PRACE ORYGINALNE. Wœród pacjentów ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej wystêpuje

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Marcin BEDNARENKO Waldemar H ADKI 2 Ireneusz KOTELA Analiza œmiertelnoœci jednorocznej u chorych w wieku podesz³ym ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej leczonymi operacyjnie Analysis of annual mortality rate in elderly patients with femoral trochanter fractures treated surgically Oddzia³ Ortopedyczno-Urazowy Szpitala im. Œw. ukasza w Tarnowie Ordynator: Dr hab. n. med. Ireneusz Kotela 2 II Katedra Chirurgii UJ, Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra eñ Wielonarz¹dowych Kierownik Kliniki: Dr hab. n. med. Leszek Brongel Dodatkowe s³owa kluczowe: z³amania krêtarzowe koœci udowej œmiertelnoœæ jednoroczna z³amania osteoporotyczne Additional key words: femoral trochanter fractures annual mortality rate osteoporotic fractures Wœród pacjentów ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej wystêpuje wy sza œmiertelnoœæ, ni w grupie chorych ze z³amaniami szyjki koœci udowej, stwierdza siê u nich równie statystycznie wiêcej chorób przewlek³ych. Przeprowadzona przez autora analiza wieloczynnikowa œmiertelnoœci jednorocznej po z³amaniu i zespoleniu okolicy krêtarzowej koœci udowej u chorych w wieku podesz³ym na podstawie stworzonego modelu regresyjnego wykaza³a, e istotny wp³yw na ryzyko zgonu maj¹: niestabilny typ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹ enia. Natomiast ryzyko zgonu nie zale y od wieku chorych, ani zastosowanego implantu do zespolenia z³amania. A higher mortality rate is observed in patients with femoral trochanter fractures than in patients with femoral cervix fractures. Moreover, a statistically higher incidence of chronic diseases has also been observed in this group. Multifactor analysis of annual mortality rate after fracture and connection of the femoral trochanter area in elderly patients was carried out by the author of this paper on the basis of the regressive model. The analysis has shown that the mortality rate is significantly influenced by unstable type of fracture, improper pre-traumatic activity and the presence of circulatory diseases. The observed mortality rate has not been related to the patients' age or to the type of the implant used for fracture connection. Adres do korespondencji: Dr n. med. Marcin Bednarenko ul. Bitwy pod Monte Cassino 5/ Tarnów mbednarenko@interia.pl Tel.: Wyd³u aj¹ca siê œrednia ycia populacji oraz zwykle niezadowalaj¹cy stan zdrowia chorych w wieku podesz³ym ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej sprawia, e leczenie tej grupy chorych stanowi nadal powa ny i nader czêsty problem kliniczny zwi¹zany ze znacznym odsetkiem powik³añ na ró nych etapach leczenia oraz wysok¹ œmiertelnoœci¹ [,4,24]. Prognozy demograficzne szacuj¹, e w najbli szych latach wzroœnie iloœæ ludzi w wieku podesz³ym. Przejawia siê to ci¹g³ym powolnym wzrostem czasu przeciêtnego ycia do,8 lat dla mê czyzn i 9,4 lat dla kobiet [23]. D¹ enie ludzi w wieku emerytalnym do zachowania aktywnoœci zawodowej, oraz sprawnoœci ruchowej zwi¹zanej ze zdrowym stylem ycia, bêdzie skutkowa³o wzrostem iloœci obra eñ narz¹du ruchu w tej grupie chorych, a co za tym idzie wzrostem liczby z³amañ bli szego koñca koœci udowej. Leczenie chorych ze z³amaniami oko³okrêtarzowymi koœci udowej, jest procesem interdyscyplinarnym, który nie ogranicza siê jedynie do wykonania zabiegu operacyjnego, ale zwi¹zany jest równie z koniecznoœci¹ prowadzenia szeroko pojêtego leczenia ogólnoustrojowego i rehabilitacyjnego, zapewnienia stosownej opieki pielêgnacyjnej, a czêsto równie d³ugotrwa³ej opieki socjalnej [,6,8,2]. Cel pracy Celem pracy jest wieloczynnikowa analiza i ocena œmiertelnoœci u chorych ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej w wieku podesz³ym leczonych operacyjnie z u yciem gwoÿdzia Gamma lub prêtów Endera. Materia³ i metody W latach 23-2 z powodu z³amania krêtarzowego koœci udowej leczono operacyjnie 34 chorych w wieku powy ej 65 roku ycia, z czego wykonano 94 (55,9%) zespolenia gwoÿdziem Gamma i 53 (44,%) zespolenia prêtami Endera. Do grupy badanej zaliczono pacjentów leczonych i ocenionych po zastosowaniu gwoÿdzia Gamma, natomiast do grupy kontrolnej pacjentów leczonych i ocenionych po zastosowaniu metody Endera. Wœród badanych znalaz³o siê 2 (2,6%) kobiety i 95 (2,4%) mê czyzn. Œredni wiek operowanych w obu grupach wyniós³,2± 8,5 lat. Œredni wiek dla kobiet wyniós³ 9,4 lat i by³ znacznie wy szy ni u mê czyzn, u których wyniós³,3 lat (p=,). Wyniki przedstawiono w tabeli I. stwierdzono istotnych ró nic miêdzy grupami w czêstoœci wystêpowania z³amañ lewej lub prawej koñczyny (p=,8). co czêœciej z³amania wystêpowa³y w prawej koñczynie dolnej (58,8%). W grupie badanej stwierdzono u 6,8% badanych prawid³ow¹ aktywnoœæ przedurazow¹, natomiast w grupie kontrolnej tylko u 52,3%. Ró nice miêdzy badanymi grupami pod wzglêdem aktywnoœci przedurazowej nie by³y istotne statystycznie (p=,29). Wœród badanych u prawie po³owy leczonych stwierdzono wystêpowanie chorób uk³adu kr¹- enia (ChUK), a prawie u co czwartej osoby cukrzycê Przegl¹d Lekarski 2 / 6 / 3 3

2 (DM). Blisko, co czwarty pacjent nie mia³ rozpoznanej adnej choroby wspó³istniej¹cej (2,6%). Choroby uk³adu kr¹ enia najczêœciej wystêpowa³y z innymi chorobami wspó³istniej¹cymi (3,9%). Czêstoœæ wystêpowania z³amañ krêtarzowych podzielonych wg podzia³u Evans'a w obu badanych grupach chorych przedstawiono na rycina 2. Ró nice w czêstoœci wyst¹pienia poszczególnych typów z³amañ krêtarzowych wg klasyfikacji Evans'a by³y istotne statystycznie (p=,). W grupie badanej najwiêcej przypadków zaobserwowano w skali równej 2 (5,2), natomiast w grupie kontrolnej w skali równej (6,%) (rycina ). Czas oczekiwania na zabieg nie ró ni³ siê istotnie miêdzy grupami (p=,8) i wyniós³ œrednio 4 dni. Do zespalania z³amañ wykorzystano gwoÿdzie Gamma oraz prêty Endera rodzimej produkcji. Zabieg operacyjny wykonywano w sposób typowy zgodnie z technik¹ producenta. Chorzy uruchamiani i rehabilitowani byli w sposób typowy z uwzglêdnieniem w³asnych mo liwoœci oraz wyjœciowej oceny jakoœci uzyskanej repozycji i zespolenia z³amania. W badaniu przeprowadzono analizê zgonów, które wyst¹pi³y w pierwszym roku po doznanym z³amaniu krêtarzowym koœci udowej. Podzielono ten czas na okres oko³ooperacyjny zwi¹zany bezpoœrednio z pobytem w szpitalu, nastêpnie pooperacyjny wczesny do 6 tyg. po z³amaniu (czas -ej kontroli ambulatoryjnej), oraz okres od 6 tyg. do roku od doznanego z³amania. Tabela I Wiek kobiet i mê czyzn w badanych grupach. Age of females and males in the study groups. P³eæ Wyniki W grupie badanej zgon wyst¹pi³ u,3% operowanych, a w grupie kontrolnej u 9,2% chorych. stwierdzono istotnych ró nic w czêstoœci zgonów miêdzy grup¹ badan¹ i kontroln¹ (p=,8). Wœród wszystkich operowanych u 9,8% chorych nast¹pi³ zgon. Wyniki przedstawiono w tabeli II. Pod wzglêdem czasu wyst¹pienia zgonu od zabiegu w grupie badanej najczêœciej by³ to okres w przedziale od 6 tyg. do roku, u % chorych, natomiast w grupie kontrolnej tylko 35,% ze wszystkich zgonów w tej grupie wyst¹pi³o w tym przedziale czasowym. W grupie kontrolnej najczêœciej by³ to przedzia³ czasowy od wypisu ze szpitala do 6 tygodni, w którym u 42,9% osób nast¹pi³ zgon (p=,6). Mo na wiêc stwierdziæ, e nieco d³u szy czas prze ycia zaobserwowano w grupie badanej. Wyniki przedstawiono w tabeli III. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonu by³a niewydolnoœæ kr¹ eniowo-oddechowa (9,4%), przy czym w grupie badanej, a 9% zgonów nast¹pi³o z tego powodu, a w grupie kontrolnej tylko 64,3%. Inne przyczyny zgonu to: niewydolnoœæ kr¹ eniowo-oddechowa i udar, przewlek³a obturacyjna choroba p³uc, ostry zespó³ abstynencyjny, zawa³ serca, rak jajnika, rak odbytnicy, krwawienie z przewodu pokarmowego (tabeli IV). Zauwa ono nieco wiêcej innych przyczyn zgonu w grupie kontrolnej (p=,68). stwierdzono istotnych ró nic w czêstoœci zgonów miêdzy badanymi grupami pod wzglêdem aktywnoœci przedurazowej (p=,28). Prawie wszystkie zgony w grupie kontrolnej by³y u pacjentów z ograniczon¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹ (92,9%), natomiast w grupie badanej zarejestrowano zgony zarówno u chorych z prawid³ow¹, jak i minimaln¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹. Ogólnie mo na stwierdziæ e zgony najczêœciej wyst¹pi³y u chorych z ograniczon¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹ (tabela V). Stwierdzono istotny zwi¹zek miêdzy wyst¹pieniem zgonów, a aktywnoœci¹ przedurazow¹ operowanych (p=,). Wœród wszystkich chorych ponad po³owê stanowili pacjenci o prawid³owej aktywnoœci przedurazowej (5,%), a pozostali to pacjenci o ograniczonej aktywnoœci (38,9%) i minimalnej aktywnoœci przedurazowej (4%). Wœród pacjentów u których nast¹pi³ zgon, a 82,4% by³o o ograniczonej aktywnoœci przedurazowej, a wœród tych, którzy yj¹ tylko 34,2%. Wyniki przedstawiono na rycinie 2. Stwierdzono istotny wp³yw typu z³amania na licznoœæ zgonów (p=,5). Wœród pacjentów ze stabilnym z³amaniem przezkrêtarzwym zmar³o 4,3%, natomiast z osób ze z³amaniem podkrêtarzowym zmar³o 9,6%. Odsetek zgonów (wspó³czynnik œmiertelnoœci) wyniós³ 9,8%. Min-max Min - max Min-max Wartoœæ p Kobiety 33,9 ±, , ±, ,4 ±, , Mê czyÿni 6,9 ±, ,9 ±, ,3 ±, , , ± 8, , ± 8, ,2 ± 8, , Wartoœæ p,,, - Tabela II Czêstoœæ wyst¹pienia zgonów w grupie badanej i kontrolnej. Mortality rate in the study group and control group. 4 89, 39 9, , 2 2, 3 4 9, , p=,8 Tabela III Czas wyst¹pienia zgonu po zabiegu w grupie badanej i kontrolnej. Time of death after the surgery in the study group and control group. Czas zgonu Wczesny 4 2, 3 2, 4 2, 6 Do 6 tygodni 2, 6 42, , 5 Do roku 4, 5 35, 9 55, Przyczyna zgonu wydolnoœæ kr¹ eniowo-oddechowa p=,63 Tabela IV Udzia³ niewydolnoœci kr¹ eniowo-oddechowej wœród przyczyn zgonu w grupie badanej i kontrolnej. The contribution of circulatory and respiratory failure to the death rate in the study group and control group. 8 9, 9 64, 3 2 9, 4 Inne 2, 5 35, 2, p=,68 Wyniki przedstawiono w tabeli VI. Prawie co drugi pacjent mia³ chorobê uk³adu kr¹- enia (49%) i jedynie to schorzenie w sposób istotny zwiêksza³o ryzyko wyst¹pienia zgonu po zabiegu (p=,). Choroby uk³adu kr¹ enia stwierdzono u 45,% yj¹cych, i a u 85,3% chorych, którzy zmarli do roku od urazu. Pozosta³e choroby nie mia³y istotnego zwi¹zku z wyst¹pieniem zgonu (rycina 3). Istotny wp³yw na wyst¹pienie zgonu mia- ³a liczba chorób u pacjenta (p=,8). Spoœród osób u których nast¹pi³ zgon tylko osoba (2,9%) nie mia³a innych chorób, by³a to 83-letnia kobieta z wielood³amowym 4 Przegl¹d Lekarski 2 / 6 / 3 M. Bednarenko i wsp.

3 Tabela V Aktywnoœæ przedurazowa chorych, u których nast¹pi³ zgon w grupie badanej i kontrolnej. Pre-traumatic activity in patients who died in the study group and control group. Dyskusja Planowanie leczenia w przypadku pacjentów w wieku podesz³ym ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej powinno uwzglêdniaæ poza stanem biologicznym pacjenta ryzyko znieczulenia oraz rozleg³oœæ zabiegu operacyjnego [3]. Obecnie jest zgodnoœæ wœród chirurgów, co do koniecznoœci leczenia operacyjnego w przypadku wszystkich pacjentów, którzy s¹ w stanie stabilnego wyrównania chorób przewlek³ych, a zw³aszcza chorób uk³adu kr¹ enia i oddychania. Wynika to z faktu, e do przyczyn zgonów po leczeniu operacyjnym nale ¹ powik³ania p³ucno-sercowe, zatorowoœæ i sepsa [2]. Leczenie nieoperacyjne jest zarezerwowane dla pacjentów niewydolnych kr¹ eniowo i/lub oddechowo, u których ryzyko oko³ooperacyjne jest zbyt wysokie aby je podj¹æ, a przewidywany zysk w postaci uzyskania zrostu z³amania w prawid³owym ustawieniu od³amów nie poprawi jakoœci ich ycia [9,3,8,24]. Ciekaw¹ grup¹ s¹ osoby, w stanie wyrównania chorób przewlek³ych, ale o bardzo niskiej aktywnoœci fizycznej, przewlekle le ¹ce, z rozmaitymi obci¹ eniami w postaci niedow³adów, otêpienia psycho-fizycznego, niskiej frakcji wyrzutowej serca. W tych szczególnych przypadkach nieujêtych algorytmami postêpowania szczególnego znaczenia nabiera potrzeba indywidualizacji leczenia [3,9]. W praktyce klinicznej staramy siê podejmowaæ ryzyko leczenia operacyjnego i w niektórych przypadkach trud przygotowania do za- Aktywnoœæ przedurazowa przez- i pod- krêtarzowym z³amaniem koœci udowej. Wyniki przedstawiono w tabeli VII. Stwierdzono istotny zwi¹zek pomiêdzy wiekiem, a czêstoœci¹ zgonów (p=,). Co druga osoba u której nast¹pi³ zgon (5%) mia³a 85 lub wiêcej lat. Natomiast wœród tych którzy prze yli tylko 8,5% to osoby w wieku 85 i wiêcej lat. Wyniki przedstawiono w tabeli VIII. 3 5,, 3 8, 8 Ograniczona 5 5, 3 92, , 4 Minimalna 2,, 3 8, Tabela VI z³amania wg Evans'a, a licznoœæ zgonów. e of fracture according to Evans and mortality rate. z³amania p=, , 6 4, , 6 8, , 4 9, , , 8 34 Liczba chorób p=,5 Tabela VII Liczba chorób u jednego pacjenta, a czêstoœæ zgonów. The number of diseases per patient and mortality rate. 4 23, 6 2, 9 5 2, , 5 32, , 3 2 i wiêcej 3 4, , 53 44, Wiek p=,8 Tabela VIII Czêstoœæ wyst¹pienia zgonów w grupach wiekowych. Mortality rate in age groups , 4 4, 8 4 2, , 5 5 4, 69 9, , 9 5 4, 58 6, , 3 8, 8 2, 5 85 i wiêcej lat 58 8, 5 5, 5 2, p=,8 Przeprowadzono wielowymiarow¹ analizê statystyczn¹ wp³ywu wybranych cech na wyst¹pienie zgonu. W tym celu zastosowano krokow¹ regresjê logistyczn¹ do cech:. choroby uk³adu kr¹ enia - brak, - tak 2. choroby wspó³istniej¹ce - brak, - obecne 3. metoda zespolenia - kontrolna, - badana 4. aktywnoœæ przedurazowa - prawid³owa (), - nieprawid³owa (2+3) 5. wiek - 65 lat do 85lat, - równe 85 lat i wiêcej 6. typ z³amania - stabilny (typ wg Evans'a), - niestabilny (typ - ) oraz jako zmiennej zale nej: zgon ( - yje, - zgon). Ostatecznie otrzymano, i istotny wp³yw na ryzyko wyst¹pienia zgonu ma nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa (), niestabilny typ z³amania (typ wg Evans'a) i obecnoœæ chorób uk³adu kr¹ enia. Wyniki przedstawiono w tabeli IX. Na rycinie 4 przedstawiono ilorazy szans i ich 95% przedzia³y ufnoœci dla poszczególnych cech istotnie wp³ywaj¹cych na zgon pacjenta. Mo na stwierdziæ na podstawie ilorazu szans, i brak prawid³owej aktywnoœci przedurazowej zwiêksza oko³o 2-krotnie, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹ enia 4-krotnie, natomiast obecnoœæ niestabilnego z³amania krêtarzowego oko³o 2-krotnie zwiêksza ryzyko wyst¹pienia zgonu. Wyliczono prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu w zale noœci od cech wchodz¹cych do modelu. Wyniki przedstawiono w tabeli X. W przypadku konkretnego chorego np: z ograniczon¹ aktywnoœcia przedurazow¹, leczonego przewlekle z powodu nadciœnienia têtniczego i choroby wieñcowej, który dozna³ niestabilnego z³amania krêtarzowego koœci udowej, ryzyko zgonu wynosi 33,8%. Przegl¹d Lekarski 2 / 6 / 3 5

4 Tabela IX Cechy wp³ywaj¹ce na wyst¹pienie zgonu otrzymane metod¹ krokowej regresji logistycznej. Features influencing death obtained with logistic stepwise regression. Cechy Wspó³czynnik beta Iloraz szans Przedzia³ ufnoœci dla ilorazu szans (,95) Wartoœæ p choroby uk³adu kr¹ enia,55 4,, - 3,2 aktywnoœæ przedurazowa 2,52 2, 4 3,6-42, typ z³amania,95 2, 6,98-6, 8,53 sta³a -5,69,, -,2, Tabela X Przybli one okreœlenie ryzyka zgonu w zale noœci od cech wchodz¹cych do modelu regresji logistycznej. Approximate determination of the death risk in relation to the features of logistic stepwise regression. Aktywnoœæ przedurazowa prawid³owa prawid³owa prawid³owa prawid³owa Choroby uk³adu kr¹ enia Klasyfikacja Evans'a Prawdopodobieñstwo zgonu Ryzyko zgonu w %,, 3,, 9,2, 6,4 4,,4 4,, 9, 8, 6, 5,34 33, 8 % 5 % 5 5,2 6, ,3 82,4 23, badana 9, 3, kontrola 9,2 34,2 yje 3,5 8,8 zgon 8,8 2 3 Rycina Czêstoœæ wystêpowania z³amañ krêtarzowych wg podzia³u Evansa. Incidence of trochanter fractures according to Evans' classification. Ograniczona Minimalna Rycina 2 Aktywnoœæ przedurazowa, a czêstoœæ zgonów. Pre-traumatic activity and death rate. % 5 85,3 5 45, 22,4 9,3 2,6 5,39,2 2, yje 32,3 23,5 26,5,6 2,6 2,9 zgon z³amanie niestabilne nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa ChUk cukrzyca choroby uk³adu oddechwego choroby OUN oty³oœæ choroby uk³adu kr¹ enia terminalna niewydolnoœæ nerek ylaki koñczyn iloraz szans i 95% przedzia³ ufnoœci Rycina 3 Choroby wspó³istniej¹ce, a czêstoœæ zgonów. Concomitant diseases and death rate. Rycina 4 Iloraz szans i przedzia³ ufnoœci cech wp³ywaj¹cych na wyst¹pienie zgonu. Quotient of chances and confidence interval of the features influencing death. biegu pacjentów, którzy chodzili przed urazem. W przypadku znacznego ograniczenia zdolnoœci chodzenia chorego zawsze brane s¹ pod uwagê nieoperacyjne metody leczenia z³amania. Wœród pacjentów ze z³amaniami krêtarzowymi koœci udowej wystêpuje wy sza œmiertelnoœæ, ni w grupie chorych ze z³amaniami szyjki koœci udowej, stwierdza siê u nich równie statystycznie wiêcej chorób przewlek³ych [,5]. Podnoszone jest równie znaczenie demencji wik³aj¹cej przebieg leczenia, bêd¹cej przyczyn¹ braku wspó³pracy chorego, ale tak e bêd¹cej œwiadectwem zaawansowanej mia d ycy naczyñ obwodowych, serca i mózgu, która znacz¹co koreluje ze wzrostem œmiertelnoœci nawet o 5% [9]. Potwierdzono tak e zwiêkszon¹ œmiertelnoœæ u pacjentów z nisk¹ aktywnoœci¹ przedurazow¹ i niskim statusem spo³ecznym [,2]. Œmiertelnoœæ u pacjentów obci¹ onych internistycznie zw³aszcza kardiologicznie i nefrologicznie w pierwszym roku od urazu wynosi 29-38%, natomiast u 6 Przegl¹d Lekarski 2 / 6 / 3 M. Bednarenko i wsp.

5 pacjentów nieobci¹ onych wynosi 2% [6]. W badanej populacji autor stwierdzi³ blisko % œmiertelnoœæ. Zain Elabdein sugeruje, e w najbli szych latach wraz ze wzrostem wieku prze ycia populacji oraz zwiêkszeniem iloœci osób w wieku podesz³ym bêdziemy siê spotykaæ z coraz wiêksz¹ iloœci¹ wielood³amowych krêtarzowych z³amañ koœci udowej []. Literatura nie dostarcza jednoznacznych doniesieñ co do tego, któr¹ metodê leczenia wybieraæ, i w których przypadkach [2,,,2]. W metodzie nieoperacyjnej leczenia z³amañ krêtarzowych koœci udowej, zwraca siê uwagê na zwiêkszon¹ œmiertelnoœæ pacjentów w porównaniu do œmiertelnoœci wystêpuj¹cej u pacjentów operowanych [,]. Jain rekomenduje wczesn¹ pionizacjê i przesadzanie pacjentów z ³ó - ka na krzes³o, w wyniku takiego postêpowania stwierdzi³ porównywaln¹ œmiertelnoœæ pacjentów w grupie leczonej operacyjnie i nieoperacyjnie []. Bong zwraca uwagê na koniecznoœæ profesjonalnej pielêgnacji i wczesnej kinezyterapii w przypadku nieoperacyjnej metody leczenia, stosowanie zasad profilaktyki infekcji dróg oddechowych, odle yn, powik³añ zatorowo-zakrzepowych oraz profilaktyki choroby wrzodowej [2]. Zdania wielu autorów na temat, kiedy operowaæ, s¹ podzielone. Ka dy chory wymaga przygotowania do zabiegu i z regu³y udajê siê to wykonaæ w 2-24 godzin. i czas oczekiwania na zabieg operacyjny z powodu z³amania przezkrêtarzowego koœci udowej jest powszechnie akceptowany, a nawet zalecany [5,2,26,2]. W badanym materiale œredni czas przygotowania do zabiegu wyniós³ 4 dni. Zuckerman i wsp. wykazali, e odraczanie wykonania operacji o d³u ej ni 3 dni dwukrotnie zwiêksza œmiertelnoœæ [2]. opóÿnianie leczenia chirurgicznego d³u ej ni dwie doby, oraz sprawne przeprowadzenie mo liwie ma³o rozleg³ego zabiegu znacz¹co zmniejsza ich zdaniem ryzyko wyst¹pienia powik³añ miejscowych i ogólnoustrojowych. Ze wzglêdu jednak na fakt, e najczêstsz¹ przyczyn¹ powik³añ œródoperacyjnych i pooperacyjnych wczesnych s¹ powik³ania ze strony uk³adu krê- enia i oddechowego, niektórzy autorzy zalecaj¹ w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka kardiologicznego opóÿnienie leczenia chirurgicznego o 2-3 doby, celem rzetelniejszego przygotowania chorego do zabiegu [22]. Wskazania do leczenia operacyjnego powinny obejmowaæ chorych poruszaj¹cych siê o w³asnych si³ach przed z³amaniem, a tak e dostatecznie sprawnych intelektualnie, by wspó³pracowaæ podczas rehabilitacji oraz realizowaæ zalecenia lekarskie [3]. Jeœli jednak ryzyko leczenia chirurgicznego jest nie do przyjêcia, szansa na rehabilitacj¹ niewielka, a niezbêdny zabieg zbyt rozleg³y, nale y wnikliwie rozwa yæ odst¹pienie od operacji [3]. Przeprowadzona przez autora analiza wieloczynnikowa œmiertelnoœci jednorocznej po z³amaniu i zespoleniu okolicy krêtarzowej koœci udowej u chorych w wieku podesz³ym na podstawie stworzonego modelu wykaza³a, e istotny wp³yw na ryzyko zgonu maj¹: niestabilny typ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹ enia. Natomiast ryzyko zgonu nie zale y od wieku chorych, ani zastosowanego implantu do zespolenia z³amania. Warto zwróciæ uwagê, e wszystkie te czynniki mo na okreœliæ w dniu przyjêcia chorego do szpitala. Ocena powy szych parametrów mog³aby byæ przydatna przy selekcji chorych w SOR po wykonaniu niezbêdnych badañ dodatkowych na tych, których zoperujemy w trybie ostrody yrowym, na tych których uda siê przygotowaæ do zabiegu w czasie dwóch dni zanim ich stan zdrowia siê pogorszy, oraz na tych chorych, u których ostateczna decyzja, co do sposobu leczenia zostanie podjêta po próbie ich przygotowania w oddziale chorób wewnêtrznych. Wnioski. Œmiertelnoœæ w badanym materiale wynios³a,3%, natomiast w poszczególnych typach z³amañ osi¹ga³a nastêpuj¹ce wartoœci: w z³amaniach przezkrêtarzowych stabilnych 4,3%, przezkrêtarzowych niestabilnych,4% oraz podkrêtarzowych 9,6%. 2. Czynniki ryzyka zgonu wykazane jako istotne statystycznie niestabilnoœæ z³amania, nieprawid³owa aktywnoœæ przedurazowa, obecnoœæ chorób uk³adu kr¹ enia, s¹ znane chirurgowi w dniu przyjêcia chorego do szpitala i powinny byæ brane pod uwagê w trakcie podejmowania decyzji o wyborze sposobu leczenia. Piœmiennictwo. Bednarenko I., Kotela W., Zieñczuk A., Korzec: Mo liwoœci osteosyntezy œródszpikowej w leczeniu z³amañ przezkrêtarzowych koœci udowej na podstawie w³asnych doœwiadczeñ w stosowaniu gwoÿdzi Gamma i prêtów Endera. Przeg. Lek. 28,, Bong S.C., Lau H.K., Leong J.C., Fang D., Lau M.T.: The treatment of unstable intertrichanteric fractures of the hip: A prospective trial of 5 cases. Injury 98, 3, Brongel L., H³adki W., Grodzicki T.: Obra enia uk³adu ruchu u osób w wieku podesz³ym. Chirurgia po Dyplomie 2, 5, Canale S.T., Beaty J.H.: Campbell's Operative Orthopaedics - eleven edition. 28, 3, Ceder L., Thorngren K.G., Wallden B.: Prognostic indicators and early home rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 98, 52, Felson D.T., Anderson J.J., Hannan M.T. et al.: Impaired vision and hip fracture. The Framingham Study. J. Am. Geriatr. Soc. 989, 3, Fox K.M., Magaziner J., Hebel J.R.: Intrtrochanteric versus femoral hip fractures: Differential characteristics, treatment, and sequelae. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 999, 54, Gusta A., Krzykawski R., Kozerawski D.: Problemy leczenia z³amañ szyjki koœci udowej i przezkrêtarzowych u osób w starszym wieku. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 994, 59, H³adki W., Brongel L., Lorkowski J.: Obra enia cia³a u osób w wieku podesz³ym. Przegl. Lek. 26, 63,.. Hornby R., Evans J.G.,Vardon V.: Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur: A ramdomized epidemiological trial in elderly patients. J. Bone Joint. Surg. Br. 989,, 69.. Jain R., Basinski A., Kreder H.J.: Nonoperative treatment of hip fractures. Int. Orthop. 23, 2,. 2. Kannus P., Parkkari J., Sievanen H. et al.: Epidemiology of hip fractures. Bone 996,8, Kaplan K., Miyamoto R., Levine B.R., Egol K.A., Zuckerman J.D.: Surgical treatment of hip fractures: An evidence-based Review of the literature.ii: Intertrochanteric Fractures. J. AAOS 29, 2, Kenzora J.E., McCarthy R.E., Lowell R.D. et al.: Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin. Orthop. 984, Koval K.J., Aharonoff G.B., Rokito A.S. et al.: Patent with femoral neck fractures and intertrochanteric fractures: Are they the same? Clin. Orthop. Relat. Res. 996, 33, Lawrence V.A., Hilsenbeck S.G., Noveck H. et al.: Medical complications outcomes after hip fracture repair. Arch. Intern. Med. 22, 62, 3.. Marottoli R.A., Berkman L.F., Leo-Summers L.: Predictors of mortality end institutionalization after hip fracture: The New Heven EPESE Cohort. Am. J. Public. Helth 994, 84, Miku³a W.: Aspekty postêpowania z pacjentami w wieku podesz³ym ze z³amaniami bli szego koñca koœci udowej. Med. Rodz. 22, 5, Morrison R.S., Siu A.L.: Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA 2, 284, Mullen J.O., Mullen N.L.: Hip fracture mortality. Clin. Orthop. Relat. Res. 992, 28, Parker M.J., Handoll H.H.: Conservative versus operative treatment for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst. Rev. 2, 2, CD Sexon S.B., Lehne J.T.: Factors affecting hip fracture mortality. J. Orthop. Trauma. 98,, Stañczak J., Waligórska M., Nowak L.: Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 26 r. Wyniki badañ GUS. Departament Statystyki Spo³ecznej White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A.: Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in 98s. J. Bone Joint. Surg. 98, 69, Zain Elabdein B.S., Olerud S., Karlstrom G.: The influence of age on the morphology of trochanteric fracture. Arch. Ortop. Trauma. Surg. 984, 3, Zieñczuk W., Midura M., Sterkowicz G.: Powik³ania stabilizacji z³amañ koœci udowej gwoÿdziami Endera. Kwart. Ortop. 998,, Zuckermann J.D., Skovron M.L., Koval K.J. et al.: Postoperative complications and mortality associated with operation delay in older patients who have a fracture of the hip. J. Bone Joint. Surg. 995,, 55. Przegl¹d Lekarski 2 / 6 / 3