Rekonstrukcja ubytków skóry wargi górnej płatem wyspowym podskórnie uszypułowanym

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 3 Rekonstrukcja ubytków skóry wargi górnej płatem wyspowym podskórnie uszypułowanym Upper lip defect reconstruction with subcutaneously pedicled island flap Bogumił Lewandowski, Marcin Lech, Robert Brodowski Z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie Ordynator: dr n. med. B. Lewandowski Streszczenie Wprowadzenie: problem pourazowych lub ponowotworowych rekonstrukcji ubytków twarzy jest stale aktualny i wymusza poszukiwanie nowych metod naprawczych. Celem pracy: jest przedstawienie własnych obserwacji dotyczących rekonstrukcji ubytków wargi górnej po wycięciu nowotworów z wykorzystaniem płata wyspowego podskórnie uszypułowanego. Materiał i metody: u 31 chorych leczonych chirurgicznie w Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie wykorzystano wyspowy płat podskórnie uszypułowany. Płaty te zastosowano u 18 kobiet i 13 mężczyzn w wieku pomiędzy 39 a 60 rokiem życia. Wyniki: z obserwacji własnych wynika, że podskórnie uszypułowane płaty wyspowe umożliwiają zaopatrzenie nawet rozległych ubytków skóry wargi górnej z bardzo dobrym wynikiem czynnościowym i estetycznym. Podsumowanie: prosta technika chirurgiczna i dobre wgajanie w miejscu biorczym stanowi zaletę w odtwarzaniu eksponowanych ubytków powłok twarzy podskórnie uszypułowanym płatem wyspowym. Summary Introduction: The question of post-traumatic and post-surgical facial reconstruction following cancer treatment still calls for new reconstructive methods. Aim of the study: Presentation of own observations concerning the reconstruction of upper lip defects resulting from tumor excision by means of subcutaneously pedicled island flap. Material and methods: During the reconstructive surgery of 31 patients who were surgically treated in the Maxillofacial Ward of the Specialist Hospital in Rzeszów, the subcutaneously pedicled island flap was used. 18 women and 13 men, aged between 39 and 60 years were operated on in this way. Results: Our own observations indicate that subcutaneously pedicled island flap enables the reconstruction of extensive defects of the upper lip cutis with excellent functional and esthetic results. Conclusion: This simple surgical technique with good recovery in situ is advantageous for the reconstruction of exposed facial parts. HASŁA INDEKSOWE: rekonstrukcja wargi górnej, płat wyspowy podskórnie uszypułowany KEYWORDS: upper lip reconstruction, subcutaneously pedicled island flap Wstęp Problem rekonstrukcji pourazowych lub ponowotworowych ubytków twarzy jest nadal aktualnym zagadnieniem w chirurgii szczękowo- -twarzowej (9, 10, 11). Wzrost liczby ciężkich urazów i obrażeń czaszki twarzowej oraz chorych z nowotworami skóry głowy i szyi, wymu- 209

2 B. Lewandowski i in. Czas. Stomatol., sza poszukiwanie nowych sposobów i metod rekonstrukcji tkanek twarzy i szyi (5, 7). Webster w latach czterdziestych ubiegłego stulecia wprowadził sposób klinowego wycięcia nowotworów zlokalizowanych na wardze, jednak w opinii wielu chirurgów metoda ta nie powinienna być stosowana ze względu na trudności w uzyskaniu marginesu onkologicznego. Wycięcie raka skóry i czerwieni wargi wymaga w zależności od wielkości ogniska pierwotnego szerokiego marginesu tkanek zdrowych od 0,5 do 1 cm. Powstające w ten sposób ubytki sprawiają niejednokrotnie duże problemy chirurgiczno-estetyczne (1, 5). Wprowadzona w początkach dwudziestego stulecia plastyka płatami wyspowymi podskórnie uszypułowanymi (pwpu) w sposób zdecydowany ułatwiła rekonstrukcję ubytków tkanek na twarzy, w tym także wargi górnej. Plastyka płatami wyspowymi podskórnie uszypułowanymi polega na wypreparowaniu wyspy skórno-tłuszczowej, w postaci trójkąta równobocznego na szypule naczyniowo-mięśniowej w podstawie i przesunięciu jej w miejsce poresekcyjnego ubytku. Schemat zabiegu ilustruje rycina 1 (2, 8). Cel pracy Ryc. 1. Schemat plastyki płatem wyspowym podskórnie uszypułowanym. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnych obserwacji dotyczących rekonstrukcji ubytków wargi górnej niepełnej grubości po wycięciu nowotworów skóry z wykorzystaniem podskórnie uszypułowanego płata wyspowego u chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie. Materiał i metody W Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie wyspowy płat podskórnie uszypułowany wykorzystano u 31 chorych operowanych z powodu nowotworów skóry wargi górnej. Płaty te zastosowano u 18 kobiet i 13 mężczyzn w wieku pomiędzy 39 a 60 rokiem życia. Dane dotyczące płci i wieku leczonych osób zestawiono w tabeli I. Ogniska nowotworowe zlokalizowane były głównie na skórze wargi górnej, w większości przypadków przekraczały granicę czerwieni wargowej. Średnica ogniska pierwotnego w największym wymiarze nie przekraczała 25 mm. U 3 pacjentów była mniejsze niż 10 mm, u 19 chorych mieściła się w przedziale od 10 do 20 mm, natomiast u 9 wynosiła od 21 do 25 mm (tab. II). W 16 przypadkach zmiany występowały jako egzofityczne guzki, u 11 osób były to kraterowate owrzodzenia, zaś u 4 chorych miały postać płaskich, powierzchownych owrzodzeń. Stopień zaawansowania klinicznego oceniono wg klasyfikacji TNM. Guz T1N0M0 stwierdzono u 24 pacjentów, zaś u 7 chorych stopień zaawansowania klinicznego sklasyfikowano jako T2N0M0. Weryfikacja histopatologiczna usuniętych ognisk nowotworowych potwierdziła w 26 przypadkach obecność raka podstawnokomórkowego, u 3 chorych raka płaskonabłonkowego. U 2 pacjen- T a b e l a I. Wiek i płeć pacjentów Płeć Wiek Liczba pacjentów kobiety mężczyźni max. min. śred ,4 210

3 2006, LIX, 3 Płat wyspowy podskórnie uszypułowany T a b e l a I I. Wielkość ogniska chorobowego Wielkość ubytku Liczba pacjentów < 1 cm 3 1cm 2 cm 19 > 2 cm 9 Razem 31 T a b e l a I I I.Rozpoznanie histopatologiczne ognisk chorobowych zlokalizowanych na wardze górnej Rozpoznanie histopatologiczne Liczba pacjentów Rak podstawnokomórkowy 26 Rak płaskonabłonkowy 3 Nabłoniak płaskonabłonkowy 2 Razem 31 T a b e l a I V. Przebieg wgajania się płatów wyspowych podskórnie uszypułowanych Przebieg gojenia Liczba pacjentów Gojenie przez rychłozrost 26 Częściowe rozejście brzegów rany 2 Ropne ogniskowe zapalenie brzegów rany 2 Całkowite rozejście brzegów rany 1 tów rozpoznano nabłoniaka podstawnokomórkowego. Tabela III zawiera wyniki badań histopatologicznych usuniętych ognisk chorobowych obejmujących wargę górną. Zabiegi chirurgiczne wykonano z mikroskopową kontrolą granic cięcia chirurgicznego. W 21 przypadkach zabiegi chirurgiczne wykonano w znieczuleniu ogólnym, zaś 10 pacjentów operowano w znieczuleniu miejscowym i sedacji anestezjologicznej. Pooperacyjne ubytki wargi po wycięciu nowotworów skóry rekonstruowano jednoczasowo, formując w sąsiedztwie tych ubytków płaty wyspowe podskórnie uszypułowane, które przemieszczano w miejsce biorcze. Ryc. 2. Chory lat 51: a ognisko raka podstawnokomórkowego na granicy czerwieni wargowej i skóry wargi górnej po stronie prawej, b stan bezpośrednio po zabiegu, c 2 miesiące po zabiegu. Pacjenci zabiegi znosili dobrze. U większości leczonych osób przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wygojenie przez rychłozrost stwierdzono u 26 chorych. U 5 chorych obserwowano przedłużone gojenie rany pooperacyjnej z powodu: częściowego rozejścia się rany pooperacyjnej u 2 pacjentów, obecności stanu zapalnego w ranie w 2 przypadkach oraz w 1 przypad- 211

4 B. Lewandowski i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Chora lat 61; a przed usunięciem ogniska raka na skórze wargi górnej po stronie prawej, b w drugiej dobie po zabiegu pwpu. Ryc. 4. Chora lat 78; a stan przed usunięciem raka płaskonabłonkowego wargi górnej po stronie prawej, b po rekonstrukcji dwoma płatami wyspowymi podskórnie uszypułowanymi. ku całkowitego rozejścia się rany pooperacyjnej (tab. IV). Omówienie wyników i dyskusja Płaty wyspowe podskórnie uszypułowane są często stosowanym sposobem plastyki miejscowej. Za twórcę plastyki miejscowej z wykorzystaniem pwpu uznaje się Essera, zaś w 1965 roku Emmet i Barron przedstawili teoretyczne zasady tej techniki chirurgicznej (1, 3). W 1980 roku Field opisał modyfikację pwpu, która zapewniała większą mobilność i możliwości swobodnego przemieszczania płata (4).Modyfikacja ta polega na wytworzeniu dwóch podskórnych szypuł naczyniowo-nerwowych, rozdzielonych tunelem w głębokich warstwach tkanki podskórnej. Spira i Stal (6) wykorzystali plastykę płatem wyspowym podskórnie uszypułowanym do rekonstrukcji ubytków pooperacyjnych czerwieni wargowej, uzyskując dobry wynik czynnościowy i estetyczny (6). Podstawą plastyki pwpu jest uformowanie wyspy skórnej w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku, a następnie przesunięcie płata w miejsce ubytku pooperacyjnego i zamknięcie powstałej rany wg plastyki V-Y. Siły działające na jego szypułę powinny być zgodne z długą osią płata, co jest jedną z wielu zalet pwpu i wpływa na prawidłowe gojenie (2). Warga górna ze względu na złożoną budowę anatomiczną, centralne umiejscowienie na twarzy, udział w mimice twarzy, wyrażaniu stanów emocjonalnych i psychicznych człowieka stanowi ważną jednostkę estetyczną twarzy, której jednoczasowa rekonstrukcja po usunie- 212

5 2006, LIX, 3 Płat wyspowy podskórnie uszypułowany ciu jest konieczna i stanowi nierzadko pewien problem chirurgiczny. W poszukiwaniu sposobów odtwarzania ubytków pooperacyjnych skóry wargii górnej zapewniających jak najkorzystniejszy efekt estetyczny oraz czynnościowy okolicy szpary ust zwrócono uwagę na płat wyspowy podskórnie uszypułowany. Niewielkie ubytki skóry wargi górnej mogą być zaopatrywane tkankami z sąsiedztwa ubytku przez zmobilizowanie i zszycie brzegów rany. Większe ubytki skóry wargi i pogranicza czerwieni wargowej wymagają takiego zaopatrzenia, które nie powinno powodować deformacji i zniekształceń anatomicznych oraz zaburzeń czynnościowych. Płat wyspowy uszypułowany podskórnie jest przykładem takiej techniki chirurgicznej, której zaletą jest również możliwość jednoczasowego, jednoetapowego postępowania, tj. wycięcie ogniska chorobowego skóry z rekonstrukcją ubytku pooperacyjnego w czasie tego samego zabiegu. Należy jednak podkreślić, że nie wolno ograniczać marginesu chirurgicznego ogniska pierwotnego na rzecz przyszłej łatwiejszej rekonstrukcji. Do zalet rekonstrukcji płatem wyspowym uszypułowanym podskórnie należy także niezbyt skomplikowana, żeby nie powiedzieć prosta technika operacyjna, którą można polecić nawet początkującym chirurgom szczękowo-twarzowym. Dobre ukrwienie szypuły płata zapewnia prawidłowe gojenie rany pooperacyjnej. Podsumowanie Ryc. 5. Chory lat 37. Ognisko raka podstawnokomórkowego wargi górnej zlokalizowane w okolicy lewego kąta ust zrekonstruowano dwoma płatami wyspowymi podskórnie uszypułowanymi; a stan przed zabiegiem, b rana pooperacyjna przed usunięciem szwów, c stan w 3 tygodnie po zabiegu. Stwierdzonych w materiale własnym kilka przypadków przedłużonego gojenia mogło być spowodowane zbyt traumatyzującą techniką chirurgiczną w początkowym etapie zastosowania tej metody w naszym oddziale oraz ogólnoustrojowymi schorzeniami pacjentów, tj. cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością krążenia. Schorzenia te w pewnym stopniu wpływają na gojenie ran zarówno pooperacyjnych, jak i urazowych (2, 8, 9, 11). Piśmiennictwo 1. Barron J. N., Emmet A. J.: Subcutaneous pedicle flaps. Br. J. Plast. Surg., 1965, 18, Brodowski R.: Przydatność płatów wyspowych podskórnie uszypułowanych w rekonstrukcji ubytków po wycięciu raka skóry twarzy. Praca doktor- 213

6 B. Lewandowski i in. Czas. Stomatol., ska, CM UJ, Kraków Esser F. J. S.: Island flaps. N. Y. Med. J., 1917, 106, Field L. M.: The subcutaneously bipedicled island flap. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1980, 6, Lewandowski B., Pomianek J.: Zastosowanie płata wyspowego podskórnie uszypułowanego w leczeniu nowotworów skóry twarzy. Czas. Stomatol., 1995, XLVIII, 4, Spira M., Stal S.: V-Y advancement of a subcutaneous pedicle in vermilion lip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 72, 4, Strokowska M.: Cytodiagnostyka raków kolczystokomórkowych skóry i wargi dolnej. Przeg. Derm., 1983, LXX, 1, Tomich J. M., Wentzell J. M., Grand D. J.: Subcutaneous island pedicle flaps. Arch. Dermatol., 1987, 123, Urban M., Włodarkiewicz A., Roszkiewicz J.: Rekonstrukcja wargi górnej płat wyspowy podskórnie uszypułowany czy klinowa resekcja? Dermatologia Estet., 2003, V, 5, Włodarkiewicz A., Wojszwiłło-Geppert E., Placek W., Roszkiewicz J.: Upper lip reconstruction with local island flap after neoplasm excision. Dermatol. Surg., 1997, 23, Włodarkiewicz A., Wojszwiłlo-Geppert E., Czarnecki J.: Chirurgiczne leczenie raka skóry. Postępy Dermatol., 1997, 14, Otrzymano dnia: 12.VIII.2005 r. Adres autorów: Rzeszów ul. Chopina