POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, 37-500 Jarosław, tel(16) 621-21-88, fax(16) 621-21-88 wewn. 116 www.pup.jaroslaw.pl e-mail: pup@jaroslaw.pl...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/ Starosta Jarosławski... za pośrednictwem /pieczęć pracodawcy/ Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu ul. Słowackiego 2 37-500 Jarosław WNIOSEK O REFUNDACJĘ WYPOSAŻENIA/DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015, poz. 149 ze zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. 2015.1041 z późn. zm., rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 TFUE do pomocy de minimis ( Dz. U. UE L 352 z 24.12.2013 r. str. 1) rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2014 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym (DzU UE L 352 z 24.12.2013 str. 9). Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami lub komputerowo (można go pobrać ze strony internetowej PUP w Jarosławiu - www.pup.jaroslaw.pl). Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o refundację ze środków funduszu pracy kosztów wyposażenia / doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. I. DANE DOTYCZĄCE: PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, SZKOŁY, PRZEDSZKOLA, PRODUCENTA ROLNEGO 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej........ 2. Adres głównego miejsca wykonywania działalności (siedziba) * Właściwe podkreślić UWAGA!!!WNIOSEK NIEKOMPLETNY LUB NIECZYTELNIE I NIEPRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY ZOSTANIE NEGATYWNIE ROZPATRZONY!.. 3. Adres miejsca zamieszkania (dotyczy osób fizycznych, a w przypadku spółek wszystkich wspólników)...... 4. Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z Urzędem... 5.PESEL* 6. NIP 7. REGON. 8. Forma prawna: 9. PKD..
10. Rodzaj prowadzonej działalności (podstawowej) :...... 11.Data rozpoczęcia działalności/ założenia spółki.... 12.Forma opodatkowania : a) rodzaj opodatkowania :... b) wysokość opodatkowania:. 13. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego (zgodnie z poz.03 dział III Deklaracji ZUS DRA) :.... 14. Nazwa banku i nr konta :....... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY WYPOSAŻONYCH/DOPOSAŻONYCH*, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: 2. Miejsce pracy skierowanych bezrobotnych z podziałem na stanowiska pracy..... 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych z podziałem na stanowiska pracy...... 5. Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów):...... 5. Skierowana osoba bezrobotna powinna posiadać kwalifikacje zawodowe oraz spełniać inne wymagania niezbędne do pracy tak nie jeśli tak to jakie:... 6. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy:... 7. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania:. * Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 8.Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń i maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa 2
i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii:(w przypadku większej liczby stanowisk należy sporządzić specyfikację odrębnie dla każdego stanowiska w przypadku zakupu zestawów np. biurowy, komputerowy należy uszczegółowić co wchodzi w skład zestawu) Lp Zakup Ilość Wartość zakupu Termin zakupu Uwagi Razem: 9. Proponowana forma zabezpieczenia* Poręczenie wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (aval), (Dla kwoty do 22.000 zł 2-ch poręczycieli z wynagrodzeniem min. 1.500 zł netto) Gwarancja bankowa, (podać jakiego banku) Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym, Zastaw na prawach lub rzeczach, (rejestrowy) na ruchomościach operat szacunkowy Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika, tę formę dopuszcza się gdy: o dłużnik dysponuje majątkiem własnym, o dłużnik legitymuje się aktualnym wystawionym nie wcześniej niż 3 m-ce od dnia złożenia wniosku wypisem z księgi wieczystej, o nieruchomość będąca własnością/współwłasnością dłużnika nie jest obciążona hipoteką z tytułu innych zobowiązań. *wybrać jedną z proponowanych.. (data i podpis osoby uprawnionej) 3
Podmiot, przedszkole lub szkoła do wniosku dołączają : 1. Oświadczenia o: niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; prowadzeniu przez podmiot działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły - prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); niekaralności lub nieskazaniu w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie przepisów prawa pracy oraz o nieobjęciu postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; spełnianiu warunków określonych w 1 ust. 5 rozporządzenia; zobowiązaniu do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą, taką pomoc otrzymały. 2. Załączniki : Kserokopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia : a) podmiotu zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki itp. ważne 3 miesiące od daty wystawienia; lub b) przedszkola, szkoły zaświadczenie o wpisie, o którym mowa w art. 82 ustawy o systemie oświaty np. zaświadczenie o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych; Kserokopię dokumentu poświadczającego nadanie numeru Regon (jeśli został nadany) i NIP; Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz.U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; Dokumenty będące zabezpieczeniem zwrotu refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy; W przypadku wyboru zabezpieczenia w postaci poręczenia wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (awal) wypełnione oświadczenia poręczycieli: (na druku wymaganym przez PUP): -o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, -o nieporęczaniu w PUP żadnych umów cywilno- prawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. Poręczyciel potwierdza własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniach, o których wyżej mowa. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.... (podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy) 4
Producent rolny do wniosku dołącza : 1. Oświadczenia o: niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks Karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. 2014.1417 z późn. zm.); posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. Załączniki : Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie tj. umowa o pracę i druki ZUS; Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j.t. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.); Informacje przedstawiane przy ubieganiu się o pomoc de minimis określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej; Dokumenty będące zabezpieczeniem zwrotu refundacji kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy; W przypadku wyboru zabezpieczenia w postaci poręczenia wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (awal) wypełnione oświadczenia poręczycieli (na druku wymaganym przez PUP): - o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, - o nieporęczaniu w PUP żadnych umów cywilno-prawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. Poręczyciel potwierdza własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniach, o których wyżej mowa. Kserokopię dokumentu poświadczającego nadanie numeru Regon (jeśli został nadany) i NIP; Zgłoszenie krajowej oferty pracy. Kserokopie dokumentów przedkładanych w PUP mają być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kk) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (podpis pracodawcy lub osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy) 5
Oświadczenie podmiotu, przedszkola lub szkoły W związku z ubieganiem się o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, świadomy odpowiedzialności karnej z artykułu 233 kk oświadczam że: 1. Nie zalegam w dniu składania wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 5. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku i przez ten okres działalność gospodarcza nie była zawieszona / prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku i nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika oraz nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 7. Nie byłem karany lub skazany w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie przepisów prawa pracy oraz nie byłem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 8. Spełniam warunki określone w 1 ust. 5 rozporządzenia; 9. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą taką pomoc otrzymam. 10. Zobowiązuję się bezpośrednio po upływie 24 miesięcznego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy, do dalszego jego zatrudnienia na okres co najmniej 3 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis ) 6
Oświadczenie producenta rolnego W związku z ubieganiem się o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam że: 1. Nie zalegam w dniu składania wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych. 3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.- Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. 2014.1417, z późn. zm.). 5. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 6. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku i nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika oraz nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 7. Zobowiązuję się bezpośrednio po upływie 24 miesięcznego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy, do dalszego jego zatrudnienia na okres co najmniej 3 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy....... (miejscowość i data) (pieczęć i podpis ) O Ś W I A D C Z E N I E * Poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że : pozostaję / nie pozostaję w związku małżeńskim ** pozostaję / nie pozostaję we wspólności majątkowej ( prosimy o załączenie dokumentu o rozdzielności majątkowej )**... Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie - seria i nr dowodu. osobistego...... ( data ) (podpis osoby składającej oświadczenie) * dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą ** niepotrzebne skreślić 7