjawu rzdęcia płuc. Jeżeli kpuła przepny p prawej strnie: Pniżej 11. żebra => zmniejsz PEEP 2 cm H 2 O Pmiędzy 10. a 11. żebrem => zmniejsz PEEP 1 cm H 2 O Pmiedzy 8. a 9.5. żebrem => nie zmieniaj PEEP Pwyżej 8. żebra => zwiększ PEEP 1 cm H 2 O Pwyżej 7. żebra => zwieksz PEEP 2 cm H 2 O Jeżeli FiO 2 zwiększne 0.2 wciągu statnich 6. gdzin pwtórz rtg klatki piersiwej Sknsultuj działania z lekarzem nadzrującym, jeżeli dknujesz zmian w parciu rtg klatki piersiwej Dbieranie parametrów wentylacji w parciu wartści PaCO 2 PaCO 2 < 30 mmhg => zmniejsz częstść ddechów 20% i pwtórz gazmetrię krwi natychmiast (w ciągu minut) PaCO 2 = mmhg (30-44 mmhg jeżeli rzedma lub BPD) => zmniejsz czestść ddechów 10% i pwtórz gazmetrię krwi natychmiast PaCO 2 = mmhg (50-65 mmhg jeżeli rzedma lub BPD) => nie zmieniaj parametrów chyba, że takie wartści utrzymują się pwyzej 12 h (zbacz zalecenia uwalniania d SIMV)

8 PaCO 2 = mmhg => zwiększ liczbę ddechów 10% d 60 dddechów/min (jeżeli nie ma rzedmy i BPD) => utrzymaj parametry jeżeli rzedma lub BPD PaCO 2 > 65 mmhg => zwiększ liczbę ddechów 20% d 60 ddechów/min PaCO 2 = mmhg i częstść 60 ddechów/min =>zwiększ PIP 10% PaCO 2 > 65 mmhg i częstść 60 ddechów/min =>zwiększ PIP 20% Pdczas pczątkwej stabilizacji pwtarzaj gazmetrię krwi c 30 minut d czasu kiedy PaCO 2 siągnie prawidłwe wartści Użyj kapnmetru u nwrdków z masą ciała pwyżej 1500g Nawet jeżeli te zmiany są głównie pdyktwane wartściami PaCO 2 wartści bjętści ddechwej również pwinny być brane pd uwagę.: Vt E pwinn być w granicach małych wartści u pacjentów z BPD i/lub rzedmą Weź pd uwagę zastswanie HFV jeżeli C 20 /C dyn jest pniżej 1. Dbieranie parametrów wentylacji SIMV w strategii małych bjętści ddechwych Jeżeli pacjent ma rzedmę śródmiąższwą płuc, dmę płucnwą i/lub sródpiersiwą zastsuj strategię małych bjętści ddechwych : Kpuła przepny na pzimie 7. i 8. żebra lub Zastsuj HFV Zastsuj FiO 2 ptrzebne d uzyskania prawidłweg utlenwania krwi tętniczej d 24 h p ustaniu zespłu ucieczki pwietrza Jeżeli nwrdek ma jednstrnną rzedmę śródmiąższwą ułóż pacjenta chrą strną ku dłwi na bku, d czasu kiedy rzedma nie ustąpi Rzważ zastswanie HFV lub HFJV Jeżeli rzedma ustąpiła wróć d ptymalnej strategii bjętści ddechwych Pacjenci z zespłem ucieczek pwietrza pwinni być leczeni z zastswaniem permisywnej hiperkapnii (PaCO 2 = mmhg) Dbieranie parametrów wentylacji SIMV w przypadku rzdęcia płuc lub BPD Szybk zmniejsz PEEP i/lub PIP, czas wdechu i częstść ddechów Przyjmij wartści PaCO 2 = mmhg

9 Niektórzy pacjenci z BPD mają bjawy rzdęcia płuc. Jeżeli nwrdek ma rzdęte płuca z Vt E = 4 ml/kg i pwyzej 40 ddechów/min rzważ skrócenie czasu wdechu 0.1 sek, lub zastswanie HFV Przyjmij wartści PaCO 2 = mmhg u pacjentów ze zmianami rtg charakterystycznymi dla BPD Uwalnianie d SIMV w ciągu 12 gdzin d rzpczęcia wentylacji Jeżeli PaCO 2 pzstaje w granicach nrmy przez 12 h i stan kliniczny jest stabilny, zmniejsz częstść ddechów 10% Jeżeli PaCO 2 > 55 mmhg z nrmalnym rtg płuc lub > 65 mmhg z bjawami rzdęcia płuc decyzja uwalnianiu jest pcjnalna Klejne krki uwalniania pdejmwane pwinny być częściej niż c 12 h jeżeli stan pacjenta ulega szybkiej pprawie Dbierz PIP tak aby Vt E = 4-7 ml/kg Dbierz FiO 2 aby utrzymać SaO 2 zgdnie z prtkłem tlenterapii Próba ekstubacji pwinna nastąpić tak szybk jak tylk pacjent jest stabilny na niskich parametrach wentylacji bez cech wysiłku ddechweg i spełnia pniższe kryteria: MAP < 8 cm H 2 O (SIMV) lub < 9 cm H 2 O (HFV) FiO 2 < 0.4 Nwrdek ma prawidłwy napęd ddechwy Pdaj cytrynian kfeiny

10 Rzpczęcie wentylacji WENTYLACJA KONTROLOWANA OBJĘTOŚCIĄ Stswanie gwarantwanej bjętści (VG) (Wg Keszler M; Clin Perinatl 34 (2007) 116e-116e4) VG pwinna zstać zastswana jak najszybciej p rzpczęciu wentylacji mechanicznej w celu uniknięcia hiperwentylacji i zbyt dużych bjętści ddechwych mgących pwdwać uszkdzenie płuc, związanych z szybką pprawą pdatnści płuc.istnieje mżliwść łączenia VG z różnymi trybami wentylacji. Zaleca się stswanie VG w płączeniu z A/C lub PSV. Nie ma kniecznści przełączania się w tryb SIMV pdczas dzwyczajania d wentylacji.standardw pczątkwe Vt E pwinn wynsić 4.5 ml/kg pdczas strej fazy RDS u dzieci >800g. Nwrdki z m.c. pniżej 800g wymagają Vt E = 5-6 ml/kg ze względu na t, że przestrzeń martwa czujnika przepływu ma większy wpływ na wentylację najbardziej niedjrzałych/najmniejszych pacjentów. Zastswanie wyższych Vt E = 6-10 ml/kg jest częst knieczne u starszych nwrdków z BPD w celu uzyskania nrmkapnii Wyższe Vt E jest również częst knieczne u pacjentów z MAS Limit PIP należy pczątkw ustawić na kł 5 cm pwyżej ciśnienia przewidywaneg jak knieczne d pdania zadanej Vt E Limit ten należy zwiększyć aż d uzyskania zadanej Vt (sprawdzić płżenie i drżnść rurki intubacyjnej) P ustabilizwaniu PIP ustawić limit na 20% pwyżej średnich wartści PIP Regulacja parametrów wentylacji Vt E mżna zmieniać stpniw ml/kg, kierując się PaCO 2 raz ceną wysiłku ddechweg Należy również dpwiedni częst regulwać limit PIP ( 2-3cmH 2 O) W przypadku utrzymująceg się tachypne należy rzważyć zwiększenie Vt pmim prawidłwych wartści ph i PaCO 2 W przypadku znaczneg wzrstu wartści PIP kniecznych d uzyskania zadanej Vt należy sprawdzić czujnik przepływu raz rurkę intubacyjną (przeciek max d 30%; pzycja rurki)

11 Uwalnianie d wentylacji Uwalnianie następuje autmatycznie w sytuacji gdy PaCO 2 = mmhg przy niższych wartściach Vt E (k. 4ml/kg) U pacjentów z BPD wyższe wartści Vt E pwinny być ustawiane również pdczas dzwyczajania d wentylacji Zbyt wyskie Vt E pwdujące pdwyższenie ph > 7.4 słabi napęd ddechwy i uniemżliwi dzwyczajenie d wentylacji W przypadku trudnści w dzwyczajaniu d wentylacji pmim pprawy stanu pacjenta i pstępów w leczeniu chrby płuc mżna bniżyć Vt E 0.5ml/kg pd kntrlą wyników badań równwagi kwasw-zasadwej i ceny wysiłku ddechweg W przypadku utrzymująceg się wzmżneg zaptrzebwania na tlen mże istnieć kniecznść pdwyższenia PEEP w celu utrzymania wyższych wartści MAP pdczas dzwyczajania (kiedy PIP autmatycznie się bniża) Większść nwrdków mżna ekstubwać jeżeli dla uzyskania kreślnej Vt wystarczy PIP niższy niż 10-12cmH 2 O (lub 12-15cmH 2 O u pacjentów > 1000g), przy FiO 2 < 0.35 i dbrym napędzie ddechwym WYTYCZNE DO STOSOWANIA WENTYLACJI KONTROLOWANEJ OBJĘTOŚCIĄ WSPOMAGANEJ CIŚNIENIEM (VG+PSV) Krzyści wentylacji VG+PSV Zapewnia dstarczanie pacjentwi stałych bjętści Zapewnia pewną synchrnizację ddechu wspmaganeg z trem ddechwym pacjenta Każdy ddech pacjenta jest wspmagany Pzwala pacjentwi na pełną kntrlę respiratra: Nwrdek ustala czas wdechu, liczbę ddechów i wentylację minutwą Wdech jest zaincjwany przez wysiłek ddechwy pacjenta Czujnik przepłyuwu wychwytuje bjetści d 0.3 ml i inicjuje wdech Czas wdechu jest dynamicznie regulwany pdatnścią płuc, prnścią dróg ddechwych i wysiłkiem ddechwym pacjenta i mże ulegać zmianm Autmatycznie kmpensuje przecieki rurki intuacyjnej Umżliwia zmniejszanie ciśnienia wdechweg zapewniając tę samą bjętść ddechwą (Vt)

12 Pdczas wentylacji VG+PSV nwrdek mże zachwać ptymalne bjętści ddechwe przy najniższym ciśnieniu wdechwym, zmniejszając wysiłek ddechwy i zaptrzebwanie na tlen Pczątkwe parametry VG+PSV Ustawienie bjętści ddechwej Optymalna bjętść ddechwa t 4-6 ml/kg VG+PSV kreśla zaptrzebwanie na PIP w celu dstarczenia zadanej bjętści w parciu analizę bjetści wydechwej pprzednieg ddechu z uwzględnieniem przecieku wkół rurki intubacyjnej Ustawienie maksymalneg ciśnienia PIP Aktualny PIP jest regulwany przez pacjenta, należy jednak ustawić zakres PIP, któreg nie chcemy przekrczyć Ustawienie PEEP tak jak w wentylacji SIMV Ustawienie parametrów wentylacji zabezpieczającej w przypadku pjawienia się bezdechu Rzwiązywanie prblemów pdczas wentylacji VG+PSV Jeżeli wzrst PaCO 2 => zwiększ Vt (sprawdź krzywe bjętści i ciśnienia, upewnij się że nie bserwujesz pjawiania się dzibu bjawu rzdęcia płuc) Jeżeli spadek PaCO 2 => zmniejsz Vt Jeżeli zwiększne zaptrzebwanie na tlen lub nieddma na rtg płuc => zwiększ PEEP Jeżeli zmniejszne zaptrzebwanie na tlen lub bjawy rzdęcia płuc na rtg => zmniejsz PEEP lub Vt Jeżeli zaptrzebwanie na Vt siąga wartści graniczne => rzważ zastswanie HFV Uwalnianie d VG+PSV Zmniejszaj Vt 0.5 ml/kg d mmentu w którym wartści PIP są niskie dla pacjenta Pacjent mże być uwlniny d wentylacji i ekstubwany jeżeli: FiO 2 < 0.35 PIP < 15 aby wygenerwać Vt = 3 ml/kg Nie ma ptrzeby zmieniać wentylacji na SIMV w celu ekstubacji

13 Opracwanie: dr med. Tmasz Szczapa, dr med. Jan Mazela Zatwierdzn: Pznań, r. Kierwnik Kliniki Nenatlgii Kierwnik Kliniki Zakażeń Nwrdków Lekarze Nadzrujący