POSTĘPOWANIE REHABILITACJA PO ZŁAMANIACH W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ

Transkrypt

1 POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE PO ZŁAMANIACH W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ Złamania w obrębie nasady bliższej kości udowej należą do grupy złamań, które wymagają wnikliwej diagnostyki i leczenia połączonego z rehabilitacją ukierunkowaną na odzyskanie prawidłowego zakresu ruchu i siły mięśniowej. 58 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA

2 Złamania szyjki kości udowej zaliczane są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne. Wśród osób starszych do złamań szyjki dochodzi głównie u kobiet. Czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja. Spośród innych czynników ryzyka należy wymienić niedołężność starczą osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni, choroby towarzyszące (np. choroby neurologiczne) [1, 2]. PODZIAŁ ZŁAMAŃ SZYJKI KOŚCI UDOWEJ W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć podział Gardena oraz Pauwelsa. Klasyfikacja wg Gardena opiera się na rodzaju uszkodzenia i stopniu przemieszczenia odłamów względem siebie. I bez przemieszczenia (bez pełnego uszkodzenia warstwy korowej), II bez przemieszczenia lub śladowe przemieszczenie (pełne uszkodzenie warstwy korowej), III częściowe przemieszczenie, IV całkowite przemieszczenie odłamów [2, 3]. Klasyfikacja wg Pauwelsa opiera się na zmianach warunków statyczno- -mechanicznych po złamaniu oraz wielkości kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu. I typ linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30 (rys. 1A); siły dociskowe przeważają nad ścinającymi; dobre rokowanie, niewielka możliwość powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej, II typ wartość kąta waha się w granicach (rys. 1B); siły dociskowe są równe ścinającym; gorsze warunki gojenia, III typ wartość kąta przekracza (rys. 1C); siły ścinające przeważają nad dociskowymi; złe warunki gojenia [2, 3]. Anatomiczny podział złamań nasady bliższej kości udowej: złamania głowy (bardzo rzadkie) złamania szyjki: ñ złamania podgłowowe wewnątrztorebkowe ñ złamania przezszyjkowe złamania międzykrętarzowe złamania przezkrętarzowe zewnątrztorebkowe złamania podkrętarzowe (do 1/3 trzonu) Na podstawie powyższych klasyfikacji, jak również biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistnienie urazów i chorób, na które cierpi pacjent, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego A B C Rys. A C. Klasyfikacja według Pauwelsa złamań szyjki kości udowej luty

3 DIAGNOSTYKA PACJENTA Objawy złamania: niemożność obciążania kończyny, dolegliwości bólowe okolicy biodra, ból przy rotacji biernej biodra, rotacja zewnętrzna kończyny przemieszczonych [1, 2] w złamaniach skrócenie kończyny. Badanie obrazowe: rentgenografia (RTG) pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów; umożliwia wybór sposobu leczenia operacyjnego: ñ w projekcji AP miednicy, ñ w projekcji osiowej uszkodzonego stawu biodrowego, rezonans magnetyczny (RM) jeśli obraz RTG jest niejasny [1, 3]. Różnicowanie złamania szyjki kości udowej: złamania krętarzowe, zwichnięcie stawu biodrowego, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia [2]. LECZENIE ZŁAMAŃ SZYJKI KOŚCI UDOWEJ Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu [2, 3]. Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym [1]. Operacyjne zespolenie złamania jest leczeniem z wyboru niezależnie od wieku pacjenta, natomiast wybór techniki i metody operacyjnej wynika z typu złamania, wieku i aktywności pacjenta. Złamania wewnątrztorebkowe mogą być leczone poprzez: repozycję i stabilizację wewnętrzną (dynamic hip screw DHS), endoprotezoplastykę (połowiczą, całkowitą) [1 3]. Leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej stosuje się u osób młodych oraz starszych ze złamaniem I i II wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa). W złamaniach III i IV (III typ wg Pauwelsa) rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej u osób młodszych protezoplastyka połowicza, u pacjentów w podeszłym wieku całkowita. Aby uniknąć rozwoju powikłań zabieg powinien zostać przeprowadzony godzin od urazu [2, 3]. POWIKŁANIA PO ZŁAMANIU SZYJKI KOŚCI UDOWEJ Powikłania dzielą się na: 1. Wczesne do tygodnia od złamania lub operacji ogólne: ñ niewydolność krążeniowo-odde- chowa, ñ zapalenie płuc, ñ zapalenie dróg moczowych, ñ odleżyny, ñ zakrzepowe zapalenie żył, ñ zatory naczyń płucnych i mózgo- wych, ñ powikłania po antybiotykach i znie- czuleniu; miejscowe: ñ ropienie rany pooperacyjnej, ñ przemieszczenie odłamów, ñ powikłania w obrębie implantu; 2. Późne ogólne: ñ jw.; miejscowe: ñ martwica głowy kości udowej, ñ staw rzekomy szyjki, ñ zmiany zwyrodnieniowe, ñ późne zakażenia rany pooperacyjnej. REHABILITACJA PO LECZENIU OPERACYJNYM ZŁAMAŃ SZYJKI KOŚCI UDOWEJ 1. Dzień po operacji: ćwiczenia izometryczne mięśnia, ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych w zależności od dojścia operacyjnego, w przypadku zastosowania zabiegu endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny odwiedzenie i zabezpieczenie przed rotacją kończyny celem jest zapobieżenie zwichnięciu protezy, ćwiczenia oddechowe dzień: ćwiczenia jw.; pionizacja pacjenta za pomocą balkonika, rozpoczęcie procesu reedukacji chodu: ñ endoprotezoplastyka/złamania stabilne chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem, ñ złamania niestabilne chód markowany trójtaktowy bez obciążania;, kolanowego, ćwiczenia w odciążeniu zakresu ruchu stawu biodrowego, ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym tydzień: jw. ćwiczenia czynne stawu biodrowego, kolanowego, skokowego, zwiększanie intensywności ćwiczeń, stopniowa rezygnacja z pomocy ortopedycznych chód z jedną kulą, po zagojeniu się rany program ćwiczeń w basenie, spacery na krótkich i średnich dystansach. Powyżej 12 tygodni: pełne obciążenie kończyny, ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawach kończyny dolnej [4, 5]. Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych. Program usprawniania musi 60 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA

4 Tab. 1. Porównanie leczenia i rehabilitacji w zależności od metody operacyjnej [4] dzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka ocena rany pooperacyjnej usunięcie drenów profilaktyka przeciwzakrzepowa zadania rehabilitanta ćwiczenia ogólnorozwojowe pionizacja ćwiczenia oddechowe tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka ocena rany pooperacyjnej usunięcie szwów profilaktyka przeciwzakrzepowa zadania rehabilitanta ćwiczenia ogólnorozwojowe edukacja pacjenta na temat dozwolonych tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka ocena radiologiczna zrostu ocena osadzenia protezy ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej i rotacja kończyny zadania rehabilitanta ćwiczenia ogólnorozwojowe edukacja pacjenta na temat dozwolonych tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka ocena radiologiczna zrostu ocena osadzenia protezy ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej zadania rehabilitanta ćwiczenia ogólnorozwojowe edukacja pacjenta na temat dozwolonych nauka obciążania kończyny tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka ocena radiologiczna zrostu ocena rany pooperacyjnej ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej usunięcie drenów profilaktyka przeciwzakrzepowa zadania rehabilitanta ćwiczenia ogólnorozwojowe edukacja pacjenta na temat dozwolonych ćwiczenia w otwartym łańcuchu kinematycznym pełne obciążanie kończyny luty

5 być zindywidualizowany, a podane ramy czasowe poszczególnych etapów powinny wynikać z uzyskiwanych przez pacjenta rezultatów ćwiczeń. ZŁAMANIA KRĘTARZOWE Według definicji złamania krętarzowe obejmują nasadę bliższą kości udowej pomiędzy szyjką a trzonem kości udowej [6] i zaliczane są do złamań zewnątrztorebkowych. Ze względu na obciążenia biomechaniczne w obrębie nasady bliższej kości udowej złamania krętarzowe należą do skomplikowanych i trudnych w leczeniu. Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Typ 6 Klasyfikacja złamań krętarzowych wg Evansa z modyfikacją Jensena złamania dwufragmentowe bez przemieszczenia złamania dwufragmentowe z przemieszczeniem złamania trójfragmentowe ze złamaniem krętarza wielkiego z zachowaniem oparcia odłamów na łuku Adamsa złamania stabilne złamania trójfragmentowe ze złamaniem krętarza mniejszego bez możliwości oparcia odłamów na łuku Adamsa złamania wieloodłamowe z odłamaniem obu krętarzy złamania odwrotnie skośne (reverse oblique) ze szczeliną biegnącą skośnie od góry i przyśrodka spod łuku Adamsa do dołu i bocznie Tab. 2. Schemat postępowania rehabilitacyjnego po leczeniu operacyjnym złamań podkrętarzowych i międzykrętarzowych [4] Składowe rehabilitacji Złamania podkrętarzowe Złamania międzykrętarzowe 1. doba 7. dzień środki ostrożności zakres ruchu unikanie przywiedzenia i odwiedzenia w stawie pozycja pośrednia delikatne ruchy czynne w stawie biodrowym w płaszczyźnie strzałkowej unikanie biernego ruchu w stawie delikatne ruchy czynne w stawie biodrowym w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej siła mięśniowa ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych i wykonywane ruchy obciążanie kończyny środki ostrożności chód trójtaktowy przy zastosowaniu gwoździa śródszpikowego obciążanie w granicy bólu zespolenie wewnętrzne częściowe obciążenie tydzień unikanie rotacji oraz przywiedzenia i odwiedzenia w stawie chód trójtaktowy, unikanie zgięcia stawu biodrowego powyżej 90 złamania stabilne w granicach bólu złamania niestabilne częściowe obciążenie unikanie ruchów biernych i obciążania bez pomocy ortopedycznych zakres ruchu ruchy czynne oraz wspomagane czynne ruchy w stawach biodrowym i kolanowym; zakres zgięcia biodra do 90 siła mięśniowa wykonywane ruchy ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, i kulszowo-goleniowych chód trójtaktowy obciążanie kończyny przy zastosowaniu gwoździa śródszpikowego obciążanie w granicy bólu zespolenie wewnętrzne częściowe obciążenie ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, i kulszowo- -goleniowych chód trójtaktowy, unikanie zgięcia stawu biodrowego powyżej 90 złamania stabilne w granicach bólu złamania niestabilne częściowe obciążenie 62 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA

6 Składowe rehabilitacji Złamania podkrętarzowe Złamania międzykrętarzowe tydzień środki ostrożności unikanie rotacji stawu unikanie biernego ruchu w stawie zakres ruchu ruchy czynne oraz wspomagane delikatne ruchy czynne w stawie biodrowym w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej siła mięśniowa ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych i i kulszowo-goleniowych wykonywane ruchy chód trójtaktowy chód trójtaktowy, unikanie zgięcia stawu biodrowego powyżej 90 obciążanie kończyny przy zastosowaniu gwoździa śródszpikowego obciążanie w granicy bólu zespolenie wewnętrzne częściowe obciążenie złamania stabilne w granicach bólu złamania niestabilne częściowe obciążenie tydzień środki ostrożności brak brak zakres ruchu pełny zakres ruchu we wszystkich płaszczyznach kontynuacja ćwiczeń czynnych, stretching siła mięśniowa ćwiczenia z progresywnym oporem mięśni stawu ćwiczenia z progresywnym oporem mięśni biodrowego i kolanowego stawu biodrowego i kolanowego wykonywane ruchy lokomocja bez pomocy ortopedycznych w granicach lokomocja z pełnym obciążeniem tolerancji bólowej obciążanie kończyny jeśli widoczny jest zrost kości pełne pełne Istnieje wiele klasyfikacji złamań kręta rzowych. Jedną z nich jest klasyfikacja wg Evansa z modyfikacją Jensena [7]. Złamania międzykrętarzowe stanowią 45% wszystkich złamań krętarzowych, natomiast podkrętarzowe (dystalnie od krętarza mniejszego) 10% [8]. Diagnostyka złamań krętarzowych Diagnostyka obejmuje: zdjęcie RTG w projekcji AP, RM w celu dokładnego określenia szczeliny złamania. Różnicowanie złamań: złamania miednicy, krętarz większy, złamania szyjki kości udowej. Leczenie złamań krętarzowych Głównym celem leczenia złamań krętarzowych jest odbudowa stosunków anatomicznych w obrębie nasady bliższej oraz przywrócenie funkcji kończyny dolnej. Wybór techniki operacyjnej zależy od wieku pacjenta, typu złamania oraz możliwości technicznych chirurga [8]. Leczenie operacyjne obejmuje endoprotezoplastykę lub częściej stosowane zespolenie wewnętrzne [8]. Rehabilitacja po złamaniach krętarzowych Obciążanie kończyny po leczeniu operacyjnym uzależnione jest od typu złamania i sposobu leczenia. Rehabilitację rozpoczyna się w 1. dobie po zabiegu. Tabela 2 przedstawia schemat postępowania rehabilitacyjnego po leczeniu operacyjnym złamań podkrętarzowych i międzykrętarzowych w kolejnych tygodniach od operacji [4]. dr KATARZYNA OGRODZKA Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Zakład Rehabilitacji w Traumatologii AWF Kraków dr TOMASZ RIDAN Katedra Fizjoterapii, Zakład Kinezyterapii AWF Kraków Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej BIBLIOGRAFIA: 1. McRae R., Esser M. Leczenie złamań. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Sanders R. Traumatologia układu ruchu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Gaździk S. Ortopedia i traumatologia. Wydawnictwa PZWL, Warszawa Hoppenfeld S., Murthy V. Treatment and rehabilitation of fractures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Evans P., McGrory B. Fractures of the Proximal Femur. Orthopaedic Associates of Portland, Bednarenko M. Systemy klasyfikacyjne złamań krętarzowych kości udowej. Kwartalnik Ortopedyczny 2011; 1, s Hip Fractures and Post-op Rehabilitation. UCLA Division of Geriatrics. luty