Rehabilitacja protetyczna pacjentów z ubytkami podniebienia miękkiego po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki opis przypadków

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 1, Rehabilitacja protetyczna pacjentów z ubytkami podniebienia miękkiego po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki opis przypadków Prosthetic rehabilitation of patients with soft palate defects following surgery of neoplasms in the maxillofacial region: A case report Robert Nieborak 1, Dariusz Rolski 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Jolanta Kostrzewa-Janicka 2, Stanisław Starościak 2 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Klinka Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Kierownik: doc. dr hab. n. med. A. Kawecki HASŁA INDEKSOWE: podniebienie miękkie, nowotwory, obturator KEY WORDS: soft palate, neoplasms, obturator Streszczenie Praca ta przedstawia dwa przypadki pacjentów po zabiegach resekcji w obrębie podniebienia miękkiego z powodu nowotworów. Ubytek zlokalizowany w obrębie podniebienia miękkiego powoduje nosową mowę oraz przedostawaniem się pożywienia i płynów do jamy nosa. Artykuł opisuje postępowanie protetyczne w tej grupie chorych. Została opisana technika formowania obturatora dla podniebienia miękkiego z wykorzystaniem metalowego szkieletu protezy. Opisane przypadki mogą służyć za przykład w projektowaniu i wykonywaniu tego typu uzupełnień protetycznych. Summary In this paper, the problems of two patients after soft palate resections due to neoplasms are presented. Soft palate defects result in hypernasal voice and nasal regurgitation of food and liquids. The prosthetic management of post-surgical soft palate defects is discussed. The technique for recording the contours of a soft-palate defect for prosthetic obturation is described. The framework of dentures was modified and used in making the impression. The description of the treatment may serve as an example to be followed in designing and performing this type of restoration. Wstęp Leczenie chirurgiczne nowotworów części twarzowej czaszki zwykle prowadzi do utraty ważnych funkcjonalnie obszarów układu stomatognatycznego. Resekcje w obrębie jamy ustnej dotyczą kości szczęk jak i tkanek miękkich, zmieniając obszar pola protetycznego co znacznie utrudnia rehabilitację protetytczną. Operacje obejmujące obszar podniebienia miękkiego niosą ze sobą często poważne upośledzenie funkcji połykania i artykulacji mowy (1, 2, 3, 4). Zaburzony tor przemieszczania się treści pokarmowej upośledza odżywianie, a nieprawidłowy obieg powietrza powoduje zniekształcenie mowy czyniąc ją często niezrozumiałą (tzw. nosową), spotykaną przy rozszczepach podniebienia (1, 50

2 Leczenie protetyczne pacjentów onkologicznych 2, 3, 4). Stosowana w leczeniu skojarzonym terapia wspomagająca w postaci radio- i/lub chemioterapii dodatkowo sprawia że, tkanki jamy ustnej są bardziej podatne na negatywne oddziaływanie uzupełnień protetycznych. Zastosowanie odpowiednich konstrukcji protez z wykorzystaniem w jak największym stopniu uzębienia własnego pacjenta, pozwala osiągnąć zadowalające efekty rehabilitacji w tej grupie chorych. Wykonanie koron złożonych metalowo-ceramicznych z przewidzianymi podparciami dla protez i uzyskaniem korzystnych powierzchni retencyjnych a następnie zastosowanie protez szkieletowych zaopatrzonych w czynnościowo ukształtowane obturatory pokryte materiałami elastycznymi do podścieleń, zwiększa szanse na osiągnięcie pożądanego efektu w postaci prawidłowej mowy i spożywania pokarmów (2, 3, 4, 5). Ryc. 1. Płytka obturacyjna użytkowana w pierwszym etapie leczenia. Opis przypadków Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne wkłady koronowo-korzeniowe po endodontycznym przygotowaniu zębów 16, 15, 25, 26 i 27. Pacjentka T. B., lat 46 została skierowana w 2006 roku przez lekarza prowadzącego do leczenia protetycznego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS WUM. Pacjentka od 1994 roku pozostaje pod opieką Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Pacjentka była poddana w 1994 roku operacji w obrębie podniebienia z powodu raka gruczołowo torbielowatego (adenocarcinoma). Następnie w 1996 roku z powodu wznowy poddana radioterapii w dawce całkowitej 6800 cgy. Kolejna operacja w 1998 roku objęła podniebienie i ścianę gardła strony prawej. W 1999 roku po wykryciu przerzutu do płuca prawego dokonano jego częściowej resekcji. W tym samym roku wykonano resekcję żuchwy po stronie prawej z jednoczesną jej rekonstrukcją unaczynionym płatem Rubensa z talerza biodrowego oraz poddano pacjentkę radioterapii (brachyterapii) w dawce całkowitej 6000cGy. W roku 2002 usunięto pozostałą część prawego płuca po kolejnym wykryciu przerzutu. Pacjentka w chwili zgłoszenia się do Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM użytkowała płytkę obturacyjną wykonaną z tworzywa akrykowego (ryc. 1). Uzupełnienie to wykazywało słabą stabilizację na podłożu, wypełniając tylko częściowo ubytek poresekcyjny. Ze względu na rozległy ubytek w obszarze podnienienia miękkiego oraz brak możliwości wykonania protezy z obturatorem z wykorzystaniem jako podparcia zębów pacjentki, zdecydowano o przygotowaniu endodontycznym zębów 16, 15, 25, 26 i 27 przed wykonaniem w nich wkładów koronowo-korzeniowych (ryc. 2) i koron złożonych metalowo-ceramicznych. W metalowej podbudowie koron od strony podniebiennej zostało przygotowane łoże dla podparć okludalnych protezy szkieletowej górnej (ryc. 3). Proteza szkieletowa wsparta na koronach protetycznych z czynnościowo ukształtowanym obturatorem podścielonym masą elastyczną (ryc. 4) umożliwiła pacjentce prawidłową wymowę i spożywanie pokarmów. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 51

3 R. Nieborak i inni Ryc. 3. Zdjęcie wewnątrzustne korony złożone metalowo-ceramiczne na zębach 16,15,25,26 i 27. Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne długoczasowe uzupełnienia protetyczne. Pacjent D. T., lat 23 został skierowany do leczenia protetycznego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS WUM w 2007 roku. Ze względu na wznowy był trzykrotnie (od 2000 roku do 2006 roku) poddawany zabiegom usunięcia guza nowotworowego (mięsak prążkowanokomórkowy rhabdomiosarcoma embrionale) z obszaru podniebienia miękkiego i twardego. W uzupełnieniu leczenia u pacjenta stosowano chemioterapię w 2000 roku oraz radioterapię w dawce całkowitej 6000cGy w 2007 roku. W badaniu klinicznym stwierdzono rozległy ubytek podniebienia obejmujący całe podniebienie miękkie i część twardego (ryc. 5) uniemożliwiający pacjentowi prawidłową artykulację mowy. Pacjent zgłaszał dodatkowo trudności w spożywanu pokarmów z powodu przedostawania się treści pokarmowej do jamy nosa.wykonano płytkę obturacyjną podścieloną materiałem elastycznym, którą pacjent użytkował do momentu wykonania długoczasowego obturatora na bazie protezy szkieletowej. Na podstawie badania klinicznego i diagnostyki radiologicznej ustalono plan leczenia polegający na ekstrakcji zęba 26, ze względu na rozległe zmiany próchnicowe w obrębie korony uniemożliwiajace odbudowę protetyczną. W przygotowanych endodontycznie zębach 16, 12, 11 i 25 wykonano wkłady koronowo-korzeniowe i korony złożone metalowo ceramiczne z podparciami okludalnymi od strony podniebiennej dla protezy szkieletowej górnej na zębach 16 i 25 (ryc. 6). Protezę szkiele- Ryc. 5. Zdjęcie wewnątrzustne widoczny rozległy ubytek podniebienia. Ryc. 6. Zdjęcie wewnątrzustne korony złożone metalowo-ceramiczne na zębach 16, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1

4 Leczenie protetyczne pacjentów onkologicznych Ryc. 7. Szkielet protezy na modelu po czynnościowym ukształtowaniu pobrzeża obturatora podniebienia miękkiego. Ryc. 9. Proteza długoczasowa z elastycznym podścieleniem. Ryc. 8. Proteza długoczasowa bez elastycznego podścielenia. Ryc. 10. Stan po leczeniu protetycznym. tową z czynnościowo ukształtowanym obturatorem (ryc. 7, 8 i 9) podścielono materiałem elastycznym w celu ochrony tkanek miękkich będących z nim w kontakcie (ryc. 10). Zastosowana konstrukcja protetyczna miała pozytywny wpływ na funkcję mowy pacjenta, która stała się w pełni zrozumiała, również ustąpiły problemy podczas spożywania pokarmów. Podsumowanie Rehabilitacja czynności mowy i połykania u pacjentów po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki z pooperacyjnym ubytkiem podniebienia miękkiego wymaga zastosowania w trakcie wykonywania uzupełnień protetycznych wyselekcjonowanych metod wyciskowych (1, 2, 3, 4, 5, 6).W prezentowanych przypadkach wykorzystano metalowy szkielet protezy ze specjalnie wykonanym perforowanym uchwytem dla przyszłego obturatora (ryc. 7). Kształtowanie czynnościowe obturatora odbywało się w trakcie czynności połykania, artykulacji mowy, ruchów odchylania głowy oraz oddychania. W pierwszym etapie masę silikonową o dużej prężności lub wosk, nakładano kilkoma warstwami do osiągnięcia rozprzestrzenienia zapewniającego niezaburzone przełykanie i oddychanie oraz PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 53

5 R. Nieborak i inni akceptowalną artykulację mowy. Następnie silikon lub wosk zamieniano na tworzywo akrylowe pokrywane ukształtowanym czynnościowo w ustach pacjenta silikonowym długoczasowym podścieleniem. Taka metoda przygotowania obturatora dla podniebienia miękkiego zapewnia zadowalający efekt długoczasowy i ułatwia opiekę następową w przypadku potrzeby wymiany jego podścielenia. Wykonanie obturatora podniebienia miękkiego na bazie protezy szkieletowej górnej pozwala na osiągniecie dobrych wyników czynnościowych, zapewnia też pacjentowi zadowalający komfort i bezpieczeństwo w trakcie czynności połykania i artykulacji mowy. Piśmiennictwo 1. Chambers M. S., Lemon J. C., Martin J. W.: Obturation of the partial soft palate defect. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, Alpine K. D., Stone C. R., Badr S. E.: Combined obturator and palatal-lift prosthesis: a case report. Quintessence Int., 1990, 21, Aramany M. A., Matalon V.: Prosthetic management of postsurgical soft palate defects. J. Prosthet. Dent., 1970, 24, Birnbach S.: Physiologic recording of the soft palate for fabrication of obturator speech prostheses. J. Prosthet. Dent., 1978, 39, Keyf F., Sahin N., Aslan Y.: Alternative Impression Technique for a Speech-Aid Prosthesis. Cleft Palate Craniofac. J., 2002, 40, Strohaver R. A.: Button obturator for a soft palate defect. J. Prosthet. Dent., 1980, 43, Zaakceptowano do druku: 15.IX.2009 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS K O M U N I K A T Drogie Koleżanki i Koledzy! W imieniu Zarządu mamy zaszczyt zaprosić Państwa na XXXI Sympozjum Sekcji Ortopedii Szczękowej (Ortodoncji) Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, które odbędzie się w dniach roku w Gdańsku. W Sympozjum wezmą udział wykładowcy i specjaliści z różnych regionów Polski. Tematami wiodącymi Sympozjum będą : 1. Współczesne standardy leczenia zaburzeń pionowych. 2. Podsumowanie 10-lecia realizacji Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. 3. Tematy wolne Obrady odbywać się będą na terenie Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Informacje i zgłoszenia: Zakład Ortodoncji GUMed., Aleja Zwycięstwa 42 c, Gdańsk, tel./fax , ortodoncja@gumed.edu.pl. lub na stronie W imieniu całego Zarządu Sekcji serdecznie zapraszamy i zachęcamy do wzięcia udziału w spotkaniu. Z poważaniem dr n. med. Anna Wojtaszek-Słomińska 54 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1