PRACE ORYGINALNE Marcin BEDNARENKO 1 Ireneusz KOTELA 1 Witold ZIEÑCZUK 1 Artur KORZEC 2 Osteosynteza œródszpikowa w leczeniu z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej na podstawie w³asnych doœwiadczeñ w stosowaniu gwoÿdzi Gamma i prêtów Endera Intramedullary osteosynthesis in treating intertrochanteric fracture of the femur, based on our own experience using Gamma nails and Ender rods 1 Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowego Szpitala im. Œw. ukasza w Tarnowie Ordynator: Dr n. med. Ireneusz Kotela 2 Oddzia³ Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Rehabilitacji Szpitala im. E. Petrycego w D¹browie Tarnowskiej Ordynator: Dr. med. Witold Bo³tuæ Dodatkowe s³owa kluczowe: z³amanie przezkrêtarzowe koœci udowej gwóÿdÿ Gamma, Additional key words: intertrochanteric fracture of the femur Gamma nail Z³amania krêtarzowe od zawsze stanowi¹ interdyscyplinarny problem medyczny. Najczêœciej wystêpuj¹ u ludzi w 7 i 8 dekadzie ycia. Wiêkszoœæ z nich to z³amania osteoporotyczne. Zarówno dla chirurga, jak i dla internisty, leczenie chorych ze z³amaniami bli - szej nasady koœci udowej bywa nie lada wyzwaniem. Ostatnio w zwi¹zku z wprowadzaniem nowoczesnych zespoleñ œródszpikowych i nakostnych znacznie poprawiono wyniki leczenia tych z³amañ. W pracy przedstawiono mo liwoœci zastosowania gwoÿdzi Gamma, ich zalety i ograniczenia w porównaniu do zespoleñ wykonywanych prêtami Endera. Ocenie poddano wyniki leczenia u 198 chorych ze z³amaniami oko³okrêtarzowymi koœci udowej. Przedstawiono zalety i wady obu ów zespoleñ, podkreœlono znaczenie prawid³owego nastawienia z³amania nawet kosztem jego otworzenia oraz wskazano na spotykane trudnoœci w wykonaniu stabilnego zespolenia w przypadku obu metod. Wykazano znamiennie lepsze wyniki leczenia u pacjentów, u których wykonano zespolenie gwoÿdziem Gamma zw³aszcza w przypadku z³amañ niestabilnych. Intertrochanteric fractures have always posed an interdisciplinary medical problem. Most frequently it happens between 7th and 8th decades of life. The majority of them are due to osteoporosis. Both for a medical doctor and surgeon they face quite a challenge when it comes to treating a patient with a fracture of the proximal epiphysis of the femur. Recently, the outcome of the fracture treatment has improved greatly due to introduction of modern methods of intramedullary and periosteal fusion. In this study we present a possible utilization of Gamma nails, its advantages and disadvantages compared with the stabilisation achieved using Ender rods. We analyzed the outcome of treatment of 198 patients treated for intertrochanteric fractures of the femur. We present advantages and disadvantages of both methods of stabilization. We stress the importance of the correct reduction of the bone even if requiring opening. We also point to difficulties that accompany both es of stabilization. The final results reveal a considerably better outcome in patients treated using Gamma nails, especially if fractures were instable. Adres do korespondencji: Marcin Bednarenko 33-100 Tarnów Ul. Bitwy pod Monte Cassino 5/21 Wstêp Z³amania oko³okrêtarzowe koœci udowej dotycz¹ najczêœciej chorych w wieku podesz³ym tj. 70-90 lat [8,9]. Wiêkszoœæ z tych z³amañ to z³amania osteoporotyczne [1,11,19]. Ta grupa wiekowa chorych jest bardzo zró nicowana zarówno pod k¹tem ogólnej sprawnoœci fizycznej, jak i obci¹ eñ chorobami przewlek³ymi. Z³amanie przezkrêtarzowe koœci udowej u pacjenta w podesz³ym wieku nierzadko bywa jedn¹ z jego ostatnich chorób w yciu. Jest to szczególnie widoczne u chorych dyskwalifikowanych od leczenia operacyjnego lub d³ugo oczekuj¹cych na zabieg operacyjny z powodu przeciwwskazañ internistycznych. Podstawowym celem leczenia jest odzyskanie przedurazowej aktywnoœci fizycznej. W leczeniu z³amañ bli szej czêœci koœci udowej stosowane jest leczenie operacyjne i nieoperacyjne. Ze wzglêdu na wysokie ryzyko powik³añ mog¹cych wyst¹piæ w trakcie leczenia zachowawczego zw³aszcza u ludzi w wieku podesz³ym, obecnie powszechnie akceptowane jest leczenie operacyjne, czêsto poprzedzone krótkim unieruchomieniem wyci¹giem szkieletowym nadkostkowym lub za guzowatoœæ piszczeli [15]. Do zespalania bli szej nasady koœci udowej zwykle stosowane s¹ œrubop³ytki DHS, OHS, prêty Endera, p³yty k¹towe oraz coraz powszechniej stabilizatory œródszpikowe, a wœród nich skonstru³owany w 1987 r. przez Grosse'a gwóÿdÿ Gamma [6]. Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 37
Cel pracy W pracy podjêto próbê oceny i porównania wyników leczenia z³amañ oko³okrêtarzowych z u yciem gwoÿdzia Gamma i wi¹zki prêtów Endera ze szczególnym uwzglêdnieniem wskazañ i ograniczeñ ka - dej z metod, trudnoœci œródoperacyjnych oraz mo liwoœci ich eliminacji. Materia³ i metoda W latach 2003-2005 w Oddziale Ortopedyczno-Urazowym Szpitala im. Œw. ukasza w Tarnowie i w Oddziale Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Rehabilitacji Szpitala im. Petrycego w D¹browie Tarnowskiej leczono 260 chorych ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej w wieku od 26 do 96 lat (œrednia 76 lat). Kobiet by³o 175, mê czyzn 85. Urazy doprowadzaj¹ce do z³amañ przezkrêtarzowych by³y w wiêkszoœci b³ahe niskoenergetyczne. Przyczyny urazów doprowadzaj¹cych do z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej i ich iloœciowy rozk³ad przedstawiono w tabeli I. Dodatkowym elementem maj¹cym wp³yw na urazowoœæ by³ brak opieki i nadzoru rodziny. Klasyfikacji z³amañ oko³okrêtarzowych dokonano wed³ug podzia³u Kyle'a [14], tabela II. Zachowawczo leczono 9 chorych. Wœród nich w 1 przypadku z powodu braku zgody na zabieg operacyjny, 8 chorych zdyskwalifikowano od zabiegu z powodu przeciwwskazañ internistycznych. Pozosta³ych leczono operacyjnie. W tabeli III przedstawiono rodzaje zastosowanych zespoleñ. Po przyjêciu na Oddzia³ w wiêkszoœci przypadków zak³adano wyci¹g za guzowatoœæ piszczeli lub nadkostkowy. Zabieg operacyjny wykonywano œrednio w trzeciej dobie od urazu po uprzednim przygotowaniu. Okres hospitalizacji wyniós³ œrednio 13 dni. Stosowano znieczulenie dokrêgowe-podpajêczynówkowe. Wykonywano repozycjê z³amania i unieruchamiano chorego na stole wyci¹gowym zwracaj¹c uwagê na prawid³owe nastawienie od³amów zarówno w projekcji A-P, jak i osiowej, bowiem korzystne odtworzenie okolicy krêtarzowej na tym etapie czêsto decyduje o koñcowym efekcie operacji. Przy implantacji gwoÿdzia Gamma wykonywano linijne proste ciêcie d³ugoœci ok. 5-8 cm od szczytu krêtarza proksymalnie po bocznej powierzchni uda. Szczyt krêtarza odnajdywano po przeciêciu pasma biodrowopiszczelowego i rozpreparowaniu miêœni. Ze szczytu krêtarza szyd³em otwierano jamê szpikow¹, a wejœcie do niej poszerzano. Jamy szpikowej w wiêkszoœci przypadków nie rozwiercano. W wytworzony kana³ wprowadzano prowadnicê, a po niej, pod kontrol¹ monitora RTG do jamy szpikowej implantowano gwóÿdÿ Gamma (najczêœciej o œrednicy 11 mm i d³. 230 mm). Nastêpnie przy pomocy instrumentarium wprowadzano drut kierunkowy do szyjki koœci udowej. Kontrolowano jego po³o enie monitorem rtg. w projekcji AP i osiowej. Po drucie prowadz¹cym rozwiercano kana³ dla œruby szyjkowej. Œrubê szyjkow¹ wkrêcano do g³owy koœci udowej najczêœciej pod k¹tem 130 stopni. W wiêkszoœci przypadków wykonywano kompresjê miêdzyod³amow¹, po czym przez bli - szy otwór w gwoÿdziu wprowadzano œrubê kompensacyjn¹ tak by trafi³a na jedno z czterech naciêæ na œrubie szyjkowej. W przypadku z³amañ stabilnych nie usztywniano po³¹czenia œruba szyjkowa gwóÿdÿ, natomiast w z³amaniach niestabilnych oraz znacznym odwapnieniu bli szego koñca koœci udowej zespolenie usztywniano œrub¹ kompensacyjn¹. Obwodowy koniec gwoÿdzia blokowano jednym lub dwoma wkrêtami. Œrubê szyjkow¹ i gwóÿdÿ zaœlepiano. Zak³adano drena ss¹cy, który usuwano w drugiej dobie po zabiegu. Po usuniêciu drenu rozpoczynano uruchamianie chorego z uwzglêdnieniem jego aktywnoœci przedurazowej oraz aktualnych mo liwoœci. Sadzanie na ³ó ku ze spuszczonymi koñczynami i pionizacjê przy³ó kow¹ zaczynano od 2-ej doby. W przypadku z³amañ stabilnych i stabilnie zespolonych zezwalano choremu na wczesne czêœciowe obci¹ anie operowanej koñczyny przy asekuracji balkonika i pod nadzorem magistra rehabilitacji. Rycina 1 Pacjent B.J. lat 56.Wielood³amowe z³amanie bli szego koñca koœci udowej zespolone gwoÿdziem Gamma z owego dostêpu. Patient B.J. aged 56. Multifragment fracture of proximal epiphysis of the femur stabilised with a Gamma nail from the ical access. Rycina 2 Pacjent M.P lat 36. Wielood³amowe zlamanie przez - i pod - krêtarzowe zespolone d³ugim gwoÿdziem Gamma z otwartego dostêpu. Widoczne cechy zrostu kostnego 3 miesi¹ce po zabiegu. Patient M.P. aged 36. Multifragment fracture sub- and intertrochanteric stabilised with a long Gamma nail from an open access. Visible synostosis 3 months after the surgery. Na pe³ne obci¹ anie zezwalano szybko w miarê ustêpowania dolegliwoœci bólowych i rosn¹cej sprawnoœci ogólnej. Natomiast w z³amaniach niestabilnych proces rehabilitacji toczy³ siê znacznie wolniej, czêœæ pacjentów uruchamiano do chodzenia bez obci¹ ania koñczyny operowanej, czêœci zezwalano na chodzenie z czêœciowym obci¹ aniem, pozosta³ym dopiero w fazie pocz¹tkowej konsolidacji z³amania. W ka dym jednak przypadku o mo liwoœci obci¹ ania decydowano indywidualnie na podstawie oceny stanu klinicznego, przebiegu operacji i stabilnoœci zespolenia oraz fizycznych i psychicznych mo liwoœci chorego. Zespolenie prêtami Endera wykonywano w sposób owy. Po zabiegu operacyjnym w trzeciej dobie chorego pionizowano i uruchamiano do chodzenia bez obci¹- ania operowanej koñczyny. Chodzenie z czêœciowym obci¹ aniem rozpoczynano dopiero w fazie powstawania kostniny widzianej w kontrolnych zdjêciach rtg. Chorym, którzy nie byli w stane chodziæ bez obci¹ ania operowanej koñczyny zalecano fotelowo-³ó kowy tryb ycia, do czasu konsolidacji z³amania. Rutynowo stosowano profilaktykê przeciwinfekcyjn¹ oraz przeciwzakrzepow¹. W sytuacji kiedy nie by³o mo liwe nastawienie od³amów na zamkniêto zmuszeni byliœmy do wykonania krwawej repozycji, przewa nie z dostêpu bocznego lub przednio-bocznego. Tak¹ repozycjê wykonano w 6 przypadkach zespoleñ gwoÿdziem Gamma. W dziewiêciu przypadkach, w wiêkszoœci wykonanych prêtami Endera, konieczna by³a reoperacja z powodu utraty stabilnoœci zespolenia i wtórnego przemieszczenia od³amów, w jednym przypadku z powodu braku zrostu. Wyniki Oceniono 198 chorych w oparciu o badanie kliniczne i radiologiczne stosuj¹c kryteria ustalone na XXVIII ZjeŸdzie PTOiTr w Warszawie tabela IV. Okres obserwacji 38 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.
Tabela I Iloœciowy rozk³ad chorych pod wzglêdem mechanizmu urazu. Quantitative arrangement of patients due to injury acquisition. Mechanizm urazu Iloœæ chorych upadek na jednym poziomie 159 wypadek rowerzysty 13 upadek z ³ó ka 10 upadek na schodach 8 wypadek komunikacyjny 6 kontakt ze zwierzêciem hodowlanym Tabela II Klasyfikacja z³amañ wg Kylle'a i Gustillo. Classification of fractures according to Kylle and Gustillo. Typ I II III IV Wykonane wynosi³ od 3-ch lat do 4 miesiêcy. W badanej grupie rodzaj wykonanego zespolenia w zale noœci od u z³amania przedstawiono w tabeli V. U wszystkich chorych uzyskano zrost kostny, którego cechy w obrazie radiologicznym uwidaczniano w 8-10 tygodniu od zespolenia. Uzyskane wyniki w zale noœci od rodzaju wykonanego zespolenia przedstawiono 2 Klasyfikacja z³amañ z³amania stabilne bez przemieszczenia z³amania stabilne z przemieszczeniem i szpotawym ustawieniem od³amów oraz od³amaniem krêtarza mniejszego z³amania niestabilne ze szpotawym przemieszczeniem od³amów oraz ze z³amaniem obydwu krêtarzy z³amania przezi pod- krêtarzowe ze z³amaniem krêtarza wiêkszego Tabela III Iloœciowy rozk³ad chorych leczonych operacyjnie z uwzglêdnieniem u zespolenia. Quantitative arrangement of patients treated surgically according to the e of stabilization zespolenie Iloœæ chorych prêtami Endera 136 gwoÿdziem Gamma 76 Wynik bardzo dobry i dobry zadowalaj¹cy z³y œrubop³ytk¹ DHS 9 p³yt¹ k¹tow¹ 30 Tabela IV Ocena wyników leczenia w oparciu o kryteria ustalone na XXVIII ZjeŸdzie PTOiTr w Warszawie. Assessments of treatment results according to criteria established at 28th PTOiT Conference in Warsaw. Kryteria bezbolesny, wydolny chód dobry zakres ruchomoœci, zrost z³amania w pozycji korzystnej ograniczenie wydolnoœci chodu bóle wysi³kowe i ograniczenie ruchomoœci, zrost z³amania z miernym przemieszczeniem bolesnoœæ i ograniczenie ruchomoœci, niewydolny chód, brak zrostu lub zrost w wadliwym ustawieniu od³amów Tabela V Iloœciowy rozk³ad chorych pod wzglêdem u z³amania i rodzaju zespolenia. Quantitative arrangement of patients due to fracture e and stabilisation method. Number of patients relative to e of fracture and stabilisation. Iloœæ chorych w zale noœci od u z³amania i zespolenia Typ gwóÿdÿ GAMMA prêt ENDERA I 2 28 II 10 69 III 36 18 IV 18 17 Tabela VII Zalety i wady metod zespolenia. Advantages and disadvantages of stabilisation methods. niewielki zabieg niskie ryzyko infekcji ma³a utrata krwi koszt implantu Stabilnoœæ zespolenia Uzyskane wyniki w podatnoœæ na uszkodzenie implantu migracja implantu poza zespolenie Powik³ania Tabela VI Iloœciowy rozk³ad wyników z uwzglêdnieniem u wykonanego zespolenia. Quantitative arrangement depending on e of stabilisation. Wynik bardzo dobry i dobry Uzyskane wyniki w zale noœci od zastosowanego zespolenia gwóÿdÿ GAMMA prêt ENDERA 52-75% 50-41% z adowalaj¹cy 11-16% 56-38% Z ³y 3-4% 26-21% zale noœci od zastosowanego zespolenia NISKI NISKA NIEWIELKA CZÊSTO Tabela VIII Porównanie powik³añ w zale noœci od u zespolenia. Comparison of complications depending on conjunction method WYSOKI WYSOKA Z AMANIA GWO DZIA PRZY SZTYWNYM ZESPOLENIU gwóÿdÿ GAMMA B. RZADKO prêt ENDERA m igracja elementów zespolenia + ++ + u szkodzenie implantów + - d odatkowe uszkodzenie koœci + + w tórne szpotawe zagiêcie od³amów + + + rotacja zewnêtrzna koñczyny - + + d³ugoœæ koñczyny s krócenie + + + w yd³u enie + - reoperacje - ++ + przewlek³e dolegliwoœci bólowe biodra biodra i kolana w tabeli VI. Znacz¹co wiêcej wyników bardzo dobrych i dobrych uzyskano u chorych, u których wykonano zespolenie gwoÿdziem Gamma tj. ponad 78%. W przypadku zespoleñ prêtami Endera wyników bardzo dobrych i dobrych by³o 41%. Natomiast z³e wyniki uzyskano u 4,6% z³amañ leczonych gwoÿdziem Gamma i u 21% z³amañ leczonych wi¹zk¹ prêtów Endera. Na podstawie powy szych wyników analizuj¹c kwalifikacjê u z³amania do rodzaju zespolenia mo na zauwa yæ, e w przypadku z³amañ stabilnych dobre wyniki mo na uzyskiwaæ wykonuj¹c prawid³owo zespolenia dowoln¹ metod¹, natomiast w przypadku z³amañ niestabilnych dobre wyniki w wiêkszoœci uzyskano w przypadku zespoleñ wykonanych gwoÿdziem Gamma (tabela V, rycina 1) Stosowanie jednej i drugiej metody niesie z sob¹ ryzyko powik³añ. Nie wszystkie one przes¹dzaj¹ o z³ym koñcowym wyniku klinicznym. W przypadku gwoÿdzia Gamma wprowadzono nieosiowo œrubê szyjkow¹ 3 przypadki, zbyt krótk¹ œrubê szyjkow¹ 2 przypadki, zbyt d³ug¹ œrubê szyjkow¹ 1 przypadek, nie uzyskano pe³nej repozycji od³amów 3 przypadki, dosz³o do wygiêcia gwoÿdzia Gamma 2 przypadki, nie trafiono wkrêtami rygluj¹cymi 1 przypadek, wyst¹pi³a infekcja g³êboka 1 przypadek, wyst¹pi³o z³amanie trzonu koœci udowej na wysokoœci koñca obwodowego gwoÿdzia Gamma 1 przypadek. Stosuj¹c prêty Endera obserwowano wtórne szpotawe ustawienie od³amów 10 przypadków, wyjœciowo nie uzyskano prawid³owego nastawienia od³amów 6 przypadków, wyst¹pi³o skrócenie operowanej koñczyny 7 przypadków i rotacja zewnêtrzna 8 przypadków, u yto zbyt krótkich prêtów 7 przy- Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 39
Rycina 3 Pacjent S. C. lat 82. Niestabilne z³amanie przezkrêtarzowe koœci udowej zespolone gwoÿdziem Gamma z owego dostêpu. Prawid³owe osadzenie œruby szyjkowej w g³owie koœci udowej. Patient S.C. age 82. Peritrochanteric fracture of the femur stabilised with a Gamma nail from the ical access. Correct position of the screw in the head of the femur. Rycina 4 Pacjent M.N. lat 70 Podkrêtarzowe z³amane koœci udowej zespolone z otwartego dostêpu gwoÿdziem Gamma i pêtl¹ drutu. Cechy zrostu kostnego po 3 miesi¹cach. Patient M.N. aged 70. Subtrochanteric fracture of the femur stabilised with a Gamma nail from the open access and a wire loop. Synostosis after 3 months. padków, jeden z prêtów by³ osadzony pozaszyjkowo 3 przypadki, wyst¹pi³ niedow³ad nerwu strza³kowego 1 przypadek, wyst¹pi³o zakrzepowe zapalenie y³ g³êbokich 1 przypadek. Wszystkie z³e wyniki by³y zwi¹zane z wyjœciowym b¹dÿ wtórnym brakiem stabilnoœci wykonanych zespoleñ w wyniku czego dochodzi³o do migracji elementów zespolenia poza obrêb od³amów: wyrwanie z koœci œruby szyjkowej 2 przypadki, pozaszyjkowe osadzenie œruby 1 przypadek, migracja prêtów Endera obwodowa 8 przypadków, dostawowa migracja prêtów Endera 4 przypadki. Wiêkszoœæ chorych reoperowano z tego powodu. Zmar³o 4 chorych, dwóch po zespoleniu gwoÿdziem Gamma i dwóch po zespoleniu prêtami Endera. Œrednia wieku w tej grupie chorych wynios³a 85 lat. U wszystkich wyst¹pi³o nasilenie niewydolnoœci kr¹- enia, u dwóch dodatkowo zrekompensowana cukrzyca, u jednego chorego do³¹czy³o siê zaostrzenie przewlek³ej niewydolnoœci nerek. Omówienie Z³amania bli szej nasady koœci udowej nale ¹ do czêstych urazów narz¹du ruchu w wieku podesz³ym. Uwa a siê, e œmiertelnoœæ w tej grupie chorych wynosi od 15% do 20% i utrzymuje siê przez oko³o rok od zaistnienia urazu [7,9]. Wiêkszoœæ z³amañ w tej okolicy pozostaje w œcis³ym zwi¹zku z obecnie powszechnie rozpoznawan¹ osteoporoz¹, co niekiedy znacznie komplikuje planow¹ realizacjê procedur leczniczych. Na podstawie w³asnych spostrze eñ i obserwacji podawanych przez licznych autorów wyró niliœmy kilka czynników maj¹cych istotny wp³yw na przebieg leczenia i rekonwalescencji [9,20,21], które wymieniono ni ej. Wiek i poziom mentalny chorego przede wszystkim warunkuj¹ dobr¹ wspó³pracê, stosowanie siê do zaleceñ lekarskich i magistra rehabilitacji, oraz pozwalaj¹ na szybkie rozpoznanie pojawiaj¹cych siê powik³añ. U naszych pacjentów leczonych z powodu z³amañ przezkrêtarzowych wystêpowa³y licznie choroby przewlek³e takie jak: nadciœnienie têtnicze, uszkodzenie miêœnia sercowego z objawami niewydolnoœci kr¹- enia, choroba wieñcowa, cukrzyca, demencja, zaburzenia psychiczne, ZZA, choroba wrzodowa, choroby tarczycy, padaczka, przebyte udary mózgu z niedow³adami po- ³owiczymi, odle yny. Spoœród nich odpowiedzialnymi za wik³anie przebiegu oko³ooperacyjnego i pooperacyjnego by³y najczêœciej: niewydolnoœæ kr¹ enia, choroba wieñcowa, cukrzyca, demencja, delirium, zaburzenia psychiczne, co jest zgodne z doniesieniami 40 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.
z piœmiennictwa [20,21]. Aktywnoœæ przedurazowa ma istotne znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego. U chorych wczeœniej chodz¹cych nastawiamy siê zawsze na umo liwienie im poprzez wykonany zabieg szybkiego uruchamiania i nauki chodzenia z asekuracj¹ balkonika lub lasek ³okciowych. U przewlekle le ¹cych dobra stabilizacja z³amania pozwala na w³aœciw¹ pielêgnacjê, profilaktykê p/odle ynow¹ i p/infekcyjn¹ bez dodatkowego cierpienia. Zdania wielu autorów zdania na temat, kiedy operowaæ, s¹ podzielone. Ka dy chory wymaga przygotowania do zabiegu i z regu³y udajê siê to wykonaæ w 12-24 godzin. Taki czas oczekiwania na zabieg operacyjny z powodu z³amania przezkrêtarzowego koœci udowej jest powszechnie akceptowany, a nawet zalecany [21]. Nasze doœwiadczenie potwierdza, e pacjenci operowani wczeœniej w pierwszej, drugiej dobie przechodz¹ przez zabieg ³atwiej i z regu³y mog¹ byæ szybciej wypisani z oddzia³u. Z pewnoœci¹ mo na powiedzieæ, e zespolenie z³amania oko³okrêtarzowego koœci udowej w wieku podesz³ym nie jest zabiegiem ze wskazañ pilnych, ale na pewno jest zabiegiem ze wskazañ yciowych. Zuckerman i wsp. wykazali, e odraczanie wykonania operacji o d³u ej ni 3 dni dwukrotnie zwiêksza œmiertelnoœæ [21]. W naszych Oddzia³ach stabilne z³amania przezkrêtarzowe koœci udowej by³y zespalane prêtami Endera od lat. W przypadku z³amañ niestabilnych stosowano p³yty k¹towe, niektóre z³amania zespalano równie prêtami Endera. Obecnie stosowane od kilku lat gwoÿdzie Gamma w ró nych wersjach: o ró nej d³ugoœci i ró nym k¹cie szyjkowo-trzonowym, znacznie polepszy³y wyniki leczenia zw³aszcza z³amañ III i IV u wg Kyle'a, gdzie stosowane prêty Endera nie dawa³y dobrych wyników, co wykazano w badanym materiale. Zaletami gwoÿdzia Gamma podkreœlanymi przez licznych autorów jest pó³kryty sposób repozycji od³amów co zmniejsza rozleg³oœæ zabiegu, nie pogarsza odokostnowego ukrwienia od³amów, jednoczeœnie zmniejsza ryzyko infekcji i utratê krwi. Zespolenie to spe³nia kryteria stabilizacji dynamicznej. Umo liwia wczesne uruchamianie i chodzenie. W przypadku z³amañ stabilnych mo na uzyskaæ docisk poosiowy, niedokrêcaj¹c mocno œruby kompresyjnej gwoÿdzia Gamma. Wtedy w trakcie chodzenia œruba porusza siê w kanale gwoÿdzia, a od³amy uzyskuj¹ docisk. W przypadku z³amañ niestabilnych mo na ustaliæ ustawienie od³amów blokuj¹c œrubê szyjkow¹ w gwoÿdziu. Jest to szczególnie korzystne w z³amaniach osteoporotycznych i wielood³amowych u A2.3, A2.2 wg AO, gdzie przy obci¹ aniu mog³oby dojœæ do dodatkowych uszkodzeñ tkanki kostnej i nadmiernego skracania szyjki koœci udowej. Rydell, Frankel i Burstein wykazali, e æwiczenia w ³ó ku pod postaci¹ czynnego zginania i prostowania koñczyny dolnej w stawie biodrowym oraz wstawanie i k³adzenie siê chorego do ³ó ka wyzwalaj¹ podobnej wielkoœci si³y jakie powstaj¹ przy chodzeniu z kontrolowanym obci¹ aniem [7]. Z tego powodu zezwalano pacjentom na obci¹ anie operowanej koñczyny, choæ i tak w ka dym przypadku starano siê decydowaæ o tym indywidualnie dla ka dego chorego bior¹c pod uwagê z³amania, kompletnoœæ repozycji i stabilnoœæ zespolenia (rycina 2). Z drugiej strony nasze postêpowanie poparte jest tak e obserwacj¹, e pomimo wielu naszych zaleceñ pacjenci robi¹ to co chc¹, wykonuj¹c te czynnoœci, które s¹ w stanie wykonaæ bezbólowo, a do nich nale y te chodzenie z obci¹ aniem operowanej koñczyny. Jednym z czêstszych powik³añ opisywanych w literaturze przy wprowadzaniu gwoÿdzia Gamma jest odbicie krêtarza wiêkszego i pêkniêcia korówki koœci udowej spowodowane wprowadzaniem zbyt grubego gwoÿdzia [5]. W naszym materiale stosowaliœmy gwoÿdzie o œrednicy 10 mm, 11 mm, 12 mm. Mimo to w jednym przypadku dosz³o do pêkniêcia przedniej korówki trzonu uda na wysokoœci otworu na wkrêt blokuj¹cy. Newralgicznym etapem zabiegu, z którym zwi¹zana jest ca³a grupa powik³añ to wprowadzenie œruby szyjkowej. Nie jest to ³atwe w przypadku z³ego toru wizyjnego rtg i niemo noœci wykonania projekcji osiowej. Zw³aszcza w koœci osteoporotycznej, gdzie szyjka koœci udowej jest z regu³y pusta, wiert³o samo wpada do wysokoœci równika g³owy. Wtedy pewne jest, e œrubê trzeba wprowadziæ za pierwszym razem (rycina 3). Zgodnie z badaniami Worda i wsp. najs³absza koœæ jest na przedniej i górnej powierzchni szyjki i g³owy koœci udowej [7]. Œruba szyjkowa powinna byæ wprowadzona centralnie lub nieco ni ej nad ³ukiem Adamsa w projekcji A-P i kierowaæ siê na ty³ g³owy w projekcji osiowej. Aby prawid³owo osadziæ œrubê szyjkow¹ niezbêdne jest prawid³owe nastawienie z³amania przed operacj¹. W przypadku gdy uzyskanie prawid³owego nastawienia nie by³o mo liwe otwierano z³amanie, nastawiano od³amy, zwykle zak³adano 1-2 pêtle drutu, a nastêpnie wykonywano zespolenie gwoÿdziem Gamma. U wszystkich operowanych w ten sposób pacjentów uzyskano dobry wynik koñcowy (rycina 4). Zespolenie z³amania przezkrêtarzowego sposobem Endera jest zabiegiem niewielkim, obarczonym niskim ryzykiem infekcji i utraty krwi podobnie jak w przypadku gwoÿdzia Gamma. Wykonany prawid³owo daje dobre wyniki w leczeniu z³amañ stabilnych pod warunkiem przestrzegania przez chorego zakazu obci¹ ania operowanej koñczyny przez okres oko³o 8 tygodni. W zespalaniu prêtami Endera najczêœciej obserwowanym powik³aniem by³o u ycie zbyt krótkich prêtów i nieprawid³owe ich osadzenie w g³owie koœci udowej, kiedy to ich koñce by³y zakotwiczone w górnej powierzchni szyjki i g³owy. W tych przypadkach zwykle dochodzi³o do szpotawego wtórnego przemieszczenia od³amów i nastêpnie do zrostu w nieprawid³owym ustawieniu. Niekiedy trudno jest oceniæ stabilnoœæ z³amania przed zabiegiem. Zdarza siê, e w³aœciwie nastawione i zespolone prêtami Endera z³amanie, co by³o potwierdzone wydrukami ze skopii, ulega³o wtórnemu przemieszczeniu, po 1-2 dniach jeszcze przed pionizacj¹ chorego. W okresie pooperacyjnym i poszpitalnym czêst¹ dolegliwoœci¹ zg³aszan¹ przez chorych s¹ dolegliwoœci bólowe kolana w miejscu wprowadzenia prêtów pomimo prawid³owego zagojenia rany pooperacyjnej. W przypadku z³amañ niestabilnych zespalanych prêtami Endera odnotowaliœmy w wiêkszoœci wyniki zadowalaj¹ce i z³e. Wynika to g³ównie z braku stabilnoœci z³amania i zespolenia oraz wp³ywu ogromnych si³ dzia³aj¹cych na od³amy poprzez przyczepy miêœniowe. Kilkakrotnie chorych z takimi z³amaniami operowano powtórnie dok³adaj¹c dodatkowe prêty, pêtle drutu lub wymieniaj¹c zespolenie na gwóÿdÿ Gamma tabela VII, VIII. Najczêstsz¹ przyczyn¹ wyników zadowalaj¹cych i z³ych poza zaburzeniami zrostu jest tzw. pourazowa niezbornoœæ stawu biodrowego bêd¹ca przyczyn¹ dolegliwoœci bólowych i niewydolnego chodu oraz osteoporoza [2,10]. Pourazowa niezbornoœæ stawu biodrowego dotyczy najczêœciej z³amañ niestabilnych III i IV stopnia wg Kylle'a i jest spowodowana zrostem w nieprawid³owym ustawieniu od³amów. W przypadku zespolenia gwoÿdziem Gamma zdarza siê to nieporównanie rzadziej, ni w przypadku zespolenia prêtami Endera. W dobie obecnych mo liwoœci, jakimi dysponuje ortopeda w leczeniu z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej podstawowe znaczenie maj¹ gwóÿdÿ Gamma i œrubop³ytka DHS. Wskazania do stosowania prêtów Endera ulegaj¹ stopniowemu ograniczaniu do grupy z³amañ stabilnych. Na koñcowy wynik leczenia sk³ada siê wysi³ek wielu osób: chorego, ortopedy, mgr rehabilitacji, rodziny chorego. Sukces w postaci odzyskania sprawnoœci przedurazowej osi¹ga wg badañ Kovala i wsp. 41% leczonych, pozosta³e 40% prowadzi fotelowo-³ó - kowy tryb ycia [10]. Wnioski 1. Zespolenie gwoÿdziem Gamma wykonane prawid³owo spe³nia kryteria stabilizacji dynamicznej i daje dobre wyniki leczenia wiêkszoœci z³amañ oko³okrêtarzowych koœci udowej i pozwala na wczesne obci¹- anie operowanej koñczyny. 2. Zespolenie prêtami Endera wykonane prawid³owo daje dobre wyniki leczenia w przypadku stabilnych z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej. 3. Leczenie z³amañ niestabilnych oko- ³okrêtarzowych koœci udowej zespoleniem prêtami Endera ze wzglêdu na wysokie ryzyko powik³añ nie powinno byæ stosowane, co nie wyklucza zastosowania tej metody leczenia w wyj¹tkowych sytuacjach. 4. Jednym z podstawowych czynników stwarzaj¹cych szansê na powrót do sprawnoœci przedurazowej u chorych w podesz³ym wieku ze z³amaniami przezkrêtarzowymi, jest mo liwie najszybsza pionizacja i uruchamianie do chodzenia. 5. Tylko zabieg operacyjny wykonany bezpiecznie wczeœnie, w czasie którego wykonana jest prawid³owa repozycja od³amów z³amania przezkrêtarzowego koœci udowej i stabilne zespolenie jest szans¹ dla chorego na szybkie uruchamianie. Piœmiennictwo 1. Biliñski P.J., Wall A., Matera A. i wsp.: Wp³yw osteoporozy na odleg³e losy chorych po z³amaniach bli szego koñca koœci udowej. Chir. Narz. Ruchu Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 41
Orthop. Pol. 1994, 59, (Supl. 3), 455 2. Biliñski P.J.: Etiologia zaburzeñ zbornoœci stawu biodrowego. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium. Tom. Bydgoszcz 2002, 3. 3. Dahl E.: Mortality and life expectancy after hip fractures. Acta Orthop. Scand. 1980, 51, 163. 4. Golec E., Widawski A., Poznañski M.: Wyniki zastosowania gwoÿdzia gamma w leczeniu z³amañ krêtarzowych koœci udowej. Chir. Narz. Ruchu Orthop. Pol. 1998, 63, 329. 5. Goldhagen P.R., O'Connor D.R., Schwarze D., Schwartz E.: A prospective comparative study of the compression hip screw edn the gamma nail. J. Orthop. Trauma 1994, 8, 367. 6. Grosse A., Taglang G.: Gamma locking nail: surgical technique. Lion Howmedica 1990. 7. Guyton J.L.: Fractures of hip, acetabulum, and pelvis: Campbell's operative orthopaedics, vol. 3, ninth edition by MOSBY, 1998. 8. Horovitz B.G.: Retrospective analysis of hip fractures. Surg. Gynecol. Obstet. 1996, 123, 565. 9. Kenzora J.E., McCarthy R.E., Lowell R.D. et al.: Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin. Orthop 1984, 186, 45. 10. Koval K.J., Skovron M.L., Aharonhoff G.B. et al.: Ambulatory ability after hip fracture: a prospective study in geriatric patients. Clin. Orthop. 1995, 310, 150. 11. Krzykawski R., Gusta A., Kozerawski D.: Osteoporoza przyczyn¹ niepowodzeñ w leczeniu operacyjnym z³amañ krêtarzowych koœci udowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994, 59, (Supl. 3), 463. 12. Kyle R., Canabela M., Russel T.A. et al.: Fractures of the proximal part of femur. J. Bone Joint Surg. 1995, 76-A, 924. 13. Kalita-S³owik G., Kotela I.: Rehabilitacja chorych po leczeniu z³amañ przez krêtarzowych koœci udowej metod¹ Endera; XXXIII Zjazd Naukowy PTOiTr, Kraków 2000, 990, 147. 14. Kotela I., Bo³tuæ W., Bednarenko M., Bilski P.: Zastosowanie gwoÿdzia Gamma z z³amaniach bli szej nasady koœci udowej. Przegl. Lek. 2005 (Supl. 2), 62, 15. Kotela I.: Podwójny wyci¹g szkieletowy. Kwart. Ortop. 1998, 2, 218. 16. Leung K.S., So W.S., Shen W.Y. et al.: Gamma nails and dynamic hip screw for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in eldery patients. Injury 1989, 20, 227. 17. Levy R.N., Siegel M., Sedlin E.D., Siffert R.S.: Complications of Ender pin fixation of basicervical, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg. 1983, 65-A, 66. 18. Pancovich A.M., Tarabishy I.E.: Ender nailing of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 1980, 62-A, 635. 19. Singh M., Nagrath A.R., Maini P.S.: Changes in the trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J. Bone Joint Surg. 1970, 52-A, 457. 20. White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A.: Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in 1980s. J. Bone Joint Surg. 1987, 69-A, 1334. 21. Zuckermann J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et al.: Postoperative complications and mortality associated with operation delay in older patients who have a fracture of the hip. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-A, 1551. 42 Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1 M.Bednarenko i wsp.