IT Grzegorz Chojnacki ul. Powstańców 27a 05-870 Błonie Biuro u: ul. Pańska 98 lok. 26 00-837 Warszawa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Wiek w chwili przystępowania do projektu 4 (Należy podać wiek uczestnika na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie) Dane uczestnika / uczestniczki Data urodzenia Miejsce urodzenia 5 PESEL 6 Wykształcenie (Zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL) wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe brak
7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (Zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL) tak nie 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Obszar Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny) 12 (Należy wskazać czy miejscowość wymieniona w punkcie 11 leży na obszarze miejskim czy obszarze wiejskim, zgodnie ze słownikiem zawartym w Podręczniku Użytkownika Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego dla PO KL) 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Dane dodatkowe 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny w tym osoba długotrwale bezrobotna (Zgodnie aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych)
Nieaktywny zawodowo w tym osoba ucząca się lub kształcąca (Zgodnie aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych) Zatrudniony w tym Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej (Zgodnie aktualnymi definicjami zawartymi w dokumentach programowych) Data rozpoczęcia udziału w projekcie 20 (należy wpisać datę podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie) Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i stanem faktycznym oraz że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy. Data i podpis osoby zgłaszającej się
Dane kandydata/tki: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W imieniu własnym deklaruję uczestnictwo w projekcie, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007 2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, realizowanym przez Grzegorza Chojnackiego, prowadzącego działalność gospodarczą pod firmą IT Grzegorz Chojnacki (adres: ul. Powstańców 27a, 05-870 Błonie; NIP 5291016059, REGON 140453629) na podstawie umowy numer UDA-POKL.09.06.02-14-177/14 zawartej z Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie. W załączeniu składam oświadczenia w zakresie spełniania przeze mnie kryteriów rekrutacyjnych do projektu. Oświadczam, że wszelkie podane dane i informacje zawarte w dokumentach zgłoszeniowych są prawdziwe oraz że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy. Miejscowość i data Podpis
OŚWIADCZENIA W ZAKRESIE KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH 1. Oświadczam, że posiadam miejsce zamieszkania (w znaczeniu nadanym przez Kodeks cywilny) w województwie mazowieckim. 2. Oświadczam, że jestem osobą w wieku 18-24 lata. 3. Oświadczam, że jestem osobą w wieku 25-64 lata. 4. Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną. 5. Oświadczam, że jestem osobą nieaktywną zawodowo. 6. Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną (w znaczeniu nadanym przez ustawę z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 7. Oświadczam, że jestem osobą pracującą. 8. Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną (w znaczeniu nadanym przez ustawę z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 9. Oświadczam, że jestem osobą zatrudnioną na stanowisku wymagającym umiejętności komputerowych. 10. Oświadczam, że dotychczas nie korzystałem/am ze szkoleń w ramach EFS. 11. Oświadczam, że nie posiadam umiejętności komputerowych na poziomie ECDL Start lub Core i jestem z własnej inicjatywy zainteresowany/a nabyciem umiejętności komputerowych na poziomie ECDL Start lub Core.
POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Oświadczam, że znane są mi warunki uczestnictwa w projekcie i je akceptuję. 3. Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku podczas zajęć komputerowych w formie dokumentacji fotograficznej. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu przez IT Grzegorz Chojnacki (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że: 4.1 administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 4.2 moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji u, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4.3 podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach u; 4.4 mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania 4.5 podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust. 1 pkt 2 lub art.27 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) 4.6 moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej- Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74; 03-301 Warszawa, Beneficjentowi realizującemu : IT Grzegorz Chojnacki, ul. Powstańców 27a, 05-870 Błonie oraz, podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji u. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL.
POZOSTAŁE INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu: 1.1 Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych z certyfikatem ECDL Start, w terminie: 01 września 2014r. 30 listopada 2014r. 01 listopada 2014r. 31 stycznia 2015r. 01 stycznia 2015r. 31 marca 2015r. 01 marca 2014r. 31 maja 2015r. 1.2 Europejski Certyfikat Umiejętności Komputerowych z certyfikatem ECDL Core w terminie: 01 października 2014r. 31 stycznia 2015r. 01 grudnia 2014r. 31 marca 2015r. 01 lutego 2015r. 31 maja 2015r. 2. Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu w (preferowane miejsce zajęć):. 3. Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu w systemie: dziennym/wieczorowym w wymiarze 4 godzin (2 dni w tygodniu); weekendowym w wymiarze 8 godzin (1 dzień w tygodniu).