Techniki mikrochirurgiczne w rekonstrukcji poresekcyjnych ubytków żuchwy propozycja algorytmu

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 7 Techniki mikrochirurgiczne w rekonstrukcji poresekcyjnych ubytków żuchwy propozycja algorytmu Microsurgical techniques in the reconstruction of postresective defects of the mandible proposition of an algorithm Adam Maciejewski, Cezary Szymczyk, Janusz Wierzgoń, Stanisław Półtorak Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Gliwicach Kierownik: dr n. med B. Mąka Streszczenie Rekonstrukcje poresekcyjnych ubytków żuchwy pozostają nadal poważnym wyzwaniem dla chirurga. W ostatnim 20-leciu istotny postęp dotyczył zmian technik rekonstrukcyjnych od nieunaczynionych przeszczepów kostnych oraz płyt tytanowych do kostnych płatów wolnych. Planowanie indywidualnego zabiegu odtwórczego powinno odbywać się w zalezności od rodzaju i lokalizacji ubytku, jak również ogólnego stanu chorego, jego oczekiwań i możliwości ośrodka. W opinii autorów potwierdzonej licznymi doniesieniami, wolny płat strzałkowy jest płatem z wyboru w rekonstrukcji większości poresekcyjnych ubytków żuchwy. Rekonstrukcja tym płatem pozwala na uzyskanie dobrego lub bardzo dobrego efektu czynnościowego i estetycznego u większości pacjentów. Autorzy w swojej pracy przedstawili na podstawie własnego materiału przykłady zastosowania płata strzałkowego i biodrowego do rekonstrukcji różnego typu ubytków poresekcyjnych żuchwy. Na podstawie własnych doświadczeń zaproponowali również wstępny algorytm rekonstrukcji żuchwy. HASŁA INDEKSOWE: ubytki żuchwy, zabiegi odtwórcze, techniki mikrochirurgiczne, wolne płaty strzałkowe Wstęp Żuchwa jest złożoną, trójwymiarową kością. Wyjątkowy kształt tej struktury stwarza ogromną trudność w jej dokładnym odtworzeniu. Ubytki żuchwy są z natury złożone, gdyż większość raków jamy ustnej powodujących jej destrukcję Summary The reconstruction of postresective defects of the mandible seems to be a real challenge for the surgeon. Over the last 20 years there has been significant progress with changes in the techniques of reconstruction used from non-vascularized bone grafts and titanic plates to free bone flaps. The plan for a specific reconstruction should depend on the type and localization of the defect as well as on the general health of the patient, expectations and the skills of the surgical team. In the opinion of the authors and confirmed by numerous reports, the free fibula bone flap is the flap of choice in the reconstruction of the majority of postresective defects of the mandible. Reconstruction using this flap allows for a good or very good functional and aesthetic result to be obtained in the majority of patients. The authors have presented cases of using a fibula and iliac bone flap in the reconstruction of different types of postresective defect, on the basis of their own material. On the basis of their own experiences, they have also proposed an initial algorithm for mandibular reconstruction. KEYWORDS: defects of mandible, reconstruction techniques, microsurgical techniques, the free fibula flap pierwotnie wywodzi się najczęściej z błony śluzowej dziąseł, trójkąta zatrzonowcowego, języka, dna jamy ustnej, policzka oraz ustnej części gardła. Pierwotne, złośliwe guzy żuchwy należą do rzadkości. Z tego też względu odtworzenie żuchwy wiąże się niejednokrotnie z konieczno- 505

2 A. Maciejewski i in. Czas. Stomat., ścią rekonstrukcji tkanek miękkich jamy ustnej. Dlatego też rekonstrukcja ubytków poresekcyjnych żuchwy nadal pozostaje poważnym chirurgicznym wyzwaniem. Wybór właściwego sposobu odtworzenia powinien uwzględnić lokalizację, wielkość oraz charakter ubytku, jak również histologię usuniętego guza, radykalność resekcji, potrzebę (lub jej brak) pooperacyjnej radioterapii oraz ryzyko niepowodzeń. Równie istotne wydają się być czynniki charakteryzujące chorego: wiek, płeć, stan ogólny i choroby towarzyszące oraz jego indywidualne oczekiwania. Biorąc pod uwagę ww. parametry zespół rekonstrukcyjny ma możliwość wyboru takiej techniki odtwórczej, która zapewni choremu optymalny efekt czynnościowy i estetyczny. Na przełomie ostatnich 20 lat dokonał się znaczący rozwój technik rekonstrukcyjnych, począwszy od nieunaczynionych przeszczepów kostnych, poprzez zastosowanie płyt tytanowych, do szerokiej gamy mikronaczyniowych kostnych płatów wolnych. Zastosowanie nieunaczynionych przeszczepów kostnych jest ograniczone jedynie do małych, o średnicy nieprzekraczającej 3 cm lub brzeżnych ubytków. Tytanowe lub węglowe płyty rekonstrukcyjne znajdują zastosowanie u chorych niekwalifikujących się do bardziej złożonych rekonstrukcji. Wielu autorów uważa, iż mikronaczyniowe, kostne płaty wolne są opcjami z wyboru w rekonstrukcji większości poresekcyjnych ubytków żuchwy. Zastosowanie wolnych płatów z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych stworzyło możliwość znamiennej poprawy uzyskiwanego efektu, zarówno czynnościowego, jak i estetycznego. Pomimo, iż znanych jest kilkanaście miejsc dawczych tkanki kostnej tylko cztery z nich są stosowane w praktyce: talerz kości biodrowej, strzałka, kość promieniowa oraz łopatka. W większości klinik chirurgii głowy i szyi wolny płat strzałkowy oraz biodrowy są preferowanymi metodami rekonstrukcji żuchwy. Wolny płat strzałkowy dzięki możliwości wykorzystania ponad 25 cm tkanki kostnej pozwala na rekonstrukcję każdego ubytku w obrębie żuchwy, co potwierdzają autorzy doniesienia na podstawie własnych doświadczeń kliniczne. Umożliwia on ponadto odtworzenie tkanek miękkich, tj. możliwość wytworzenia jednej lub kilku wysp skórnych, zastosowanie mięśnia zginacza długiego palucha lub mięśnia płaszczkowatego (1, 2, 3). Szypuła naczyniowa (naczynia strzałkowe) jest stosunkowo długa, a kaliber naczyń zadowalający. Rozszerzenie płata o gałąź strzałkową nerwu piszczelowego nadaje płatu sensorykę. Zaletą wolnego płata z talerza kości biodrowej nad płatem strzałkowym jest przede wszystkim możliwość uzyskania tzw. efektu masy tkankowej, głównie dzięki rozszerzeniu go o mięsień skośny zewnętrzny brzucha. Jednakże niesegmentarne unaczynienie kości biodrowej stanowi zasadnicze ograniczenie możliwości modelowania jego części kostnej (4,6). Zaletą obu tych technik jest możliwość jednoczasowej pracy dwóch zespołów operacyjnych, a zastosowanie implantów zębowych poprawia końcowy efekt. Cel pracy Na podstawie własnych doświadczeń autorzy przedstawili sposoby rekonstrukcji części anatomicznych żuchwy, technikę chirurgiczną wytworzenia kostnych płatów wolnych, modelowania rekonstruowanego odcinka żuchwy oraz uzupełniania towarzyszących ubytków tkanek miękkich. W pracy przedstawiono również wskazania, zalety oraz wady zastosowania technik płatów wolnych w chirurgii rekonstrukcyjnej żuchwy. Materiał i metody Własny, retrospektywny materiał kliniczny dotyczy opcji mikronaczyniowych technik rekonstrukcji żuchwy. Wszyscy pacjenci byli leczeni w Klinice Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Gliwicach w okresie od 2001 do 2004 roku. Materiał kliniczny obejmujący ponad 50 pacjentów, u których zastosowano wolne mi- 506

3 2005, LVIII, 7 Rekonstrukcja poresekcyjnych ubytków żuchwy kronaczyniowe płaty kostne został podzielony z uwzględnieniem anatomicznej lokalizacji, wielkości i charakteru ubytku. C z ę ś ć b r ó d k o w a ż u c h w y Rekonstrukcja ubytku części środkowej żuchwy wiąże się z koniecznością odbudowy zarówno jej ciągłości, jak i krzywizny. W opinii autorów płatem z wyboru w rekonstrukcji tego segmentu wydaje się być wolny płat strzałkowy. Dzięki doskonałemu przezokostnowemu unaczynieniu są możliwe liczne osteotomie części kostnej płata, co umożliwia dokładne kształtowanie strzałki. Na podstawie wybranego przypadku (ryc. 1, 2) zaprezentowane zostały etapy planowania oraz wytworzenia wolnego skórno- -podskórno-kostnego płata strzałkowego. Po etapie blokowej, makro- i mikroskopowo radykalnej resekcji raka płaskonabłonkowego dna jamy ustnej naciekającego część bródkową żuchwy, wytworzono płat strzałkowy. Celem skrócenia czasu niedokrwienia płata rekonstruowany odcinek żuchwy został uformowany (2 osteotomie) w miejscu dawczym. Po odcięciu szypuły naczyniowej i przeniesieniu płata do jamy ustnej wykonano mikrozespolenia naczyniowe, następnie zespolono jego część kostną z kikutami żuchwy, a wyspę skórną wykorzystano do rekonstrukcji ubytku tkanek miękkich dna jamy ustnej. Stosunki anatomiczne rekonstruowanej żuchwy potwierdzone zostały przy Ryc. 1. Naciek nowotworowy części bródkowej żuchwy; a badanie za pomocą TK, b zaprojektowany płat strzałkowy, c uformowana na płycie strzałka (2 osteotomie), d stan po mikrozespoleniach i osteosyntezie. 507

4 A. Maciejewski i in. Czas. Stomat., Ryc. 2. Odległy wynik pooperacyjny, potwierdzenie prawidłowej osteosyntezy. zastosowaniu trójwymiarowej tomografii komputerowej. Zastosowanie tej techniki odtwórczej pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrego efektu czynnościowo-estetycznego. T r z o n i k ą t ż u c h w y Rekonstrukcja ubytków kostnych trzonu i okolicy kąta żuchwy wymaga zwrócenia uwagi na potrzebę zachowania symetrii w stosunku do strony przeciwległej. Odbudowa tkanek miękkich struktur przylegających (dno jamy ustnej, policzek, część ustna gardła) jest niejednokrotnie czynnikiem decydującym o wyborze płata. Osiągnięcie efektu masy tkankowej oraz brak konieczności osteotomii pozwala na wykorzystanie wolnego skórno-podskórno-mięśniowo-kostnego płata z talerza kości biodrowej. Zdaniem autorów pracy brak możliwości osteotomii (unaczynienie kości biodrowej nie jest segmentarne) ogranicza zastosowanie płata biodrowego do rekonstrukcji ubytków wyłącznie trzonu i kąta żuchwy (6). Na przedstawionym przykładzie prześledzić można kolejne etapy zaprojektowania, wytworzenia oraz syntezy żuchwy i rekonstrukcji tkanek miękkich przy zastosowaniu wyżej wymienionej techniki (ryc. 3). Poza płatem biodrowym również płat strzałkowy znajduje zastosowanie w chirurgii odtwórczej trzonu i kąta żuchwy, szczególnie w przypadkach, gdy ubytek tkanek miękkich nie jest rozległy i mobilna, o niedużej grubości wyspa skórna zapewnia optymalną odbudowę błony śluzowej jamy ustnej. Kolejna rycina ilustruje wykorzystanie tego płata do rekonstrukcji zarówno ubytku części żuchwy, jak i tkanek miękkich jamy ustnej (ryc. 4). Prawidłowe przepływy, a tym samym wydolność mikrozespoleń naczyniowych zostały potwierdzone w badaniu angiotomografii komputerowej. G a ł ą ź i s t a w s k r o n i o w o - ż u c h w o - w y Poresekcyjne ubytki żuchwy w tej okolicy nie powodują znaczącego deficytu estetyki i czynno- 508

5 2005, LVIII, 7 Rekonstrukcja poresekcyjnych ubytków żuchwy Ryc. 3; a poresekcyjny ubytek obejmujący trzon i kąt żuchwy, b, c, d etapy projektowania i wytworzenia wolnego płata strzałkowego, e, f wczesny i odległy wynik pooperacyjny, g, h angio TK potwierdzające lokalizację płata oraz wydolność szypuły i mkrozespoleń. ści. W związku z tym wielu autorów stoi na stanowisku, że rekonstrukcja gałęzi i stawu skroniowo-żuchwowego nie jest konieczna w większości przypadków (5, 6). Jednakże zaburzenia zgryzowe, symetrii twarzy oraz deficyt żucia, a także zbaczanie na stronę zdrową skłoniło autorów do rekonstrukcji tej części żuchwy w każdym przypadku, w którym resekcja nie obejmowała stawu skroniowo-żuchwowego (wolny płat strzałkowy lub biodrowy). Na podstawie piśmiennictwa wyniki licznych prób odtwarzania tego stawu były niezadowalające. 509

6 A. Maciejewski i in. Czas. Stomat., Ryc. 4; a poresekcyjny ubytek obejmujący trzon i kąt żuchwy, b, c projekt płata biodrowego, wytworzony wolny płat biodrowy, d stan po mikrozespoleniach i osteosyntezie, e, f odległy wynik po leczeniu. Z ł o ż o n e u b y t k i d o l n e g o p i ę t r a t w a r z y o b e j m u j ą c e ż u c h w y Zaawansowane nowotwory jamy ustnej mogą powodować rozległą destrukcję struktur dolnego piętra twarzy obejmującą zarówno narządy jamy ustnej (tkanki miękkie, żuchwę), jak i powłoki skórne głowy i szyi. W tego typu przypadkach właściwe i dokładne planowanie rekonstrukcji staje się warunkiem makro- i mikroskopowo radykalnej resekcji. Nie istnieje jedna optymalna i doskonała opcja odtworzenia tak rozległych ubytków. W każdym przypadku wybór opcji rekonstrukcji powinien odbywać się indywidualnie na podstawie opisanych kryteriów. Na rycinie 5 zobrazowano zastosowanie wolnego płata strzałkowego w rekonstrukcji rozległego, trójwymiarowego ubytku obejmującego dolną wargę, błonę śluzową policzka, dno jamy ustnej, język, żuchwę oraz skórę podbródkowej okolicy bródkowej, a także podżuchwowej. Płat zaplanowano uwzględniając wielkość powstałego ubytku tkankowego i stosunki anatomiczne. Rozległa wyspa skórna oparta na dwóch perforatorach (oznaczonych za pomocą techniki dopplerowskiej) pozwoliła na odtworzenie zarówno ubytku wewnątrzustnego, jak i zewnątrzustnego. Część kostna płata, dzięki wykonanym dwóm osteotomiom umożliwiła rekonstrukcję ciągłości oraz kształtu żuchwy. Wybór jednego płata o dwóch niezależnych komponentach (kostnej i skórnej) pozwolił na osiągnięcie zadowalającego wyniku czynnościowo-estetycznego. W niektórych przypadkach ze względu na specyfikę powstałego ubytku poresekcyjnego istnieje konieczność rozważenia połączenia dwóch niezależnych technik rekonstrukcyjnych. Kolejny przykład obrazuje zastosowanie dwóch płatów wolnych strzałkowego i promieniowego. Ze względu na niedostateczną jakość skóry podudzi oraz znaczną otyłość chorego zdecydo- 510

7 2005, LVIII, 7 Rekonstrukcja poresekcyjnych ubytków żuchwy Ryc. 5; a zaawansowany rak dolnego piętra twarzy, b preparat operacyjny, c, d, e, f płat strzałkowy projektowanie, wytworzenie, g, h, i, j efekt pooperacyjny wczesny i późny. wano się na płat promieniowy celem odtworzenia tkanek miękkich jamy ustnej z jednoczasową rekonstrukcją żuchwy jedynie kostnym płatem strzałkowym. Przedstawiony przykład obrazuje etapy zaprojektowania, wytworzenia oraz zaopatrzenia ubytku niezależnymi wolnymi płatami: strzałkowym i promieniowym (ryc. 6). Dyskusja Postęp w dziedzinie biologii nowotworów, w tym również guzów w obszarze głowy i szyi, pozwolił w ostatnim 10-leciu na znamienny wzrost odsetek radykalnych resekcji nowotworów tego regionu, a tym samym na zwiększenie szansy na długoletnie wyleczenie i na uzyskanie zadowalającej jakości życia chorych. Wprowadzenie technik mikronaczyniowych płatów wolnych pozwoliło na nieporównywalną poprawę uzyskiwanych efektów czynnościowych i estetycznych. Zastosowanie płatów kostnych umożliwiło trójwymiarową odbudowę struktur kostnych tak dolnego, jak i środkowego piętra twarzy, a możliwość stosowania złożonych, wieloelemen- 511

8 A. Maciejewski i in. Czas. Stomat., Ryc. 6; a ognisko pierwotne raka jamy ustnej oraz, b ubytek poresekcyjny. c, d, e, f, g jednoczasowe wytworzenie dwóch płatów wolnych promieniowego i strzałkowego, h, i etapy jednoczesnego uzupełnienia ubytku żuchwy i tkanek miękkich, j wczesny efekt pooperacyjny. 512

9 2005, LVIII, 7 Rekonstrukcja poresekcyjnych ubytków żuchwy towych wolnych płatów zaowocowało precyzyjnym i szczegółowym planowaniem rekonstrukcji indywidualnie dla każdego chorego (5). Żuchwa, jako kostna struktura architektury dolnego piętra twarzy jest jednym z najważniejszych czynników odpowiedzialnych za prawidłową czynność żucia i połykania oraz za kształt i symetrię tej okolicy. Jej odcinkowy lub całkowity brak, szczególnie w części bródkowej skutkuje znacznym deficytem czynnościowo-estetycznym w postaci tzw. deformacji typu,,andy Gumpa (7). W tej sytuacji nasuwa się pytanie, w jaki sposób odtwarzać żuchwę. Zdaniem wielu autorów nie ma jednej optymalnej opcji rekonstrukcji żuchwy, czego dowodem są opisane przypadki (8, 9, 10, 11). Wybór pomiędzy poszczególnymi płatami, jak również planowanie etapu resekcyjnego jest wyborem indywidualnym, dokonanym na podstawie wnikliwej analizy wyników badań obrazowych, gdzie również istotną rolę spełniają czynniki charakteryzujące chorego i jego oczekiwania. Nie każdy chory po resekcji żuchwy wymaga zastosowania wolnego płata. W wielu przypadkach (niepewna radykalność resekcji, choroby towarzyszące, wiek, brak zgody chorego) uzasadniony jest wybór prostszej opcji w postaci płyty tytanowej i/lub płata uszypułowanego. Zaproponowany przez autorów wstępny algorytm rekonstrukcji żuchwy, oparty głównie na charakterystyce i lokalizacji ubytku kostnego jest jedynie pewną wskazówką umożliwiającą wybór takiej opcji, która zapewni odtworzenie ciągłości, kształtu i symetrii żuchwy. Warto również wspomnieć, że może on być przydatny w odniesieniu do odroczonych rekonstrukcji, będących trudniejszymi od pierwotnych oraz stwarzających większe ryzyko powikłań. Piśmiennictwo 1. Hidalgo D. A.: Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1989, 84, Hidalgo D. A., Rekow A.: A review of 60 consecutive fibula free flap mandible reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1995, 96, Wei F. C., Chen H. C., Chuang C. C.: Fibular osteoseptocutaneous flap: Anatomic study and clinical application. Plast. Reconstr. Surg., 1986, 78, Shenaq S. M., Klubuc M. J.: The iliac crest microsurgical free flap in mandibular reconstruction. Clin. Plast. Surg., 1994, 21, Maciejewski A., Szymczyk C., Wierzgoń J., Półtorak S.: Fibula free flap for mandible postresective reconstruction in patients with advanced head and neck cancer. Nowotwory J. Oncology, 2004, 54, 2, Moscoso J. F., Urken M. L.: The iliac crest composite flap for oromandibular reconstruction. Otoloaryngol. Clin. North Am., 1994, 27, Yim K. K, Wei F. C.: Fibula osteoseptocutaneous flap for mandible reconstruction. Microsurgery, 1994, 15, Cordeiro P. G., Disa J. J., Hidalgo D. A.: Reconstruction of the mandible with osseous free flaps: a ten years experience with 150 consecutive patients. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 104, Cordeiro P. G., Hidalgo D. A.: Conseptual considerations in mandibular reconstruction. Clin. Plast. Surg., 1995, 16, Hidalgo D. A.: Aesthetic improvements in free flap mandible reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1991, 88, Urken M. L. Weinberg H, Vickery C. et al.: The internal oblique iliac crest free flap in composite defects of the oral cavity involving bone, skin, and mucosa. Laryngoscope, 1991, 101, Otrzymano: dnia 25.X.2004 r. Adres autorów: Gliwice, Wybrzeże Armii Krajowej