Dlaczego taki temat wystąpienia? Czy psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna? Co podpowiadają nam na ten temat wyniki badań naukowych? Tytuł konferencji: Psychoterapia działa. Jak? Refleksje nad procesem psychoterapii Po co mamy wiedzieć jak działa psychoterapia? Czy refleksja jest celem samym w sobie, czy też ma czemuś służyć? Dlaczego jesteśmy na tej konferencji? Po co chodzimy na superwizję? W jakim celu czytamy fachową literaturę i chodzimy na szkolenia? Dr Rafał Styła Kontakt: rstyla@psych.uw.edu.pl Konferencja Trzech Sekcji Psychoterapia działa. Jak? Refleksje nad procesem psychoterapii 24-26 października 2014 Skuteczność psychoterapii jest często zasadniczą kwestią docelową naszych poczynań, ale w formie implicite Może zbyt mało czasu poświęcamy temu zagadnieniu w praktyce klinicznej w formie explicite? Sesja plenarna VII: Jak działa psychoterapia? Perspektywa badawcza 26 października 2014 Uwaga wstępna Dwa pytania Dla uproszczenie pomijam zagadnienie efektywności i dostępności terapii #1. Czy psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna? #2. Co podpowiadają nam na ten temat wyniki badań naukowych? Co mamy na myśli, gdy mówimy o skuteczności psychoterapii? #1 Czy psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna? Metafora sportu wyczynowego i metafora sprawności fizycznej populacji 1
Skuteczność psychoterapii jak w sporcie wyczynowym Wydaje się, że najlepszych wyników psychoterapii nie da się w dużym stopniu poprawić Jesteśmy już raczej w fazie plateau krzywej uczenia się Duży postęp możliwy w nowych dziedzinach psychoterapii zastosowanie psychoterapii wobec nowych grup pacjentów Skuteczność psychoterapii jako sprawność fizyczna populacji Metafora sprawności fizycznej populacji dotyczy średniej skuteczności wszystkich psychoterapeutów W Polsce sprawność fizyczna dzieci i młodzieży maleje Badanie w latach 1979, 1989, 1999 (Heczko, Zickau-Heczko) W psychoterapii brak przyrostu skuteczności między starymi (od 1977; Smith, Glass, 1977)) i nowymi metaanalizami skuteczności, lub wręcz obserwowane są spadki (tłumaczone raczej względami metodologicznymi, Lambert, 2013) Czy psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna? Psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna Należy w mniejszym stopniu pokładać nadzieję w tym, że znajdzie się idealną metodę. #2 Co podpowiadają nam wyniki badań naukowych na temat możliwych sposób wzrostu skuteczności psychoterapii? Największy potencjał wzrostu skuteczności psychoterapii dotyczy tego, kto i w jaki sposób oferuje psychoterapię w danym ośrodku, w danym województwie, w danym kraju. Co może podnieść skuteczność psychoterapii? 1. Postęp naukowy 2. Otoczenie pracy psychoterapeuty 3. Osoba psychoterapeuty 4. Istniejące już metody/techniki Postęp naukowy 2
Terapie oparte na dowodach Postęp naukowy Postęp naukowy ( ) metaanalizy były intensywnie przeprowadzane na dużych grupach badań porównawczych i te przeglądy generalnie prowadzą do tej samej konkluzji, że różnic między odmiennymi terapiami w zakresie wyników pacjentów nie ma lub są one małe (s. 194, Lambert, 2013). Nie zwiększymy skuteczności psychoterapii za pomocą szerzenia terapii opartych na dowodach. Obecnie w USA tendencja do niefinansowania badań typu która terapia jest lepsza na rzecz jaki aktywny czynnik wywołuje dany efekt Postęp naukowy Na przykład analizy charakterystyki relacji terapeutycznej o potwierdzonej naukowo skuteczności (Norcross, 2011) Potwierdzone np. przymierze terapeutyczne, empatia, zgoda co do celów terapii W mojej ocenie pomocne mogą być badania z zakresu psychologii organizacji i pracy w kontekście terapeutycznym Nowe ciekawe wyniki badań mogą przynieść efekty jedynie wtedy, gdy znajdą zastosowanie np. w toku szkolenia psychoterapeutów Wizerunek Otoczenie pracy psychoterapeuty 3
Otoczenie pracy psychoterapeuty społeczeństwo Istnieje związek między postawą wobec psychoterapii a skutecznością psychoterapii Oczekiwania pacjenta (jego stosunek do psychoterapii/efekt placebo) jest istotnym czynnikiem wpływającym na efekty psychoterapii wg Lamberta (2013) jest odpowiedzialny za 15% skuteczności psychoterapii Mechanizm samospełniającej się przepowiedni Im bardziej wiarygodna terapia w oczach pacjenta, tym faktycznie bardziej skuteczna się okazuje (Ilardi, Craighead, 1994) Istnieją istotne różnice w zakresie skuteczności zespołów ośrodków leczenia zaburzeń nerwicowych i osobowości Istnieją istotne różnice w zakresie skuteczności zespołów ośrodków leczenia zaburzeń nerwicowych i osobowości Przypuszczalne powody różnic skuteczności Otoczenie psychoterapeuty: ośrodek psychoterapii Oprócz różnic w skuteczności zatrudnionych terapeutów, różnice między zespołami mogą wynikać z: sposobu zarządzania jednostką, atmosfery w zespole i jego spójności, rotacji pracowników nieświadomych procesów ujawniających się w instytucji Osoba psychoterapeuty Pomiar efektów i porównania do benchmarku dają informację zwrotną, która może prowadzić do działań zaradczych takich jak: superwizja pracy zespołu, dodatkowe szkolenia, modyfikacja programu terapeutycznego, zmiany dotyczące naboru pacjentów 4
Wiele wskazuje na wysoki poziom kultury edukacji i pracy terapeutów w Polsce Respondenci: N= 1838; 80% kobiet, 20% mężczyzn Wykształcenie: mgr 91%, dr 8%, inne 1% Psychoterapia treningowa: ukończona 63%; średnia= 4 lata w trakcie 27% brak 10% Odbyte szkolenia: średnia liczba godzin szkolenia= 925 Korzystanie z superwizji: zespołowa 71% indywidualna 59% nie korzysta 5% Dominują uznane metody psychoterapii Osoba psychoterapeuty Duże różnice w zakresie skuteczności między psychoterapeutami Zmienność efektów terapii można tłumaczyć od 5% do 9% różnicami między terapeutami (Balwin, Imel, 2013; Crits-Christoph i wsp., 1991; Huppert i wsp., 2001; Kim, Wampold, Bolt, 2006; Project MATCH Research Group., 1998). Efekt znacznie większy niż w zakresie różnic dot. szkoły psychoterapii (rożnice miedzy 0 a 1% wariancji) Efektywność terapeuty jest stabilna w czasie (Wampold, Brown, 2005) Osoba psychoterapeuty Różnice między terapeutami bywają tak duże, że część terapeutów pozostawia swoich pacjentów w gorszym stanie, niż na początku terapii (Okiishi, Lambert, Nielsen, Ogles, 2003). 5
Co sprawia, że psychoterapeuta jest skuteczny? Co sprawia, że psychoterapeuta jest skuteczny? Nie istotny wiek, płeć, rodzaj wykształcenia, szkoła psychoterapii i samooceną zdolności interpersonalnych. Związek między zdolnością do komunikacji z pacjentem a zmianą w psychoterapii ich pacjentów wyniósł r=0,47 (22% tłumaczonej wariancji) Zdolność do komunikacji mierzona za pomocą oceny reakcji pacjentów na nagrania pacjentów: Oceniane wymiary: ekspresja emocji, perswazyjność, nadzieja, ciepło, empatia, zdolność do budowania przywiązania, koncentracja na problemie, fluencja słowna Zastosowano narzędzie Facilitative Interpersonal Skills (FIS) Performance Task Ocenia zdolność do spostrzegania, rozumienia i komunikowania się oraz zdolność do przekonywania drugiej osoby do zastosowania rozwiązań problemów oraz porzucenia nieadaptacyjnych wzorów reakcji. W formie 8 nagrań wideo (po około 2 minuty) 4 problematycznych pacjentów (a) konfrontującego i zezłoszczonego, (b) pasywnego, wycofanego, (c) zależnego i (d) kontrolującego i narcystycznego Zadaniem terapeuty było odpowiedzieć pacjentowi, tak jakby to mówił pacjent do niego Ocena sędziów kompetentnych nagrań terapeutów na wymiarach: Fluencja słowna, ekspresja emocji, perswazyjność, nadzieja, ciepło, empatia, zdolność do budowania przywiązania, koncentracja na problemie Badanie bardzo obiecujące, ale wymaga replikacji Osoba psychoterapeuty Co może podnieść skuteczność psychoterapii? Wydaje się, że najlepszym sposobem na zwiększenie skuteczności psychoterapii jako całości jest skupienie swojej uwagi na osobie psychoterapeuty Wzrost jakości programów szkolenia Mniejsze znaczenie mają kwestie formalne, czy teoretyczne (liczba godzin, forma zajęć), a większe skupienie na zdolnościach psychoterapeuty do budowania silnej relacji terapeutycznej Selekcja do zawodu psychoterapeuty Kontrowersyjne zagadnienie Budowanie pozytywnych postaw oraz kontrola ze strony stowarzyszeń zawodowych Ograniczanie nadużyć etycznych, które mogą być źródłem pogorszenia u pacjenta Stałe utrzymywanie się w dobrej kondycji zawodowej przeciwdziałanie wypaleniu zawodowemu Nowe techniki/narzędzia Istniejące już metody/techniki Prowadzenie psychoterapii według podręczników Wyniki badań nie potwierdzają, aby prowadzenie psychoterapii zgodnie z podręcznikiem zwiększało lub obniżyło efektywność psychoterapii (podsumowanie Cooper, 2010) 6
Informacje zwrotne dotyczące postępów pacjenta Informacje zwrotne dotyczące postępów pacjenta Wiele różnych systemów dla terapii indywidualnej, dla terapii małżeńskiej, w formie kontroli objawów lub innych zmiennych Pacjent wypełnia kwestionariusz(e) np. po każdej sesji Na podstawie wcześniejszych badań, terapeuta dostaje informacje, czy dany pacjent idzie dobrze Sygnał zielony psychoterapia przebiega pomyślnie Sygnał pomarańczowy umiarkowane prawdopodobieństwo pogorszenia Sygnał czerwony wysokie prawdopodobieństwo pogorszenia Skuteczne w wyłapywaniu niepowodzeń Na podstawie początkowego nasilenia objawów i jego reakcji po jednej lub więcej sesji psychoterapii Identyfikacja 9 na 10 pacjentów, którym grozi pogorszenie (Lambert, 2007) Skuteczne w zmniejszaniu liczby pacjentów, którzy z terapii nie skorzystali Efekty dotyczą przede wszystkim grup zagrożonych pogorszeniem. Metaanaliza 6 badań randomizowanych (Shimokawa, Lambert, Smart, 2010) (n=6151) ukazuje, że w całej grupie bez informacji zwrotnych pogorszeń było 6%, a w warunkach z informacją zwrotną 3,6% w badaniach w warunkach naturalnych Czy psychoterapia może być jeszcze bardziej skuteczna? Chyba w niewielkim stopniu w kategoriach idealnego modelu Podsumowanie Chyba może w kategoriach skuteczności całej populacji psychoterapeutów oraz w wielu przypadkach w perspektywie jednostkowej ( czy ja mogę poprawić swoją skuteczność? ) Istotna reorientacja myślenia Zamiast mówić o skutecznej szkole psychoterapii należy mówić o skutecznych psychoterapeutach Co podpowiadają nam na ten temat wyniki badań naukowych? Bibliografia Bardzo istotnym elementem skutecznej terapii są właściwości psychoterapeuty np. jego zdolność do umiejętnej reakcji w trudnych sytuacjach terapeutycznych Pomocnym we wzmacnianiu skuteczności psychoterapii może być: tworzenie pozytywnego wizerunku psychoterapeuty i psychoterapii tworzenie systemów superwizji całych zespołów terapeutycznych, wzrost jakości programów szkolenia, selekcja do zawodu psychoterapeuty, kontrola ze strony stowarzyszeń zawodowych, implementowanie systemów informacji zwrotnych Anderson T., Ogles B. M., Patterson C. L., Lambert M. J., & Vermeersch D. A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65(7), 755-768. Baldwin A. A., Imel Z. E. (2013). Therapist effects: findings and methods. W: M. Lambert (red.). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (wydanie 6.). New Jersey: John Wiley and Sons, inc. Cooper M. (2010). Efektywność psychoterapii i poradnictwa psychologicznego. Wyniki badań i praktyka kliniczna. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia. Crits-Christoph P., Baranackie K., Kurcias J. S., Carroll K. M., Perry K. i wsp. (1991). Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1, 81-91. Heczko M., Zickau-Heczko K. Poziom sprawności fizycznej polskich chłopców na przestrzeni lat 1979-1999. Pobrano dnia 23.10.2014 z www.lider.szs.pl/biblioteka Huppert J. D., Gorman J. M., Bufka L. F., Barlow D. H., Shear M. K., Woods S. W. (2001). Therapists, Therapist Variables, and Cognitive Behavioral Therapy Outcome in a Multicenter Trial for Panic Disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 69, 747-755. Ilardi S. S., Craighead W. E. (1994). The role of nonspecific factors in cognitive behavior therapy for depression. Clinical Psychology: Science and Practice, 1(2), 138-155. Kim D. M., Wampold B. E., Bolt D. M. (2006). Therapist effects in psychotherapy: A random-effects modeling of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program data. Psychotherapy Research, 16, 161-172. 7
Bibliografia Lambert M. (2013). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. W: M. Lambert (red.). Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (wydanie 6.). New Jersey: John Wiley and Sons, inc. Norcross J. C. (red.). (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. Oxford University Press. Project MATCH Research Group. (1998). Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research, 8, 455-474. Okiishi J., Lambert M. J., Nielsen S. L., Ogles B. M. (2003). Waiting for supershrink: An empirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10, 361-373. Smith M. L., Glass G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752-760. Wampold B. E., Brown G. S. J. (2005). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: a naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of consulting and clinical psychology, 73(5), 914. Dziękuję za uwagę. 8