Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe z zastosowaniem przezwyrostkowych śrub bikortykalnych

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 12 Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe z zastosowaniem przezwyrostkowych śrub bikortykalnych Maxillomandibular transalveolar fixation using bicortical screws Tomasz Piętka, Wojciech Domański, Barbara Biernacka, Bogusław Brożyna, Jan Przybysz, Grzegorz Krzymański Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański Streszczenie Unieruchomienie żuchwy z użyciem szyn nazębnych jest czasochłonne i obciążające dla pacjenta. Alternatywą dla szyn są śruby bikortykalne. Stabilizacja za pomocą śrub jest szybka, prosta, pewna i nie stanowi zagrożenia dla chorego i chirurga. W pracy autorzy przedstawiają zastosowanie śrub bikortykalnych w leczeniu złamań żuchwy, chirurgii ortognatycznej, chorobach stawu skroniowo-żuchwowego oraz rezultaty leczenia 31 pacjentów. Summary Mandibular fixation using splints is time-consuming and not well-tolerated by the patient. Biocortial screws present an interesting alternative. The fixation with screws is quick, simple and risk-free and does not pose any risk to the patient or the operator. The authors discuss the application of such screws in the management of mandibular fractures, orthognathic surgery, tempormandibular joint disfunctions, and present the outcome of treatment of thirty-one patients. HASŁA INDEKSOWE: złamania kości szczęk, śruby bikortykalne, unieruchomienie szczękowo-żuchwowe KEYWORDS: jaws fractures, intermaxillary fixation, IMF Wstęp W chirurgii szczękowo-twarzowej stosuje się często unieruchamianie szczęk. Stabilizacja odłamów kostnych jest podstawowym sposobem leczenia w traumatologii. Unieruchomienie szczękowo-żuchwowe jest także elementem leczenia chorób stawów skroniowo-żuchwowych i wad gnatycznych. Już Hipokrates w V w p.n.e. propagował unieruchomienie szczęk poprzez ich bandażowanie. Celsus wiązał złamane szczęki włosiem końskim, a Paweł z Egidy drutem. Do czasów współczesnych nie powstał prosty, w pełni zadawalający, szybki i tani sposób unieruchomienia szczękowo-żuchwowego. Stosowane powszechnie szyny nazębne są czasochłonne w zakładaniu i obciążające dla pacjenta. Utrudniają utrzymanie higieny jamy ustnej i sprzyjają stanom zapalnym przyzębia. Stanowią potencjalne zagrożenie dla lekarza (wysokie ryzyko zakłucia się, skaleczenia). Stosowane w niektórych krajach unieruchomienie szczęk z wykorzystaniem stałych aparatów ortodontycznych pozbawione jest części niedogodności szyn nazębnych, jednak ma węższe wskazania. Jest także droższe i bardziej czasochłonne (5). W poszukiwaniu korzystniejszego sposobu unieruchomienia kości szczęk w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii wprowadzo- 906

2 2005, LVIII, 12 Przezwyrostkowe śruby bikortykalne no pod koniec lat 80-tych XX wieku systemy śrub bikortykalnych (1), określane najczęściej mianem IMF (intermaxillary fixation). Zestaw IMF składa się śrub bikortykalnych wraz osprzętem do ich wprowadzania: śrubokręt, wiertło i imadło do drutu (ryc. 2). Śruby mają wielkość od 8 do 15 mm (5) i średnicę od 1,8 do 2,0. Wystające ponad poziom błony śluzowej głowy śrub mają krzyżujące się pod kątem prostym kanały, umożliwiające przewleczenie drutu do wyciągu szczękowo-żuchwowego (ryc. 1). Typowym miejscem wprowadzania śrub jest wyrostek zębodołowy szczęki i część zębodołowa żuchwy (przestrzenie pomiędzy korzeniami zębów 14-12, 22-24, 32-34, 42-44). Ryc. 1. Śruby bikortykalne. Materiał i metody W Klinice Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego stalowe śruby bikortykalne IMF stosujemy od 2004 roku. System ten użyliśmy do unieruchomienia żuchwy u 31 chorych. Wśród nich było 29 mężczyzn i 2 kobiety. Wiek chorych wahał się od 10 do 71 lat. System śrub IMF zastosowano u 12 chorych ze złamaniami żuchwy bez przemieszczeń odłamów, chorych leczonych chirurgicznie z powodu wad gnatycznych (16 osób) oraz chorych wymagających unieruchomienia szczęk w trakcie leczenia różnych patologii stawów skroniowo-żuchwowch (3 osoby). Śruby wprowadzano w znieczuleniu miejscowym, nasiękowym. Wyjątkiem były planowe zabiegi ortognatyczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Miejsce wprowadzenia oceniano radiologicznie (pantomogram) celem określenia kształtu i przebiegu korzeni zębów, wykluczenia miejscowych stanów zapalnych oraz wyznaczenia punktów wprowadzenia (4, 6). Do wprowadzenia śrub bikortykalnych wystarczyło niewielkie punktowe nacięcie błony śluzowej oraz nawiercenie blaszki zbitej kości (ryc. 3). Wprowadzano stalowe śruby o średnicy 2 mm, długości 8 lub 12 mm. Na nadśluzówkową część śruby zakładano wyciągi sztywne lub elastyczne Ryc. 2. Zestaw do stabilizacji szczękowo-żuchwowej IMF. Ryc. 3. Wprowadzanie śruby bikortykalnej w wyrostek zębodołowy szczęki. 907

3 T. Piętka i in. Czas. Stomat., (ryc. 4). W każdym przypadku po zabiegu przeprowadzono kontrolę radiologiczną (ryc. 5). We wszystkich przypadkach uzyskano stabilne unieruchomienie żuchwy. Pacjenci nie zgłaszali dolegliwości bólowych. W niezbędnym do leczenia okresie założony zestaw zapewniał właściwą stabilizację szczęk. W dwu przypadkach po okresie 4 tygodni, stwierdzono nieznaczne osłabienie mocowania 3 śrub. Na zdjęciach pantomograficznych widoczna była niewielka osteoliza kości wzdłuż przebiegu śrub (ryc. 6). W obu przypadkach śruby zostały usunięte. Nie miało to wpływu na ostateczny wynik leczenia (stabilny zrost odłamów kostnych). Usunięcie śrub nie sprawiało trudności i w większości przypadków było możliwe do wykonania bez znieczulenia (14). Miejsca po usuniętych śrubach wygoiły się bez powikłań. Higiena zębów i jamy ustnej była lepsza niż w przypadku stosowania szyn nazębnych (4, 6). Omówienie Ryc. 4. Wyciąg szczękowo-żuchwowy umocowany na śrubach bikortykalnych. Ryc. 5. Wyciągi szczękowo-żuchwowe na śrubach bikortykalnych radiogram czaszki PA z założonym systemem IMF. Wyniki Śruby bikortykalne do stabilizacji międzyszczękowej są produkowane przez kilkunastu producentów. Poszczególne zestawy wykazują niewielkie różnice w kształcie części nadśluzówkowej (główki), typie użytego do wprowadzanie śrubokręta (central-drive, krzyżakowy), rodzaju użytego stopu metalu (stal chirurgiczna, stopy tytanu). Istota unieruchomienia pozostaje jednak taka sama. W piśmiennictwie spotkać można różne nazwy określające ten sposób stabilizacji: IMF screw-intermaxillary fixation (6, 17), FAMI fixation and adaptation in mandibular injuries (14), BSMF bone-screw mandible fixation (17), MMF screw-maxillomandibular fixation (5, 10), itp. Obserwacja chorych leczonych z zastosowaniem śrub bikortykalnych IMF wykazała szerszy zakres wskazań niż w przypadku standardowych szyn doginanych. Śruby te stosowano w przypadkach rozchwiania zębów, zapalenia przyzębia (4), licznych braków zębowych, rozległych stałych uzupełnień protetycznych tj. korony, mosty (6). Śruby były dobrze tolerowane przez chorych. Nie stwierdzono stanów zapalanych w miejscach ich wprowadzenia (5). Liczba powikłań przedstawianych w piśmiennictwie waha się w granicach 2-4% (3). Wśród nich wymienia się: miejscowy stan zapalny (15), wczesna utrata stabilizacji i jatrogenne uszkodzenia zębów, jak np. nawiercenie korzeni przed wprowadzaniem, stany zapalne miazgi zębów (6, 7, 9) oraz ograniczone zapalenie kości /wydzie- 908

4 2005, LVIII, 12 Przezwyrostkowe śruby bikortykalne Ryc. 6. Pantomogram z widoczną osteolizą wokół śrub w żuchwie. lenie się martwaka kostnego, wraz ze śrubą (3, 15), uszkodzenie nerwu bródowego, parestezje w miejscu wprowadzania (17). W naszym materiale zaobserwowano utratę stabilizacji 3 z 124 śrub i niewielką osteolizę kostną. Proces ten nastąpił na tyle późno, że osiągnięto zamierzony wstępnie efekt terapeutyczny. Poza osteolizą kości wokół wprowadzonych śrub nie stwierdzono innych powikłań. Niektórzy autorzy w celu przyśpieszenia zabiegu zakładają śruby bikortykalne bez nacinania błony śluzowej (6) i nawiercania blaszki zbitej kości (14). Skraca to czas zabiegu, jednak uważamy że może mieć wpływ na liczbę występujących powikłań. W naszym materiale staraliśmy się w każdym przypadku odsłonić z niewielkiego cięcia kość wyrostka zębodołowego. Pozwoliło to bardziej precyzyjnie określić miejsce wprowadzania śrub i uniknąć traumatyzacji błony śluzowej. Wśród przeciwwskazań do użycia śrub bikortykalnych w piśmiennictwie wymieniane są: wieloodłamowe złamania szczęk (6, 7, 17), brak możliwości ustalenia wysokości zwarcia, rozległe torbiele szczęk i żuchwy, zawiązki zębów stałych w obszarze wprowadzania śrub (2, 7, 9). Podsumowanie Zebrane przez nas doświadczenia związane z stosowaniem zestawu IMF potwierdzają doświadczenia innych. Użycie śrub bikortykalnych IMF jest szybkim, o minimalnej urazowości, alternatywnym w stosunku do szyn nazębnych sposobem leczenia (12, 13, 18). W wybranych przypadkach może stanowić podstawowy sposób leczenia (16) lub służyć jako unieruchomienie tymczasowe (8, 10, 11). Piśmiennictwo 1. Arthur G., Berardo N.: A simplifid technigue of maxillo-mandibular fixation. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47, Busch R. F.: Maxillomandibular fixation with intraoral cortical bone screws: 2-years experience. Laryngoscope, 1994, 104, Coburn D. G., Kennedy D., Hodder S.: Complications with intermaxillary fixation screws in the management of fractured mandibules. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40, Gordon K. F, Reed J. M, Anand V. K.: Results of intraoral cortical bone screw fixation technique for mandibular fractures. Otolaryngol. Head 909

5 T. Piętka i in. Czas. Stomat., Neck Surg., 1995, 113, 3, Govoni F. A., Pistilli R., Piccolino P, Cassoni A, Matteini C.: Maxillo-mandibular fixation by mono-cortical screws. Clinical indications and surgical methods. Minerva Stomatol,. 1999, 48, 3, Fabbroni G.: Transalveolar screws and the incidence of dental damage: a prospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2004, 33, Farr D. R., Whear N. M.: Intermaxillary fixation screws and tooth damage. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40, 1, Fitton A., Gibbons A. J., Hodder S. C.: Intermaxillary fixation using drill-free screws. Ann. Plast. Surg., 2003, 50, 1, Holmes S., Hutchison I.: Caution in use of bicortical intermaxillary fixation screws. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2000, 38, 5, Jensen O. T.: Maxillomandibular fixation with screws. Oral Surg., 1997, 84, 5, Jones D.C.: The intermaxillary screw: a dedicated bicortical bone screw for temporary intermaxillary fixation. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 37, 2, Kalis V., Glicman R.: An alternative to arch-bar maxillomandibular fixation. Plast. Reconstr. Surg., 1997, 99, Kogan M. R, Bogatov V. V.: A method for treatment of jaw fractures using temporary intraosseous implants. Stomatologiia (Mosk)., 2004, 83, 2, Maurer P., Syska E., Eckert A. W., Berginski M., Schubert J.: Die FAMI- Schraube für die temporäre intermaxillare Fixation Erfahrungsbericht zur Indikationserweiterung. Mund Kiefer Gesichtschirurgie. 2002, 6, 5, Majumdar A., Brook I. M.: Iatrogenic injury caused by intermaxillary fixation screws. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40, 1, Metgud S., Pinto P. X.: Biocortical screws offer a number of advantages. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 40, 5, Vartanian A. J., Alvi A.: Bone-screw mandible fixation: an intraoperative alternative to arch bars. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2000, 123, 6, Schneider A. M., David L. R., DeFranzo A. J., Marks M. W., Molnar J. A., Argenta L. C.: Use of specialized bone screws for intermaxillary fixation. Ann. Plast. Surg., 2000, 44, 2, Otrzymano: dnia 2.IX.2005 r. Adres autorów: Warszawa 60, ul. Szaserów