Ocena ryzyka wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w zespoleniach œródszpikowych z³amañ krêtarzowych koœci udowej u osób w wieku podesz³ym

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Waldemar H ADKI 1 Marcin BEDNARENKO 2 Ireneusz KOTELA 3 Ocena ryzyka wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w zespoleniach œródszpikowych z³amañ krêtarzowych koœci udowej u osób w wieku podesz³ym Assessment of mechanical complications of intramedullary osteosynthesis in trochanteric fractures of the femur in elderly people 1 Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medium w Krakowie Kierownik Kliniki: Dr hab. n. med. Leszek Brongel 2 Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowy Szpitala im. Œw. ukasza w Tarnowie Ordynator: Dr n. med. Witold Zieñczuk 3 Klinika Ortopedii i Traumatologii CSK MSW w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela datkowe s³owa kluczowe: z³amania krêtarzowe koœci udowej ryzyko powik³añ powik³ania mechaniczne z³amania osteoporotyczne Additional key words: trochanteric fractures of the femur risk of complications mechanical complications osteoporotic fractures Praca finansowana ze œrodków w³asnych Adres do korespondencji: Dr n. med. Marcin Bednarenko Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowy Szpitala Wojewódzkiego im. Œw. ukasza Ul. Lwowska 178a, 33-1 Tarnów mbednarenko@interia.pl Tel.: Leczenie operacyjne z³amañ krêtarzowych koœci udowej niezale nie od stosowanego impantu zespalaj¹cego zagro one jest wystêpowaniem ró nego rodzaju powik³añ. W pracy przeanalizowano odsetek powik³añ mechanicznych wœród wykonanych zespoleñ z³amañ krêtarzowych koœci udowej oraz wykazano jakie czynniki i w jakim stopniu maj¹ wp³yw na ich wyst¹pienie. W pracy potwierdzono istotne statystycznie znaczenie typu implantu, typu z³amania i wieku chorego. Wykazano, e zastosowanie gwoÿdzia Gamma blisko dwukrotnie zmniejsza ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w porównaniu do prêtów Endera bez wzglêdu na typ z³amania krêtarowego koœci udowej. Wstêp Leczenie operacyjne z³amañ krêtarzowych koœci udowej niezale nie od stosowanego impantu zespalaj¹cego zagro one jest wystêpowaniem ró nego rodzaju powik³añ. Odsetek powik³añ waha siê w granicach od 1% do 34% [3,1,22,31,33,38]. Wed³ug Kaufer'a [22] ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych uzale nione jest przede wszystkim od biologicznej jakoœci tkanki kostnej, morfologii z³amania, repozycji od³amów kostnych, rodzaju zastosowanego implantu oraz od sposobu wykonania zespolenia. Najwa niejszymi s¹ tzw. powik³ania mechaniczne obejmuj¹ce destabilizacjê zespolenia, wtórne przemieszczenie od³amów z³amania czêsto wspó³istniej¹ce z przemieszczeniem i/lub uszkodzeniem elementów implantu [3,5]. Uzyskanie stabilnego zespolenia od³amów zw³aszcza w leczeniu z³amañ pod- krêtarzowych oraz wielood³amowych z³amañ osteoporotycznych koœci udowej jest trudne, a obserwowane powik³ania mechaniczne wyraÿnie wskazuj¹ na niewystarczaj¹c¹ stabilnoœæ wykonywanych zespoleñ. œwiadczenia w³asne oraz obserwacje innych autorów wskazuj¹, e alloplastyka stawu biodrowego w leczeniu niektórych z³amañ krêtarzowych stosowana coraz powszechniej u chorych w podesz³ym wieku Operational treatment of trochanteric fractures of the femur, independently of the applied connecting implant, carries the risk of various types of complications. In this paper the incidence of mechanical complications in performed osteosynthesis of trochanteric fractures of the femur was analyzed as well as the risk factors influencing them and their extent were assessed. The results showed statistically significant influence of the type of implant, the type of fracture and the patients' age. It has been proven that the use of Gamma nail decreases the risk of mechanical complications almost twofold in comparison with the Ender's posts, disregarding the type of trochanteric fracture of the femur. równie nie zawsze pozwala na odzyskanie stabilnoœci stawu biodrowego i zagro ona jest np.: podwy szonym ryzykiem zwichniêæ endoprotezy [6,14,17,34]. Cel pracy Celem pracy jest analiza powik³añ mechanicznych, które wyst¹pi³y u chorych w wieku podesz³ym leczonych z powodu z³amania krêtarzowego koœci udowej z zastosowaniem gwoÿdzi Gamma lub prêtów Endera i próba oszacowania ryzyka ich wyst¹pienia w zale noœci od typu z³amania i metody zespalania. Materia³ i metody W latach z powodu z³amania krêtarzowego koœci udowej leczono operacyjnie 347 chorych w wieku powy ej 65 roku ycia, z czego wykonano 194 (55,9%) zespolenia gwoÿdziem Gamma i 153 (44,1%) zespolenia prêtami Endera. grupy badanej zaliczono pacjentów leczonych z zastosowaniem gwoÿdzia Gamma, natomiast do grupy kontrolnej pacjentów leczonych z zastosowanem metody Endera. Wœród badanych znalaz³o siê 252 (72,6%) kobiety i 95 (27,4%) mê czyzn. Œredni wiek operowanych w obu grupach wyniós³ 77,2± 8,5 lat. Œredni wiek dla kobiet wyniós³ 79,4 lat i by³ znacznie wy szy ni u mê czyzn, u których wyniós³ 71,3 lat (p=,1). Ró nice w czêstoœci wyst¹pienia poszczególnych typów z³amañ krêtarzowych wg modyfikowanej klasyfikacji Evans'a by³y istotne statystycznie (p=,1). W 73

2 grupie badanej najwiêcej przypadków zaobserwowano w skali równej 2 (57,2), natomiast w grupie kontrolnej w skali równej 1 (,1%). Czas oczekiwania na zabieg wyniós³ œrednio 4 dni. zespalania z³amañ wykorzystano gwoÿdzie Gamma oraz prêty Endera rodzimej produkcji. Zabieg operacyjny wykonywano w sposób typowy zgodnie z technik¹ producenta. Chorzy uruchamiani i rehabilitowani byli w sposób typowy z uwzglêdnieniem w³asnych mo liwoœci oraz wyjœciowej oceny jakoœci uzyskanej repozycji i zespolenia z³amania. W badaniu przeprowadzono analizê powik³añ mechanicznych w opisanym wy ej materiale. W grupie badanej wyst¹pi³y nastêpuj¹ce powik³ania mechaniczne: z³amanie gwoÿdzia Gamma, wylo owanie œruby szyjkowej, migracja dostawowa œruby szyjkowej, zastosowanie zbyt d³ugiej œruby szyjkowej, niedopasowanie implantu do wielkoœci i kszta³tu jamy szpikowej. W efekcie powy szych powik³añ dosz³o do wtórnego przemieszczenia od³amów w 15 przypadkach, z których w 5 przypadkach uzyskano zrost kostny ze szpotawym przemieszczeniem od³amów, w 8 przypadkach wyst¹pi³y zaburzenia zrostu kostnego. W 2 przypadkach leczono chorych z powodu z³amañ jatrogennych trzonu koœci udowej. W leczeniu powik³añ mechanicznych zastosowano metody: alloplastyka stawu biodrowego, restabilizacja i osteoplastyka, usuniêcie materia³u zespalaj¹cego, leczenie w opatrunku gipsowym biodrowym. Stosowano protezy Austin-Moore'a, bipolarne i ca³kowite cementowane. Restabilizowano z³amania wymieniaj¹c z³amany implant na p³ytê k¹tow¹ lub d³ugi gwóÿdÿ Gamma. Nie stosowano technik Kinasta, ani Sarmiento. W grupie kontrolnej wyst¹pi³y nastêpuj¹ce powik³ania mechaniczne: migracja dostawowa prêtów Endera, migracja pozastawowa prêtów Endera, niedopasowanie implantu do wielkoœci i kszta³tu jamy szpikowej. W efekcie powy szych powik³añ dosz³o do wtórnego przemieszczenia od³amów w 31 przypadkach, z których w 13 przypadkach uzyskano zrost kostny ze szpotawym przemieszczeniem od³amów. Pozosta³ych chorych reoperowano przed wyst¹pieniem zaburzeñ zrostu kostnego. W leczeniu powik³añ mechanicznych zastosowano metody restabilizacji od³amów lub usuniêcie materia³u zespalaj¹cego. Restabilizowano z³amania wymieniaj¹c prêty Endera na gwóÿdÿ Gamma, p³ytê k¹tow¹ lub dope³niano jamê szpikow¹ dodatkowymi prêtami Endera, w jednym przypadku do³o ono cerkla. Wyniki Osobno przeprowadzono analizê populacji pacjentów pod k¹tem oceny powik³añ mechanicznych i ich braku (n = 313 osób). W grupie badanej stwierdzono u 85,1% chorych brak powik³añ mechanicznych, a powik³ania wyst¹pi³y tylko u 14,9%. Natomiast w grupie kontrolnej powik³ania mechaniczne wyst¹pi³y prawie dwukrotnie czêœciej, bo u 28,1% chorych, czyli czêœciej ni u co czwartej osoby. Wyniki przedstawiono w tabeli I. Stwierdzono istotnie wiêcej powik³añ mechanicznych w grupie kontrolnej (p=,4). W grupie badanej wœród stabilnych z³amañ przezkrêtarzowych stwierdzono tylko 6,8% powik³añ, a w przypadku z³amañ podkrêtarzowych, u co trzeciej osoby wyst¹pi³y powik³ania mechaniczne. Ró nice te s¹ istotne statystycznie (p=,5). W grupie kontrolnej wyst¹pi³o prawie trzykrotnie wiêcej powik³añ mechanicznych, w przypadku stabilnych z³amañ przezkrêtarzowych, ni w grupie badanej bo u 19,3% osób, natomiast u osób z podkrêtarzowym z³amaniem powik³ania mechaniczne wyst¹pi³y czêœciej, ni u co drugiej osoby. Ró nice w czêstoœci powik³añ miêdzy typem z³amania w tej grupie chorych, równie s¹ istotne statystycznie (p=7). Wyniki przedstawiono w tabeli II i na rycinie 1. Czas wyst¹pienia powik³ania mechanicznego od wykonania zespolenia by³ œrednio nieco d³u szy w grupie badanej, ale ró - nice nie by³y istotne statystycznie (p=,183). Znacznie wiêkszy rozrzut wyników zauwa- ono równie w grupie badanej. Najd³u szy czas do wyst¹pienia powik³ania mechanicznego od wykonania zespolenia wyniós³ 32 tygodnie. Wyniki przedstawiono w tabeli III i na rycinie2. Przeprowadzono wielowymiarow¹ analizê statystyczn¹ wp³ywu wybranych cech na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych. W tym celu zastosowano krokow¹ regresjê logistyczn¹ do cech niezale nych: 1. choroby uk³adu kr¹ enia (- brak, 1- tak), 2. choroby wspó³istniej¹ce ( - brak, 1 - obecne), 3. metoda zespolenia (-kontrolna, 1- badana), 4. aktywnoœæ przedurazowa (- prawid³owa, 1 - nieprawid³owa), 5. wiek ( - do 85, 1 - równe lub powy ej ), 6. typ z³amania (-stabilny (typ 1 wg Evans'a), 1- niestabilny (typ 2 lub 3 wg Evans'a); oraz jako zmienna zale na: powik³ania mechaniczne ( - brak, 1 - obecne). Ostatecznie otrzymano, i istotny wp³yw na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych ma metoda zespolenia, typ z³amania i wiek pacjenta. Wyniki przedstawiono w tabeli IV. Na rycinie3 przedstawiono ilorazy szans i ich 95% przedzia³y ufnoœci dla poszczególnych cech istotnie wp³ywaj¹cych na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych. Mo na stwierdziæ na podstawie ilorazu szans, i z³amanie niestabilne oko³o 3-krotnie, a wiek powy ej 85 lat 2-krotnie zwiêksza ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych, natomiast zastosowanie gwoÿdzia Gamma znacznie zmniejsza ryzyko powik³añ mechanicznych. Nale y zwróciæ uwagê na doœæ szerokie przedzia³y ufnoœci. Na podstawie modelu regresyjnego mo na wyliczyæ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w zale - noœci od wyst¹pienia, b¹dÿ nie, cech wchodz¹cych do tego modelu. Wyniki przedstawiono w tabeli 5. W przypadku gdy pacjent w wieku poni ej ma zespolone gwoÿdziem Gamma stabilne z³amanie to ryzyko powik³añ mechanicznych wynosi 5,8%, natomiast dla osoby powy ej ryzyko powik³añ wzrasta dwukrotnie (do 11,9%). W przypadku gdy pacjent w wieku poni ej ma zespolone prêtami Endera stabilne z³amanie to ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych wzrasta do 29,5%. Pacjent w wieku powy ej z niestabilnym z³amaniem (typ 2 lub 3 wg Evans'a) i przy zastosowaniu gwoÿdzia Gamma to ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych wynosi 29,7%, a przy zastosowaniu prêtów Endera ryzyko to wzrasta prawie dwukrotnie do 56,7%. Omówienie wyników Po przeanalizowaniu powik³añ mechanicznych w obu grupach mo na stwierdziæ, e istotnie mniej powik³añ zaobserwowano w przypadku zespoleñ gwoÿdziem Gamma - 14,9% w porównaniu do 28,1% powik³añ w metodzie enderowania. Istotnie wiêcej powik³añ w obu metodach zaobserwowano w przezkrêtarzowych z³amaniach niestabilnych i podkrêtarzowych, przy czym w przy- badana kontrolna , ,7 3 8,7 4 45,5 54,5 3 33,3 19,3 6,8 13 Podkrêtarzowe Podkrêtarzowe brak obecne brak obecne Rycina 1 Zale noœæ pomiêdzy typem z³amania, a odsetkiem stwierdzonych powik³añ mechanicznych w grupie badanej i kontrolnej. The relation between type of fracture and incidence of mechanical complications in the study group and control group. 74 M. Bednarenko i wsp.

3 Tabela I Czêstoœæ wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w grupie badanej i kontrolnej. Incidence of mechanical complications in the study group and control group. Powik³ania mechaniczne N % N % N % Brak , , , 2 Obecne 26 14, , , 8 p=,4 Tabela II Ocena wp³ywu typu z³amania na powik³ania mechaniczne w grupie badanej i kontrolnej. Assessment of the effect of the type of fracture on mechanical complications in the study group and control group. Klasyfikacja Evans'a Brak Powik³ania mechaniczne Obecne N % N % N % , 2 3 6, , , 13 13, 1 1, , , 3 3 1, , , , , , , 2 24, 16 4, 4 1, , , , 1 71, , , Wartoœæ p Tabela III Czas wyst¹pienia powik³ania mechanicznego po zespoleniu z³amania w tygodniach w grupie badanej i kontrolnej. Time (in weeks) of occurrence of mechanical complications after osteosynthesis in the study group and control group. N x ± SD Me Min - max 23 13,8 ± 11, ,7 ± 6, ,7 ± 8, ,5,7 Wartoœæ p Tabela IV Cechy wp³ywaj¹ce na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych otrzymane metod¹ krokowej regresji logistycznej. Features influencing occurrence of mechanical complications obtained with logistic stepwise regression method. Cechy Wspó³czynnik beta I loraz szans Przedzia³ ufnoœci dla ilorazu szans (,95),183 Wartoœæ p -1,13,32,17 -,61,1 Typ z³amania 1,14 3,12 1,61-6,7,1 Wiek,78 2,18 1,12-4,25,2 sta³a -1,65 Tabela V Przybli one okreœlenie ryzyka powik³añ mechanicznych w zale noœci od cech wchodz¹cych do modelu regresji logistycznej. Approximate assessment of the risk of mechanical complications in relation to the features of the model of logistic stepwise regression. Typ z³amania Wiek Prawdopodobieñstwo powik³ania mechanicznego Ryzyko powik³ania mechanicznego w %,6 5, 8,12 11, 9,16 16, 2,16 16, 1,3 29, 5,3 29, 7,38 37, 5 padku tych ostatnich w metodzie gwoÿdzia Gamma wyst¹pi³o 33,3% powik³añ, natomiast w metodzie z prêtami Endera odnotowano a 54,5% powik³añ. Powik³ania mechaniczne wynikaj¹ w du ej mierze ze specyfiki wykonywanych zespoleñ. Dlatego te charakterystyczna migracja prêtów Endera wystêpowa³a wczeœniej, ni typowe powik³ania dla gwoÿdzia Gamma jak z³amanie zmêczeniowe implantu, czy migracja pozaszyjkowa œruby szyjkowej. Po przeprowadzeniu wielowymiarowej analizy statystycznej dla powik³añ mechanicznych uzyskano cechy maj¹ce istotny wp³yw na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych. S¹ to: wiek (85lat i powy ej), niestabilny typ z³amania ( II i III wg Evansa), oraz zastosowana metoda zespolenia (prêty Endera). Wykazano, e podesz³y wiek leczonych oraz niestabilny typ z³amania istotnie zwiêkszaj¹ ryzyko powik³añ mechanicznych, natomiast zastosowanie gwoÿdzia Gamma istotnie statystycznie to ryzyko zmniejsza. Wyniki te potwierdzaj¹ obserwacje w³asne autora dotycz¹ce lepszej stabilnoœci zespoleñ z³amañ uzyskiwanych za pomoc¹ gwoÿdzia Gamma w porównaniu do prêtów Endera. Osobnym zagadnieniem by³o leczenie powik³añ po zespoleniach obiema metodami. Powik³ania mechaniczne po zastosowaniu gwoÿdzia Gamma prowadzono w zale noœci od rodzaju powik³ania. Nieakceptowaln¹ dystrakcjê od³amów zmniejszano wykonuj¹c repozycjê otwart¹ i dok³adaj¹c cerkla, z³amania trzonu koœci udowej okolicy obwodowego koñca leczono wymian¹ na d³ugi gwóÿdÿ Gamma lub leczono w opatrunku gipsowym biodrowym. Z³amania implantu na wysokoœci otworu na œrubê szyjkow¹ leczono w zale noœci od zaawansowania zrostu. Przy pe³nej konsolidacji usuwano implant, przy braku zrostu usuwano implant, wycinano staw rzekomy, wykonywano restabilizacjê od³amów w zale noœci od warunków na d³ugi gwóÿdÿ Gamma lub p³ytê k¹tow¹ oraz wykonywano osteoplastykê sposobem Judetta z zastosowaniem dodatkowo przeszczepów kostnych alogenicznych. W przypadkach migracji pozaszyjkowej œruby przy stwierdzanym uszkodzeniu g³owy i szyjki koœci udowej oraz kilkakrotnie stropu panewki wykonywano alloplastykê stawu biodrowego pamiêtaj¹c o stabilizacji masywu krêtarza wiêkszego do trzonu koœci udowej. We wszystkich przypadkach zwichniêæ endoprotez stosowanych w leczeniu z³amañ krêtarzowych koœci udowej stwierdzano niewydolnoœæ miêœni poœladkowych spowodowan¹ dystrakcj¹ od³amanego masywu krêtarza wielkiego. W przypadku powik³añ mechanicznych wystêpuj¹cych po zespoleniach prêtami Endera wykonywano usuniêcie materia³u przy pe³nym wygojeniu z³amania, w przypadku wczesnych migracji i wtórnego przemieszczenia od³amów wykonywano powtórn¹ repozycjê i dok³adano 1-2 Endery ciasno wype³niaj¹c jamê szpikow¹ w okolicy cieœni trzonu lub wymieniano zespolenie na gwóÿdÿ Gamma, albo p³ytê k¹tow¹. Dyskusja Leczenie tej urozmaiconej morfologicznie grupy z³amañ koœci udowej wymaga brania pod uwagê wielu czynników zale nych i 75

4 czas po zespoleniu w tyg. 2 1 œrednia i 95% przedzia³ ufnoœci kontrolna niezale nych od lecz¹cego, a pozostaj¹cych w zwi¹zku z bezpieczeñstwem samego zabiegu, jak i wykonaniem stabilnego zespolenia, przynajmniej do czasu uzyskania zrostu z³amania [19,21]. W literaturze tematu zwraca siê uwagê na: nisk¹ jakoœæ tkanki kostnej u pacjentów w wieku podesz³ym, ró n¹ z³o onoœæ z³amañ i wynikaj¹c¹ st¹d czêsto nieprzewidywaln¹ biomechanikê wykonywanych zespoleñ, a tak e trudnoœci z kwalifikacj¹ niektórych typów z³amañ krêtarzowych do metody leczenia chirurgicznego. Podnoszony jest tak e fakt ograniczonej aktywnoœci fizycznej pacjentów, wspó³istnienie wielu chorób przewlek³ych, oraz ró n¹ przesz³oœæ chorobow¹ przedurazow¹ stawu biodrowego (choroba zwyrodnieniowa, rzs, przesz³oœæ chirurgiczna) [6,21]. Za wik³anie przebiegu oko³ooperacyjnego i pooperacyjnego uwa a siê: niewydolnoœæ kr¹- enia, chorobê wieñcow¹, cukrzycê, demencjê, delirium, zaburzenia psychiczne, co jest zgodne z doniesieniami z piœmiennictwa. badana Rycina 2 Rozrzut odstêpów czasowych pomiêdzy zespoleniem z³amania, a wyst¹pieniem powik³ania mechanicznego mierzonego w tygodniach w grupie badanej i kontrolnej. The range of time intervals (in weeks) between osteosynthesis and occurrence of mechanical complications in the study group and control group. 1 wiek powy ej niestabilne z³amanie prêty Gamma iloraz szans i 95% przedzia³ ufnoœci Rycina 3 Iloraz szans i przedzia³ ufnoœci cech wp³ywaj¹cych na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych. Quotient of chances and confidence interval of the features influencing mechanical complications. [5,28,39] Sukces leczenia chirurgicznego zale y w du ej mierze od stabilnoœci wykonanego zespolenia uk³adu koœæ-implant. Podsumowuj¹c za Kaufer'em stabilnoœæ tego uk³adu zale y od piêciu czynników: jakoœci koœci, typu z³amania, osi¹gniêtego nastawienia od³amów, doboru implantu i jego umiejscowienia w koœci [22]. Od chirurga zale ¹ ostatnie trzy, natomiast pozosta³e dwa równie powinne byæ brane pod uwagê przy wyborze odpowiedniego sposobu leczenia. Wielu autorów zwraca uwagê na znaczenie doœwiadczenia w wykonywaniu prawid³owych technicznie zespoleñ gwoÿdziem Gamma i podkreœla znaczenie tego faktu dla póÿniejszych wyników, a zw³aszcza liczby powik³añ mechanicznych [6,8,16-18,25, 26,29]. Zdaniem miêdzy innymi Radforda i wsp. [31], czy te Davisa i wsp. [1] odsetek powik³añ mechanicznych waha siê w granicach od 1% do 34%. Kaufer [22], Said [33], Melton [4] ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych upatruj¹ przede wszystkim w biologicznej jakoœci tkanki kostnej, morfologii z³amania, skutecznoœci repozycji od³amów kostnych oraz w rodzaju zastosowanego implantu. Inne publikacje zwracaj¹ uwagê przede wszystkim na morfologia z³amania oraz jego niestabilny charakter [3,4,12, 27,33]. Weon-Yoo i wsp. [36] odnotowali od 1 do 16% powik³añ mechanicznych w zespoleniach z³amañ przezkrêtarzowych, a Jansen i wsp. [2] oraz Wolfgang i wsp. [37] zarejestrowali od 5 do 9% powik³añ mechanicznych u chorych ze z³amaniami stabilnymi oraz do 19% ze z³amaniami niestabilnymi. Dane te s¹ podobne do wyników badañ w³asnych. Weon-Yoo i wsp. [36] odnotowuj¹ tych powik³añ od 1 do 16%. Szczególnym z³amaniem zaliczanym do grupy z³amañ wysoce niestabilnych jest tzw. odwrotne skoœne z³amanie krêtarzowe (reverse obliquity fracture) wg Evansa. Wystêpuje ono od 2,2 do 8% wszystkich z³amañ krêtarzowych [11-13,15,24,32,35]. Jest z³amaniem w znacznym odsetku zagro onym wczesnymi powik³aniami mechanicznymi, które zdaniem Weon-Yoo [36] siêgaj¹ nawet 5%. Najbardziej wszechstronne badania kliniczne, jak i doœwiadczalne nad efektywnoœci¹ leczenia operacyjnego z³amañ krêtarzowych przy u yciu ró nych ³¹czników zosta³y przeprowadzone przez Jensena i wsp. [2]. Wykazano, e wœród wielu badanych metod prêty Endera, nie zapewniaj¹ wystarczaj¹cej stabilnoœci w leczeniu z³amañ wielood³amowych. Najczêstsz¹ przyczyn¹ wyników zadowalaj¹cych i z³ych poza zaburzeniami zrostu jest tzw. pourazowa niezbornoœæ stawu biodrowego bêd¹ca przyczyn¹ dolegliwoœci bólowych i niewydolnego chodu oraz osteoporoza [7]. Liczne doniesienia preferuj¹ stosowanie zespolenia gwoÿdziem Gamma w przypadkach z³amañ niestabilnych przezkrêtarzowych i podkrêtarzowych, g³ównie z powodu dobrych wyników klinicznych, krótkiego czasu zabiegu chirurgicznego i ma³ej œródoperacyjnej utraty krwi [1,2,3]. Zdaniem autora sytuacja ta odpowiada warunkom repozycji pó³krytej i spe³nieniu podstawowego wskazania do zespolenia od³amów czyli prawid³owego ich nastawienia. W przypadku koniecznoœci wykonania repozycji otwartej, utrata krwi jest porównywalna z obserwowan¹ przy innych metodach jak: DHS, p³yta k¹towa. Mówi¹c o ryzyku leczenia chirurgicznego, ryzyku powik³añ mechanicznych zespoleñ, nie sposób nie wspomnieæ o fakcie, e gdy jest ono nie do przyjêcia, szansa na rehabilitacjê chorego niewielka, a niezbêdny zabieg zbyt rozleg³y, warto wnikliwie rozwa- yæ odst¹pienie od operacji [9]. Wnioski 1. Statystycznie istotny wp³yw na wyst¹pienie powik³añ mechanicznych w zespoleniach z³amañ krêtarzowych koœci udowej wykonywanych gwoÿdziem Gamma lub prêtami Endera maj¹: typ implantu, typ z³amania i wiek chorego. 2. Obecnoœæ niestabilnego z³amania krêtarzowego koœci udowej oko³o 3-krotnie, 76 M. Bednarenko i wsp.

5 a wiek chorego powy ej 2-krotnie zwiêkszaj¹ ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych. 3. Zastosowanie gwoÿdzia Gamma blisko dwukrotnie zmniejsza ryzyko wyst¹pienia powik³añ mechanicznych w porównaniu do prêtów Endera bez wzglêdu na typ z³amania. Piœmiennictwo 1. Adams C.I., Robinson C.M., Court-Brown C.M., McQueen M.M.: Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intrtrochanteric fracture of the femur. J. Orthop. Trauma 21, 15, Ahrengart L., Tornkvist H., Fornander P. et al.: A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 22, 41, Alexa O., Cozma T.: Compression hip screw fixation with bone cement in trochanteric fractures. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi., 24,18, Audige L., Hanson B., Swiontkowski M.F.: Implantrelated complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nails devices. Internat. Orthop. 23, 27, Baumgaertner M.R., Curtin S.L., Lindskog D.M., Keggi J.M.: The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg. 1995, 77, Bednarenko M., Kotela I., Zieñczuk W., Korzec A.: Mo liwoœci osteosyntezy œródszpikowej w leczeniu z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej na podstawie w³asnych doœwiadczeñ w stosowaniu gwoÿdzi Gamma i prêtów Endera. Przegl. Lek. 28, 1, Biliñski P.J.: Etiologia zaburzeñ zbornoœci stawu biodrowego. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium. Tom I. Bydgoszcz 22, Bjorgul K., Reikeral O.: Outcome after treatment of complications of Gamma nailing: a prospective study of 554 trochanteric fractures. Acta Orthop. 27, 78, Brongel L., H³adki W., Grodzicki T.: Obra enia uk³adu ruchu u osób w wieku podesz³ym. Chirurgia po Dyplomie 27, 5, Davis T.R.C., Sher J.L., Horsman A. et al.: Intertrochanteric femoral fractures, mechanical failure after internal fixation. J. Bone Joint Surg., 199, 72B, Evans M., Wales S.: Trochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1951, 33B, Gargan M.F., Gundle R., Simpson A.H.R.W.: How effective are osteotomies for unstable intertrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg. 1994, 76B, George B., Hashmi F.R., Barlas K.J., Grant C.P.: Dynamie hip srew migration - an unusual case. Injury Extra 26, 37, Green S., Moore T., Proano F.: Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly. Clin. Orthop. 1987, 224, Haidukewych G.J, Israel T.A., Berry D.J.: Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur. J. Bone Joint Surg. 21,83A, Harrington P., Nihil A., Singhania A.K., Howell F.R.: Intramedullary hip screw versus hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury 22, 33, Hernigou P., Poignard A., Mathieu G. et al.: Total hip arthroplasty after failure of per- and subtrochanteric fracture fixation in elderly subjects. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 26, 92, Hesse B., Gächter A.: Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail. Arch. Orthop. Trauma Surg. 24, 124, H³adki W., Brongel L., Lorkowski J.: Obra enia cia³a u osób w wieku podesz³ym. Przegl. Lek. 26, 63,supl.5, 1 2. Jensen J.S., Sonne-Holm S.: Unstable trochanteric fractures: A Comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop. Scand. 198,51, Kaplan K., Miyamoto R., Levine B.R. et al.: Surgical treatment of hip fractures: An evidence-based Review of the literature.ii: Intertrochanteric Fractures. J. AAOS 29, 2, Kaufer H.: Mechanics of the treatment of hip injures. Clin. Orthop. Rel. Res. 198, 146, Krzykawski R., Gusta A., Kozerawski D.: Osteoporoza przyczyn¹ niepowodzeñ w leczeniu operacyjnym z³amañ krêtarzowych koœci udowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994, LIX, Supl. 3, Laohapoonrunggsee A., Arpornchayanon O., Phornputkul C.: Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture: results and compications. Injury Int. J. Care Injured 25, 36, Lenich A., Mayr E., Rüter A. et al.: First results with the trochanter fixation nail (TFN): a report on 12 cases. Arch. Orthop. Trauma Surg. 26, 126, Megas P., Kaisidis A., Zouboulis P. et al.: Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs. proximal femoral nail. Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 25, 143, Melton J.T.K., Yates P., Middleton R.G.: Dislocation of the hip following valgus fixation of unstable pertrochanteric hip fractures: a complication. Injury Extra 27, 38, Miku³a W.: Aspekty postêpowania z pacjentami w wieku podesz³ym ze z³amaniami bli szego koñca koœci udowej. Med. Rodz. 22, 5, Ostrum RF, Marcantonio A, Marburger R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J. Orthop. Trauma 25,19, Papasimos S., Koutsojannis C.M., Panagopoulos A. et al.: A randomized comparison of AMBI, TNG and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures. Arch. Orthop. Trauma Surg. 25, 125, Radford P.J., Needoff M., Webb J.K.: A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail. J. Bone Joint Surg. 1993, 75-B, Sadowski C., Lubbeke A., Saudan M. et al.: Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 screw-plate. J. Bone Joint Surg. 22, 84A, Said G.Z., Farouk O., El-Sayed A., Said H.G.: Salvage of failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures. Injury, Int. J. Care Injured 26, 37, Seral B., García J.M., Cegoino J., blaré M., Seral F.: Finite element study of intramedullary osteosynthesis in the treatment of trochanteric fractures of the hip: Gamma and PFN. Injury 24, 35, Sienkiewicz D., Golec E., Nowak S. et al.: Ocena wyników odleg³ych leczenia operacyjnego z³amañ oko³okrêtarzowych koœci udowej z zastosowaniem Dynamicznego Stabilizatora Biodrowego. Przegl. Lek. 28, 65, Weon-Yoo K., Chang-Hwan H., Jin-Il P.: Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteoporosis. Internat. Orthop. 21, 25, Wolfgang G.L., Bryant M.H., OTSFiell J.P.: Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin. Orthop. Rel. Res. 1982, 163, Wu C.C., Shih C.H., Chen W.J., Tai C.L.: Treatment of cutout of a lag screw of a dynamic hip screw in an intertrochanteric fracture. Arch. Othop. Trauma Surg. 1998, 117, Zuckermann J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et al.: Postoperative complications and mortality associated with operation delay in older patients who have a fracture of the hip. J. Bone Joint Surg. 1995, 77-A,