Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 3, Rehabilitacja protetyczna pacjentów pooperacyjnych z wykorzystaniem metod implantologicznych w zależności od zakresu zniekształceń tkanek części twarzowej czaszki* Prosthetic rehabilitation of head and neck cancer patients with implant using methods depending on the extend of deformations of craniofacial tissue* Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1, Jerzy Gładkowski 1, Dariusz Rolski 1, Robert Nieborak 1, Anika Bojczuk 1, Dariusz Mateńko 2 1 Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz HASŁA INDEKSOWE: nowotwory głowy i szyi, rehabilitacja protetyczna, wszczepy zębowe KEY WORDS: head and neck cancer, prosthetic rehabilitation, dental implants Streszczenie Wstęp. Rehabilitacja protetyczna pacjentów leczonych z powodu nowotworów złośliwych w obrębie twarzoczaszki wiąże się z szeregiem trudności. Zabiegi operacyjne doprowadzają do powstania rozległych deformacji i ubytków pooperacyjnych, a leczenie uzupełniające przyczynia się do wzrostu podatności błony śluzowej na urazy mechaniczne i zakażenia, powstania kserostomii oraz zwiększenia ryzyka rozwoju martwicy tkanek twardych i miękkich. Doprowadza to do powstania znacznych zaburzeń morfologicznych i czynnościowych w obrębie układu stomatognatycznego. Cel pracy. Celem pracy była analiza pooperacyjnych zniekształceń w obrębie części twarzowej czaszki oraz dostosowanie do ich zakresu rehabilitacji protetycznej. Materiał i metody. m objęto grupę Summary Introduction. Prosthetic rehabilitation of head and neck cancer patients poses a number of difficulties. Surgical procedures lead to the formation of large postoperative cavities and deformations, whereas adjuvant therapy with ionizing radiation and chemotherapy contributes to the deterioration of tissue perfusion, inflammation in the oral cavity, xerostomia and increase in the risk of developing necrosis of soft and hard tissues. All these result in a significant morphological and functional impairment of the masticatory system. Aim of the study. The aim of the study was to analyse postoperative defects within the facial part of the head and to adapt the prosthodontic treatment plan to their extent. Material and methods. The treatment group consisted of 20 patients, mostly toothless, in whom postoperative loss occurred within the *Praca zrealizowana w ramach projektu badawczego N N , finansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki przyznanych na podstawie decyzji nr 1227/B/P01/2011/

2 Implantoprotetyka 20 pacjentów, w większości bezzębnych, u których ubytki pooperacyjne występowały w obrębie środkowego lub dolnego piętra twarzy. W rehabilitacji protetycznej pacjentów zastosowano trzy tryby leczenia natychmiastowy, wczesny i długoczasowy. Wyniki. Rodzaj zastosowanej konstrukcji protetycznej zależał od wielkości ubytku, jego umiejscowienia oraz stanu tkanek miękkich i kości. Wnioski. protetyczne z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych zdecydowanie poprawiało retencję uzupełnień protetycznych, dlatego w trybie leczenia długoczasowego uwzględniano zastosowanie pooperacyjnych protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne. middle and lower floors of the face. Three modes of treatment, immediate, early and delayed, were applied in the prosthetic rehabilitation of patients. Results. The type of prosthetic constructions depended on the size of the defect, its location, and the condition of soft and hard tissues. Conclusions. Prosthodontic treatment with the use of intra-osseous implants significantly improved the retention of dentures. Owing to this outcome postoperative overdenture prostheses supported by implants were commonly used in a delayed mode of treatment. Wstęp Nowotwory złośliwe stanowią drugą najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce. Wśród wszystkich guzów złośliwych wykrywanych w populacji, 5% to nowotwory obszaru głowy i szyi. Raki płaskonabłonkowe stanowią zdecydowaną większość nowotworów w tej okolicy rozpoznawane są w 90%. Najczęstsze lokalizacje nowotworów głowy i szyi to jama ustna (42%), gardło (35%) i krtań (23%). Największa zachorowalność dotyczy pacjentów w wieku lat, ze zdecydowaną przewagą mężczyzn. Obserwuje się jednak wzrost liczby zachorowań wśród kobiet, a także w młodszej grupie wiekowej. W 2010 roku w Polsce zarejestrowano 2709 nowych przypadków zachorowania na nowotwory złośliwe wargi, jamy ustnej i gardła wśród mężczyzn oraz 960 wśród kobiet, 2227 chorych zmarło (1, 2). Tak duża śmiertelność w tej grupie pacjentów wynika ze stosunkowo późnego rozpoznawania choroby pierwsze objawy są często lekceważone, w początkowej fazie brak jest dolegliwości bólowych. W momencie ustalenia rozpoznania przerzuty do węzłów chłonnych stwierdza się u około 40% pacjentów. Odsetek 5-letniego przeżycia u chorych z przerzutami wynosi 20-30%, u pacjentów bez przerzutów to 50-60% (3, 4). Najczęściej podejmowanym leczeniem w przypadku tej grupy nowotworów złośliwych jest postępowanie chirurgiczne, niejednokrotnie skojarzone z radioterapią i chemioterapią. Zabieg chirurgiczny polega na wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. Jako samodzielna metoda leczenia jest stosowany w przypadku nowotworów o niskim stopniu zaawansowania. W przypadku guzów okolicy głowy i szyi często stosuje się leczenie uzupełniające. Radioterapia jest metodą, która wykorzystuje działanie promieniowania jonizującego. takie składa się z cyklu naświetlań w każdej frakcji przekazane zostaje promieniowanie rzędu 1,8-2,5 Gy. Cykl naświetlań trwa kilka tygodni, a całkowita dawka promieniowania wynosi zazwyczaj ponad 50 Gy (5-7). Chemioterapia jest metodą leczenia polegającą na stosowaniu leków cytostatycznych, hamujących podziały lub zabijających komórki nowotworowe. Wrażliwość na działanie cytostatyków zależy od zdolności proliferacyjnej tkanki nowotworowej (3, 8). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3 169

3 E. Mierzwińska-Nastalska i inni onkologiczne, często ratujące życie pacjenta, wywołuje jednak szereg działań niepożądanych. Rozległe zabiegi operacyjne powodują liczne deformacje i ubytki tkanek, doprowadzając do znacznych zaburzeń morfologicznych i czynnościowych w obrębie układu stomatognatycznego. Dodatkowo terapia uzupełniająca (leczenie promieniowaniem jonizującym i cytostatykami) przyczynia się do dalszych komplikacji. Błona śluzowa staje się bardzo podatna na uszkodzenia mechaniczne i zakażenia, gojenie tkanek jest znacznie upośledzone, dochodzi do zaniku gruczołów ślinowych, co powoduje narastającą suchość w jamie ustnej, upośledzenie ukrwienia kości, wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia i martwicy kości (9-11). W wielu przypadkach dochodzi do znacznego oszpecenia chorych. Wszystkie te czynniki wpływają na zdecydowane pogorszenie samopoczucia pacjentów w aspekcie psychospołecznym. Rekonstrukcja utraconych tkanek i przywrócenie ich funkcji są w takich przypadkach niezwykle istotne. Nowoczesna chirurgia onkologiczna, poza zabiegami wyłuszczenia guza w granicach zdrowych tkanek, zajmuje się również rekonstrukcją tkanek miękkich oraz struktur kostnych (12). Wykorzystuje się w tym celu wolne albo uszypułowane płaty skórne lub skórno-mięśniowe. Zawierają one fragmenty kości, mięśni i skóry, co pozwala na jednoczasowe odtworzenie ubytków tkanek twardych i miękkich. Metody zaopatrzenia ubytków poresekcyjnych zależą w dużej mierze od ich wielkości i lokalizacji. Do zaopatrzenia mniejszych ubytków wykorzystywane są płaty skórne i skórno-mięśniowe z bliskiej okolicy. W przypadku bardziej rozległych ubytków konieczne jest przeszczepianie tkanek z dalszych okolic anatomicznych biodra, przedramienia, łopatki czy kości strzałkowej. Często wykorzystuje się uszypułowany płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego (13, 14). protetyczne pacjentów pooperacyjnych rozpoczyna się już w momencie podjęcia decyzji o zakwalifikowaniu chorego do zabiegu chirurgicznego. Postępowanie takie polega na wykonywaniu natychmiastowych płytek obturacyjnych u pacjentów operowanych w obrębie środkowego piętra twarzy. Kolejne etapy leczenia protetycznego pacjentów po zabiegach usunięcia nowotworów w okolicy głowy i szyi polegają na wykonywaniu wczesnych uzupełnień protetycznych po wstępnym okresie gojenia rany pozabiegowej. Po całkowitym zagojeniu ran poresekcyjnych oraz przebudowie podłoża protetycznego, wykonywane są długoczasowe uzupełnienia protetyczne indywidualnie planowane uzupełnienia stałe, protezy ruchome całkowite, częściowe osiadające i szkieletowe. Uzupełniają one nie tylko braki zębowe, lecz również brakujące fragmenty tkanek podłoża protetycznego. Ze względu na ograniczenie pola protetycznego, niewydolność podłoża i trudności w uzyskaniu zadowalającej retencji i stabilizacji protez pooperacyjnych, coraz częściej rozważa się zastosowanie wszczepów stomatologicznych w rehabilitacji protetycznej tej grupy pacjentów. Pomimo zwiększonego ryzyka niepowodzenia takiego leczenia, spowodowanego chorobą podstawową i niekorzystnym wpływem leczenia uzupełniającego radio i chemioterapii, implanty znajdują coraz szersze zastosowanie w leczeniu pacjentów pooperacyjnych, przynosząc zdecydowaną poprawę retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych. Cel pracy Analiza pooperacyjnych zniekształceń w obrębie części twarzowej czaszki oraz dostosowanie do ich zakresu rehabilitacji protetycznej. Materiał i metoda m objęto 20 pacjentów w wieku lat (średnia wieku: 50 lat) w tym PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3

4 Implantoprotetyka kobiet i 15 mężczyzn. Wśród chorych w 19 przypadkach byli to pacjenci bezzębni i w jednym przypadku z uzębieniem resztkowym. U czterech pacjentów wykonano zabieg chirurgiczny w obrębie środkowego piętra twarzy resekcję szczęki o różnym zakresie. Natomiast u 16 pacjentów w obszarze dolnego piętra twarzy wykonano hemiresekcję kości żuchwy (7 chorych) oraz częściową resekcję bez przerwania ciągłości kości żuchwy (9 chorych) (tab. I). chirurgiczne i radioterapię wdrożono u 13 pacjentów, leczenie chirurgiczne i chemioterapię u 1 pacjenta. Radioterapię i chemioterapię zlecono u 3 operowanych chorych. Radioterapię jako samodzielną metodę leczniczą zastosowano u 2 pacjentów a u 1 radioterapię połączoną z chemioterapią (tab. II). Rodzaj zastosowanej konstrukcji protetycznej zależał od wielkości ubytku, jego umiejscowienia oraz stanu tkanek miękkich i kości. U pacjenta z uzębieniem resztkowym oceniono przydatność zachowanych zębów. W rehabilitacji protetycznej pacjentów po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki stosowano trzy tryby leczenia: natychmiastowy, wczesny i długoczasowy. Terminy te określają czas jaki upłynął od operacji do momentu rozpoczęcia terapii protetycznej. Wyniki protetyczne pacjentów po resekcji szczęki W grupie 20 pacjentów, u których wykonano leczenie implantoprotetyczne, czterech zostało zaopatrzonych w pooperacyjne uzupełnienia protetyczne szczęki. Na etapie leczenia natychmiastowego wykonano płytkę obturacyjną, u jednego pacjenta, u trzech chorych wykonano płytki obturacyjne wczesne jako zaopatrzenie protetyczne na okres leczenia uzupełniającego (radioterapia). Po skończonym leczeniu uzupełniającym, w oczekiwaniu na całkowite wygojenie rany poresekcyjnej i ustabilizowanie się kształtu pola protetycznego, wykonywano u pacjentów płytki obturacyjne późne, w miarę potrzeby korygując ich kształt i zasięg oraz podścielając masami elastycznymi. Wykonano 6 takich płytek, odpowiednio: u jednego pacjenta 3, u drugiego 2 i u trzeciego 1. W I etapie rehabilitacji protetycznej u wszystkich 4 pacjentów wykonano protezy całkowite szczęki zaopatrzone w obturatory podścielone masą elastyczną. W kolejnym etapie wykonano uzupełnienia protetyczne długoczasowe pooperacyjne protezy typu overdenture wsparte o wszczepy śródkostne. Ogółem w szczęce wprowadzono 12 wszczepów Brånemark System Mk III RP (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden): u jednego pacjenta cztery, u dwóch po trzy i u jednego zastosowano dwa wszczepy śródkostne. Wszczepy były następnie zaopatrywane w różnego typu umocowania precyzyjne dla protez overdenture: w dwóch przypadkach zastosowano zaczepy typu Locator (Zest Anchors, Escondido, USA) (pacjenci odpowiednio z czterema i dwoma wszczepami), u pozostałych dwóch, zastosowano zespolenia kładkowe o typie belki Doldera zamontowanej na 3 wszczepach (tab. III). protetyczne pacjentów po resekcji żuchwy W grupie 20 pacjentów, u których przeprowadzono leczenie implantoprotetyczne z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych dla zwiększenia retencji protez pooperacyjnych, 16 pacjentów zostało zaopatrzonych we wszczepy śródkostne w żuchwie Brånemark System Mk III RP. U wszystkich 16 pacjentów w I etapie rehabilitacji protetycznej wykonano konwencjonalne protezy całkowite, a u 5 pacjentów po zabiegu hemiresekcji żuchwy wykonano, przed wdrożeniem rehabilitacji protetycznej, aparaty blokowe, w celu ustalenia akceptowalnej relacji PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3 171

5 E. Mierzwińska-Nastalska i inni T a b e l a I. Ubytki pooperacyjne w obrębie szczęki i żuchwy lewa Szczęka prawa Podniebienie twarde i miękkie Hemiresekcja żuchwy lewa prawa Żuchwa Częściowa resekcja żuchwy lewa prawa Odcinek przedni T a b e l a I I. onkologiczne Metoda leczenia pacjentów chirurgiczne + radioterapia chirurgiczne + chemioterapia chirurgiczne + radioterapia + chemioterapia Radioterapia Radioterapia + chemioterapia T a b e l a I I I. Rehabilitacja protetyczna po resekcji szczęki i żuchwy Szczęka Żuchwa pacjentów Płytka obturacyjna natychmiastowa Płytka obturacyjna wczesna Płytka obturacyjna późna Pooperacyjna proteza całkowita z obturatorem długoczasowe Proteza OVD z obturatorem wsparta o wszczepy pacjentów Aparat blokowy Szyny zgryzowe Protezy tymczasowe z równią naprowadzającą Pooperacyjna proteza całkowita długoczasowe Pooperacyjna proteza całkowita OVD wsparta o wszczepy szczękowo-żuchwowej. Ogółem wprowadzono 32 wszczepy śródkostne. U pacjentów po zabiegu hemiresekcji żuchwy bez wykonanej rekonstrukcji kości żuchwy, wprowadzono po 2 wszczepy w okolicy bródkowej lub w obrębie trzonu żuchwy, w zależności od rozległości zabiegu resekcji i możliwości uzyskania optymalnego łoża dla implantów (5 pacjentów). U jednego pacjenta, u którego wykonano rekonstrukcję kości żuchwy po odcinkowej resekcji wszczepy umieszczono w przeszczepie kostnym, w okolicy zębów 33 i 35. U pozostałych 10 pacjentów, u których wykonano zabiegi resekcji tkanek dolnego piętra twarzy bez przerywania ciągłości kości żuchwy, wszczepy umieszczono w okolicy bródkowej żuchwy, w 172 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3

6 Implantoprotetyka T a b e l a I V. Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po operacjach nowotworu w obrębie części twarzowej czaszki pacjentów wszczepów Elementy retencyjne (liczba pacjentów) Zespolenie kładkowe Locator Eqator tym u ośmiu chorych po 2 wszczepy, u jednego 3 wszczepy i u jednego 1 wszczep w linii pośrodkowej żuchwy. Wszczepy były następnie zaopatrywane w różnego typu umocowania precyzyjne dla protez typu overdenture. Wykonano 7 zespoleń kładkowych, które łączyły przeważnie 2 wszczepy (w jednym przypadku były to 3 wszczepy śródkostne). W 8 przypadkach były to elementy retencyjne typu Locator po 2 w żuchwie, w jednym przypadku był to pojedynczy zaczep. U jednej pacjentki zastosowano w żuchwie 2 zaczepy typu Equator (Rhein`83 S.r.l., Bologna, Italy). Wszyscy pacjenci zostali zaopatrzeni w długoczasowe uzupełnienia protetyczne w postaci pooperacyjnych protez całkowitych dolnych typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne (tab. III). Łącznie u 20 pacjentów po resekcji szczęki i żuchwy wprowadzono 44 wszczepy śródkostne Brånemark System Mk III RP. Retencję protez pooperacyjnych wspartych o implanty zapewniały różnego rodzaju zaczepy precyzyjne: typu Locator, Equator lub też zespolenia kładkowe, zwykle typu belki Doldera (tab. IV). Jednocześnie z odbudową utraconych tkanek po zabiegu chirurgicznym uzupełniano istniejące braki zębowe w łuku przeciwstawnym. Omówienie wyników Biorąc pod uwagę umiejscowienie i rozległość ubytków podłoża protetycznego oraz związany z tym rodzaj zaburzenia funkcji układu stomatognatycznego w rehabilitacji protetycznej pacjentów po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki zastosowano trzy tryby leczenia natychmiastowy, wczesny i długoczasowy z wykorzystaniem metod implantoprotetycznych. protetyczne w trybie natychmiastowym polegało na zaopatrzeniu chorego w uzupełnienia protetyczne, przygotowane przed zabiegiem chirurgicznym, wprowadzane na podłoże protetyczne bezpośrednio po operacji. Terapią tą objęto pacjentów operowanych w zakresie środkowego piętra twarzy, u których wykonano resekcję szczęki o różnym zasięgu. U pacjentów operowanych w obrębie dolnego piętra twarzy (operacje kości żuchwy) nie wykonywano natychmiastowych uzupełnień protetycznych. Podyktowane to było trudnym do przewidzenia kształtem pola protetycznego po resekcji kości żuchwy i otaczających tkanek miękkich, szczególnie dna jamy ustnej, a także trudnościami w uzyskaniu zadowalającej retencji i stabilizacji ewentualnej protezy natychmiastowej żuchwy. Protezy wczesne u pacjentów operowanych w zakresie środkowego piętra twarzy, wykonywane były jako następny etap rehabilitacji protetycznej po wstępnym okresie gojenia rany pooperacyjnej (3-4 miesiące po zabiegu chirurgicznym) w formie protez całkowitych z elementami obturacyjnymi. Przy niezbyt rozległych ubytkach szczęki wykonywane były obturatory pełne, a przy dużych ubytkach kielichowate. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3 173

7 E. Mierzwińska-Nastalska i inni U bezzębnych pacjentów z ubytkami kości żuchwy, szczególnie po zabiegu hemiresekcji były wykonywane, modyfikowane indywidualnie do warunków anatomicznych i czynnościowych danego pacjenta, aparaty blokowe, ustalające akceptowalne relacje żuchwowo- -szczękowe, często w zgryzie konstrukcyjnym odtwarzającym w miarę możliwości stosunki anatomiczne i czynnościowe układu stomatognatycznego pacjenta występujące przed operacją. Ponieważ w okresie użytkowania protez wczesnych, podłoże protetyczne ulega największym zmianom na skutek zachodzącego procesu gojenia i przebudowy tkanek jamy ustnej, protezy wczesne były korygowane przez pierwszy miesiąc co tydzień, a potem przez okres 2-3 miesięcy co dwa tygodnie. Szczególną uwagę zwrócono na pacjentów poddanych radioterapii. Występujący u nich odczyn popromienny tkanek jamy ustnej (mucositis) charakteryzujący się suchością, obrzmieniem, rozpulchnieniem i zaczerwienieniem błony śluzowej jamy ustnej, osłabieniem odporności i zwiększeniem wrażliwości tych tkanek, wymuszał szczególną intensywność opieki nad tymi pacjentami. Korekty uzupełnień protetycznych wykonywane były w razie potrzeby co kilka dni. Często stosowano również podścielanie protez masami elastycznymi. w trybie długoczasowym polegało na wykonywaniu uzupełnień protetycznych po wygojeniu się rany poresekcyjnej, zakończeniu leczenia uzupełniającego oraz po przebudowie i ustabilizowaniu się podłoża protetycznego. Ubytki pooperacyjne po zabiegach usunięcia nowotworów części twarzowej czaszki w każdym przypadku klinicznym miały odmienną lokalizację, kształt i wymiar. Plan leczenia i rodzaj konstrukcji uzupełnienia protetycznego dostosowywano indywidualnie do każdego pacjenta w zależności od rozległości ubytku, jego umiejscowienia, stanu tkanek miękkich i podłoża kostnego oraz w odniesieniu do ogólnego stanu zdrowia i psychiki pacjenta. Wszczepy śródkostne wprowadzano u pacjentów pooperacyjnych metodą dwuetapowego postępowania chirurgicznego, z zastosowaniem dłuższej osłonowej anybiotykoterapii (minimum 14 dniowej). Zabieg odsłonięcia wszczepów i wykonanie odbudowy protetycznej odkładano na minimum 6 miesięcy od zabiegu wprowadzenia implantów. protetyczne z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych poprawiało retencję uzupełnień protetycznych, dlatego w trybie leczenia długoczasowego uwzględniano zastosowanie pooperacyjnych protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne. Zdecydowanie najwięcej problemów stwarzali pacjenci po resekcji kości żuchwy z jednoczesnym wyłuszczeniem stawu skroniowo-żuchwowego bez odtworzenia ciągłości tkanek. Brak symetrycznego działania mięśni żucia z jednostronnym wpływem mięśni nadgnykowych utrudniał ustawienie żuchwy w płaszczyźnie poziomej. Znaczne zbaczanie odłamu żuchwy w stronę operowaną powodowało występowanie asymetrii twarzy, nieprawidłowe odwodzenie i przywodzenie żuchwy oraz zaburzenia zwarcia. Zaburzenia strukturalne współistniały z dolegliwościami i dysfunkcją pozostałego stawu skroniowo-żuchwowego. wymagało długotrwałej, etapowej i wielospecjalistycznej opieki oraz systematycznej mioterapii. Dodatkową pomoc stanowiły masaże stosowane przed ćwiczeniami dla pobudzenia ukrwienia i rozluźnienia mięśni oraz wykonane indywidualnie dla każdego pacjenta aparaty blokowe. W grupie pacjentów z ubytkami pooperacyjnymi bez przerwania ciągłości kości żuchwy, mimo mniejszych zmian patologicznych niż u pacjentów po hemiresekcji żuchwy, szczególnie u osób bezzębnych z dużym ubytkiem tkanek miękkich dna jamy ustnej, zastosowanie protez całkowitych wykonanych metodą konwencjonalną, nawet ze szczególnym 174 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3

8 Implantoprotetyka uwzględnieniem modyfikacji czynnościowego ukształtowania pobrzeży w protezie dolnej, nie dawało spodziewanych efektów czynnościowych. Niemożliwa była do uzyskania zadowalająca stabilizacja i retencja protezy całkowitej dolnej. Bardzo pomocne było w takich przypadkach wdrożenie leczenia z zastosowaniem metod implantoprotetycznych i wykorzystanie różnego rodzaju elementów retencyjnych, zapewniających utrzymanie protez na podłożu. Pomimo wielu trudności napotykanych w całym procesie rehabilitacji protetycznej pacjentów po operacjach nowotworu w obrębie części twarzowej czaszki, a także konieczności regularnych, częstych wizyt kontrolnych, wczesne podjęcie leczenia chirurgiczno-protetycznego odgrywa bardzo ważną rolę. Wdrożenie metod implantoprotetycznych, po wcześniejszych często długotrwałych etapach przygotowawczych, pozwoliło na uzyskanie zadawalającej retencji i stabilizacji uzupełnień protetycznych. Poza poprawą wyglądu pacjenta, doszło do odtworzenia zaburzonych podstawowych funkcji życiowych, takich jak odżywianie, wydolność żucia, oddychanie, mowa. Wszystkie powyższe działania terapeutyczne przyczyniły się do znacznej poprawy jakości życia pacjentów po leczeniu nowotworów w obszarze głowy i szyi. Piśmiennictwo 1. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku. Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa, Cancer Trends Progress Report 2011/2012 Update, National Cancer Institute, NIH, DHHS, Bethesda, MD, August 2012, progressreport.cancer.gov 3. Gliński B., Ząbek M., Urbański J.: Podstawowe zasady postępowania z chorymi na raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Współczesna onkologia, 2006, 6, Jassem J. i wsp.: Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2006, 1, Eisbruch A., Ten Haken R. K., Kim H. M., Marsh L. H., Ship J. A.: Dose, volume, and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1999, 45, 3, Składowski K., Grządziel A., Hutnik M., Wygoda A., Sąsiadek W., Rutkowski T., Lukaszczyk-Wideł B., Trela K., Łuczak A., Ślusarek K.: Kliniczne zasady planowania i realizacji radioterapii modulacją intensywności wiązki (IMRT) u chorych na nowotwory głowy i szyi część 1. Onkol. Prakt. Klin., 2007, 3, 5, Zackrisson B., Mercke C., Strander H.: A systematic overview of radiation therapy effects in head and neck cancer. Acta Oncol., 2003, 42, Kawecki A.: Ocena skuteczności i wskazań do chemioterapii chorych z nawrotami lub przerzutami odległymi w przebiegu raka narządów głowy i szyi. Nowotwory, 2001, 51, Daly T. E., Drane J. B.: Management of dental problems in irradiated patients. Refresher course. Chicago: Radiological Society of North America, Meraw S. J., Reeve C. M.: Dental considerations and treatment of the oncology patient receiving radiation therapy. J. Am. Dent. Assoc., 1998, 129, Milecki P.: Wybrane aspekty objawów ubocznych radioterapii nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2004, 1, Wierzbicka M., Pabiszczak M., Pazrowski J., Szyfter W.: Chirurgia rekonstrukcyjna w operacjach onkologicznych raków jamy ustnej i gardła. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2006, 1, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3 175

9 E. Mierzwińska-Nastalska i inni 13. Wanyura H., Kamiński A., Uliasz M., Stopa Z.: Płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego do rekonstrukcji ubytków powstałych po usunięciu nowotworów złośliwych dolnego piętra twarzy. Czas. Stomatol. 2006, 7, Mierzwińska-Nastalska E., Starościak S., Rolski D., Gładkowski J., Jaworowski J., Mateńko D., Ciechowicz B.: protetyczne po zabiegu resekcji żuchwy i rekonstrukcji płatem skórno-mięśniowym z mięśnia piersiowego większego. Protet. Stomatol. 2009, 5, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 3