Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Kierownik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Witek ul. Medyków 14 40-752 Katowice tel.+48(32) 7894731; 7894745 fax. + 48 (32) 7894732 ginekologia@sum.edu.pl www.sum.edu.pl OCENA rozprawy doktorskiej lek. Andrzeja Czuby pt. Ocena czynników ryzyka oraz analiza wyników badań cytologicznych kobiet uczestniczących w Populacyjnym programie profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy na terenie województwa śląskiego w latach 2007 2009 Pomimo obserwowanego spadku liczby zachorowań i zgonów na raka szyjki macicy nowotwór ten stanowi wciąż poważny problem medyczny. Stąd też zapobieganie, wczesne wykrywanie i prawidłowym leczenie to priorytety współczesnej ginekologii onkologicznej. Obecnie największego znaczenia nabiera profilaktyka i wczesne wykrywanie choroby. Jest to szczególnie istotne w Polsce, gdzie rezultaty leczenia są dalece niezadowalające. Najlepszą metodą wykrywania wczesnych postaci tego nowotworu są badania przesiewowe. Skrining populacyjny obejmujący w większości bezobjawową populację kobiet, pozwala na znaczące obniżenie umieralności raka szyjki macicy. Z tego powodu starania zmierzające do wprowadzania populacyjnych programów skriningowych oraz masowych działań profilaktycznych na wszystkich poziomach prewencji są absolutnym imperatywem współczesnej polityki zdrowotnej państwa. Praca lek. Andrzeja Czuby wpisuje się w nurt badawczy analizujący krajowy program profilaktyki raka szyjki macicy. Temat niewątpliwie wart jest drobiazgowej analizy, gdyż wśród ocenianych czynników była m.in. analiza skuteczności badań profilaktycznych w województwie śląskim. Przedłożona do oceny rozprawa liczy 154 strony druku, zawiera dziewięć rozdziałów tematycznych tworzących jakościowo i objętościowo materiał odpowiadający wymogom rozprawy doktorskiej. Po jednostronicowym rozdziale pt. Wstęp następują kolejne rozdziały dotyczące epidemiologii raka szyjki macicy, profilaktyki pierwotnej i profilaktyki wtórnej choroby. Owe pierwsze cztery rozdziały stanowią w całości wstęp i poprzedzają cel pracy, po
2 którym następuje omówienie materiału badawczego i stosowanych metod. Treściwe ujęcie wyników z następującą dyskusją kończy pięć wniosków. Całość dopełnia dwustronicowe polskie i angielskie streszczenie pracy i 150 pozycji aktualnego, dobrze dobranego piśmiennictwa tematu, głównie anglojęzycznych periodyków szerokiego zasięgu oddziaływania środowiskowego. Pracę w wymiarze edytorskim, korzystnym dla czytającego, uzupełniają spisy użytych skrótów oraz aneks zawierający formularz indywidualnej ankiety osobowej. Sześćdziesiąt trzy tabele i dwanaście rycin treściwie oddaje wykonana pracę, uzyskane i zanalizowane statystycznie wyniki. Wstęp obejmuje 48 stron i podzielony jest na szereg rozdziałów, których lektura daje czytającemu pewność, że Doktorant zapoznała się z dostępnym piśmiennictwem krajowym i zagranicznym, a więc posiada odpowiednią wiedzę dotyczącą tematu. Autor omawia wyczerpująco wszystkie ważne zagadnienia tematu pracy, a więc przede wszystkim te, związane z etiologią i czynnikami ryzyka raka szyjki macicy, rolą wirusa HPV w powstaniu i rozwoju choroby, diagnostyką wczesnych zmian. Znaczną część tego fragmentu rozprawy Doktorant poświęca profilaktyce pierwotnej i wtórnej uznając wyniki owych działań za wciąż odbiegające od oczekiwań. Rozdział kończy omówieniem zasad monitorowania kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Wstęp to bardzo dobry traktat poglądowy nadający się na monografię. Omówione rozdziały są z pewnością świadectwem rzetelnej wiedzy Autora i jego dobrego przygotowania do podjęcia badań, jednak nazbyt szeroko traktują temat. Wiele informacji tu zawartych to dane podręcznikowe, które nie mają bezpośredniego związku z celami pracy. Sądzę że dokonanie skrótów wyszłoby rozprawie na dobre. Podsumowując rozdział Wstęp robi dobre wrażenie, ukazując znajomość przez Doktoranta bieżącej literatury nt. rozległych obszarów wiedzy w omawianym zakresie jednak wymaga właściwej segregacji danych. Wobec faktu wciąż późnego wykrywania raka szyjki macicy Doktorant sformułował cel pracy, którym była ocena częstości występowania nieprawidłowych wyników badań cytologicznych w populacji kobiet uczestniczących w Populacyjnym programie profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy prowadzonym w województwie śląskim w latach 2007 do 2009. Ponadto lek. Andrzej Czuba postanowił ocenić związek pomiędzy lokalizacją (tereny miejskie lub wiejskie) oraz formami własności gabinetów ginekologicznych (publiczne lub prywatne) a wartością diagnostyczną pobieranych rozmazów cytologicznych, a także skuteczność badań profilaktycznych przeprowadzonych w województwie śląskim w latach 2007-2009. Cel główny nie jest zbyt jasno sformułowany, prawdopodobnie z powody braku hipotezy badawczej (czy chodzi o podanie częstości 2
3 występowania poszczególnych zmian?). Natomiast interesujące są cele szczegółowe m.in. znaczenie formy własności gabinetów na jakość preparatu cytologicznego to znacząca nowatorsko wiedza posiadająca duży walor poznawczy. Na uwag zasługuje też próba oceny skuteczności profilaktyki raka szyjki macicy w województwie śląskim. W rozdziale Materiał i metody Doktorant omówił poszczególne etapy analizy zgromadzonej dokumentacji przeprowadzonego programu profilaktyki raka szyjki macicy. Materiał badawczy stanowiły wyniki profilaktycznych badań cytologicznych kobiet wykonanych w latach 2007 2009 w województwie śląskim. Dane te uzyskane były z bazy danych systemu komputerowego SIMP (System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki). Wyniki badań pochodziły od 306 092 kobiet w wieku 25 59 lat, które uczestniczyły w programie w kolejnych latach; 90 578 kobiet w 2007 roku, 103 934 w 2008 roku i 111 580 kobiet w 2009 roku. Każda kobieta przed pobraniem rozmazu cytologicznego wypełniała indywidualną ankietę i odpowiadała na 22 pytania; 12 dotyczyło danych osobowych, a kolejne 10 odnosiły się do rodzaju aktywności zawodowej, wykształcenia, liczby odbytych porodów, palenia papierosów, stosowania doustnej antykoncepcji, hormonoterapii menopauzalnej, wkładek domacicznych oraz przeprowadzenia badania na obecność DNA HPV. Drugą część ankiety wypełniał ginekolog-cytolog opisując obecność lub brak zmian patologicznych na tarczy szyjki macicy zaobserwowanych przed pobraniem rozmazu cytologicznego: stanu zapalnego, ektopii, przerostów, polipów, owrzodzeń, brodawczaków, zniekształceń, martwicy, zmian o charakterze guza. Wykorzystano także znajdujące się w bazie danych informacje o formie własności (publiczne/prywatne) oraz lokalizacji (miasto/wieś) gabinetów ginekologicznych realizatorów etapu podstawowego. Korzystając z programu komputerowego SIMP poddano analizie 34 zmienne dla każdej badanej kobiety, z czego wykorzystano 21. Dane umożliwiły ocenę wpływu potencjalnych czynników ryzyka na zachorowania na nowotwór szyjki macicy oraz przeprowadzenie analizy populacji kobiet objętych tymi badaniami. Metoda opisana jest w sposób nie do końca kompletny: brak kwestionariusza wypełnianego przez lekarza; brak informacji jak analizowano skuteczność profilaktyki - skriningu. Zasadność wykorzystanych testów statystycznych nie budzi wątpliwości, poza opisanymi powyżej. Wyniki przedstawiono syntetycznie, w dobrze skonstruowanych tabelach, ilustrując je rycinami dokumentującymi uzyskane dane. Doktorant stwierdził zwiększenie badanej populacji mieszkanek województwa śląskiego z 23% do 28% w pierwszych 3 latach trwania Programu profilaktyki, a także wzrost zgłaszalności kobiet z 9% do 12%, niestety z następowym spadkiem do 10% w ostatnim analizowanym roku. Potwierdził, że badania 3
4 skriningowe przyczyniły się do wykrycia większej liczby wczesnych patologicznych zmian szyjki macicy (typu ASC-US, LSIL) oraz przedrakowych (HSIL) w porównaniu do pierwszego roku badania. Jednocześnie zaobserwowano korzystne zmniejszenie odsetka wykrytych nowotworów, co w znacznym stopniu przyczyniło się do poprawy zdrowotności na obszarze objętym badaniami. Dyskusja prowadzona jest ciekawie. Doktorant dyskutuje obszernie kwestię częstości występowania patologicznych zmian szyjki macicy wykrytych w skriningu, a obecność ich wiąże najsilniej z wiekiem kobiet, ich aktywnością zawodową, wykształceniem, paleniem papierosów oraz występowaniem ektopii. Stwierdzono mniejsze znaczenie dla rozwoju patologii szyjki macicy liczby odbytych porodów, antykoncepcji doustnej, hormonoterapii pomenopauzalnej oraz stanów zapalnych i obecności polipów szyjkowych. Ciekawa jest część dyskusji odnosząca przedstawione wyniki do tych uzyskanych przez innych badaczy, a także wnioski z nich wyciągnięte. Doktorant stwierdza, że uzyskane wyniki są w większości zgodne z wynikami innych badaczy europejskich. Zastanawiające jest stwierdzenie braku statystycznej zależności pomiędzy typem nieprawidłowego wyniku cytologicznego a obecnością DNA HPV w komórkach szyjki macicy kobiet uczestniczących w badaniu. Przeprowadzone w rozprawie analizy wykazały znaczną poprawę jakości rozmazów cytologicznych. Na uwagę zasługuje również znamiennie statystycznie zmniejszenie liczby preparatów nie do oceny oraz warunkowo dopuszczonych do oceny. W świetle wyników przeprowadzonych badań w województwie śląskim w placówkach publicznej służby zdrowia w kolejnych latach jakość pobieranych rozmazów cytologicznych uległa pogorszeniu. Natomiast poprawę jakości wykonywanych badań cytologicznych stwierdzono w gabinetach ginekologicznych funkcjonujących na wsi. Podsumowując ten rozdział mam niedosyt co do dyskusji w znaczeniu braku autorskiej refleksji wieńczącej oceniane zmienne. Wnioski odpowiadają celom pracy i z pewnością wnoszą nowe wartości do problematyki podjętych badań. Niemniej jednak wymagają przeredagowania, gdyż pierwsze dwa są powtórzeniem wyników i winny być ujęte wspólnie. Wniosek trzeci wzajemnie się wyklucza w swej treści. Wniosek 4 jest ważnym odkryciem i wnosi nowe wartości do problematyki wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Uwagi redakcyjne i komentarze Z obowiązku recenzenta muszę stwierdzić, iż zauważyłem w tekście pojedyncze błędy literowe i interpunkcyjne. W tytule pracy małymi literami winny być napisane oba człony - województwo śląskie, koliocytoza koilocytoza (str. 18). Tytuł rozdziału 8.10. Stan zapalny 4
5 jest zbyt ogólny i wymaga uszczegółowienia by korespondował z treścią. Zwracam uwagę iż nadżerka to termin, który winien być zastąpiony ectopią, duże badanie (str. 128, 129), małe ryzyko proponuję niskie ryzyko (str. 132), często powtarzana fraza na śląsku (raz z dużej raz z małej litery) proponuję zmienić na - w województwie śląskim lub na terenie województwa śląskiego. Zwracam również uwagę na niezręczności sformułowań niektórych zdań, gdyż mimo różnic w stylu wypowiadania swych myśli, w dysertacjach naukowych tj. praca doktorska winniśmy posługiwać się językiem precyzyjnie opisującym zdarzenia medyczne. Nie ma krajów Zjednoczonej Europy są kraje Unii Europejskiej, proszę o wyjaśnienie terminów skryning oportunistyczne i skryning zorganizowany (str. 120), badanie autonomiczne (str.123), co oznacza sformułowanie ewidentnie częściej (str. 123). Zwracam uwagę, iż w terminologii anatomicznej nie ma terminu miednica mała jest miednica mniejsza, a także dla rzeczowników policzalnych (ilość przebytych porodów str. 122) stosujemy przedimek liczba, a nie ilość. Sądzę wszakże, że są to usterki łatwe do usunięcia przed oddaniem pracy do publikacji i nie mają wpływu na całościową ocenę dysertacji. Przedstawione uwagi i komentarze nie umniejszają mojej pozytywnej oceny dysertacji. Doktorant, podejmując badanie wykazała się biegłością w zakresie zastosowanych metod doświadczalnych, co świadczy o dobrym przygotowaniu do pracy naukowej, a przedstawiony w pracy doktorskiej materiał, poza wartością naukową, wnosi szereg ważnych i nowych obserwacji istotnych dla ginekologii onkologicznej. Z przyjemnością stwierdzam, że przedstawiona do recenzji rozprawa odpowiada wszelkim wymogom ustawowym jako podstawa do ubiegania się o stopień naukowy doktora. Upoważnia mnie to do wystąpienia do Rady Naukowej Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Słodowskiej-Curie z wnioskiem o dopuszczenie lek. Andrzeja Czuby do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5