Wybór metody leczenia SCFE w zależności od stabilności nasady

Transkrypt

1 Wybór metody leczenia SCFE w zależności od stabilności nasady Głównym celem postępowania w młodzieńczym złuszczeniu głowy kości udowej jest zapobieganie dalszej progresji. Znanych jest wiele metod leczenia, jednak każda ma wady i zalety. Artykuł przedstawia krótko zastosowanie poszczególnych technik w zależności od obrazu klinicznego złuszczenia. Primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić) jest głównym priorytetem leczenia pacjentów z młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej (SCFE) [1]. Większość specjalistów zgadza się, że należy zacząć od zapobiegania dalszemu ześlizgowi nasady względem przynasady. Ma to na celu uniknięcie powikłań w postaci jałowej martwicy głowy kości udowej (AVN) oraz chondrolizy [1-4]. 25 lat temu jedynym badaniem umożliwiającym diagnostykę obrazową SCFE były radiogramy, a podczas stabilizacji in situ (bez repozycji) drutami Kirschnera dochodziło do powikłań u 20-40% pacjentów. Zmniejszenie komplikacji nastąpiło wraz z rozpowszechnieniem telewizji rentgenowskiej na salach operacyjnych [5]. Złuszczenia niestabilne (ostre i ostre na tle przewlekłego) Leczenie niestabilnej postaci SCFE powinno dążyć do utrzymania, bądź przywrócenia zaopatrzenia nasady w krew. Zwraca się tu uwagę na inne elementy postępowania niż w postaci stabilnej: czas rozpoczęcia leczenia operacyjnego, punkcję stawu biodrowego, repozycję oraz stabilizację złuszczenia [2]. Niestabilne SCFE wymaga pilnej hospitalizacji i natychmiastowego wdrożenia leczenia. Powszechne w środowisku ortopedycznym postępowanie obejmuje: przezskórną dekompresję stawu biodrowego wraz z niepełną repozycją, a następnie stabilizację przy użyciu 1-2 śrub kaniulowanych [2]. O repozycji można myśleć wyłącznie w postaciach niestabilnych, gdyż tylko wtedy istnieje ruchomość pomiędzy nasadą i przynasadą. Podczas nastawiania istnieje duże ryzyko, że jedyne nieuszkodzone naczynia odżywcze nasady zostaną zniszczone. Dlatego nie należy dokonywać pełnej repozycji za wszelką cenę [3]. Lim i wsp. w swoim artykule zauważyli, że jałowa martwica statystycznie częściej dotyczy złuszczeń ostrych niż ostrych na tle przewlekłych. Nie zalecają więc repozycji złuszczeń ostrych w związku z grożącymi powikłaniami [6]. Odrębnym problemem pozostają repozycje, które nastąpiły samoistnie podczas indukcji znieczulenia ogólnego, zależnie od położenia pacjenta na stole operacyjnym [7]. W innej pracy zauważono lepsze wyniki repozycji dokonanych 24h od rozpoczęcia choroby [8]. Możliwość użycia telewizji rentgenowskiej podczas zabiegu operacyjnego oraz stosowanie śrub kaniulowanych znacznie zmniejszyły powikłania typu: progresja ześlizgu, złamania drutów Kirschnera czy penetracja materiału zespalającego do stawu [2]. Podczas zespalania in situ nasady z przynasadą przy użyciu śruby lub drutów należy bezwzględnie dążyć do wprowadzenia materiału prostopadle do nasady, unikając górno-tylnego kwadrantu głowy. Zmniejsza to częstotliwość AVN, poprzez oddalenie się od głównych naczyń odżywiających, wnikających w tym miejscu w nasadę [3,5] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10

2 Złuszczenia stabilne Istnieje szereg możliwości postępowania w przypadku stabilnych form SCFE. Wśród najczęstszych należy wymienić: leczenie zachowawcze w opatrunku gipsowym (hip spica cast), stabilizacja in situ, otwarta epifizjodeza, osteotomie proksymalnego końca kości udowej [3,5]. Unieruchomienie chorego w obustronnym, biodrowym opatrunku gipsowym zmniejsza częstość występowania kontrlateralnego złuszczenia, umożliwia również uniknięcie niektórych powikłań związanych z leczeniem operacyjnym (AVN). Niestety jest związane z możliwością progresji złuszczenia (o 5-10O) oraz z występowaniem chondrolizy. Obecnie nie jest zalecane w leczeniu młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej [5,7]. Stabilizacja in situ zalecana jest w złuszczeniach łagodnych i umiarkowanych. Metoda ta zyskała uznanie, gdy poznano dokładniej fizjologię wzrostu kości. Okazało się, że stabilizacja ześlizgniętej nasady nie daje prawie żadnych objawów klinicznych, dzięki ciągłej przebudowie kości. Nie zauważa się ograniczenia rotacji wewnętrznej, a kończyna nie ulega znacznemu skróceniu (główny wzrost kości udowej na długość odbywa się w jej dystalnej części) [5]. Zastosowanie znajdują tu śruby kaniulowane lub druty Kirschnera. Podobnie jak w złuszczeniach niestabilnych należy pamiętać o odpowiednim umieszczeniu materiału zespalającego [3,5,9]. Kolejnym ważnym elementem, na który zwraca się uwagę w licznych publikacjach jest tzw.,,ślepa strefa" w projekcji AP i Lauensteina. Dlatego zaleca się ograniczenie liczby drutów Kirschnera lub śrub by zmniejszyć prawdopodobieństwo penetracji do stawu, co może skutkować rozwojem chondrolizy lub zmianami podchrzęstnymi. Stosowanie pojedynczych śrub kaniulowanych daje lepsze efekty leczenia, zmniejszając prawdopodobieństwo wtórnego ześlizgu oraz ograniczając liczbę powikłań [5,10,11]. Jest to obecnie najbardziej rozpowszechniona metoda leczenia stabilnego SCFE w Ameryce Północnej [5] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10

3 Ryc. 1. Stan pooperacyjny. Stabilizacja in situ drutami Kirschnera. Projekcja AP i Lauensteina Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10

4 Ryc. 2. Końcowy wynik leczenia. Stabilizacja in situ. Projekcja AP. W 1931 roku Ferguson i Howorth opisali metodę otwartej epifizjodezy z użyciem przeszczepów kostnych. Zabieg polega na wywierceniu cylindrycznego tunelu w szyjce kości udowej, przechodzącego przez chrząstkę wzrostu. Następnie wypełnienie go autogenicznym materiałem kostnym [5]. Pozwala to uzyskać zarośnięcie chrząstki w 12 tygodni [3]. Zaletami tego rozwiązania jest uniknięcie powikłań w postaci: penetracji materiału zespalającego do stawu, osłabienia kości przy nieudanym wprowadzeniu drutów oraz spadek uszkodzeń naczyń odżywczych nasady. Jednak wady: postępowanie ześlizgu, długie znieczulenie ogólne, znaczna utrata krwi i duża rana pooperacyjna wyparły ta metodę z obecnego zastosowania [3,5]. W części złuszczeń o stopniu umiarkowanym i w złuszczeniach ciężkich zastosowanie znajdują osteotomie. Można je wykonać z jednoczesną stabilizacją szyjkowo-głowową lub jako drugi etap leczenia [1,3-5]. Istnieje wiele rodzajów osteotomii w zależności od wysokości przecięcia kości i techniki. Proksymalna lokalizacja osteotomii podgłowowej (wg Dunn'a lub Fisha) ma zaletę w postaci anatomicznej korekcji w miejscu deformacji [3]. Polega na resekcji klina kostnego podgłowowej części szyjki kości udowej, z zachowaniem okostnej tylnej strony szyjki. Całość stabilizuje się drutami Kirschnera. Pozwala to na repozycję nasady, bez naciągania naczyń odżywiających. Metoda ta jednak zwiększa ryzyko jałowej martwicy głowy kości udowej i daje słabe wyniki odległe [3,5]. Niektórzy autorzy wręcz odradzają jej stosowanie w leczeniu SCFE [5] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10

5 Ryc. 3. Stan przedoperacyjny. Projekcja Lauensteina Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10

6 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10

7 Ryc. 4. Stan pooperacyjny. Osteotomia podgłowowa wg Dunn'a. Projekcja Lauensteina i AP. Ryc. 5. Końcowy wynik leczenia. Osteotomia podgłowowa wg Dunn'a. Projekcja AP. Mniejsze ryzyko AVN daje trójpłaszczyznowa osteotomia podkrętarzowa. Jej wady to ograniczenie zastosowania w dużych deformacjach, gdyż jest wykonywana daleko od miejsca złuszczenia [3,5]. Została opisana w 1967 roku przez Southwicka i polega na wycięciu trójkątnego klina w okolicy podkrętarzowej. Fragment dystalny kości udowej należy zgiąć, odwieść, zrotować do wewnątrz celem odtworzenia anatomicznego położenia głowy w panewce [5,12] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10

8 Ryc. 6. Stan przedoperacyjny. Projekcja AP Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10

9 Ryc. 7. Stan pooperacyjny. Osteotomia podkrętarzowa wg Southwicka. Projekcja AP Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10

10 Ryc. 8. Końcowy wynik leczenia. Osteotomia podkrętarzowa wg Southwicka. Projekcja AP. Pośrednim rozwiązaniem między efektem repozycji, a mała liczbą powikłań w postaci AVN jest osteotomia podstawy szyjki kości udowej z wycięciem klina. Wadą tej metody jest skrócenie szyjki kości udowej, co w połączeniu z operacyjnym zamknięciem chrząstki wzrostu może prowadzić do nierówności kończyn dolnych [3,5]. Reasumując należy zaznaczyć, że wybór metody leczenia młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej pozostaje sporem w środowiskach ortopedycznych [4]. Stabilizacja in situ daje najkorzystniejszy powrót funkcji biodra i małe ryzyko powikłań w większości przypadków [4,5]. W znacznie rzadszych złuszczeniach niestabilnych i ciężkich decyzje o wyborze metody leczniczej musi podjąć ortopeda rozważając wszystkie za i przeciw [4]. Mimo udowodnionego występowania zmian obustronnych u % pacjentów ciągle nie ustalono jednoznacznie zasadności profilaktycznej fiksacji kontrlateralnego biodra [2] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10