Rehabilitacja protetyczna po zabiegu resekcji szczęki opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 6, Rehabilitacja protetyczna po zabiegu resekcji szczęki opis przypadku Prosthetic rehabilitation of maxillectomy patient due to a cancer. A clinical report Dariusz Rolski 1, Robert Nieborak 1, Anna Śmiga-Witas 1, Stanisław Starościak 2, Agnieszka Dolegacz-Bączkowska 3 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Kierownik: dr hab. n. med. A. Kawecki 3 Z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Górska HASŁA INDEKSOWE: nowotwory głowy i szyi, rehabilitacja protetyczna, protezy szkieletowe, zaczepy precyzyjne, obturatory KEY WORDS: head and neck neoplasms, prosthetic rehabilitation, frameworks, precision attachments, obturators Streszczenie W pracy przedstawiono kolejne etapy rehabilitacji protetycznej pacjentki po prawostronnej całkowitej resekcji szczęki z powodu włókniakomięsaka. Leczenie rozpoczęto w trybie natychmiastowym po zbiegu chirurgicznym i kontynuowano w trakcie leczenia wspomagającego radioterapii. Po zachowawczym i periodontologicznym przygotowaniu jamy ustnej, wykonano uzupełnienie protetyczne długoczasowe: protezy stałe oraz protezę szkieletową górną z obturatorem. Dla osiągnięcia lepszego efektu czynnościowego i estetycznego zastosowano zespolone korony metalowo-ceramiczne z zaczepami precyzyjnymi systemu Rhein`83. Przyczyniło się to do znacznej poprawy wydolności układu stomatognatycznego pacjentki i uzyskania zadawalającego efektu estetycznego. Summary This paper presents a case of prosthetic rehabilitation in a patient after maxillectomy caused by a fibrosarcoma. Prosthetic restoration used at each stage of performed treatment are described starting from temporary dentures supplied immediately after surgical treatment. Subsequently, after performing conservative and periodontal treatment, a long-term prosthesis was prepared in the form of fixed PFM crowns and a removable acrylic obturator with a Cr-Co framework. Aiming to improve the function and aesthetics, the authors used precise attachments (Rhein 83) fused to the metal bar. It appeared to be a significant contribution to the patient s stomatognatic system efficacy. The aesthetic effect achieved after presented treatment was very good. 450

2 Nowotwory głowy i szyi Nowotwory występujące w obrębie części twarzowej czaszki są leczone z wyboru metodami chirurgicznymi wraz z zastosowaniem leczenia wspomagającego w postaci radio i/lub chemioterapii. Leczenie takie powoduje powstawanie u pacjentów pooperacyjnych dużych deformacji i ubytków pola protetycznego oraz szeroko pojętych dysfunkcji układu stomatognatycznego, co stwarza niekorzystne warunki do leczenia protetycznego (1-5). Racjonalne wykorzystanie pozostałego uzębienia, nawet przy niekorzystnej topografii ubytku pooperacyjnego, z uwzględnieniem określonych zasad postępowania podczas planowania i wykonywania uzupełnień protetycznych u pacjentów po chirurgicznym leczeniu nowotworów części twarzowej czaszki, pozwala na uzyskanie możliwych do zaakceptowania efektów czynnościowych i estetycznych rehabilitacji protetycznej (1, 2, 5-9). Planowanie leczenia protetycznego u pacjentów pooperacyjnych powinno uwzględniać poniższe zasady: 1. Rodzaj konstrukcji protetycznej zależy od: wielkości i topografii ubytku pooperacyjnego, ilości i stanu klinicznego oraz rozmieszczenia zachowanych zębów, stanu tkanek podłoża protetycznego (zmiany po radioterapii i chemioterapii), a także od ogólnego stanu zdrowia pacjenta (1-5, 10). 2. Zachowanie w jamie ustnej pacjentów pooperacyjnych nawet pojedynczych zębów czy korzeni zębów, pozwala na spowolnienie procesów zanikowych podłoża kostnego, zapewnia utrzymanie uzupełnień protetycznych lub przynajmniej pozwala na uzyskanie retencji protez ruchomych (1, 2, 8-10). 3. Konstrukcje pooperacyjnych protez szkieletowych powinny uwzględniać w swoim projekcie maksymalne podparcie ozębnowe, odciążające niepełnowartościowe podłoże śluzówkowo-kostne oraz spełniać rolę szynującą wszystkie pozostałe zęby, zmieniając łuk zębowy w jednostkę czynnościową (1, 2, 6, 7, 10-13). Opis przypadku Ryc. 1. Zdjęcie zewnątrzustne deformacja tkanek twardych i miękkich policzka i powieki dolnej prawej. Popromienne zmiany na skórze twarzy. Pacjentka M. K., lat 58, po zabiegu całkowitej prawostronnej resekcji szczęki z powodu Fibrosarcoma maxillae dex. Wraz z zabiegiem usunięcia zmiany nowotworowej u pacjentki wykonano przeszczep skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego. Dwa miesiące po zabiegu chirurgicznym pacjentka poddana została radioterapii w dawce sumacyjnej 65 Gy. W badaniu zewnątrzustnym widoczna była znacznego stopnia deformacja twarzy po stronie prawej: zapadnięcie okolicy policzkowej, asymetria wargi górnej, opadnięcie powieki dolnej i duże zmiany popromienne skóry twarzy po stronie operowanej w postaci intensywnego zaczerwienienia i obrzęku (ryc. 1). W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono połączenie jamy ustnej z jamą nosa i zatoką szczękową po stronie prawej (po usunięciu podniebienia twardego po stronie prawej i części ściany przedniej kości szczęki prawej) (ryc. 2); w szczęce zachowane zostały zęby: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 (ryc. 2, 3). W żuchwie występował niewielki brak skrzydłowy po stronie lewej nie wymagający uzupełnienia. Błona śluzowa jamy ustnej atroficzna, ścieńczała, podatna na uszkodzenia mechaniczne, co było spowodowane leczeniem wspomagającym w postaci radioterapii. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 6 451

3 D. Rolski i inni Przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego wykonano u pacjentki w trybie natychmiastowym pooperacyjną płytkę obturacyjną (etap I okres przedoperacyjny) (ryc. 4). Pacjentka użytkowała powyższe uzupełnienie protetyczne także w trakcie leczenia wspomagającego w postaci radioterapii szybkimi fotonami (etap II wczesny okres pooperacyjny). Płytkę obturacyjną korygowano w tym czasie w zależności od zmian zachodzących w podłożu protetycznym i gojenia się rany pooperacyjnej oraz podścielano miękkimi masami elastycznymi (Softerex, Zermapol, Polska) (ryc. 5). Po naświetlaniu i wstępnym wygojeniu tkanek miękkich jamy ustnej i twarzy w kolejnym etapie leczenia, wykonano u pacjentki akrylową protezę tymczasową: częściową osiadającą górną z dużym obturatorem kielichowatym (etap III okres przejściowy, gojenia i przebudowy podłoża protetycznego) (ryc. 6). Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne ubytek pooperacyjny w szczęce. Ryc. 4. Natychmiastowa płytka pooperacyjna z obturatorem kielichowatym. Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne stan przed leczeniem. Leczenie protetyczne Ryc. 5. Natychmiastowa płytka pooperacyjna z obturatorem kielichowatym podścielona masą elastyczną. Ryc. 6. Tymczasowa częściowa osiadająca proteza górna z dużym obturatorem kielichowatym. 452 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 6

4 Nowotwory głowy i szyi Proteza tymczasowa pozwoliła na ustalenie wysokości zwarcia centralnego w prawidłowej relacji żuchwowo-szczękowej, podpierała wargę górną i tkanki miękkie policzka i stanowiła ważny czynnik wpływający na prawidłowe gojenie i formowanie się ubytku pooperacyjnego, stanowiąc dodatkowy element w czynnościowej rehabilitacji pacjentki (ryc. 7). Ryc. 7. Tymczasowa częściowa osiadająca proteza górna w jamie ustnej. Ryc. 9. Zespolone korony metalowo-ceramiczne połączone w miejscu ubytku międzyzębowego zespoleniem kładkowym z kulistym elementem retencyjnym typu Otcap systemu Rhein`83. Korona 21 zaopatrzona w kulisty zaczep precyzyjny typu Ot-cap. Na tym etapie zlecono pacjentce mioterapię oraz przeprowadzono sanację jamy ustnej i leczenie endodontyczne pozostawionych zębów w szczęce. W następnym etapie leczenia protetycznego (etap IV okres ustabilizowanego podłoża protetycznego) wykonano wkłady koronowo- -korzeniowe w zębach (21, 22, 23, 25, 26, 27) (ryc. 8), będące podbudową dla zespolonych koron złożonych metalowo-ceramicznych, połączonych w miejscu braku międzyzębowego zespoleniem kładkowym z kulistym elementem retencyjnym typu Ot-cap systemu Rhein`83 (Rhein`83 srl Bologna, Włochy) (ryc. 9). Korona na zębie 21 została zaopatrzona w kulisty zaczep precyzyjny systemu Rhein`83 (typu Ot-cap), a w metalowej podbudowie koron złożonych od strony podniebiennej i na powierzchni żującej, zostało przygotowane łoże dla podparć okludalnych szynoprotezy górnej. Na bazie wykonanych w szczęce stałych uzupełnień protetycznych, wykonano protezę częściową górną pooperacyjną o typie szynoprotezy, zaopatrzoną w duży kielichowaty obturator, i zakotwiczoną na zaczepach precyzyjnych połączonych z wykonanymi uzupełnieniami stałymi (ryc. 10, 11). Kielichowaty obturator podścielono sili- Ryc. 8. Wkłady koronowo-korzeniowe zacementowane w korzeniach zębów: 21, 22, 23, 25, 26, 27. Ryc. 10. Szynoproteza górna zaopatrzona w duży kielichowaty obturator podścielony silikonową masą podścielajacą. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 6 453

5 D. Rolski i inni Podsumowanie Ryc. 11. Szynoproteza górna zakotwiczona na zaczepach precyzyjnych koron zespolonych. konową masą podścielającą Mollosil plus (Dentax GmbH&Co.KG, Niemcy) dla lepszego uszczelnienia połączenia ustno zatokowego i dla ochrony niepełnowartościowych tkanek podłoża protetycznego wokół ubytku pooperacyjnego. Wyniki rehabilitacji protetycznej i efekt estetyczny przedstawiono na rycinie 12 i 13. Ryc. 12. Zdjęcie wewnątrzustne stan po leczeniu. Pacjenci po operacjach nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki stanowią coraz większą grupę wymagającą zaopatrzenia protetycznego. Stan podłoża kostnego i śluzówkowego po zabiegu chirurgicznym w dużej mierze zależy od jego rozległości i wdrożonego następnie leczenia wspomagającego. Skutki operacji, w postaci blizn, ubytków podłoża protetycznego, suchości błony śluzowej jamy ustnej oraz ilość i jakość pozostałego uzębienia własnego po stosowanej radio i/lub chemioterapii stanowią poważny problem w planowaniu i wykonawstwie uzupełnień protetycznych (1-5, 9, 10, 14). Rehabilitacja protetyczna pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie głowy i szyi wielokrotnie umożliwia powrót do funkcjonowania w społeczeństwie i podnosi jakość ich życia (1-5, 10). Występujące problemy z utrzymaniem protez ruchomych na podłożu protetycznym, mogą być po części rozwiązane poprzez zastosowanie zmodyfikowanych konstrukcji uzupełnień protetycznych. Protezy stałe zaopatrzone w zaczepy precyzyjne osadzone na zachowanym uzębieniu naturalnym, umożliwiają pełniejszą rehabilitację protetyczną pacjentów po operacjach nowotworów, zapewniając uzupełnieniom protetycznym lepszą stabilizację oraz retencję (1, 2, 8, 9, 13, 14). Należy jednak pamiętać, że tryb postępowania leczniczego powinien być także dostosowany do ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Planując leczenie, lekarz protetyk powinien ocenić stopień akceptacji przez pacjenta uciążliwości leczenia protetycznego przy wykonywaniu skomplikowanych i pracochłonnych uzupełnień zwłaszcza stałych, wymagających szczególnie czasochłonnych zabiegów klinicznych (1, 2, 9). Wnioski Ryc. 13: Zdjęcie zewnątrzustne stan po leczeniu. 1. Rehabilitacja protetyczna pacjentów po rozległych operacjach nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki jest skuteczna, pod warunkiem jej etapowego przeprowadzenia z uwzględnieniem zmian zachodzących w polu protetycznym po zabiegu chirurgicznym. 2. Interdyscyplinarne postępowanie lecznicze 454 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 6

6 Nowotwory głowy i szyi dotyczące stanu zębów i przyzębia, umożliwia wykorzystanie uzębienia resztkowego i jest szczególnie istotne w grupie pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. 3. Zastosowanie zaczepów precyzyjnych i ich modyfikacji w postaci zespoleń kładkowych i belek retencyjnych jest metodą skuteczną, zwiększa retencję i stabilizację uzupełnień protetycznych, co pozwala na uzyskanie rzeczywistej poprawy wydolności narządu żucia, zadowalającego efektu estetycznego i komfortu życia leczonych pacjentów. Piśmiennictwo 1. Beumer J., Curtis T., Marunick M.: Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical considerations. St. Louis: Isbiyaku EuroAmerica Chalian V., Drane J. B., Standish S. M.: Maxillofacial prosthetics. Multidisciplinary practice. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, Rolski D., Dolegacz A., Górska R., Mierzwińska-Nastalska E.: Zespołowe leczenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych z powodu nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki opis przypadków. Protet. Stomatol., 2003, LIII, 3, Rusiniak K., Ciechowicz B.: Postępowanie lecznicze w rehabilitacji protetycznej po leczeniu nowotworów i operacjach w obrębie twarzoczaszki. Protet. Stomatol., 1996, XLVI, 4, Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL. Warszawa Armany M. A.: Basic principles of obturator design partially edentulous patients. Part I: Classification. J. Prosthet. Dent., 1978, 40, Armany M. A.: Basic principles of obturator design partially edentulous patients. Part II: Design principles. J. Prosthet. Dent., 1978, 40, Preiskel H. W.: Precision attachments in dentistry. Henry Kimpton. London Rolski D., Kostrzewa-Janicka J., Mierzwińska-Nastalska E., i wsp.: Zastosowanie zmodyfikowanego zespolenia kładkowego dla umocowania protez całkowitych typu overdenture w rehabilitacji pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie części twarzowej czaszki. Protet. Stomatol., 2004, LIV, 5, Rusiniak K., Ciechowicz B., Rolski D.: Klasyfikacja pacjentów z ubytkami podłoża protetycznego z uwzględnieniem umiejscowienia i rozległości deformacji. Protet. Stomatol., 1997, XLVII, 4, Budkiewicz A.: Protezy szkieletowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Jabłoński R., Dubojska A.: Protezy szkieletowe. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa, Parr G. R., Tharp G. E., Ran A. O.: Prosthodontic principles in the framework design of maxillary obturator protheses. J. Prosthet. Dent., 1989, 62, Desjardins R. P.: Obturator prosthesis design for maxillary defect. J. Prosthet. Dent., 1978, 39, Zaakceptowano do druku: 21.V.2006 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. XIa. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 6 455