Strategia leczenia niewydolności oddechowej noworodków

Transkrypt

1 Strategia leczenia niewydolności oddechowej noworodków Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

2 Cele wentylacji 1. Zapewnienie wymiany gazowej 2. Uzyskanie czasu dla regeneracji płuc 3. Uniknięcie powikłań związanych z kwasicą, hipoksemią, hiperoksemią, hipokapnią, volu ; baro - i biotraumą.

3 Cele gazometryczne

4 Saturacja u noworodków: % czy %? (SUPPORT)

5

6 Saturacja 85-89% czy %? Śmiertelność 20% BPD 25% ROP 50%

7 Główne typy pacjentów Głębokie wcześniaki Donoszone noworodki z zapaleniem płuc Noworodki z MAS i PPHN Noworodki z barotraumą Noworodki z BPD

8 Docelowe wartości RKZ

9 Noworodki donoszone

10 Nadciśnienie płucne

11 Jak zwiększyć ciśnienie średnie - MAP Pressure(ciśnienie) PIP ti F PEEP Czas

12 Pozycja na brzuszku

13 Dr Polin ze szpitala Columbia Kiedyś wyznacznikiem możliwości pracy w neonatologii była zdolność intubowania Obecnie : Czy umiesz nie zaintubować noworodka, albo: Czy umiesz rozintubować noworodka zaintubowanego?

14 Co wiedzieliśmy w 2003: ncpap skuteczna pierwotna terapia RDS ncpap O.K dla wsparcia po ekstubacji u wcześniaków Podwójne kaniule noski skuteczniejsze niż pojedyncza rurka czy kaniula dla CPAP.

15 Etapy leczenia ONO Tlenoterapia bierna (maska, budka tlenowa, inkubator) 2. CPAP 3. WENTYLACJA MECHANICZNA

16 Leczenie obecnie Wdechy rozprężające 2. CPAP 3. Wentylacja nosowa/bipap 4. WENTYLACJA MECHANICZNA

17

18 Lista G, Boni L, Scopesi F, i wsp. Sustained lung inflation at birth for preterm infants: a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 135: e Wdechy rozprężające (SLI) po porodzie - 25 cm H 2 O przez 15 sek. 148 noworodków w grupie wdechów i 143 w kontrolnej Mniej dzieci wymagało went. w 72 godz życia w grupie wdechów [53%] niż w kontrolnej [65%] (P = 0.04).

19 Hudson CPAP

20 Bubble CPAP

21 Lee KS, Dunn MS, Fenwick M i wsp. Bubble CPAP respiratorowym CPAP Biology of the Neonate 1998;73:69-75

22 Infant Flow do transportu

23

24

25

26 Kaniule RAM

27 Neotech RAM Nasal Cannula

28 Wiek 3 mies, masa ur. 395 g, 82 dni na ncpap

29 CPAP plus InSurE (27-31 t.c.)

30 CPAP vs InSurE + CPAP

31 Aktualna optymalna strategia Noworodki oddychające z wysiłkiem powinny otrzymać wsparcie za pomocą N-CPAP Jeżeli wymagają > 40 % tlenu należy podać surfaktant i ekstubować (o ile się da) do n-cpap/n-imv.

32

33 High Flow Therapy g = 3 L/min, g = 4L/min > 3000 g = 5 L/min.

34

35

36 Nasal Cannula -IMV Możliwa i dobrze tolerowana Jednak ciśnienia i objętości dostarczane do noworodków zwykle nieznane. Ramanathan et al Pediatric Academic Society, May 2010; Abstract

37 Wentylacja nosowa parametry Respirator konwencjonalny (np. AVEA) Rodzaj: Np. TCPL SIMV Przepływ: 6 do 8 L/min Częstość oddechów: zwykle do 40/min PIP: taki jak podczas went. konwenc. (max 25 cm) PEEP: 5 cm H 2 O Czas wdechu: 0.5-0,6 s.

38 Klasyczne wskazania do wentylacji zastępczej 1. Kliniczne : a/ bezdech b/ nadmierny wysiłek oddechowy 2. Gazometryczne: PaCO 2 > (80-90*) mmhg przy ph < 7,25 PaO 2 < 50 mmhg przy FiO 2 > 0,6 - pomimo tlenoterapii lub CPAP o wysokości 8 cm H 2 O. * W ciężkiej BPD

39 Wentylacja Time Cycled Pressure Limited (TCPL) - czasowo-zmienna z limitowanym ciśnieniem, jako rozwinięcie rurki T Ayre a

40 Odmiany wentylacji ciśnieniowej- TCPL i Pressure Control (PC)

41 Respiratory z wentylacją TCPL

42 SIMV- synchronizacja respiratora z wdechami dziecka

43 Wentylacja wspomagana (PTV, A/C, SIPPV) wdechy dziecka inicjują podanie wdechu mechanicznego

44 Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983)

45 Pressure Support (PS, PSV) - odmiana Patient Triggered Ventilation

46 NAVA - schemat

47 SIMV (PC) + PS

48 SIMV czy SIMV + PSV? Reyes ZC et al. Pediatrics 2006;118; Wyniki sugerują, że dodatek PS do SIMV podczas pierwszych 28 dni może skrócić czas wentylacji u noworodków z VLBW

49

50

51

52 Wyłączająca wartość przepływu i zmiany czasu wdechu podczas PS Hess RC 2005:50:166

53

54

55

56

57

58

59

60 Noworodek z RDS

61

62 Pulmonary interstitial emphysema (PIE) i pneumothorax (PTX))

63 Wentylacje z gwarancją objętości (TV) Typowa Volume Control, ale także : Metody ciśnieniowe zapewniające wtłoczenie zaplanowanej objętości (PRVC, Volume Guarantee)

64 Wentylacja PC: wpływ zmian podatności płuc na podawane objętości wdechowe (TV)

65 VOLUTRAUMA = uraz objętościowy Uszkodzenie płuc jest skutkiem podania do nich nadmiernej objętości (TV) Wysokie ciśnienie PIP jest groźne, gdy towarzyszy mu zbyt duża wartość TV. Dreyfuss D, Saumon D. Am J Respir Care Med. 1998; 157:

66 Różne TV stosowane u wcześniaków z ZZO Lista i wsp. Pediatr Pulmonol ;41: Porównanie TV 5ml/kg vs 3ml, vs 7 ml/kg Poziomy IL-8 i TNF-a znamiennie wyższe przy TV 7 ml/kg, ale także przy 3ml/kg Wentylacja z TV 5ml/kg- mniejsze ryzyko rozwoju stanu zapalnego i BPD.

67 Volume guarantee (VG) Metoda ciśnieniowa, czasowo zmienna, gwarancja podania planowanej TV Kojarzona z SIMV, SIPPV (A/C) i PS

68 Volume guarantee (z SIMV i z SIPPV czyli A/C) Większa stabilność TV Scopesi F, Calevo MG, Rolfe P, i wsp. Volume targeted ventilation (VG ) in weaning ( ) of newborn infants. Pediatr Pulmonol. 2007;42:

69 PRVC (Pressure-regulated, volume-control) Wentylacja o nastawianej objętości (TV) i regulowanym przez respirator ciśnieniu celem realizacji tej objętości Kolejny wdech o ciśnieniu PIP na pdst. objętości wdechu wdechu poprzedniego.

70 METODA PRVC

71 Metaanaliza z listopada 2010r

72 Metody objętościowe versus ciśnieniowe : odma opłucnowa Significant difference Pneumothorax 4% v 10% Wheeler K et al Neonatology 2011

73

74

75

76 Pneumomediastinum

77 Zapobieganie Redukcja parametrów wentylacji

78 Zalety synchronizacji z respiratorem Poprawa utlenowania (Ratner I. J Pediatr 1982; Field D. Arch Dis Child 1984) Ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego (Amitay M i wsp. Crit Care Med 1993) Redukcja liczby odm opłucnowych (Greenough A J Pediatr 1983)

79 MAS

80 W MAS obecny jest efekt wentyla

81

82

83 Ruchomość klatki piersiowej wyznacznikiem prawidłowej objętości wdechu (TV) Aufricht C., Kohlhauser C, Simbruner G. Wiener Klin. Woch. 1990; 10:

84

85

86 Zapalenie płuc związane z wentylacją (Ventilatory Associated Pneumonia = VAP) Diagnoza:

87

88 ACoRN, 2005

89 Wentylacja przerywana obowiązkowa IMV = Intermittent Mandatory Ventilation oddech własny pomiędzy wdechami mechanicznymi

90