,,Kardiologiczny 2ABS - które leki przedłużają życie" - sesja z dnia 17 września, przeprowadzona w Teatrze Narodowym podczas VIII Międzynarodowego Jubileuszowego Kongresu PTK. Satelitarna sesja zorganizowana przez firmę Polpharma. W programie naukowym sesji znalazły się odczyty czterech wybitnych kardiologów. Spotkaniu przewodniczyli prof. Franciszek Kokot i prof. Grzegorz Opolski. Spotkaniu sesji przewodniczyli prof. Franciszek Kokot i prof. Grzegorz Opolski. Pierwszy odczyt,,ace inhibitory i beta-adrenolityki" wygłosił prof. Dariusz Kozłowski. Omawiając mechanizm działania beta-adrenolików, przedstawił badanie Framingham na podstawie, którego częstość akcji serca bardzo wpływa na ryzyko nagłego zgonu sercowego. Wskazano również na preferowane w ostatnim czasie beta-adrenolityki kardioselektywne, jak również na badania wykazujące spadek śmiertelności - CIBIS I, COPERNICUS II. Ciekawie zostały przedstawione badania ACE inhibitorów, tj.: GISSI-3, TRACE, CONSENSUS i HOPE, którego jeden z współtwórców prof. S.Yusuf był gościem Kongresu. Podsumowując prof.kozłowski powołał się na prof.spławiński stwierdził, że jeżeli lekarze chcą leczyć pacjentów, to przede wszystkim powinno im zależeć na przedłużaniu życia pacjentów. Nie powinni działać krótkowzrocznie, obniżając ciśnienie czy akcję serca, i w ten sposób powodując poprawę ich nastroju. Używać tylko leków potwierdzonych wiarygodnymi badaniami klinicznymi, bo nie warto stosować leczenia, dla którego nie ma dowodów potwierdzających jego skuteczność. Drugi odczyt,,kwas acetosalicylowy i statyny" omówił Dr n.med. Krzysztof Filipiak. Na początu odczytu dr odwołał się do slajdu zaprezentowanego 16.09 przez prof. E. Braunwalda, przedstawiającego większe znaczenie prewencji w najbliższych latach, które jest bardziej opłacalne w stosunku do drogich procedur leczniczych. Doktor niezwykle interesująco omówił Meta-analizę pochodzącą z 2002 z BMJ, ujęte w niej są wszystkie dostępne, randomizowane badania dotyczące leczenia przeciwpłytkowego, głównie kwasem acetylosalicylowym (ang. ASA) Dr podkreślił skuteczność leczenia przeciwpłytkowego, Przewlekłe leczenie ASA powoduje zmniejszenie ryzyka tych zdarzeń w różnych grupach pacjentów (u pacjentów ze świeżym zawałem, udarem, przebytym zawałem, przebytym udarem) o ok. 25%. Taki sam efekt uzyskano u pacjentów innych grup wysokiego ryzyka. Grupy ryzyka brane pod uwagę: choroby mięśnia sercowego, niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność serca, choroby naczyń obwodowych, ryzyko zatoru (np. pacjenci z migotaniem przedsionków) i inne, jak np. cukrzyca. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
Pod pojęciem zdarzenia sercowo naczyniowego rozumie się tu łącznie: zawał, udar, zgony sercowo-naczyniowe. Wpływ leczenie przeciwpłytkowego na ryzyko zawału serca: spadek 34%, jeśli ASA stosowany jest w świeżym zawale serca, to jeszcze większy, nawet do 60% u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego, po udarze i w innych grupach wysokiego ryzyka. Randomizowane badania kliniczne przeprowadzone w tych grupach: pojedyńcze badania w chorobie wieńcowej stabilnej, chorobie naczyń obwodowych, przy wysokim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych i inne stany wysokiego ryzyka (np. przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, choroba tętnic szyjnych). W sumie: pacjenci wysokiego lub zwiększonego ryzyka zdarzeń naczyniowo-sercowych. Śmiertelność sercowo-naczyniowa: dzięki stosowaniu ASA można ją zmniejszyć o ok. 15% u chorych za świeżym i przebytym zawałem serca, świeżym/przebytym udarem i w grupie wysokiego ryzyka definiowanej jak wyżej. Po pogrupowaniu wszystkich dostępnych randomizowanych badań z ASA z meta-analizy wynika, że zmniejszenie dawki ASA powodowało nieco większą redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych. Największa redukcja zachodziła w przedziale dawek 75-150mg, który obecnie rekomendowany jest w wielu różnych standardach jako skuteczne i bezpieczne leczenie przeciwpłytkowe. Właściwie, standardową dawką stosowaną u pacjentów powinno być 75mg. Następnie dr. omówił analizę uwzględniającą 4 omawiane grupy leków (ASA, beta-adrenolityk, inhibitor konwertazy i statyny) gdzie okazało się, że dodanie kolejnego leku dodatkowo zmniejsza ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego w perspektywie 5 lat. Każdy z tych leków zmniejsza śmiertelność o ok. 25%. Daje to imponujące wrażenie w zmniejszeniu względnym ryzyka. Mimo to nie uzyskuje się całkowitej redukcji śmiertelności poprzez efekt prostego sumowania (4x25%), gdyż mechanizmy działania tych leków pokrywają się. Biorąc pod uwagę ryzyko bezwzględne, można obniżyć ryzyko prawdopodobnie nawet o 70% jeżeli zastosuje się wszystkie 4 leki łącznie. Podkreślono również zastosowanie ASA w prewencji u nowotworów. Pierwsze analizy, małe badania prospektywne, pokazywały redukcję ryzyka nowotworu jelita grubego u pacjentów poddanych prewencji wtórnej z przyczyn kardiologicznych, przyjmujących ASA. W nastepnej kolejności doktor omówił - Heath Protection Study - największe badanie dotyczące Statyn ( w ciągu 5 lat 20 000 osób ) Już przed badaniem wiedziano o tym, że statyna zmniejsza ryzyko zgonu u osób z chorobą wieńcową i podwyższonym stężeniem cholesterolu. Nie wiedziano jednak, czy to działanie związane jest tylko z obniżeniem poziomu cholesterolu, czy także z dodatkowymi, plejotropowymi działaniami statyn. Założenie badania było więc takie, by przebadać osoby z podwyższonym ryzykiem: z chorobą wieńcową i prawidłowym cholesterolem. W randomizowanej, podwójnie ślepej, prospektywnej grupie klinicznej 10 000 osób przydzielono do leczenia simwastatyną, a 10 000 do leczenia placebo. Pierwsza zasadnicza trudność pojawiła się, gdy przyszło określić prawidłowy poziom cholesterolu. W populacji USA i Europy Zachodniej rozkład cholesterolu przypomina krzywą Gaussa - maximum przypada na 210 mg/dl. Międzynarodowe Towarzystwo Miażdżycowe uznaje, że górną granicą prawidłowego cholesterolu jest 190 mg/dl. Można by więc wysnuć wniosek, większość populacji w tej części świata ma już hipercholesterolemię. Z kolei w chińskich miastach poziom cholesterolu całkowitego ma kształt krzywej gaussowskiej o maximum 175 mg/dl. Dla odmiany, na chińskiej wsi maximum przypada na wartość 135 mg/dl. Problem ten znalazł 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
rozwiązanie w badaniu HPS. Okazało się, że przewlekłe podawanie 40 mg simwastatyny powodowało po 5 latach redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych o ok. 25% niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-cholesterolu. Było to pierwsze prospektywne badanie kliniczne, które pokazało, że nawet pacjencji o wyjściowym LDL-cholesterolu poniżej 100 mieli 25%-we zmniejszenie ryzyka zgonu, udaru, zawału i potrzeby rewaskularyzacji liczone łącznie. Badane osoby musiały mieć wyjściowo podwyższone ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, czyli osoby, które miały potwierdzoną chorobę stabilną niedokrwienną serca, cukrzycę, chorobę naczyń obwodowych lub stan po udarze. Podkreślono, że najważniejszym wynikiem badania HPS był wpływ na śmiertelność całkowitą. Śmiertelność sercowo-naczyniowa w grupie, która przez 5 lat brała 40mg simwastatyny spadła o ok. 17%. Śmiertelność z innych przyczyn niż sercowo-naczyniowe prawie wcale nie zmieniła się. Wpływ simwastatyny na zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej był na tyle duży, że zmniejszył o 12% śmiertelność całkowitą. HPS można uznać za tzw. landmark study, czyli badanie które zmienia standardy leczenia. W kwietniu 2003 roku FBA zarejestrowała nowe wskazania dla simwastatyny oparte na HPS. Simwastatyna jest wskazana w celu redukcji ryzyka zgonu, zawału serca, udaru serca i konieczności wykonania zabiegów rewaskularyzacyjnych u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń wieńcowych z powodu istniejącej choroby wieńcowej, cukrzycy, choroby naczyń obwodowych, udaru mózgu lub innych naczyń mózgowych. Wskazanie dotyczy osób powyżej 40 roku życia, jak w populacji badania HPS. Po HPS przeprowadzano też inne badania ze statynami, np. prospektywne, kliniczne, randomizowane badania z atorwastatyną. Jak dotąd nie wykazano skuteczności atorwastatyny w zmniejszaniu śmiertelności całkowitej w pojedynczym, prostym punkcie końcowym. Niemniej, duże zainteresowanie kardiologów wzbudziło badanie PROVE-IT, przeprowadzone u ponad 4 000 osób po ostrym zespole wieńcowym (do 10 dni) stosowano albo 40mg prawastatyny (dawka podobna do 20mg simwastatyny) albo 80mg atorwastatyny. W grupie leczonej prawastatyną osiągnięto w ciągu 2 lat obniżenie stężenia LDL-cholesterolu poniżej 100. W leczonej 80 mg atorwastatyny (czyli ok. 8-krotnie większa różnica siły działania statyny) osiągnięto stężenie LDL-cholesterolu poniżej 60. Punkt końcowy złożony (składający się z wielu różnych zdarzeń sercowo-naczyniowych) był rzadszy w grupie atorwastatyny o ok. 16%. W ten sposób udowodniono, że obniżanie cholesterolu zmniejsza ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po badaniu PROVE-IT ukazał się artykuł w,,journal of American College of Cardiology", którego autorzy stwierdzili, że optymalny LDL-cholesterol dla człowieka wynosi 50-70 mg/dl -,,lower is better and physiologically normal". Być może najciekawszy argument autorów wynika z porównania stężenia cholesterolu całkowitego (można przyjąć, że połowę stanowi LDL-cholesterol) u różnych gatunków zwierząt. Małpy człekokształtne mają chlesterol = 100, czyli LDL-cholesterol = 50. Z kolei zwierzęta udomowione przez człowieka mają zdecydowanie wyższy poziom cholesterolu. Plemiona myśliwych żyjących puszczy amazońskiej mają cholesterol całkowity = 100. Istotą o największym stężeniu cholesterolu całkowitego jest człowiek. Być może jest to skutek ewolucji, która doprowadziła do wzrostu wartości lipidogramu, które mogą jeszcze ulec zmianie. Podsumowując podkreślono, że wkrótce zmienią się docelowe stężenia cholesterolu Coraz więcej osób będzie wymagało leczenia statynami. Wzrastać będzie ilość i częstość działań niepożądanych. Coraz więcej będzie stosować statyny bez konsultacji lekarza. 12 maja w Wielkiej 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
Brytanii dopuszczono po raz pierwszy w historii pierwszą statynę, która ma najdłuższy okres obserwacji, czyli 10mg-we tabletki simwastatyny do sprzedawania bez recepty. Od lipca 2004 APP III wprowadziła nowe wskazania dotyczące docelowych wartości lipidogramu. Na podstawie badania PROVE-IT u osób bardzo wysokiego ryzyka obniżono docelowe stężenie LDL-cholesterolu do wartości poniżej 70mg/dl (wcześniej poniżej 100). Kolejnym odczyt,,u których chorych wdrażać leczenie farmakologiczne? System EUROSCORE" przedstawiony został przez prof. Krzysztofa Narkiewicza. Na wstępie profesor podkreślił, że często trudno jest określić, który pacjent kwalifikuje się jako chory wysokiego ryzyka, dlatego też ważne jest prostego i przejrzystego globalnego systemu oceny ryzyka i oceny potrzeby intensywnej farmakoterapii chorego od samego początku. Profesor nawiązał w odczycie do przełomowego badania Framingham, które wykazywało m.in. negatywne skutki hipercholesterolemii. Badanie dowiodło, że ryzyko sercowo-naczyniowe uwarunkowane jest wysokością ciśnienia, poziomem cholesterolu, cukrzycą, paleniem papierosów, przerostem mięśnia lewej komory. Chory, u którego wystąpią wszystkie czynniki ryzyka, będzie miał 10-krotnie większe ryzyko sercowo naczyniowe niż chory, który cierpi jedynie na nadciśnienie tętnicze. Zdaniem profesora, z racji znacznych różnic między Europą a USA, nie można bezkrytycznie przenosić na grunt europejski wyników badania Framingham. Aby stworzyć precyzyjny system oceny ryzyka, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przeprowadziło badanie obejmujące wszystkie kraje europejskie - EUROASPIRE. Celem było poznanie rozkładu wszystkich czynników ryzyka. Okazało się, że śmiertelność sercowo-naczyniowa jest bardzo zróżnicowana na terenie Europy - są kraje o niskiej śmiertelności s.-n., ale także o bardzo wysokiej. Wniosek był taki, że tworząc europejski system oceny ryzyka, trzeba będzie uwzględnić podział na kraje z niską jak i wysoką śmiertelnością sercowo-naczyniową. Na podstawie danych z ostatnich lat można zaobserwować korzystne zmiany dotyczące tej śmiertelności w Polsce. Dane sprzed 3 lat dla Europy dotyczące chorych z grup największego ryzyka (z rozpoznaną chorobą wieńcową): - skuteczna terapia nadciśnienia tętniczego objęła ok. 50% populacji badanych - 60% badanych miało poziom cholesterolu niespełniający ówczesnych norm - zastosowanie betablokerów u nieco ponad 60% - zastosowanie inhibitorów konwertazy u nieco ponad 30% - statyny u ok. 61% Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii w Gdańsku koordynuje badanie NATPOL PLUS, którego celem jest epidemiologiczna ocena najważniejszych czynników ryzyka i ich zmiany w ciągu ostatnich lat w Polsce. Niemal każde Towarzystwo ma ambicje tworzenia własnych zaleceń i norm. Powoduje to dezorientację lekarzy-praktyków. Do niedawne w Polsce istniało kilka systemów oceny globalnego ryzyka. Niekiedy zalecenia bywają przesadnie rozbudowane, innym razem nadmiernie uproszczone. Postanowiono przyjąć uproszczony schemat zaleceń. W porównaniu z zaleceniami Framingham zalecenia europejskie są znacznie prostsze. Wśród wielu istniejących czynników ryzyka ocenia się w nich jedynie: wiek, płeć, ciśnienie skurczowe, zaburzenia lipidowe i palenie 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
papierosów. Na stronie WWW Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dostępny jest program komputerowy przygotowany przez Towarzystwo. Po wprowadzeniu odpowiednich danych program ten oblicza ryzyko, szacuje możliwą redukcję ryzyka w przypadku osiągnięcia wszystkich docelowych założeń terapii. Program wskazuje także, który z czynników ryzyka należy pierwszoplanowo modyfikować u konkretnego pacjenta. Umożliwia on również obserwowanie zmian ryzyka śmiertelności naczyniowo-sercowej. Program jest użytecznym narzędziem nie tylko dla lekarzy, ale także dla chorych. Ostatni czwarty odczyt przedstawił Dr n. med. Wojciech Wąsek,,Założenia programu 2ABS" Badania prof. Salima Yusufa opublikowane w,,the Lancet" w 2002 roku ukazały wpływ farmakoterapii na względne obniżenie ryzyka zgonu u chorych z chorobą sercowo-naczyniową. Zakłada się, że ryzyko zgonu, zawału serca i udaru w tej grupie chorych w okresie 2 lat wynosi 8%, gdy nie są oni leczeni. Gdy zastosujemy aspirynę prowadzimy do redukcji ryzyka o 25%, do poziomu 6%. Zastosowanie betablokeru prowadzi do dalszej redukcji do 4,5%. Obniżenie cholesterolu o 1,5 minimola/litr, to ryzyko spada do 3%. Jeżeli na dodatek poda się pacjentowi inhibitor konwertazy, to ryzyko zmninimalizuje się do poziomu 2,3%. Rejestr EUROASPIRE przeprowadzony w latach 1999-2000, prowadzony w 9 krajach europejskich (bez Polski), dotyczył on rejestrowanego leczenia na grupie prawie 4 000 chorych po ostrych zespołach wieńcowych, po wszczepieniu by-passów, po zabiegach angioplastyki. Aspirynę stosowano w 84% przypadków, betablokery w 66%, ACE inhibitory 43%, a statyny w 58%. Prawidłowa prewencja wtórna to prewencja czynników ryzyka i modyfikacja stylu życia. Sytuację prewencji wtórnej ilustruje zestawienie rejestrów EUROSPIRE I (połowa lat 90.) i EUROSPIRE II (koniec lat 90.) pokazujące jak zmieniały się czynniki ryzyka: - papierosy, wzrost z 19% do 21% - BMI, 25% -> 32% - nieprawidłowo leczone ciśnienie, bez zmian, ponad 50% - redukcja cholesterolu o ok. 5%, ale i tak 60% ma cholesterol powyżej 5 minimoli/litr Rośnie wiara w potęgę farmakoterapii, ale nie idzie z nią w parze modyfikacja stylu życia na zdrowszy. Przykładem zmiany praktyki klinicznej są amerykańskie badania tj. GAP, przeprowadzone w latach 2002-2004. Pokazują one, jak aktywne ingerowanie w proces leczenia pacjenta (w fazie szpitalnej i po wypisie) wpływa na redukcję czynników ryzyka. -> 86% rzuciło palenie, 90% zmodyfikowało dietę, obniżenie cholesterolu u 90% Badanie 2ABS jego nazwa pochodzi od pierwszych liter nazw grup leków stosowanych w prewencji wtórnej. Ma być przeprowadzone na grupie 100 lekarzy i 100 000 chorych. Rekrutacja do badania ma trwać 3 lata, włączani będą chorzy ze zdiagnozowaną chorobą o podłożu miażdżycowym, współistniejącą cukrzycą lub stanami przedcukrzycowymi (grupa najbardziej zagrożona), chorzy z cukrzycą i stanami przedcukrzycowymi, ale bez udokumentowanej choroby o podłożu miażdżycowym. Badanie/ankieta przeprowadzone na lekarzach ma dotyczyć takich informacji jak: miejsce pracy, stanowisko, specjalizacja, czas jaki upłynął od ostatniego egzaminu, uczestnictwo w zjazdach, doświadczenie lekarza mierzone wiekiem. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
Ankieta dotyczy chorych leczonych przez tych lekarzy -rozbudowana charakterystyka kliniczna, parametry lipidowe, parametry funkcji nerek, dane dot. farmakoterapii, kryteria doboru, zalecenia modyfikacji stylu życia pacjenta itd. Wyniki badania pilotażowego 2ABS trwającego od 2 lat: Wśród chorych objętych prewencją wtórną leczenie 2 ABS otrzymuje 56%, a 20% nie otrzymuje żadnego z tej grupy leków. Jest nadzieja, że lekarze będę w większym stopniu stosować zalecenia ETK w leczeniu, mając świadomość, że są monitorowani. Program 2ABS został opracowany i jest koordynowany przez Klub 30 PTK. Środki na realizację programu pochodzą z bezwarunkowego grantu Polpharmy. Patronat nad programem objęło PTK. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6