POWIATOWY URZĄD PRACY

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, Jarosław, tel(16) , fax(16) wewn /data wpływu/ /pozycja w rejestrze wniosków/ Bezrobotny, absolwent CIZ lub KIZ... (imię i nazwisko )... (adres) (Pesel) (Nr telefonu stacjonarny lub komórkowy) Starosta Jarosławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Jarosławiu ul. Słowackiego Jarosław WNIOSEK O DOFINANSOWANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA WŁASNY RACHUNEK W TYM KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIAZANYCH Z PODJĘCIEM TEJ DZIAŁALNOŚCI na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz. U. 2015, poz. 149) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (j. t. Dz. U ). 1. Proszę o przyznanie środków Funduszu Pracy w kwocie... słownie: Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierzam podjąć:. 3. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Miejsce prowadzenia działalności: Przewidywany termin uruchomienia działalności : Jestem zarejestrowany/zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jarosławiu jako osoba bezrobotna od dnia : a/ Dotychczas prowadziłem/prowadziłam działalność gospodarczą: TAK/ NIE *... (jeśli tak - wymienić rodzaj, miejsce, datę zakończenia) b/ Czy członkowie rodziny prowadzą działalność gospodarczą: TAK / NIE* Jeżeli tak to w jakim zakresie: W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku posiadałem/łam wpis do ewidencji działalności gospodarczej: TAK / NIE

2 9. Mój stan majątkowy: a) Jestem właścicielem: domu jednorodzinnego (wielkość, wartość)... b) działki (wielkość wartość):..... c) mienia ruchomego: Jestem dłużnikiem (podać nazwę wierzyciela i kwotę zadłużenia) Podjęcie działalności gospodarczej umożliwia mi: - lokal własny, wynajęty według umowy:... - kapitał własny... - maszyny i urządzenia:... - kwalifikacje wymagane do prowadzenia działalności:... - uzyskanie niezbędnego pozwolenia:.... (licencja, koncesja, zezwolenie i opinie SANEPID-u, inne) Środki Funduszu Pracy zamierzam przeznaczyć na: inne koszty (wymienić jakie): Razem Koszty związane z podjęciem działalności gospodarczej będą pokryte z: (wskazać źródła finansowania np. Fundusz Pracy, środki własne, pożyczka, itp) : 14. Wnioskuję także o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności, poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej TAK/NIE * Forma zabezpieczenia* Poręczenie wg prawa cywilnego, łącznie z poręczeniem wekslowym (aval) (Dla kwoty zł 2-ch poręczycieli z wynagrodzeniem min zł netto), lub Gwarancja bankowa : ( podać jakiego banku), lub Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym: dołączyć zaświadczenie banku o lokacie, lub Zastaw na prawach lub rzeczach (rejestrowy) na ruchomościach operat szacunkowy ruchomości, lub Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika - tę formę dopuszcza się, gdy: o dłużnik dysponuje majątkiem własnym, o dłużnik legitymuje się aktualnym, wystawionym nie wcześniej niż 3 miesiące od dnia złożenia wniosku z wypisem z księgi wieczystej, o nieruchomość będąca własnością / współwłasnością dłużnika nie jest obciążona hipoteką z tytułu innych zobowiązań. Do wniosku należy dołączyć: 1. Opis planowanej do rozpoczęcia działalności gospodarczej, 2. Szczegółową specyfikację zakupów w ramach wnioskowanych środków, 3. Kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, źródło ich finansowania. 4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (koszty i dochody). 5. Oświadczenia : 1) o otrzymaniu lub nieotrzymaniu bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2

3 2) o posiadaniu lub nieposiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3) o niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 15 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4) o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U ze zm.); 5) o zobowiązaniu się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 15 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 6) o złożeniu lub niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7) o niezobowiązaniu do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji wydanej przez Komisję Europejską, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem; 8) że w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) nie odmówił, bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 9) w zakresie wynikającym z art. 37 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu dotyczącym pomocy publicznej (j.t. Dz.U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) czyli o udzielonej pomocy de minimis, jaką otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy, 10) o zobowiązaniu do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą, taką pomoc otrzymał. 6. Załączniki obowiązkowe: kserokopia dokumentu potwierdzającego pozyskanie lokalu/siedziby (przykładowo): - akt własności; wyciąg z ksiąg wieczystych; wypis z rejestru gruntów; - umowa przedwstępna lub właściwa: dzierżawy, najmu, użyczenia, poddzierżawy, podnajmu; - oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy; - zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu - dotyczy też zgody współwłaścicieli; itp.; W przypadku przedłożenia umowy poddzierżawy lub podnajmu należy dołączyć również dokument źródłowy dający możliwość takiego podnajmu lub poddzierżawy. Powyższe umowy powinny zapewniać możliwość prowadzenia działalności w planowanym miejscu przez okres co najmniej 15 miesięcy licząc od daty jej rozpoczęcia; prawo jazdy /kserokopia/ w przypadku ubiegania się o sfinansowanie ze środków pomocowych zakupu pojazdu; w przypadku wyboru zabezpieczenia w postaci weksla z poręczeniem wekslowym (aval) lub poręczenia wypełnione oświadczenia poręczycieli (na druku wymaganym przez PUP): - o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; - o nieporęczaniu w urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. Poręczyciel potwierdza własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniach, o których wyżej mowa. W przypadku korzystania z pomocy de minimis w roku, w którym wnioskodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat zaświadczenia lub oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w tym okresie; Informację w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 2a w związku z art. 37 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) tj. formularz informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis, zawierający informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r., nr 53,poz. 311). 3

4 Kserokopie zaświadczeń o posiadanych uprawnieniach, szkoleniach, kursach - jeżeli są one niezbędne/przydatne do prowadzenia planowanej działalności. 7. Załączniki dodatkowe: a) kserokopie certyfikatów, świadectw pracy, zaświadczeń o posiadanych, szkoleniach, kursach itd. - które wskazują na znajomość planowanej działalności gospodarczej; b) w przypadku posiadania - przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy, listy intencyjne itp. dotyczące przyszłych kontrahentów; c) wizualizacje wykonanych prac /zdjęcia, przykłady prac/. Informujemy, że po wstępnym rozpatrzeniu wniosku osoba ubiegająca się o otrzymanie jednorazowych środków może zostać wzywana w celu przeprowadzenia rozmowy oraz negocjacji dotyczących specyfikacji planowanych zakupów. Kserokopie dokumentów przedkładanych w tut. urzędzie mają być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. W przypadku dołączenia do wniosku dokumentu obcojęzycznego należy przedłożyć również jego tłumaczenie na język polski dokonane przez tłumacza przysięgłego. W przeciwnym razie dokument ten nie zostanie uwzględniony do rozpatrzenia wniosku. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art.233 kk) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. * niewłaściwe skreślić podpis osoby bezrobotnej OPINIA PRACOWNIKA MERYTORYCZNEGO: Bezrobotny w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie środków FP na podjęcie działalności gospodarczej: nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie Stanowisko Dyrektora PUP w Jarosławiu.... (podpis pracownika ) Przyznaję Panu/i jednorazowo środki FP na rozpoczęcie działalności gospodarczej w kwocie słownie:.. Pozostałe warunki określa umowa. Jarosław, dnia.. Podpis Dyrektora PUP 4

5 OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO W związku ze złożeniem wniosku o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że : 1. nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku / posiadam wpis do ewidencji, ale zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;* 3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 15 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4. nie byłem/am karay/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U ze zm.); 5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 15 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; 6. nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 7. nie jestem zobowiązany/a do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji wydanej przez Komisję Europejską, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem; 8. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) nie odmówiłem/am, bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie; 9. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy ze starostą, taką pomoc otrzymam.... / czytelny podpis bezrobotnego/ * niewłaściwe skreślić 5

6 O Ś W I A D C Z E N I E ( wnioskodawcy) Poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że : pozostaje / nie pozostaję w związku małżeńskim * pozostaję / nie pozostaję we wspólności majątkowej ( prosimy o załączenie dokumentu o rozdzielności majątkowej ) *... Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie seria i nr dow. osobistego Podpis osoby składającej oświadczenie Data * niewłaściwe skreślić 6

7 /Nazwisko, imię, adres/ OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja, niżej podpisany/a legitymująca/y się dowodem osobistym seria.. nr wydanym w dniu przez.. PESEL świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikających z art Kodeksu Karnego, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarosławiu postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej Pani/u. zam. Oświadczam, że : 1. do dnia podpisania umowy przez w/w nie poręczyłem/łam w tut. Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy), które nie wygasły; 2. uzyskuję dochody w wysokości netto.. złotych; słownie złotych. Które są/nie są* obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie złotych/ miesiąc... /data i podpis osoby składającej oświadczenie *niewłaściwe skreślić O Ś W I A D C Z E N I E (poręczyciela) Poinformowany o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk oświadczam, że : pozostaje / nie pozostaję w związku małżeńskim * pozostaję / nie pozostaję we wspólności majątkowej ( prosimy o załączenie dokumentu o rozdzielności majątkowej ) *... Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie seria i nr dow. osobistego Podpis osoby składającej oświadczenie Data * niewłaściwe skreślić 7

8 Data. Z A Ś W I A D C Z E N I E Pan/i/...imiona rodziców... urodzony/a/ dnia... w... zamieszkały/ła/... dowód osobisty...wydany przez...dnia... jest zatrudniony/a/ od dnia... jako... umowa zawarta na czas... przeciętne wynagrodzenie m-czne netto z ostatnich 3 m-cy wynosi... słownie... wynagrodzenie powyższe... obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów w kwocie /GŁ.KSIĘGOWY /DYREKTOR/ 8