Autorzy Emnuel Gutier, Rodrigo F. Pesntez 3.1.1 Nstwienie chirurgiczne 1 Przemieszczenie odłmów, deformcj i wgniecenie kości Złmnie w oręie trzonu zwykle dzieli kość n dw główne odłmy (liższy i dlszy), które połączone są z przylegjącymi stwmi. Odłmy te mogą przemieścić się w sześciu podstwowych kierunkch w stosunku do osi x, y i z istnieją trzy typy przemieszczeni trnslcyjnego i trzy rodzje przemieszczeni rotcyjnego. Przemieszczenie odłmów njczęściej jest komincją powyższych możliwości. Wielkość i kierunek przemieszczeni jest wypdkową dziłni sił zewnętrznych, momentów skręcjących, jk również oddziływni mięśni przyczepijących się do odłmów (Ryc. 3.1.1-1). Deformcj plstyczn trzonu młodej kości może wystąpić ez cłkowitego przerwni ciągłości wrstwy korowej (złmnie typu zielonej głązki ). W oręie nsd rzem z typowym przemieszczeniem odłmów zchodzi deformcj zewnętrznego ksztłtu i struktury wewnętrznej, ędąc wynikiem wgnieceni. Przemieszczenie odłmów w rejonie przynsdy lu trzonu możn łtwo uwidocznić n klsycznych zdjęcich rentgenowskich wykonnych w przynjmniej dwóch płszczyznch. Pełn ocen złmni nsdy lu przynsdy może czsem wymgć zstosowni dodtkowych projekcji skośnych lu tomogrfii komputerowej w celu określeni rozległości deformcji i wgnieceni. Strnn nliz miejsc i zsięgu deformcji kostnej, jk również kierunku i stopni przemieszczeni jest podstwą wyoru njrdziej odpowiedniego dostępu opercyjnego, metody nstwieni i rodzju zespoleni. 2 Nstwienie złmni Nstwienie jest czynnością przywrcjącą prwidłowe ustwienie i położenie odłmów kostnych, łącznie z rekonstrukcją wgniecionych frgmentów kości gączstej i frgmentów powierzchni stwowych. Nstwienie odwrc procesy, które przemieściły odłmy podczs urzu, i wymg użyci sił przeciwnych (Ryc. 3.1.1-2). Wstępn nliz przemieszczeni i deformcji połączon ze znjomością loklizcji przyczepów i sił mięśniowych pomg zplnowć kroki niezędne dl uzyskni prwidłowego nstwieni, niezleżnie od wyrnej metody leczeni (opercyjn, nieopercyjn, zmknięt lu otwrt) [1]. x z y z z y x c d Ryc. 3.1.1-1 e Przemieszczenie trnslcyjne. Przemieszczenie trnslcyjne lu liniowe może wystąpić we wszystkich trzech płszczyznch przestrzeni (x, y, z). Przemieszczenie wzdłuż osi x może yć przyśrodkowe lu oczne, wzdłuż osi y przednie lu tylne, skierowne wzdłuż osi z powoduje wydłużenie lu skrócenie. c e Przemieszczenie rotcyjne. Przemieszczenie rotcyjne również może wystąpić we wszystkich trzech płszczyznch. Zgięcie kątowe w płszczyźnie strzłkowej (wokół osi x) odpowid przemieszczeniu w zgięciu lu wyproście (c), w płszczyźnie czołowej (wokół osi z) przemieszczeniu w przywiedzeniu lu odwiedzeniu (d), w płszczyźnie poprzecznej (oś y) przemieszczeniu rotcyjnemu (e). e 125
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne c Ryc. 3.1.1-2 d Zmknięte nstwienie poprzez odwrócenie sił, które spowodowły przemieszczenie odłmów złmni. Złmnie końc dlszego kości promieniowej ze skróceniem, przemieszczeniem do tyłu i zgięciem do tyłu. Nieuszkodzon okostn n powierzchni grzietowej może przeszkdzć w nstwieniu z zstosowniem wyciągu, poniewż powoduje zklinownie odłmów. W pierwszym etpie nleży rozklinowć odłmy z pomocą wyciągu i grzietowego zgięci ndgrstk, co spowoduje rozluźnienie tknek miękkich. c W zgięciu grzietowym odłm dlszy zostje popchnięty (strzłk) w kierunku prwidłowego położeni, w wyniku czego nstępuje poprwne dopsownie grzietowej części odłmów. d Kontynuownie popychni odłmu połączone ze zgięciem dłoniowym skutkuje prwidłowym nstwieniem. d 2.1 Cel nstwieni W rejonie trzonu i przynsdy njwżniejsze jest poprwne ustwienie osiowe dwóch głównych odłmów, w oręie których znjdują się powierzchnie stwowe. Bez względu n to, czy złmnie jest proste, czy wieloodłmowe, wielopoziomowe czy z uytkmi kostnymi, celem nstwieni jest przywrócenie prwidłowej długości, osi i rotcji, w wyniku czego sąsidujące stwy znjdą się w poprwnym ustwieniu. 2.2 Ogólne zsdy nstwini Kżd metod nstwieni powinn yć deliktn i wywoływć jk njmniej dodtkowych uszkodzeń w oręie tknek. Istotne jest zchownie unczynieni w tknkch miękkich otczjących odłmy, poniewż tylko żywe tknki mogą ulec przeudowie. Gojenie kości ędzie wyrźnie opóźnione lu nie nstąpi wcle, jeśli w istotny sposó nruszy się wrunki mechniczne lu iologiczne w oręie złmni [7 13]. Ozncz to przywrócenie pierwotnej długości, osi i rotcji kości (Ryc. 3.1.1-3). Złmniom śródstwowym często towrzyszą nieodwrclne uszkodzeni chrząstki powstłe podczs wgnieceni związnego z urzem. Antomiczne nstwienie powierzchni stwowych jest jedyną czynnością, którą może wykonć chirurg, y zpoiec rozwojowi pourzowej rtrozy [1 3]. Njlepiej yłoy uzyskć nstwienie ez żdnego przemieszczeni. Wydje się jednk, że różne stwy, zleżnie od stopni ich ociążni, mją różną tolerncję, niezleżną od dokłdności rekonstrukcji [4]. Stwy kuliste (np. iodrowy) są dużo rdziej wrżliwe n zchownie idelnego dopsowni powierzchni [5, 6] niż pozostłe stwy (np. kolnowy). W przypdku koln przywrócenie osi kończyny i stilności więzdłowej są równie wżne jk rekonstrukcj powierzchni stwowej. Wydje się, że rdiologiczn ocen jkości chirurgicznego nstwieni definiown jko przemieszczenie mniejsze niż połow gruości chrząstki stwowej (1 2 mm) strcił oecnie n znczeniu. Chirurgi jest zwsze wypośrodkowniem ryzyk: podczs ziegu może się okzć, że lepsze nstwienie możn osiągnąć, tylko podejmując dodtkowe ryzykowne kroki. Lepiej jest zkceptowć gorsze ustwienie odłmów, niż zurzyć iologię miejsc złmni. Ryc. 3.1.1-3 Nstwienie złmni trzonu. Oszr złmni jest podony do czrnej skrzynki, której zwrtość jest nieistotn lu m tylko niewielkie znczenie dl głównego celu nstwieni. Po zkończeniu nstwieni liższe i dlsze odłmy zostną ustwione w odpowiednim położeniu w przestrzeni. 126
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne Stopień stilności osiągniętej podczs zespoleni (solutn lu względn) wyzncz odpowiedź iologiczną i sposó gojeni (pierwotne gojenie kości lu tworzenie kostniny). N proces gojeni wpływ też kżde dodtkowe uszkodzenie w oręie kości i otczjących ją tknek spowodowne dostępem opercyjnym, mnewrmi podczs nstwieni i zespoleniem. Złmnie możn nstwić, stosując jedną z dwóch cłkowicie różnych metod ezpośrednią lu pośrednią (T. 3.1.1-1). Nstwienie ezpośrednie poleg n ezpośredniej mnipulcji odłmmi złmni z pomocą rąk lu nrzędzi. W prostych złmnich trzonów (np. proste złmnie trzonu kości przedrmieni) ezpośrednie nstwienie jest technicznie proste, jego wynik łtwo skontrolowć. Dzięki dokłdnemu dopsowniu i połączeniu odłmów uzyskuje się prwidłową długość, oś i rotcję kończyny. W tym przypdku wykonnie dostępu chirurgicznego nie powoduje znczących uszkodzeń w unczynieniu kości i tknek miękkich. Możn je zminimlizowć z pomocą deliktnego i skrupultnego preprowni tknek z ogrniczonym, pondokostnowym odsłonięciem kości [14, 15]. W przypdku złożonych złmń w oręie trzonu próy odsłonięci i ezpośredniego nstwieni wszystkich odłmów mogą pozwić je unczynieni w wyniku odpreprowni tknek miękkich i okostnej. Wielokrotne użycie kleszczy kostnych i innych instrumentów podczs nstwini może cłkowicie zdewitlizowć odłmy w oręie złmni. Tkie postępownie może mieć groźne nstępstw i skutkowć wystąpieniem zrostu opóźnionego, stwu rzekomego i zkżeni, w konsekwencji uszkodzeniem zespoleni. Tylko dzięki znjomości i respektowniu iologii kości, okostnej i otczjących tknek miękkich możn uniknąć niepowodzeń otwrtego nstwieni połączonego z wewnętrzną stilizcją [16]. Podczs nstwieni pośredniego mnipulcj odłmmi odyw się przez przyłożenie pośredniej siły korygującej z dl od miejsc złmni, z pomocą dystrkcji lu innych metod, ez odsłonięci miejsc złmni. Niektóre implnty (np. gwóźdź śródszpikowy) dziłją zrówno jko nrzędzie do nstwieni, jk i stilizcji. W prktyce nstwienie pośrednie jest dużo trudniejsze niż ezpośrednie. Wymg dokłdnej oceny zmin w oręie tknek miękkich, znjomości rodzju złmni, wiedzy ntomicznej (kierunek dziłni mięśni) i strnnego plnowni przedopercyjnego. Sm proces nstwieni jest trudniejszy i wymg użyci monitor rentgenowskiego. W sensie iologicznym nstwienie pośrednie m wiele zlet. Jeśli jest wykonywne prwidłowo, minimlizuje dodtkowe uszkodzeni tknek miękkich w rejonie złmni. Wszystkie nrzędzi podczs nstwini są używne z dl od miejsc złmni: ingerują w iologię i unczynienie tknek nieuszkodzonych podczs pierwotnego urzu, przez co nie zurzją procesu gojeni. Tel 3.1.1-1 Porównnie metod nstwieni: pośredniego i ezpośredniego Główny oszr zstosowni Nstwienie ezpośrednie Złmni śródstwowe i proste złmni trzonów Nstwienie pośrednie Trudność w uzyskniu nstwieni Względnie proste Wymgjące Kontrol nstwieni Bezpośrednie odsłonięcie, zdjęci RTG Preprownie tknek Względnie rozległe Ogrniczone Dewskulryzcj kości Rozległ Minimln Gojenie kości Typowo stosown technik stilizcji Pierwotny zrost kostny (może yć opóźniony) Stilność solutn Niektóre złmni śródstwowe (ligmentotksj), wieloodłmowe złmni trzonów (rozciągnięcie przez tknki miękkie) Ocen kliniczn, rdiologiczn, rtroskopi, nwigcj komputerow Niezurzone gojenie z wytworzeniem kostniny Stilność względn 127
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne Większość dostępnych oecnie instrumentów i implntów możn wykorzystywć zrówno do nstwieni pośredniego, jk i ezpośredniego. Skuteczne zchownie prwidłowej żywotności tknek zleży więc nie tyle od rodzju użytego implntu, ile od umiejętności operującego. Zplnowne nstwienie pośrednie, które zostło zmienione podczs ziegu n ezpośrednią mnipulcję odłmmi, nie pozostwi żdnego śldu n zdjęcich rentgenowskich i prwie nigdy nie zostnie opisne w protokole opercyjnym, może jednk skutkowć powżnymi powikłnimi. 2.3 Szczegółowy opis technik nstwini 2.3.1 Wyciąg lu dystrkcj Njskuteczniejszym mechnizmem nstwieni złmni jest wyciąg. Njczęściej wykonuje się go wzdłuż osi długiej kończyny. W przypdku wieloodłmowych złmń śródstwowych wyciąg z stw może nstwić frgmenty dzięki dziłniu ligmentotksji. Możn go zstosowć ezpośrednio lu z użyciem stołu wyciągowego lo dystrktor ( 3.1.1-1). Do wd stołu wyciągowego nleżą rk możliwości swoodnego poruszni kończyną, ułożenie kończyny wymuszjące wyór dostępu opercyjnego orz przyłożenie wyciągu pośrednio przez przynjmniej jeden stw. Użycie dystrktor zmocownego do dwóch głównych odłmów umożliwi mnewrownie kończyną podczs ziegu, jest jednk wymgjące i wiąże się z koniecznością zstosowni odpowiedniego nprężeni. Korekcj przemieszczeń kątowych i rotcyjnych wykonywn z jego pomocą yw utrudnion, smo urządzenie jest dość nieporęczne. Poniewż zgięte kości mją tendencję do prostowni się podczs dystrkcji, c Ryc. 3.1.1-4 c Nstwienie z użyciem dystrktor: korekcj ustwieni osiowego. Rozciągnięcie odłmów złmni trzonu kości udowej powoduje prostownie się kości połączone ze zniwelowniem przedniego zgięci. Korekcj tej deformcji poleg n wprowdzeniu płyty, którą njpierw mocuje się dwom śrumi do jednego z odłmów, nstępnie z pomocą kleszczy repozycyjnych do drugiego. Ostteczne ustwienie osiowe uzyskno, używjąc kleszczy kompresyjnych, którymi przytrzymno trzon kości i płytę. c Po nstwieniu nleży sprwdzić prwidłowość rotcji kości udowej. siły ekscentryczne jednostronnego dystrktor mogą spowodowć dodtkową deformcję kości (Ryc. 3.1.1-4). Pośrednie nstwienie możn również przeprowdzić z użyciem stiliztor zewnętrznego. W tym przypdku osiągnięcie niewielkiego wydłużeni potrzenego do ustwieni odłmów może yć trudniejsze niż przy zstosowniu dystrktor. Wyciąg, oddziłując n więzdł i tknki miękkie, rozciąg odłmy i ułtwi nstwienie. Użycie stiliztor zewnętrznego zlec się w przypdku złmń wieloodłmowych przynsdowych i śródstwowych, gdy stn tknek miękkich lu stopień frgmentcji złmni nie pozwlją n otwrte lu ezpośrednie nstwienie i stilizcję [2]. 3.1.1-1 Do pośredniego nstwieni złmni trzonu kości udowej możn użyć dużego dystrktor. 2.3.2 Kleszcze repozycyjne Różne rodzje kleszczy stosownych do nstwini (repozycyjnych) przedstwiono w Teli 3.1.1-2. 128
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne Tel 3.1.1-2 Budow i funkcj kleszczy repozycyjnych Nrzędzi Schemt Opis Zstosownie, stopnie swoody Ostro zkończone kleszcze repozycyjne (kleszcze Weer) Różne rozmiry i stopień zgięci rmion, różne mechnizmy lokujące Technik wykorzystując jedną prę kleszczy; trzy liniowe i dw rotcyjne stopnie swoody Kościotrzymcz Różne rozmiry Głównie do nstwieni i mocowni płyt w oręie trzonu kości długich Kościotrzymcz Verrugge Cztery różne rodzje Rozwiercz kostny Różne rozmiry i stopnie zgięci Tylko do dystrkcji; jeden liniowy stopień swoody Kolinerne kleszcze repozycyjne Możliwość stosowni różnego rodzju rmion (hków) Tylko do kompresji; jeden liniowy stopień swoody Kleszcze repozycyjne do złmń miednicy ( King tong, Queen tong ) Zgięte kleszcze repozycyjne do złmń miednicy (kleszcze Mtt) Symetryczne i symetryczne; dw lu trzy punkty uchwytu; możliwość zmontowni podkłdek Młe i duże Kleszcze repozycyjne Froeuf Różne rozmiry; komptyilne ze śrumi 3,5 i 4,5 mm 3.1.1-4 Kleszcze repozycyjne Jungluth Dw różne rozmiry; komptyilne ze śrumi 3,5 i 4,5 mm Mogą yć używne w różnych płszczyznch, poniewż śru łączy je ezpośrednio z odłmem kostnym 3.1.1-5 129
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne Ostro zkończone kleszcze repozycyjne (kleszcze Weer) Ostro zkończone kleszcze repozycyjne są podstwowym nrzędziem stosownym podczs nstwini, poniewż oszczędzją okostną i mogą yć używne zrówno w celu pośredniej, jk i ezpośredniej repozycji. Technik wykorzystując dwie pry kleszczy poleg n chwyceniu osono kżdego z odłmów złmni poprzecznego ( 3.1.1-2). Nstwienie wykonuje się z zstosowniem wyciągu. W przypdku prostych złmń po usunięciu kleszczy odłmy nie powinny się przesunąć, poniewż uzyskno pewien stopień stilności (Ryc. 3.1.1-5). W złmnich skośnych nstwienie wymg niewielkiego rozciągnięci odłmów. Kleszcze mocuje się po dwóch stronch odłmów pod niedużym kątem. Łącząc kompresję z ruchem rotcyjnym, możn wtedy odtworzyć prwidłowe położenie odłmów ( 3.1.1-3). Ay utrzymć nstwienie, często trze zstąpić kleszcze innymi, złożonymi prostopdle do szczeliny złmni (Ryc. 3.1.1-6). Kościotrzymcze Kościotrzymcz jest typowym nrzędziem wykorzystywnym do otwrtego nstwieni złmni. Ryc. 3.1.1-5 Bezpośrednie nstwienie z użyciem dwóch pr ostro zkończonych kleszczy. Kżdy z odłmów przytrzymuje się kleszczmi. Ręczny wyciąg powoduje rozciągnięcie odłmów. Korekcje osiową i rotcyjną poprwi się, mnipulując kleszczmi. c Ryc. 3.1.1-6 c Bezpośrednie nstwienie skośnego złmni trzonu. Dw odłmy ściśnięto kleszczmi ustwionymi w pewnym nchyleniu względem kości. Z pomocą deliktnej rotcji i kompresji kleszczy rozciąg się kość i nstwi złmnie. c W celu zezpieczeni nstwieni zkłd się drugie kleszcze prostopdle do szczeliny złmni. 3.1.1-2 kleszczy. Nstwienie złmni z pomocą dwóch pr 3.1.1-3 Technik nstwieni skośnego złmni z użyciem kleszczy repozycyjnych. 130
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne Ryc. 3.1.1-7 Technik typu push-pull. Rozwiercz kostny mocuje się między płytą i niezleżnie wprowdzoną śruą. Dystrkcj odłmów umożliwi nstwienie. Używjąc tej smej śruy, możn skompresowć złmnie z pomocą kleszczy Verrugge. Z powodu swoich rozmirów i udowy szczęki kościotrzymcze mją tendencję do ześlizgiwni się z powierzchni kostnej, co dodtkowo uszkdz okostną. ez uszkdzni tknek miękkich (np. w kości udowej czy miednicy) (Ryc. 3.1.1-9). Nrzędzi te nleży stosowć tylko w przypdku dokłdnego nstwieni odłmów kostnych w złmnich kości udowej i piszczelowej. Rozwiercz kostny Nrzędzie to jest wykorzystywne do dystrkcji odłmów. Umieszcz się je między odłmmi lu między płytą niezleżnie wprowdzoną śruą (w odległości ok. 1 cm od płyty) (Ryc. 3.1.1-7). Smocentrujący kościotrzymcz (kleszcze Verrugge) Głównym zdniem tych kleszczy jest czsowe zmocownie płyty w oręie trzonu kości długich. Poniewż jeden z końców kościotrzymcz powinien zostć złożony od strony przeciwległej wrstwy korowej, nleży odsłonić okrężnie kość w miejscu zmocowni (Ryc. 3.1.1-8). Innym zstosowniem jest kompresj; wąską końcówkę kleszczy wprowdz się w otwór w płycie, szeroką mocuje z niezleżnie wprowdzoną śruą (Ryc. 3.1.1-7). Ryc. 3.1.1-8 Kleszcze Verrugge (kościotrzymcz) możn wykorzystć do zmocowni płyty do kości. Nleży ich używć poz strefą złmni, y ogrniczyć uszkodzenie unczynieni. Kolinerne kleszcze repozycyjne W przeciwieństwie do klsycznych kleszczy, których rmion połączone są orotowym zwisem, now koncepcj tego nrzędzi opier się n mechnizmie ślizgowym, umożliwijącym ruch liniowy (Rozdz. 3.1.3). Dzięki odpowiedniej udowie hk możn ominąć kość Ryc. 3.1.1-9 Kolinerne kleszcze repozycyjne. 131
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne Kleszcze repozycyjne do złmń miednicy zkończone szpicem i kulką ( King tong, Queen tong ) Kleszcze te służą głównie do nstwini złmń miednicy i pnewki stwu iodrowego. Do kulki możn zmocowć podkłdkę, unikjąc w ten sposó ryzyk zgłęieni kleszczy w kość. Kleszcze typu King tong mogą yć stosowne również do pośredniego nstwieni złmń śródstwowych, np. plteu piszczeli. Jeden lu o końce kleszczy możn wprowdzić przezskórnie z młych ncięć (Ryc. 3.1.1-10), co pozwl uniknąć zgnieceni tknek przez szerokie rmion kleszczy podczs ich zciskni. Zgięte kleszcze repozycyjne do złmń miednicy (kleszcze Mtt) Nrzędzi te stosuje się podonie jk poprzednie w przypdku złmń miednicy i pnewki stwu iodrowego. Zgięcie pozwl n dotrcie do rejonów trudno dostępnych (np. przez wcięcie kulszowe). Zkończenie z kulką i możliwość zmocowni podkłdki ogrniczją punktowe ociążenie w oręie kości. Ryc. 3.1.1-11 Kleszcze Froeuf są stosowne głównie do nstwini złmń tlerz iodrowego/pierścieni miednicy. Mocuje się je po dwóch stronch złmni z pomocą śruy 3,5 lu 4,5 mm. Są one użyteczne tylko w przypdku niewielkiego przemieszczeni lu zmknięci szpry złmni. Nie możn ich wykorzystć do rozsunięci odłmów. Kleszcze repozycyjne do złmń miednicy (kleszcze Froeuf Kleszcze tego typu służą do zliżeni dwóch śru zmocownych w przeciwległych odłmch (śruy 3,5 i 4,5 mm) (Ryc. 3.1.1-11). Możn zstosowć kompresję i ogrniczoną mnipulcję odłmmi, niemożliw jest ntomist dystrkcj szczeliny złmni ( 3.1.1-4). 3.1.1-4 Technik zstosowni kleszczy Froeuf zmocownych do główek śru korowych. Kleszcze repozycyjne do złmń miednicy (kleszcze Jungluth) Kleszcze te mocuje się do kości z użyciem śru korowych 4,5 lu 3,5 mm. Pozwl to n wykonywnie ruchów i nstwienie odłmów w trzech płszczyznch (dystrkcj, kompresj i przemieszczenie oczne w dwóch płszczyznch) (Ryc. 3.1.1-12) ( 3.1.1-5). Ryc. 3.1.1-10 Ustwienie dużych odłmów możn zmienić z użyciem kleszczy wprowdzonych przez niewielkie ncięci. 2.3.3 Inne nrzędzi orz wskzówki i pordy dotyczące nstwini Podwżk Hohmnn Podwżki Hohmnn, mjącej niewielki czuek, możn użyć w oręie kości korowej w chrkterze dźwigni lu popychcz, co ułtwi nstwienie. Końcówkę nrzędzi 132
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne 3.1.1-5 Kleszcze Jungluth pozwlją n nstwienie w trzech płszczyznch. wprowdz się między korówki odłmu w okolicy trzonu. Nstępnie nleży orócić ją o 180 stopni, tk y oprł się o przeciwległy odłm. Przyłożenie siły zginjącej do podwżki umożliwi nstwienie odłmów. Usunięcie jej wymg njczęściej ponownego jej odwróceni [1] (Ryc. 3.1.1-13). Podczs tego mnewru nie dochodzi do uszkodzeni tknek miękkich, poniewż podwżk znjduje się cły czs w kości ( 3.1.1-6). Ryc. 3.1.1-12 Kleszcze Jungluth zmocowno do odłmów z użyciem śru 4,5 mm, co pozwl n mnipulcję we wszystkich trzech płszczyznch. Kolejnym zstosowniem podwżki Hohmnn jest nstwienie przemieszczeni w przypdku złmni tlerz iodrowego. W pierwszym etpie nleży deliktnie wić czuek nrzędzi w kość. Nstępnie orc się je i zgin, co pozwl nstwić odłmy (Ryc. 3.1.1-14) ( 3.1.1-7). Tki mnewr powoduje często powstnie niewielkiego wgnieceni n cienkiej korówce odłmu spychnego w dół. c Ryc. 3.1.1-13 c Nstwienie złmni trzonu z użyciem podwżki Hohmnn. Czuek podwżki wprowdz się między dwie korówki odłmu. Orcjąc i zginjąc nrzędzie, możn rozdzielić i nstwić odłmy. Usunięcie podwżki wymg njczęściej wykonni dodtkowego orotu. 3.1.1-6 Nstwienie złmni z pomocą młej podwżki Hohmnn. 133
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne 3.1.1-7 Nstwienie tlerz iodrowego z pomocą młej podwżki Hohmnn. Ryc. 3.1.1-14 c Zstosownie podwżki Hohmnn do nstwieni kości gączstej. Początkowo nleży wprowdzić zgięty czuek podwżki między dw zchodzące n sieie odłmy. Nstępnie orc się i zgin nrzędzie, co pozwl nstwić psujące do sieie frgmenty. Wrunkiem koniecznym do wykonni tego mnewru jest rk uytków kostnych w oręie złmni. c Popychcz kostny z kulką, uijk kostny, hk kostny Nstwienie w jednej płszczyźnie możn wykonć z pomocą nrzędzi przeznczonych do ciągnięci lu popychni. Mocne dociśnięcie ostro zkończonego popychcz z kulką pozwl prwidłowo ustwić odłmy kostne. Uijk kostny możn wykorzystć do podprci wgniecionych frgmentów powierzchni stwowych. Hk kostny czy zgłęnik dentystyczny umożliwiją dokłdną mnipulcję i poprwę ustwieni odłmów. wprowdzenie grotowkrętu Schnz w kość kulszową. Podoną metodę możn zstosowć w celu kontroli rotcji trzonu kości udowej przy nstwiniu złmń ndkłykciowych lu innych. Pośrednią lu ezpośrednią mnipulcję odłmmi umożliwi również ezpośrednie lu przezskórne wprowdzenie drutów Kirschner [3, 17] ( 3.1.1-8) (Ryc. 3.1.1-15). Nstwienie metodą typu joystick Techniką często wykorzystywną do mnipulcji tylnej kolumny w przypdku złmni pnewki stwu iodrowego (poprzecznego, tylnej kolumny czy typu T) jest 3.1.1-8 Technik typu joystick umożliwi nstwienie złmni końc dlszego kości promieniowej z pomocą drutów Kirschner. 3.1.1-9 Nstwienie z zstosowniem cerklżu wykonnego z drutu. Nleży ogrniczyć preprownie tknek miękkich. Ryc. 3.1.1-15 Połączenie zstosowni dystrktor udowego z metodą typu joystick. 134
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne Nstwienie metodą Kpndji Drut Kirschner wprowdzony przez szczelinę złmni dlszego końc kości promieniowej pozwl n mnipulcję i rotcję odłmu dystlnego w podony sposó jk w przypdku podwżki Hohmnn. W celu zpewnieni osttecznej stilizcji druty nleży wprowdzić n koniec w przeciwległą wrstwę korową (Rozdz. 6.3.3). Tymczsowy i ostteczny cerklż Wykonnie tymczsowego cerklżu yw pomocne w nstwieniu wieloodłmowych złmń trzonu, szczególnie w przypdku odłmu pośredniego w ksztłcie klin czy w złmnich spirlnych. Wdą tkiego postępowni jest konieczność odpreprowni kości n cłym jej owodzie podczs wprowdzni drutu [2], dltego nleży zwsze używć tylko jednego drutu ( 3.1.1-9). Nstwienie i zespolenie z użyciem kli zyskują corz większe uznnie w zoptrywniu złmń okołoprotezowych i złmń pnewki stwu iodrowego u strszych pcjentów [18]. 2.3.4 Nstwienie z użyciem implntów W idelnej sytucji implnt powinien mieć udził zrówno w nstwieniu złmni, jk i jego zespoleniu. Nstwienie z pomocą implntu możn wykonć wtedy, gdy jego wprowdzenie i mnipulcj oddziłują w zplnowny sposó n odłmy. Prostym przykłdem jest repozycj osiągnięt z pomocą ntomicznie wyprofilownego gwoździ śródszpikowego. Podczs przejści tkiego implntu z jednego odłmu do drugiego dokonuje się nstwieni w płszczyznch czołowej i strzłkowej. W wieloodłmowych złmnich trzonu możn uzyskć pewne wydłużenie przez dystlne zlokownie gwoździ i wicie go nieco dlej. Nleży strnnie zplnowć doór gwoździ, mierząc jego długość n zdjęciu rentgenowskim przeciwległej kończyny [1]. Nstwienie n płytę Złmni prostych segmentów trzonu przed osttecznym zespoleniem możn nstwić z pomocą płyty ( 3.1.1-10). Stosując dystrkcję złmni, zwiększ się npięcie tknek miękkich, co sprzyj nstwieniu odłmów. Doskonłym przykłdem repozycji z wykorzystniem implntu jest technik push-pull z użyciem rozwiercz kostnego i kleszczy Verrugge (np. w złmnich przedrmieni czy odroczonej stilizcji złmń kostek typu B lu C) (Ryc. 3.1.1-7) ( 3.1.1-11). 3.1.1-10 Nstwienie skośnego złmni z wykorzystniem płyty jko nrzędzi repozycyjnego. 3.1.1-11 Do dystrkcji odłmów możn użyć rozwiercz kostnego, co umożliwi nstwienie. Płyt podpierjąc Kolejnym prostym i deliktnym sposoem nstwieni jest wykorzystnie płyty podpierjącej [19]. Zmocownie prwidłowo dogiętej płyty do odłmu trzonu w przypdku skośnych złmń przynsdowych powoduje nstwienie odłmów. Technik t poprwi niewielkie przemieszczenie i zgięcie, zchowując stilność podczs repozycji (Ryc. 3.1.1-16) ( 3.1.1-12). Płyty kątowe Dzięki swojemu ksztłtowi płyt kątow wprowdzon w prwidłowy sposó w rejonie liższego lu dlszego odłmu złmni przynsdowego lu nsdy kości udowej ustwi odłmy w prwidłowym położeniu. W pierwszym etpie nleży umieścić ostrze płyty w odłmie liższym lu dlszym (Ryc. 3.1.1-17). Nstępnie z użyciem kleszczy Verrugge nstwi się trzon w kierunku płyty. Ostteczn poprw ustwieni odłmów jest możliw dzięki zstosowniu zwisowego nrzędzi repozycyjnego [1, 2]. Te sme zsdy stosuje się, wprowdzjąc płytę podmięśniowo, jest to jednk zncznie trudniejsze. Po przygotowniu tunelu dl płyty wprowdz się implnt wzdłuż trzonu kości udowej z zgięciem skierownym do oku, nstępnie orc płytę o 180 stopni. Z pomocą pręt 135
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne 3.1.1-12 Nstwienie złmni kostki ocznej typu B z wykorzystniem płyty podpierjącej położonej od tyłu. Ryc. 3.1.1-16 c Pośrednie nstwienie z wykorzystniem płyty pełniącej funkcję podpierjącą. Złmnie kostki ocznej typu B z przemieszczeniem odłmu dystlnego do tyłu. Zmocownie cztero- lu pięciootworowej płytki od tyłu do odłmu liższego. c Dokręcenie śruy docisk odłm dlszy do przodu i dystlnie, wzdłuż szczeliny złmni, w wyniku czego odłmy ustwiją się w prwidłowej pozycji. Wkręcenie pozostłych śru osttecznie stilizuje złmnie. c Steinmnn n rączce T nleży ustwić odłm nsdowy w tki sposó, który umożliwi umieszczenie zkończeni płyty w jego oręie (Ryc. 3.1.1-18). Długość i oś są odtwrzne z pomocą wyciągu z użyciem dużego dystrktor. W celu ułtwieni repozycji możn wprowdzić jeden grot Schnz w otwór płyty w poliżu ostrz. Stiliztory wewnętrzne (LISS, LCP, PHILOS) Cel nstwieni z pomocą nowoczesnych implntów pozostje tki sm jk w przypdku implntów klsycznych. Ich użycie jest jednk rdziej wymgjące, szczególnie jeśli stosuje się techniki młoinwzyjne i podmięśniowe wprowdzni implntów. Kluczowe jest zplnownie metody repozycji, wprowdzeni płyty i kolejności wkręcni śru. Złmni trzonów przed umieszczeniem płyty nleży nstwić z użyciem dystrktor i odpowiednio zwiniętych elementów ołożeni [22]. W kolejnym etpie wprowdz się implnt (ez konieczności doginni) i mocuje śrumi lokownymi. Technik t jest wskzn w złmnich wieloodłmowych, nie zlec się jej c Ryc. 3.1.1-17 e Nstwienie z pomocą kłykciowej płyty kątowej. Przemieszczone złmnie części liższej kości udowej z odłmem pośrednim ustwionym w przywiedzeniu i zgięciu. Wstępne wprowdzenie płyty kątowej kłykciowej (95- -stopniowej) i rozciągnięcie odłmów z użyciem dużego dystrktor. c Czsow stilizcj kościotrzymczem w części dystlnej. 136
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne d e Ryc. 3.1.1-17 e (ciąg dlszy) d Zstosownie zwisowego nrzędzi kompresującego w celu dlszej dystrkcji odłmów, umożliwijącej nstwienie w części liższej. e Odwrócenie młego hk w zwisowym nrzędziu kompresującym pozwl n skompresownie złmni. c Ryc. 3.1.1.18 Młoinwzyjn stilizcj złmni kłykciową płytą kątową. Płyt skierown ostrzem do oku zostł wprowdzon podmięśniowo z młego cięci proksymlnego. Wcześniej z pomocą odpowiedniego dłut przygotowno tunel pod ostrze płyty. Po oróceniu płyty jej ostrze nie jest ustwione w odpowiednim kierunku względem knłu w szyjce kości udowej. c Użycie grotowkrętu Schnz w chrkterze joystick pozwl n mnipulcję liższym odłmem i prwidłowe ustwienie w stosunku do płyty. Dodtkowo podczs tego mnewru możn odwieść kończynę. w przypdku prostych złmń trzonów kości długich. Podczs ziegu możn stosowć tylko kilk nrzędzi pomgjących w nstwieniu. Jednym z nich jest urządzenie umożliwijące poprwę koślwości i szpotwości z pomocą płyty LISS, tzw. motylek (whirlyird) [21]. Now płyt LCP m podony, ntomiczny ksztłt jk płyt LISS do dystlnej części ud, le wyposżon zostł w otwory dwufunkcyjne. Pozwl to n wykorzystnie płyty z konwencjonlnymi śrumi do nstwieni złmni, które możn nstępnie ustilizowć z użyciem śru lokownych. Plnując użycie płyty LCP, nleży podjąć decyzję, czy zostnie on wykorzystn jko wewnętrzny stiliztor, płyt konwencjonln, czy ędzie pełnić oie funkcje (Rozdz. 3.3.4) [23]. Jeśli m on służyć jko zespolenie 137
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne c Ryc. 3.1.1.19 Jeśli używ się śru konwencjonlnych, nleży dokłdnie domodelowć płytę LCP do kości. Płyt LCP wykorzystn jko stiliztor wewnętrzny mostuje złmnie. Niepotrzene jest wtedy doginnie implntu. c Jeśli po zstosowniu śru lokujących wprowdzi się kolejne śruy konwencjonlne, dojdzie do wygięci płyty lu, co jest rdziej prwdopodone, do zurzeni ustwieni odłmów złmni. klsyczne, nleży ją dogiąć dokłdnie do ksztłtu kości, którą m stilizowć ułtwi to nstwienie złmni n płycie. Jeśli stosuje się ją w chrkterze stiliztor wewnętrznego. nie m konieczności dodtkowego modelowni płyty, le przed jej wprowdzeniem trze nstwić złmnie (Ryc. 3.1.1-19). W przypdku użyci śru konwencjonlnych i lokownych w tym smym odłmie rdzo istotn jest kolejność ich wprowdzni. 2.4 Ocen nstwieni Niezleżnie od zstosownej metody po wykonniu nstwieni nleży sprwdzić prwidłowość ustwieni i rotcji odłmów. Ocenę nstwieni możn przeprowdzić n wiele sposoów (T. 3.1.1-3), włączjąc w to ocenę ezpośrednią, plpcję (ezpośrednią lu z pomocą odpowiednich nrzędzi), wykonnie śródopercyjnych zdjęć rentgenowskich lu użycie monitor rentgenowskiego, rtroskopu czy nwigcji komputerowej. Jeśli nstwienie przeprowdz się pod kontrolą wzroku, kżdą wyniosłość czy nierówność między odłmmi nleży zniwelowć (technik ukłdni puzzli ). W przypdku gdy nie d się uwidocznić szczeliny złmni, pomocne może yć dnie plpcyjne (np. ocen powierzchni czworoocznej, gdy wykonuje się nstwienie złmni pnewki stwu iodrowego). Możn również wykorzystć podwżkę do oceny powierzchni stwowej, np. w złmnich plteu piszczeli. Kliniczn ocen ustwieni osiowego i rotcyjnego może yć trudn i niemirodjn, często jest jednk konieczn, szczególnie przy gwoździowniu śródszpikowym. Śródopercyjną ocenę prwidłowości nstwieni i zespoleni złmni nleży przeprowdzć z użyciem monitor rentgenowskiego lu zdjęć rentgenowskich w dwóch płszczyznch. W złmnich śródstwowych do oceny powierzchni stwowej możn wykorzystć rtroskopię (np. w złmnich plteu piszczeli), wymg to jednk odpowiedniego doświdczeni [24]. Dzięki njnowszym osiągnięciom nwigcji komputerowej możn kontrolowć ustwienie implntów i nrzędzi, jk również ocenić ustwienie przestrzenne odłmów. Odpowiednie miejsc ntomiczne znjdujące się proksymlnie i dystlnie od szczeliny złmni służą jko punkty odniesieni podczs oceny zkresu przemieszczeni, dokonywnej z wykorzystniem lgorytmów mtemtycznych [25]. 138
3.1.1 Nstwienie chirurgiczne Tel 3.1.1-3 Kontrol nstwieni Metod kontroli Miejsce zstosowni Zlety Wdy Ocen wzrokow ntomii/ rekonstrukcji Plpcj Złmni śródstwowe, niektóre rodzje złmń trzonu (przedrmię) Złmni oręczy miednicy i pnewki stwu iodrowego Dokłdn, zwsze dostępn Zwsze możliw Kliniczn ocen czynności Ustwienie osi kończyny Zwsze możliw Niedokłdn Śródopercyjne zdjęci rentgenowskie Monitor rentgenowski Monitor Iso C-3-D Tomogrfi komputerow Kontrol rtroskopow Nwigcj komputerow Rotcj złmń kości długich Złmni śródstwowe orz złmni trzonów i przynsd Złmni śródstwowe i złmni trzonów i przynsd Złmni śródstwowe orz złmni trzonów i przynsd Może yć wymgn przy niektórych sposoch zoptrzeni Wyłącznie złmni śródstwowe Miednic, złmni śródstwowe, kręgosłup Jedyn metod oceny ustwieni rotcyjnego podczs ziegu Dostępn, dokłdn Dostępn Dokłdn Dokłdn Dostępn Brk ekspozycji n promieniownie rentgenowskie Wymgne odsłonięcie miejsc złmni Metod wymgjąc odpowiedniego doświdczeni Niedokłdn, potrzene porównnie z drugą kończyną wymgjące dodtkowego ołożeni lu ocen przedopercyjn Czsochłonn, możliwy wpływ n sterylność pol opercyjnego Często niedokłdn, długotrwł ekspozycj n promieniownie, ogrniczone pole widzeni Dostępn, kosztown Dostępn, kosztown Niedokłdn ze względu n efekt powiększeni orzu, wymg doświdczeni Dostępn, kosztown 3 Biliogrfi [1] Mst J, Jko R, Gnz R (1989) Plnning nd Reduction Technique In Frcture Burgery. 1st ed. Berlin Heidelerg New York: Springer-Verlg. [2] Müller ME, Allgöwer M, Scheider R, et l (1990) Mnul of Internl Dixtion. 3rd ed. Berlin Heidelerg New York: Springer-Verlg. [3] Schtzker J, Tile M (1987) The Rtionle of Opertive Frcture Cre. 3rd ed. Berlin Heidelerg New York: Springer-Verlg. [4] Mrsh JL, Buckwlter J, Gelermn R, et l (2002) Articulr frctures: does ntomicl reduction relly chnge the result? J Bone Joint Surg Am; 84(7):1259 1271. [5] Olson SA, Mtt JM (1993) The computerized tomogrphy suchondrl rc: new metohod of ssessing cetulr rticulr continuity fter frcture ( preliminry report). J Orthop Trum; 7(5):402 413. [6] Mtt JM (1996) Frctures of the cetulum: ccurcy of reduction nd clinicl results in ptients mnged opertively with in three weeks fter the injury. J Bone Joint Surg Am; 78(11):1632 1645. [7] Brookes M (1971) The Blood Supply of Bone. An Approch to Bone Biology. London: Butterworth. [8] Kelly PJ (1968) Antomy, physiology, nd pthology of the lood supply of ones. J Bone Joint Surg Am; 50(4):766 783. [9] Rhinelnder FW (1974) Tiil lood supply in reltion to frcture heling. Clin Orthop Res; (105):34 81. [10] Tris A, Fery A (1979) Corticl circultion of long ones. J Bone Joint Surg Am; 6(7):1052 1059. [11] Truet J (1974) Blood supply nd the rte of heling of tiil frctures. Clin Orthop Relt Res; (105):11 26. [12] Whiteside LA, Ogt K, Lesker P, et l (1978) The cute effects of periostel striping nd medullry reming in regionl one lood flow. Clin Orthop Relt Res; (131):266 272. [13] Wilson JW (2002) Blood supply to developing, mture, nd heling one. Summer-Smith G (ed.) Bone in Clinicl Orthopedics. 2nd ed. Stuttgrt New York: Georg Thime Verlg, 23 116. [14] Leunig M, Hertel R, Sieenrock KA, et l (2000) The evolution of indirect reduction techniques for the tretment of frctures. Clin Orthop Relt Res; (375):7 14. [15] Ruedi T, Sommer C, Leutenegger A (1998) New techniques in indirect reduction of long one frctures. Clin Orthop Relt Res; (347):27 34. 139
3 Nstwienie, dostępy opercyjne i techniki zesplni 3.1 Nstwienie i dostępy opercyjne [16] Gutier E, Perren SM, Gnz R (1992) Principles of internl fixtion. Curr Orthop; 6:220 232. [17] Hiem U, Pfeiffer KM (1988) Internl Fixtion of Smll Frctures. 3rd ed. Berlin Heidelerg New York: Springer-Verlg. [18] Mouhsine E, Groflo R, Borens O, et l (2004) Cle fixtion nd erly totl hip rthroplsty in the tretment of cetulr frctures in elderly ptients. J Arthroplsty; 19(3):344 348. [19] Weer BG (1981) Specil Techniques in Internl Fixtion. Berlin Heidelerg New York: Springer-Verlg. [20] Bst R, Hehli M, Regzzoni P (2001) [LISS trktor. Comintion of the less invsive stiliztion system (LISS) with the AO distrctor for distl femur nd proximl tiil frctures.] Unfllchirurg; 104(6):530 535. [21] Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ (2003) Less Invsive Stiliztion System (LISS) for frctures of the proximl tiil: indictions, surgicl technique nd preliminry results of the UMC Clinicl Tril. Injury; 34(Suppl 1):16 29. [22] Kregor PJ, Stnnrd J, Zlowodzki M, et l (2001) Distl femorl frcture fixtion utilizing the Less Invsive Stiliztion System (L.I.S.S.): the technique nd erly results. Injury; 32(Suppl 3):32 47. [23] Gutier E, Sommer C (2003) Guidelines for the clinicl ppliction of the LCP. Injury; 34(Suppl 2):63 76. [24] Krettek C, Miclu T, Grün O, et l (1998) Intropertive control of xes, rottion nd length in femorl nd tiil frctures. Technicl note. Injury; 29(Suppl 3):29 39. [25] Hüfner T, Pohlemnn T, Trte S, et l (2002) Computerssisted frcture reduction of pelvic ring frctures: n in vitro study. Clin Orthop Relt Res; (399):231 239. 4 Podziękowni Prgniemy podziękowć Rolndowi P. Jkoowi z jego wkłd w powstnie tego rozdziłu w pierwszym wydniu niniejszego podręcznik. 140