Zasady racjonalnej antybiotykoterapii 2012

Transkrypt

1 Trójkąt oddziaływań" między antybiotykiem, Zasady racjonalnej antybiotykoterapii 2012 mikroorganizmem i makroorganizmem Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Według Mims C. A. et al. "Medical Microbiology" Mosby-Year Book Europe Limited 1993 Czynniki wpływające na trójkąt oddziaływań" między antybiotykiem, mikroorganizmem i makroorganizmem Optymalna terapia antybiotykowa leczenie o dużej skuteczności, obciążone możliwie najmniejszymi powikłaniami - wpływa w bardzo niewielkim stopniu na florę fizjologiczną - wiąże się z małym ryzykiem rozwoju oporności - małe koszty tego typu leczenia. praktyka łatwe ordynowanie antybiotyku, trudna decyzja o jego niepodawaniu Według Mims C. A. et al. "Medical Microbiology". Mosby - Year Book Europe Limited 1993 fakty - pacjent nalega na podanie antybiotyku, antybiotyki są stosowane bardziej dla zapewnienia poczucia bezpieczeństwa lekarza niż dla leczenia udokumentowanego zakażenia. Wybór antybiotyku i prowadzenie terapii zależą od: rozpoznania klinicznego, patogenów, wyizolowanych z materiału, pobranego od chorego lub najczęściej wywołujących konkretne zakażenie w danej populacji i ich wrażliwości na antybiotyki, chorób towarzyszących, obecnych u pacjenta (uwzględnienie chorób przebytych, przewlekłych, uszkodzonej funkcji nerek, wieku, alergii itp.), właściwości samego antybiotyku (farmakokinetyka, możliwe działania niepożądane, toksyczność). Pamiętaj, że: Wynik lekowrażliwości in vitro daje lekarzowi wskazówkę, którego antybiotyku nie powinien ordynować choremu, nie zawiera on natomiast żadnej sugestii, co do wskazań do podania jakiegokolwiek konkretnego antybiotyku. Lokalizacja zakażenia jest istotną wskazówką dla lekarza, informującą o najbardziej prawdopodobnych patogenach, wywołujących dane zakażenie. O wyborze antybiotyku decydują również jego właściwości farmakokinetyczne. 1

2 Najczęstsze czynniki bakteryjne w wybranych zakażeniach Najczęstszy bakteryjny Lokalizacja zakażenia czynnik etiologiczny Zapalenie gardła Streptococcus pyogenes (paciorkowiec i migdałków podniebiennych ropotwórczy) Haemophilus influenzae Zapalenie ucha środkowego i Streptococcus pneumoniae zatok Moraxella (Branhamella) catarrhalis Ostre zapalenie nagłośni Haemophilus influenzae typ B Płatowe zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Zapalenie opon mózgowych Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Antybiotykoterapia celowana jest oparta na: wyniku badania bakteriologicznego, które umożliwia zdefiniowanie czynnika etiologicznego zakażenia, ocenie wrażliwości patogenu na antybiotyki. Zapalenie dróg moczowych Escherichia coli i inne bakterie z rodziny Enterobacteriaceae Antybiotykoterapia celowana najlepszą terapią!!! Powinna być: oparta o MIC, stężenie antybiotyku Uwzględniać odpowiednią dawkę, drogę podania i czas leczenia działać szybko, mocno, krótko!!! Terapia empiryczna podanie antybiotyku u pacjentów z podejrzeniem zakażenia przy braku: - znajomości czynnika etiologicznego - wrażliwości na antybiotyki na podstawie: - objawów klinicznych (gorączka, hipotermia) - obecności markerów zakażenia - innych wyników badań laboratoryjnych i obrazowych Racjonalna antybiotykoterapia empirycznacechy skuteczność, czyli zdolność do opanowania zakażenia, zwłaszcza poprzez eradykację drobnoustrojów i uzyskanie poprawy klinicznej; skuteczność leku zależna jest od: jego aktywności w stosunku do patogenu, farmakokinetyki, a w tym zdolności do osiągania odpowiedniego stężenia w miejscu zakażenia, od stosowanej dawki i stanu układu odpornościowego chorego; bezpieczeństwo, czyli nie wywoływanie istotnych zagrożeń dla chorego (zagrożenie powodowane przez podanie leku nie może być większe niż samozakażenie); TADEUSZ PŁUSA, Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 149, 403 Racjonalna antybiotykoterapia empirycznacechy niski koszt leczenia, wynikający z analiz farmakoekonomicznych, co oznacza wyleczenie z zakażenia przy zastosowaniu leków skutecznych o najniższych kosztach; wygodne stosowanie leków, czyli zgodne z zaleceniami lekarza, przy zachowaniu dobrej współpracy lekarza z chorym; zmniejszenie do minimum ryzyka wywołania oporności poprzez właściwe dawkowanie i łączny czas podawania antybiotyku. TADEUSZ PŁUSA, Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 149, 403 2

3 Terapia empiryczna musi być zweryfikowana tak szybko, jak tylko dostępne są wyniki badań mikrobiologicznych (łącznie z badaniami lekowrażliwości). Jeżeli wynik badania wskazuje, że leczenie antybiotykiem jest konieczne, należy je kontynuować, stosując lek o najwyższej skuteczności klinicznej, najwęższym możliwym spektrum, najmniejszej toksyczności i o najniższej. Najwyższa skuteczność kliniczna nie oznacza jedynie, że bakteria jest wrażliwa na dany antybiotyk, ale również, że dany lek posiada odpowiednie dla danego typu zakażenia właściwości farmakokinetyczne (np. przenika do wnętrza komórek, co jest istotne w przypadku zakażeń, wywołanych patogenami wewnątrzkomórkowymi). Kontynuacja leczenia antybiotykiem o najwęższym możliwym spektrum jest ważna dla zminimalizowania szkód, które antybiotykoterapia czyni w obrębie flory fizjologicznej pacjenta. Zasady racjonalnej terapii empirycznej właściwy antybiotyk we wcześnie rozpoznanym zakażeniu odpowiednia do ciężkości stanu klinicznego zakażenia droga podania optymalny czas terapii (tendencje do skracania) terapeutyczne stężenie leku w ognisku zakażenia (MIC) eradykacja patogenu monoterapia (antybiotyki o najszerszym spektrum) obejmującym Gram(+), Gram(-) oraz beztlenowce 1. penicyliny / inhibitor (piperacylina / tazobaktam*, tikarcylina / klawulanian) 2. cefoperazon/sulbaktam 3. fluorochinolon 4. karbapenemy 5. tygecyklina Zasady terapii empirycznej terapia skojarzona (przykłady) zwykle dwa antybiotyki o uzupełniającym się spektrum lub spotęgowanym działaniu w stosunku do określonego patogenu 1. np. cefalosporyna II/III/IV gen. + metronidazol lub klindamycyna 1. fluorochinolon + glikopeptyd 2. karbapenem + fluorochinolon 3. karbapenem + glikopeptyd 4. karbapenem + linezolid 5. linezolid + wankomycyna *Uwaga! PIP/TAZ szczepy K. pneumoniae mogą być oporne Zasady terapii empirycznej jeśli w czasie terapii uzyskano wynik badania mikrobiologicznego, wówczas: można kontynuować można zawęzić terapię terapię, jeśli zastosowany do leku, na który szczep lek jest skuteczny jest wrażliwy (deeskalacja) jeśli pacjent może przyjmować leki drogą doustną, to sposób podania z iniekcyjnego można zmienić dla antybiotyków i chemioterapeutyków o dobrej dostępności biologicznej: - cyprofloksacyna - klindamycyna - metronidazol - linezolid Czas terapii: optymalny dla: Zasady racjonalnej antybiotykoterapii eradykacji patogenu zminimalizowania częstości biegunki o etiologii Cl. difficile dla większości zakażeń 7 dni lub mniej, np. 3-5 dni po operacji zmienionego zapalnie wyrostka, 5-7 dni dla szpitalnego zapalenia płuc (dłużej, jeśli etiologia P. aeruginosa i Acinetobacter) dni zum po przeszczepie nerki czas terapii rewidowany codziennie uważa się, że leczenie należy przerwać po godz. po spadku gorączki i normalizacji markerów zakażenia (PC i CRP) generalnie dłuższy czas dla sepsy gronkowcowej, P. aeruginosa, A. baumannii w endocarditis i osteomyelitis 3

4 Czynniki uwzględniane przy wyborze antybiotyku do terapii empirycznej czy pacjent otrzymywał wcześniej antybiotyki (jak długo, miejsce leczenia) czy był wcześniej skolonizowany MRSA (badanie przesiewowe przy przyjęciu) czy istnieje ryzyko kolonizacji szczepami pałeczek Gram(-) ESβL(+); uwaga! szczepy takie występują także w środowisku pozaszpitalnym skąd przybywa pacjent, z jakiego szpitala (uwaga! Kpc), z jakiego oddziału (pacjenci przybywający z domu mają mniejsze ryzyko kolonizacji szczepami lekoopornymi) czy pacjent ma niewydolność nerek lub wątroby czy jest uczulony na jakąś grupę antybiotyków Czas terapii brak jest randomizowanych badań (EBM) dotyczących czasu podawania antybiotyku Światowe trendy terapii antybiotykowej: - skracanie czasu podawania leku - maksymalizowanie dawki leku zapewniającej bezpieczeństwo terapii Rotacyjne stosowanie antybiotyków przy długotrwałej / wielokrotnej antybiotykoterapii Ryzyko niepowodzenia terapii jest często związane z wcześniejszą hospitalizacją i antybiotykoterapią Terapia De-eskalacyjna Zalecana w terapii empirycznej ciężkich zakażeń Antybiotyki wcześniej stosowane Ureidopenicyliny, cefalosporyny Karbapenemy Fluorochinolony proponowany antybiotyk fluorochinolony, aminoglikozydy, karbapenemy fluorochinolony, aminoglikozydy ureidopenicylina + inhibitor β-laktamazy podanie antybiotyku o najszerszym spektrum aktywności Korekta antybiotykoterapii w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego Antybiotykoterapia sekwencyjna polega na rozpoczęciu terapii antybiotykiem podawanym dożylnie (i.v.), a po poprawie stanu klinicznego zmianie leczenia na preparat podawany doustnie (p.o.). Przykłady: - cefuroksym i.v. aksetyl cefuroksymu p.o. - amoksycylina z klawulanianem i.v. amoksycylina z klawulanianem p.o. - cyprofloksacyna (ofloksacyna) i.v. cyprofloksacyna (ofloksacyna) p.o. - klarytromycyna i.v. klarytromycyna p.o. - cefotaksym (ceftriakson) i.v. amoksycylina z klawulanianem p.o. - klindamycyna i.v. klindamycyna p.o. - ceftazydym i.v. cyprofloksacyna p.o. Zasady racjonalnej antybiotykoterapii Antybiotyki nie powinny być stosowane w leczeniu zakażeń, które w większości przypadków są wywoływane przez wirusy; dotyczy to na przykład przeziębienia i zapalenia gardła. Jeśli diagnoza nie jest pewna, a stan pacjenta dobry, należy poczekać z wprowadzeniem antybiotyku do momentu otrzymania wyników badań mikrobiologicznych albo do czasu pogorszenia się stanu chorego. Tam, gdzie to możliwe, należy stosować antybiotyki o wąskim spektrum zamiast antybiotyków szerokospektralnych. Czas trwania terapii powinien być tak krótki, jeśli to możliwe; wyjątkiem są jedynie zakażenia głęboko zlokalizowane oraz trudne do leczenia. 4

5 Zasady racjonalnej antybiotykoterapii c.d Zasady chemioterapii ogólnej i miejscowej Antybiotyki szerokospektralne powinny być zastępowane wąskospektralnymi po uzyskaniu wyników badań mikrobiologicznych (terapia de-eskalacyjna). Antybiotykoterapia powinna być zgodna z lokalnymi rekomendacjami, które muszą być powszechnie dostępne i wciąż aktualizowane. Terapia ta powinna być wdrażana na podstawie wyników badań mikrobiologicznych. Klinicyści powinni mieć łatwy dostęp do ekspertów w celu uzyskania porady oraz konsultacji w leczeniu trudnych lub nietypowych przypadków zakażeń. Przed rozpoczęciem chemioterapii ustalić: czy na pewno mamy do czynienia z zakażeniem, jaki patogen jest najbardziej prawdopodobną przyczyną choroby, jakie badania należy przeprowadzić przed rozpoczęciem chemioterapii, jakie są dostępne leki, jaki jest mechanizm działania poszczególnych leków (bakteriobójcze, bakteriostatyczne), jakie są niepożądane działania wybranego leku i czy korzyści z jego zastosowania przewyższają ewentualne powikłania, jakie jest dawkowanie wybranego leku i przez jak długi okres czasu trzeba go stosować. Chemioterapia pojedynczym lekiem preferowana przy zidentyfikowanym patogenie, minimalizuje wpływ na florę fizjologiczną organizmu, redukuje działania niepożądane i toksyczności, redukuje koszty. Chemioterapia skojarzona- wskazania konieczność osiągnięcia szerokiego spektrum działania przed otrzymaniem antybiogramu, w zakażeniach mieszanych, w profilaktyce powstawania oporności (np. gruźlica, trąd) pozwala na zmniejszenie dawki dla leków o dużej toksyczności, wykorzystuje synergizm działania, niektóre skojarzenia są mniej skuteczne niż zastosowanie pojedynczego leku. Zasady kojarzenia antybiotyków uwzględnianie właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych leków bakteriobójczy + bakteriobójczy (synergizm lub indyferencja; nigdy antagonizm), bakteriostatyczny + bakteriostatyczny (addycja lub indyferencja; nigdy synergizm ani antagonizm) bakteriobójczy + bakteriostatyczny (indyferencja, antagonizm lub synergizm przy dużej wrażliwości na antybiotyk bakteriobójczy, ewentualnie antagonizm, przy małej wrażliwości na antybiotyk bakteriobójczy; czasem synergizm) Chemioterapia miejscowa stosowana często i szeroko w początkach antybiotykoterapii, głównie w okulistyce i dermatologii, często podawane są antybiotyki, które nie mogą być stosowane ogólnie (bacytracyna, polimiksyna, mupirocyna), antybiotyki stosowane ogólnie i miejscowo: tertracykliny, chloramfenikol, erytromycyna, klindamycyna, neomycyna, nie wolno jednocześnie stosować tego samego antybiotyku ogólnie i miejscowo. 5

6 Stosowanie chemioterapeutyku w celach profilaktycznych dopuszczalne w wyjątkowych przypadkach, zapobieganie rozwojowi: zapalenia opon mózgowych dwoinką zapalenia opon (dzieci, okres wylęgania), płonicy (dzieci), gruźlicy (udowodniony kontakt z osoba prądkującą), zimnicy (pobyt w obszarach z endemicznym występowaniem choroby), zapobieganie nawrotowi (wznowie) choroby reumatycznej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, gruźlicy, unikanie powikłań u chorych ze znacznym zagrożeniem (chorzy poddawani przeszczepom zastawek serca lub zabiegom chirurgicznym w zakresie narządów jamy brzusznej) Następstwa przedwczesnego lub niepotrzebnego podania antybiotyku daje lekarzowi fałszywe poczucie bezpieczeństwa, co może opóźnić niezbędne procedury diagnostyczne i terapeutyczne, rzadko myśli się o tym (a należałoby to robić zawsze, decydując się na podanie antybiotyku), że antybiotykoterapia wywołuje efekty uboczne, określane często jako biologiczne lub ekologiczne, dotyczące nie tylko chorego, który jest aktualnie leczony, ale również osób, które ulegną zakażeniu w przyszłości, ponieważ liczba antybiotyków jest ograniczona, bezkrytyczne ich stosowanie może spowodować, że będą one nieskuteczne w sytuacjach, w których ich zastosowanie jest jak najbardziej wskazane. Antybiotyki szkodzą! Antybiotyki szkodzą c.d reakcje toksyczne i alergiczne wzrost ryzyka zakażeń drobnoustrojami nie mieszczącymi się w spektrum wzrost zakażeń bakteriami lekoopornymi niszczą mikroflorę fizjologiczną sprzyjają selekcji i rozprzestrzenianiu się patogenów lekoopornych powodują rozwój oporności bakterii Na czym polegają najczęstsze błędy b podczas stosowania antybiotykoterapii wybór antybiotyku właściwy zbyt mała dawka brak dawki uderzeniowej (uwaga! teikoplanina) w dawkowaniu nie uwzględniono niewydolności nerek i wątroby zły wybór antybiotyku nie pokrywający spektrum drobnoustrojów powodujących zakażenie zły wybór z powodu zbyt szerokiego spektrum zastosowanego antybiotyku brak danych klinicznych (EBM) o skuteczności leku w terapii określonego zakażenia zbyt długi czas stosowania antybiotyku!!! zastosowanie antybiotyku nie było potrzebne przedłużona profilaktyka Podsumowanie 1 Osiem zaleceń wpływających na zmniejszenie odsetka szczepów lekoopornych w szpitalu Nie stosuj antybiotyku jeśli nie masz dowodów na zakażenie! Stosuj antybiotyk o odpowiednim do zakażenia spektrum i aktualnej sytuacji epidemiologicznej oddziału! Stosuj antybiotyk w dawkach rekomendowanych! Stosuj jeden antybiotyk do czasu wykazania, że terapia skojarzona jest konieczna (ma przewagę)! 6

7 Podsumowanie 2 Osiem zaleceń wpływających na zmniejszenie odsetka szczepów lekoopornych w szpitalu c.d Stosuj antybiotyk tak krótko, jak jest to możliwe! Stosuj antybiotyki profilaktycznie według opracowanych zaleceń! Nie używaj antybiotyków miejscowo, gdy jest taka konieczność to zawsze lek inny niż stosowany w terapii Zapobiegaj zakażeniom przez: szczepienia, przestrzeganie procedur higieniczno-epidemiologicznych myj lub dezynfekuj ręce przed kontaktem z pacjentem! Rady dla lekarzy Narodowy Program Ochrony Antybiotyków należy przepisywać antybiotyki wyłącznie wówczas, gdy jest to konieczne, na podstawie rekomendacji opracowanych zgodnie z EBM, opartych na dowodach; jeśli to możliwe należy przepisywać antybiotyk o wąskim spektrum działania, antybiotyk w Polsce może być przepisany wyłącznie przez lekarza, należy wyjaśniać pacjentom jak złagodzić objawy przeziębienia i grypy bez stosowania antybiotyków, należy tłumaczyć pacjentom, dlaczego ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących leczenia antybiotykiem 7