Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Transkrypt

1 Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej lekarza medycyny Czesława Cieleckiego pt. Ocena wyników leczenia wgłobień jelitowych u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie w latach Wgłobienie jelita to schorzenie, z którym każdy chirurg dziecięcy często spotyka się w swojej codziennej praktyce. Jest to stan nabytej niedrożności mechanicznej jelit, w której następuje teleskopowe wpuklenie się jednej pętli jelita do światła drugiej. Może dotyczyć każdego odcinka jelita, ale najczęściej występuje w odcinku krętniczo-kątniczym i jest częstą przyczyną niedrożności jelita cienkiego w wieku dziecięcym. W większości przypadków ma charakter idiopatyczny, a w mniejszym odsetku przyczyną jest patologiczny punkt prowadzący. Szybkie rozpoznanie, właściwa diagnostyka i postępowanie terapeutyczne pozwalają w większości przypadków na uniknięcie zabiegu operacyjnego oraz powikłań związanych z nieprawidłową diagnozą. Podjęty przez lekarza medycyny Czesława Cieleckiego w rozprawie doktorskiej problem oceny wyników leczenia wgłobień jelita u dzieci na podstawie analizy materiału Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala w Lublinie jest aktualny i niezwykle ważny w aspekcie uzyskania jak najlepszych wyników leczenia. Przedstawiona mi do oceny praca stanowi oprawiony wydruk komputerowy o typowym układzie: liczy 122 strony, zawiera 40 rycin i wykresów, 35 tabel. Rozprawa została wzbogacona o indeks używanych skrótów ułożony alfabetycznie. Układ graficzny i edytorski są starannie przygotowane. Dysertacja podzielona jest na rozdziały: część ogólną, cele pracy, materiał i metodę, wyniki, omówienie, wnioski, streszczenie w języku polskim i angielskim. 1

2 Praca zawiera 135 pozycji piśmiennictwa oraz oświadczenie Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Liczący trzy strony spis treści jest zbudowany przejrzyście i szczegółowo, co ułatwia czytającemu poruszanie się po tekście. Część ogólna została podzielona na podrozdziały, w których autor zdefiniował wgłobienie jelita oraz wprowadził w zagadnienie tego schorzenia z uwzględnieniem rysu historycznego. W oparciu o dane z piśmiennictwa Doktorant przedstawił dokładnie patomorfologię wgłobienia jelitowego, podział, epidemiologię, etiologię, jak również omówił zasady diagnostyki, leczenia zachowawczego i operacyjnego. Ta część pracy świadczy o gruntownym przygotowaniu autora, jego erudycji i dobrym przygotowaniu teoretycznym do podjętej przez siebie analizy. Cele pracy sprecyzowane są jasno, dotyczą analizy postępowania i wyników leczenia dzieci z wgłobieniem jelita ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i jej wpływu na leczenie. Analizowany materiał jest materiałem klinicznym, obejmuje retrospektywną analizę danych 205 pacjentów pediatrycznych (73 dziewczynki i 132 chłopców) w wieku od 8 dnia życia do 18 lat hospitalizowanych w Klinice Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie w latach W badanej grupie u 118 dzieci zastosowano leczenie operacyjne, natomiast nieoperacyjne u pozostałych 87. Pacjenci z wgłobieniem jelitowym stanowili 0,55% wszystkich hospitalizowanych w Klinice w analizowanym przedziale czasowym. Rozkład liczbowy pacjentów z wgłobieniem jelitowym w poszczególnych grupach wiekowych, proporcje liczbowe pacjentów z wgłobieniami jelitowymi do liczby hospitalizowanych chorych w kolejnych latach, odsetek przyjęć pacjentów z wgłobieniem jelitowym w stosunku do liczby wszystkich hospitalizacji w poszczególnych latach autor przedstawił w postaci czytelnych wykresów. Metodyka badań opisana jest rzetelnie, według mojej opinii bardzo dobrze. W pracy poddano analizie dokumentację medyczną pacjentów leczonych z powodu wgłobienia jelitowego w latach Autor opisał w sposób bardzo dokładny analizowane dane i oceniane parametry. W tej części Doktorant szczegółowo opisuje zastosowane metody diagnostyczne, techniki odgłobienia jelita metodą zachowawczą, zasady kwalifikacji dzieci do leczenia operacyjnego oraz przygotowanie pacjentów zakwalifikowanych do interwencji chirurgicznej. Autor opisał drobiazgowo postepowanie śródoperacyjne, jak również samą technikę operacji odgłobienia jelita. Tak dobrze opisana metodyka pozwala na usystematyzowanie badanego materiału i ułatwia jego dalszą analizę. Przeprowadzona została 2

3 analiza statystyczna pacjentów leczonych z powodu wgłobienia jelitowego w zależności od: czasu trwania objawów klinicznych przed przyjęciem do szpitala i jego wpływu na tryb postępowania leczniczego, zastosowanych metod diagnostyki obrazowej i ich wpływu na tryb postępowania leczniczego, czasu hospitalizacji u pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie oraz liczby powikłań u tych chorych. Moje zastrzeżenia dotyczą jedynie sformułowania postępowanie dietetyczne polegające na odstawieniu żywienia doustnego w grupie pacjentów zakwalifikowanych do obserwacji oraz oceny okresu noworodkowego pod kątem przebytych chorób, zabiegów operacyjnych i uczuleń, które nie znalazło odbicia w wynikach. Wyniki analizy przedstawione są szczegółowo, zgodnie z metodyką badania na 40 stronach. Doktorant przeanalizował bardzo wnikliwie kolejno uzyskane dane u 205 dzieci z wgłobieniem jelita z podziałem na trzy grupy terapeutyczne w zależności od: kwalifikacji do leczenia zachowawczego z zastosowaniem metod radiologicznych, leczenia operacyjnego, lub obserwacji klinicznej. Największą grupę w analizowanym materiale stanowiły dzieci pomiędzy 2 a 36 miesiącem życia (130) stanowiąc 63,41% wszystkich chorych. W objętej badaniem grupie pacjentów objawy przed przyjęciem do szpitala utrzymywały się od godzin. Rozpiętość czasu trwania objawów klinicznych w grupie chorych leczonych operacyjnie wyniosła od 2 do 240 godzin, ze średnią 36,9 godziny. U pacjentów leczonych zachowawczo zakres trwania objawów był mniejszy i wyniósł od 2 do 168 godzin, ze średnią dla całej grupy 31,7 godzin. Nie wykazano statystycznych różnic wpływu czasu trwania objawów przed przyjęciem na tryb zastosowanego postępowania leczniczego. Zauważono dwa szczyty zachorowań, przy czym pierwszy przypadał na okres wiosenny. Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano łącznie 118 pacjentów. 19 (9,25%) chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego pierwotnie, bez podejmowania prób leczenia zachowawczego wlewem odgłabiającym, pozostałych 99 (48,29%) zakwalifikowano wtórnie do leczenia operacyjnego po nieudanych próbach leczenia zachowawczego. Zachowawczo leczono 87 (42,44%) chorych z tego 17 (8,29%) w trybie obserwacji klinicznej i 70 (34,15%) z zastosowaniem wlewu odgłabiającego. Całościowa skuteczność wlewu odgłabiającego dla całej analizowanej grupy dzieci objętych badaniem wyniosła 41,4% przy skuteczność wlewu od roku 2007 zdecydowanie większej, porównywalnej z danymi z innych ośrodków. Do oceny wgłobienia jelitowego jako badanie pierwszego rzutu zastosowano USG brzucha. Dało to całościową czułość USG 88,27%, a trafność USG w kolejnych latach w rozpoznawaniu wgłobienia wyniosła aż 100%. U pacjentów z rozpoznanym wgłobieniem w USG w kolejnych latach stwierdzono statystycznie znamienny spadek wykonywanych operacji. W grupie pacjentów 3

4 leczonych zachowawczo stwierdzono statystycznie istotne skrócenie czasu hospitalizacji, a czas hospitalizacji w kolejnych latach zarówno u dzieci leczonych operacyjnie jak i zachowawczo ulegał systematycznemu skróceniu. W grupie pacjentów leczonych zachowawczo stwierdzono statystycznie znamienną, mniejszą liczbę powikłań niż w grupie leczonych operacyjnie. W tej części zabrakło mi danych dotyczących miejsca wgłobienia jelitowego. Moje wątpliwości budzą dane odnośnie czasu trwania objawów wgłobienia, które u niektórych pacjentów trwały nawet 10 dni. Zastosowane postępowanie obserwacyjne u 17 dzieci, u których 5 miało objawy niedrożności, a objawy trwały nawet 72 godziny nie do końca jest wyjaśnione. W tej części Doktorant opisał czułość badania USG, aczkolwiek nie znalazłem wyjaśnienia tego pojęcia i jego zdefiniowania w części metodycznej. Dyskusja przeprowadzona jest bardzo sprawnie, w sposób logiczny i systematyczny. Lekarz medycyny Czesław Cielecki dokładnie i rzetelnie dokonał analizy uzyskanych wyników oraz skonfrontował to z danymi w dostępnym piśmiennictwie. Świadczy to o dużej znajomości tematu pracy i swobodnym poruszaniu się autora w tym przedmiocie. Przeprowadzone badania doprowadziły do wyciągnięcia 4 wniosków, które są odpowiedzią na postawione cele badawcze i znajdują uzasadnienie w wynikach. Wydaje mi się jednak, iż wniosek drugi nie zawiera pełnej odpowiedzi na zadane pytanie, ale tak ostrożne jego postawienie według mojej opinii jest w pełni usprawiedliwione. Praca liczy 135 pozycji piśmiennictwa uszeregowanych w kolejności cytowania, w zdecydowanej większości zagranicznego ( tylko dwie pozycje polskiej literatury) według mojej opinii trafnie i adekwatnie dobranego. Dysertację kończą wykazy tabel i rycin oraz streszczenia w języku polskim i angielskim, do których nie zgłaszam zastrzeżeń. Rozprawa doktorska lekarza medycyny Czesława Cieleckiego oparta jest o duży, dobrze udokumentowany materiał kliniczny. Rozprawa napisana jest bardzo poprawną polszczyzną, a jej styl świadczy o dużej wiedzy Doktoranta. Autor wykazał umiejętność przeprowadzenia procesu badawczego z dobraniem właściwych metod, co wskazuje na jego dojrzałość naukową. Przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska jest oryginalnym opracowaniem dotyczącym zagadnienia wgłobienia jelita, przedstawia wartość naukową i praktyczną, co może przełożyć się na poprawę wyników leczenia i skrócenie czasu hospitalizacji. Praca wymaga jedynie drobnych poprawek edytorskich ( np. błąd w danych z ryciny 20 i tabeli 18). Po przeczytaniu pracy nasunęły mi się następujące uwagi i pytania, do których można powrócić w trakcie dyskusji: 4

5